Fallriskbedömning och åtgärder - riktlinjer Utfärdad av: Eva Coulianos, Fallpreventionsgruppen Granskad av: Ann-Marie Pälvärinne, Sjuksköterska Godkänd av: Rune Wejstål Godkänd datum: 2012-03-21 Bakgrund: SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) har tillsammans med landsting och regioner inlett en nationell satsning för att minska vårdskador och öka patientsäkerheten. Infektions mål för att minska falltillbud och att patienten inte skall drabbas av fall och/eller fallskador under vårdtiden finns beskrivet i balanserat styrkort och i en handlingsplan för patientsäkerhet. Alla patienter skall riskbedömas och dokumenteras angående eventuell fallrisk i patientens journal, Melior. Ett fall definieras som en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om en skada inträffar eller ej. Definition fallskada En fysisk konsekvens som uppstår vid ett fall. Referens Vårdhandboken http: www.vardhandboken.se För att minimera antalet fall för inneliggande patienter inom verksamhetsområde Infektion har vi tagit fram riktlinjer för riskbedömning och åtgärdsprogram. Indikation/orsaker till fall: Fallolycka - det har redan hänt eller det finns tidigare historik med fall. Dålig nattsömn - går ofta upp nattetid. Feber/ infektion - patient med allmänpåverkan. Patient med kräkningar och/ eller diarré. Hjärtarytmi/blodtrycksfall - patient som tidigare svimmat/ fallit på grund av arytmi eller blodtrycksfall. Patient med bradycardi eller symtomgivande tachycardi. Hypoton eller ortostatiskt blodtryck. Konfusion och/eller kognitiva svårigheter - desorienterad patient. Patient som inte kan påkalla uppmärksamhet. Rastlöshet, oro, irritabilitet eller aggressivitet samt med nedsatt insikt om sin funktionsnedsättning. Sida 1
Läkemedel- nyinsättning eller dosförändring av följande: Laxantia, diuretika, antiarytmika, neuroleptika, sederande, sömnmedel, ACEhämmare, nitropreparat eller narkotiska preparat. Synförändring - synfältsbortfall, måttlig till kraftigt nedsatt syn eller blind. Balans- och/eller förflyttningssvårigheter - Patienter med balanspåverkan i sittande eller stående. Patienter med svårigheter att förflytta sig självständigt med eller utan hjälpmedel och som har svårt att gå med eller utan hjälpmedel. Toalettbesök - Upplevelse av att ha svårt att hinna till toaletten. Rädsla för att besvära med toalettbesök. Diarré och/eller kräkning. Yrsel Hörselnedsättning - Kraftigt nedsatt hörsel eller dövhet. Dokumentation/material Kryssruta för befintlig fallrisk eller ej på inskrivningssedel. Meliormallar för dokumentation av fallriskbedömning och fallrapport Hos patient med fallrisk fäst en inplastad triangel i slussen för att göra personalen uppmärksam. Information / undervisning: All personal måste informeras om vikten av att göra fallriskbedömning och utbildas i dokumentation av fallrisk/fallrapport i Melior samt i att skriva avvikelserapport i MedContolPro. Informera patient/närstående om vilka åtgärder som vidtagits. Tillvägagångssätt vid inskrivning Vid ankomst till mottagningen skall vårdpersonal göra en preliminär bedömning om ökad fallrisk föreligger. Vid inskrivning på avdelning skall den som skriver in patienten dokumentera på inskrivningssedeln om fallrisk föreligger. Fråga patienten om denne har ramlat sista halvåret och be patienten att själv gå några steg för att sätta sig. Föreligger en fallrisk skall detta dokumenteras i Melior i mallen för riskbedömning. Om fallrisk föreligger skall förebyggande åtgärder vidtas för att undvika fall och dokumenteras. Vidtagna åtgärder dokumenteras under respektive sökord. Se över miljöfaktorer som man vet utgör en risk för fall. Vid ankomst till avdelningen kontrollera att ringsignalen fungerar och att patienten kan nå den. Testa att sänglampan går att tända. Se efter om patienten har stadiga skor och ställ fram dem, sätt annars på patienten avdelningens antihalksockor. Sida 2
Informera patienten om att sängbordet rullar på hjul. Kontrollera att det inte finns saker att snubbla på. Anpassa sänghöjden. Vid konstaterad fallrisk gäller tät tillsyn av patienten. Under det fortsatta vårdförloppet tar den patientansvariga sjuksköterskan vid behov kontakt med sjukgymnast, arbetsterapeut och läkare för en mer komplett bedömning. Vid förändringar i patientens tillstånd och/eller vid medicinändring skall ny fallriskbedömning övervägas. Vid tillbud med nästan fall skall uppdatering av fallriskbedömning göras. Speciell omvårdnad: Gör en bedömning och överväg vilken/vilka av följande åtgärder som krävs för att minska fallrisken samt dokumentera och utvärdera vidtagna åtgärder i Meliormallen riskbedömning/fall i fritextrutan. Skriv även datum. Åtgärder r/t fallolycka Orsaker till tidigare fall identifieras. Åtgärder vidtas utifrån orsak. Hämta uppgifter från ex. patient, närstående eller journal. Åtgärder r/t dålig nattsömn Aktivitet på dagen för att gagna nattsömnen. Undvik diuretika sent på kvällen om möjligt. Överväg sömntablett och om uppdragna sänggrindar ökar eller minskar risk för fall. Åtgärder r/t feber/infektion Ge febernedsättande medicin. Regelbunden temperaturkontroll. Placera kräkpåse lättillgängligt. Överväg vätskelista, urinmätning, hygienskydd, uridom. Åtgärder r/t hjärtarytmier/blodtrycksfall Telemetriövervakning/blodtryckskontroller enligt läkarordination. Lämna ej patienten ensam på mobil toalettstol eller vid toalettbesök. Ringsignal nära patienten. Välj om möjligt rum nära personalen. Hjälp av en eller flera personer vid aktivitet/förflyttning. Ej lämnas ensam på sängkant. Åtgärder r/t konfusion och/eller kognitiva svårigheter Tät tillsyn, välj om möjligt patientrum nära personalen. Lättillgänglig placering av ringsignal. Skulle patienten vara hjälpt av speciell placering av säng och sängbord? Lämna ej patient ensam på mobil toalettstol eller vid toalettbesök. Överväg om sänggrindar skall användas eller om de utgör ytterligare en risk. Anpassa sänghöjden. Använd antihalksockor. Sida 3
Åtgärder r/t läkemedel Gå igenom läkemedelslistan tillsammans med läkare vid första rondtillfälle. Kan mediciner sättas ut? Dosförändring? Utvärdera effekter av dosändring och nyinsättning. Åtgärder r/t synförändring Se till att patientens glasögon är rengjorda och lättillgängliga. Anpassad belysning även nattetid. Se över om det finns hinder utmed patientens förflyttningsvägar. Närhet till hjälpmedel och toalett. Åtgärder r/t balans- och/eller förflyttningssvårigheter Om patienten är självgående med gånghjälpmedel lämna dessa inom räckhåll för patienen. Om ej, informera patienten om att be om hjälp vid förflyttning. Använd lämpligt förflyttningshjälpmedel. Använd ordentliga skor eller antihalksockor. Uppmana patienten att ringa på klockan för att påkalla hjälp vid förflyttningar. Hjälp av en eller flera personer vid gång eller förflyttning. Bedöm behov av smärtlindring vid gång eller förflyttning. Överväg om sänggrindar skall användas eller om de utgör ytterligare en risk. Konsultera sjukgymnast och/eller arbetsterapeut för bedömning. Åtgärder r/t toalettbesök Blöja eller annat inkontinensskydd. Uppmana patienten att använda ringsignalen för att påkalla hjälp. Placera om möjligt patienten närmast toaletten. Undvik att ge diuretika på kvällen. Placera urinflaska lättillgängligt när patienten har sängläge /nattetid. Åtgärder r/t yrsel Kontrollera blodtryck liggande och stående. Diskutera med läkaren om ev. läkemedelsbiverkan. Instruera patienten att utföra fottramp samt att sitta på sängkant en stund innan uppstigning. Användning av stödstrumpor dagtid. Gånghjälpmedel. Personal med vid aktivitet. Åtgärder r/t hörselnedsättning Väl fungerande hörapparat. Säkerställ att lämnad information har uppfattats. Avvikelserapport skall fyllas i vid tillbud och fall både i Melior och MedControlPro Referenser: 1. Vårdhandboken www.vardhandboken.se 2. Sveriges kommuner och Landsting (SKL) Förebygg fall och fallskador i samband med vård 2008 3. Socialstyrelsen, Verktyg för att förebygga fallskador i vården. www.socialstyrelsen.se/patiensäkerhet Sida 4
4. Socialstyrelsen SOSF 2005:12 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 5. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Riktlinjer för patientsäkerhet 2010 6. Handlingsplan för patientsäkerhet, Infektion 2009 Utfärdat av: Fallpreventionsgruppen, Infektion, Östra sjukhuset, SU Version 1 2010 Rune Wejstål Verksamhetschef Sida 5