När barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan En systematisk forskningsöversikt

När barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan En systematisk forskningsöversikt Pia Wennerholm Juslin och Sven Bremberg statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

När barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan En systematisk forskningsöversikt Pia Wennerholm Juslin och Sven Bremberg statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 24:3 issn: 65-8624 isbn: 9-7257-288-4 författare: pia wennerholm juslin och sven bremberg redaktör: sven bremberg omslagsfotografi: sjöberg, www.sjobergbild.se producerat: sandvikens tryckeri, sandviken 24

Innehåll Sammanfattning 5 Frågan 5 Evidens 5 Förslag till policy 5 Bakgrund 7 Barnkonventionen och konflikten mellan barns bästa och barns inflytande 7 Syfte och frågeställningar 8 Metod 9 Begreppet inflytande hos barn 9 Barns inflytande: definition och operationalisering 3 Litteratursökningar 3 Barns hälsa 4 Kodning av hälsoutfall 4 Resultat 7 Hälsoeffekter av ökat faktiskt inflytande på barns hälsa 7 Hälsoeffekter efter barnens ålder 8 Diskussion 2 Felkällor, begränsningar och styrkor i studierna 2 Generella slutsatser: vad översikten säger och inte säger 24 Medverkande 26 Referenser 27 Bilagor 3 Bilaga. Sammanfattande beskrivning av de studier som har analyserats 3 Bilaga 2. Kodning av de analyserade studiernas resultat 4 Bilaga 3. Effekter av ökat inflytande för olika hälsodimensioner efter barnens ålder 46

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 5 Sammanfattning Frågan Delaktighet och inflytande i samhället brukar betraktas som en grundläggande förutsättning för folkhälsa (Regeringens proposition 22/3:35). Barnkonventionen anger att även barn har rätt till inflytande i frågor som rör dem själva. Barns inflytande kan dock komma i konflikt med deras välfärd eftersom barn kan ha svårt att överblicka konsekvenserna av en del beslut. Det är därför angeläget att klargöra om ökat inflytande för barn i frågor som rör dem själva har gynnsamma effekter på deras hälsa och välfärd. Evidens Inledningsvis diskuteras begreppet barns inflytande efter sammanhang, samhällsnivå, inflytandets form och barns olika förutsättningar till inflytande. Studier som analyserat effekter av barns faktiska inflytande identifierades i fyra databaser som indexerar vetenskaplig litteratur (ERIC, Medline, PsycInfo och Sociological Abstracts). Tio kvantitativa studier som uppfyllde uppställda kvalitetskrav identifierades. Studierna gällde barn i åldern 4 2 år och redovisade hälsoeffekterna av barns inflytande i skolan. Sammantaget visade 2/24 analyser att barns hälsa gynnades av ökat inflytande. Evidensen för att den sociala och intellektuella hälsan gynnades var starkare än evidensen för att den fysiska och psykiska hälsan gynnades. Positiva effekter av ökat inflytande påvisades i alla undersökta åldrar, men evidensen förefaller vara svagast för barn i åldern 8 9 år. Förslag till policy. Barn i åldern 4 2 år bör få ökat faktiskt inflytande i skolan, eftersom sådant inflytande gynnar deras hälsa. 2. Hälsoeffekter av barns inflytande bör studeras vetenskapligt i Sverige.

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 7 Bakgrund Barnkonventionen och konflikten mellan barns bästa och barns inflytande Barnkonventionen styr samhällets skyldigheter gentemot de medborgare som är yngre än 8 år. Två av artiklarna kan komma i konflikt med varandra principen om barns bästa (artikel 3) och principen om barns inflytande (artikel 2). Dessa artiklar lyder i sin svenska översättning (Hammarberg, 22): Vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet (artikel 3). Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. För detta ändamål skall barnet särskilt beredas möjlighet att höras, antingen direkt eller genom företrädare eller ett lämpligt organ och på ett sätt som är förenligt med den nationella lagstiftningens procedurregler, i alla domstols- och administrativa förfaranden som rör barnet (artikel 2). Artikel 3 som handlar om barnets bästa tillkom för att förhindra att barnaspekten åsidosätts när olika intressen i samhället kolliderar. Enligt artikel 3 ska barns intressen komma i främsta rummet, men andras intressen måste självfallet också beaktas (Hammarberg, 22). Artikel 2 handlar om barns rätt till inflytande, vilket innebär att barn dels ska beredas möjlighet att medverka i beslutsprocesser, antingen direkt eller via en företrädare för deras åsikter, dels att barnets åsikter ska tas i beaktande i alla frågor som rör dem själva (Roche, 997). I praktiken är det inte självklart att budskapen i artikel 3 och 2 alltid går hand i hand. Låt oss som exempel ta en domstolssituation där man ska fatta beslut om ett barn ska ha umgänge med sin pappa. Både barnet och domstolen uppfattar pappans beteende som egendomligt. Enligt Barnkonventionen måste domstolen både ta hänsyn till barnets bästa (artikel 3) och till barnets åsikter (artikel 2). I detta autentiska fall beslutade domstolen om regelbundna kontakter mellan barnet och pappan, eftersom en fortsatt relation med båda föräldrarna är värdefull för barnet, trots att barnet vid domstolstillfället ville undvika kontakt (Roche, 997).

8 när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan Detta exempel konkretiserar att det kan finnas en konflikt mellan barns bästa och barns rätt till inflytande; mellan vad barn anser och vad vuxna anser. I detta fall kolliderade domstolens uppfattning om vad som var barnets bästa med barnets egna åsikter. I sådana situationer ger Barnkonventionen ingen vägledning i hur olika sorters information ska viktas mot varandra. Allt som sägs är att konventionen bör ses som en helhet, alla artiklar är viktiga och bidrar till denna helhet (Hammarberg, 22, s. ). Ett sätt att närma sig denna konflikt är att klargöra vad forskningen kommit fram till. En rimlig tolkning av artikel 3 (barnets bästa) är att betrakta den som ett uttalande om det i vid mening hälsomässigt bästa för barnet. Om barn får ökat inflytande, leder det till förbättrad eller försämrad hälsa? Främjas eller skadas endast vissa aspekter av barns hälsa av ökat inflytande? Påverkas yngre barn i lika stor utsträckning som äldre barn? Är effekterna både kortsiktiga och långsiktiga? Den vetenskapliga litteraturen kan ge svar på sådana frågor. Syfte och frågeställningar Syftet var att genom en systematisk genomgång av vetenskapliga studier undersöka om barns inflytande, i frågor som rör dem själva, påverkar deras hälsa. Avsikten var att försöka besvara två frågor: ) Leder ökat inflytande till förbättrad hälsa? 2) Varierar effekterna av ökat inflytande med barnens ålder?

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 9 Metod Begreppet inflytande hos barn En systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur kräver definition av de begrepp som ska användas. Arbetet inleddes därför med en explorativ sökning efter publikationer som diskuterat begreppet inflytande hos barn, i databaserna ERIC, Medline, PsycINFO och Sociological Abstracts. De sökord som användes i denna initiala fas var influenc* och child* eller adolesc*. En stjärna (*) indikerar att olika böjningsformer av ordet har inkluderats. Bland de arbeten som identifierades togs ingen hänsyn till vilken form publikationerna hade, om det exempelvis var tidskriftsartiklar, böcker och/eller konferensrapporter. Inte heller togs hänsyn till vilken metod författarna till arbetena använt sig av, om det exempelvis var empiriska (kvantitativa och kvalitativa) och/eller teoretiska arbeten. Det primära syftet var att få en uppfattning om hur begreppet inflytande hos barn kan definieras och operationaliseras. Huvudförfattaren läste därför i första hand publikationer som hade betydelse för detta syfte. Dessutom gjordes sökningar på Internet efter relevanta publikationer i Sverige, såsom hos Regeringskansliet, Skolverket, Socialstyrelsen, Barnombudsmannen med flera myndigheter som handlägger barn- och ungdomsfrågor. Det framkom att inflytande är ett komplext och mångdimensionellt begrepp. Barns inflytande kan gälla ) i olika sammanhang, 2) på olika samhällsnivåer, 3) på individ- och gruppnivå och 4) hos olika grupper av barn med olika förutsättningar till inflytande. Dessa fyra delområden diskuteras nedan. ) Inflytande i olika sammanhang Två walesiska forskare var intresserade av att ta reda på i vilka beslutssituationer barn önskade ha inflytande (Thomas & O Kane, 999). De intervjuade 47 barn i åldern 8 2 år som blivit omhändertagna av myndigheter på grund av traumatiska hemförhållanden i sina biologiska familjer och sedan placerats i fosterfamiljer. Forskarna frågade dem vilken sorts beslut de ville ha inflytande över. De vanligaste beslutssituationerna barnen nämnde var i fallande ordning: vart jag går, vad jag gör, skolan, lek, kontakt med min biologiska familj, var jag bor, vilka mina vänner är, när jag ska komma hem på kvällen, kläder, mat, när jag ska gå och lägga mig, sportaktiviteter, TV-tittande, aktiviteter jag vill ägna mig åt och hem- och hushållsarbete. Barnen nämnde även andra beslutssituationer men dessa var mindre frekventa, exempelvis varför de blivit omhändertagna av myndigheter, fickpengar och att vara hos kompisar.

barns och ungdomars inflytande Det fanns tydliga åldersskillnader i materialet. De yngre barnen, 8-åringarna, nämnde oftare än de äldre barnen, 2-åringarna, skolan, lek, kontakten med mammorna (den biologiska mamman och fostermamman) samt TV-tittande, medan de äldre barnen oftare nämnde fickpengar, var de bodde, vilka deras vänner var, när de skulle komma hem på kvällen och när de skulle lägga sig. Det är troligt att svenska barn önskar inflytande i liknande situationer som walesiska barn, eftersom det walesiska och svenska samhället har stora likheter. De beslutssituationer barnen nämnde förekom i sex olika sammanhang, se tabell. Flera av de beslutssituationer och sammanhang som beskrivs går in i varandra. Exempelvis är både barnet, familjen och det omgivande samhället inblandade i den familjerättsliga process i domstol som nämndes ovan. Det kan ändå vara klargörande att hålla isär dessa sammanhang, eftersom de utgör olika arenor där barn vill ha inflytande. Tabell. Beslutssituationer och sammanhang där barn vill ha inflytande samt barnens relationer till vuxna i dessa sammanhang (efter Thomas & O Kane, 999). Beslutssituation Sammanhang Berör barnens relation till Val av kläder, frisyr Individ Föräldrar Val av lek, sport, TV Fritid Föräldrar/föreningspersonal/förskole- och fritidspersonal Beslut om läggdags, Familj och hem/hushåll Föräldrar tid att komma hem på kvällen, hem- och hushållsarbete Beslut i skola Skola Föräldrar/lärare/skolpersonal Val av bostad Boende/ närområde Föräldrar/myndigheter/företag/kommuner Beslut om omhändertagande Samhälle Föräldrar/myndigheter/kommuner Tabellen anger att inflytande är en del av en relation med en avsändare (barnet) och en mottagare som ofta är en vuxen person i familjen, i skolan och i samhället i övrigt. Det är viktigt att se båda dessa poler i de sammanhang där barn vill ha inflytande. Barn har sällan möjlighet att föra sin egen talan och är ständigt beroende av relationerna till de vuxna i samhället (Flekkoy, 995) och dessa aktörer kan antingen underlätta eller försvåra barnens möjligheter till inflytande. En arena där detta konkretiseras är skolan där olika pedagogiska modeller betonar barns inflytande i varierande omfattning; allt ifrån inget elevinflytande alls till mycket stort inflytande. De vuxnas inställning till barns inflytande och deras sätt att bemöta barnens önskemål om inflytande har därför stor betydelse. Detta resonemang tydliggör också att frågan om barns inflytande kan tolkas som en fråga om maktfördelning mellan barn och vuxna.

barns och ungdomars inflytande 2) Inflytande på olika samhällsnivåer Det finns en mängd olika organisationer som berörs av barns inflytande i de sammanhang som nämndes i tabell. Några viktiga offentliga aktörer är regering, riksdag och olika myndigheter som arbetar med barn- och ungdomsfrågor samt primärkommuner och landsting. Ytterligare aktörer är de frivilligorganisationer som arbetar med barn- och ungdomsfrågor. Sammanhanget fritid kan utgöra ett exempel. Här är olika idrottsrörelser engagerade. Primärkommunerna har ansvar för idrottsplatser och lekplatser där fritidsaktiviteter kan utövas. Myndigheter, exempelvis Vägverket och Naturvårdverket, har ansvar för att miljön som omger barn och unga är trygg och säker. Detta exempel visar att ett stort antal aktörer med olika ansvarsområden berörs av frågan om barns och ungdomars inflytande. 3) Inflytande på individ- och gruppnivå I regeringens skrivelse 23/4:47 beskrivs barns inflytande som bestående av två dimensioner: den enskildes rätt att bli hörd och respekterad i frågor som rör honom eller henne direkt och den kollektiva rätten till inflytande. Ett annat sätt att beskriva dessa dimensioner är att kalla dem individuella och gruppbaserade. Skolan kan tjäna som ett exempel där barn kan ha inflytande både som individer och som grupp. Som individer kan barnen uttrycka sina åsikter i frågor som rör dem själva. Som grupp kan barnen uttrycka sin åsikter genom egna förtroendevalda representanter i klassråd och elevråd. Inflytande och demokrati är således två begrepp som är nära besläktade med varandra. Rätten att bli hörd individuellt finns i dag reglerad i många nationella lagar som rör barn, medan det kollektiva inflytandet i kommunerna är mindre utvecklat. Det finns allmänt reglerat i kommunallagen (99:): Nämnderna skall verka för att samråd sker mellan dem som utnyttjar deras tjänster. Det finns även reglerat i Sveriges skollag: Eleverna skall ha inflytande över hur deras utbildning utformas. Omfattningen och utformningen av elevernas inflytande skall anpassas efter deras ålder och mognad ( 2 i kap. 4, 5 och 8) och förutsättningar i övrigt ( 2 i kap. 6 och 7) (SFS 985:). 4) Olika förutsättningar till inflytande hos olika grupper av barn Barn är ingen homogen grupp (Franklin, 995). De har olika egenskaper, erfarenheter och färdigheter och kommer från familjer med olika bakgrund, sammansättningar och socioekonomiska förhållanden. Fokus i denna framställning ligger på barn i allmänhet i Sverige. En viktig aspekt i detta sammanhang är barns ålder och mognad, eftersom olika förmågor utvecklas vid olika tidpunkter i en människas liv. Det är till exempel inte självklart att den grad av inflytande som är positivt för en 4-årings hälsa också är positivt för en 2-årings hälsa. Fysiska och psykiska funktionsnedsättningar kan också påverka barns möjligheter till inflytande. Graden av inflytande bör således anpassas till barns individuella och utvecklingsmässiga förutsättningar.

2 när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan Hart (992) har beskrivit en inflytandestege med åtta steg som representerar olika grader av inflytande hos barn. Det nedersta steget innebär inget faktiskt inflytande från barnens sida, de finns egentligen bara närvarande som dekoration vid en politisk kampanj eller liknande ( manipulation, decoration, tokenism ), medan det översta steget representerar Harts inflytandeideal : aktiviteter som initieras av barnen själva, men i vilka besluten delas med vuxna ( child designed with shared decisions with adults ). Det är möjligt att ett givet barn mår bäst av en specifik grad av inflytande enligt denna stege, men vi känner inte till någon forskning som undersökt om detta är fallet. Däremot finns omfattande forskning som tyder på att kognitiv kompetens och tilltro till den egna förmågan (eng. self-efficacy) påverkar barns möjligheter att uttrycka sina åsikter och därigenom deras möjligheter till inflytande. Kognitiv kompetens Det är först i 2-årsåldern som barn kan generalisera kunskaper från ett specifikt sammanhang till ett annat, har förmågan att internalisera dessa principer och kan tillämpa dem på en abstrakt och hypotetisk nivå (det formella operationella stadiet, Inhelder & Piaget, 958). Exempel: de flesta 6-åringar kan inte lösa problemet Bill är kortare än Sam men längre än Jim. Vem är längst? utan att konkret se personerna eller visuella avbildningar av dem framför sig (det konkreta operationella stadiet). Om man applicerar förmågan till abstraktion på en beslutssituation så innebär det att individen ska förstå de fakta eller den information som ligger till grund för ett beslut rent hypotetiskt, kunna vikta dessa olika fakta mot varandra på en abstrakt nivå och förstå konsekvenserna av ett beslut i motsats till ett annat, dels på kort sikt men även på lång sikt, dels för sig själv men även för andra (Bukatko & Daehler, 998). Denna förmåga, som generellt går under beteckningen kognitiv kompetens, har stor betydelse för frågan om hur stort inflytande barn i olika åldrar rimligen kan och bör ha. Tilltro till den egna förmågan En annan förmåga som har stor betydelse för barns möjlighet till inflytande är tilltron till den egna förmågan (Bandura 977, 997). Denna förmåga utvecklas hela livet med början redan vid födseln och är beroende av barnets kognitiva kompetens samt interaktion med sin omgivning. Den kognitiva kompetensen är nödvändig för att individen ska förstå sin roll i ett socialt sammanhang, förstå att en händelse orsakar en annan och för värderingen av sina egna tankar, känslor och beteenden. Detta är grunden för självreglering, förmågan att kunna välja sina egna målsättningar och sedan förutse och reglera det egna beteendet så att dessa mål uppnås. Den andra faktorn har att göra med lyhördheten i det växande barnets sociala omgivning, föräldrarnas lyhördhet och senare i barnets liv även lärares, klasskamraters och andra aktörers lyhördhet. Om omgivningen är känslig för barnet i dess försök att förstå och kontrollera sin miljö, kommer barnets tilltro till den egna förmågan att stärkas. Om den sociala omgivningen däremot inte är lyhörd för barnets handlingar

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 3 hämmas barnets tilltro till den egna förmågan, vilket hämmar barnets utveckling och kan bidra till svårigheter senare i livet (Maddux, 22). Barns inflytande: definition och operationalisering Barns inflytande är ett mångtydigt begrepp. Vid den avgränsning vi gjort har vi utgått från den definition av inflytande som Kirshner, O Donoghue och McLaughlin (22) gör i sin bok Youth Participation: Improving Institutions and Communities: We understand youth participation as a constellation of activities that empower adolescents to take part in and influence decision making that affects their lives and to take action on issues they care about (s. 6). Vi har därför avgränsat oss till att endast analysera barns faktiska inflytande i frågor som rör dem själva, men i stället för att begränsa definitionen enbart till ungdomar som Kirshner med medarbetare gjort har vi inkluderat alla individer upp till 8 år. Vår definition av inflytande skiljer sig därför från upplevt inflytande. Barn kan till exempel uppleva ökat inflytande utan att de faktiskt fått bestämma mer, till exempel i en undervisningssituation, men det omvända kan också gälla. Litteratursökningar Sökningar efter vetenskapliga arbeten som analyserade barns faktiska inflytande gjordes i november och december 23 i databaserna ERIC, Medline, PsycINFO och Sociological Abstracts från databasernas första datering. Följande sökord användes: child*, adolescen*, youth, student, particip* (delaktighet, medbestämmande, demokrati, engagemang), influen* (inflytande, påverkan), empower* (bemyndiga, göra det möjligt för), selfgovern* (självstyrande), autonomy (autonomi, självstyre, självbestämmanderätt), self-efficac* (tilltro till den egna förmågan), decision (avgörande, beslut). En stjärna (*) indikerar att olika böjningsformer av ordet har inkluderats. För att få fram elevers inflytande användes även en del skolrelaterade sökord: learning, achieve*, democr*, autocr*, academic, open/traditional classroom, child/student-centered/initiated/sharing, teacherdirected/centered/ control*/planned, academic* directed, interv*, teaching method. Dessa sökord valdes därför att den initiala sökningen visade att dessa begrepp ofta förekom i arbeten om barns inflytande. De termer som angav populationen vi var intresserade av inkluderades alltid i sökningarna (det vill säga child*, adolescen*, youth, student) med termen eller (eng. or) emellan, medan de andra sökorden inkluderades i alla de kombinationer som är logiskt möjliga. Varje identifierad studies referenslista genomgicks också i ett andra försök att identifiera relevanta studier.

4 när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan För att inkluderas i översikten gällde följande fem krav: ) Studien var publicerad i en internationell vetenskaplig tidskrift och hade granskats av sakkunniga forskare före publiceringen. 2) Studien hade en av följande tre utformningar, vardera med olika grad av evidens (U.S. Preventive Services Task Force, 996): randomiserad kontrollerad studie (mycket hög evidens), kontrollerad studie utan randomisering (hög evidens) och kohortstudie/longitudinell studie (måttlig evidens). 3) Det skulle tydligt framgå att barnen hade fått faktiskt inflytande i frågor som rörde dem själva. 4) Utfallsmåtten rörde barnens fysiska, sociala, psykiska eller intellektuella hälsa. 5) Barnen utgjorde en normalpopulation, till skillnad från en klinisk population (till exempel barn med olika fysiska, sociala, intellektuella och/eller psykiska besvär) eller annan särskild population (till exempel kriminella barn, hemlösa barn). Barns hälsa Hälsa definierades brett. Fyra dimensioner särskiljdes: ) fysisk hälsa, 2) social hälsa, 3) psykisk hälsa samt 4) intellektuell hälsa. Fysisk hälsa gällde barnens kroppsliga förmågor, såsom motorisk utveckling eller motoriska färdigheter. Social hälsa gällde förmågor med betydelse för barnens interaktion med andra människor, såsom social kompetens, demokratiska värderingar och utåtriktat beteende. Psykisk hälsa gällde fenomen som främst hade betydelse för barnen själva, såsom deras kroppsuppfattning, självkänsla eller ångestbenägenhet. Intellektuell hälsa gällde kognitiva förmågor och prestationer, såsom barnens läsförståelse, problemlösningsförmåga och skolbetyg. Ytterligare exempel på hur olika fenomen klassificerades finns i bilaga 2. Det bör påpekas att social och psykisk hälsa ofta går in i varandra. Exempelvis kan stark social ångest både ses som ett socialt och psykiskt hälsoproblem. Dels drabbar det individens psykiska inre hälsa (till exempel oro och hjärtklappning), dels drabbar det individens utåtriktade beteende i interaktion med sin sociala omgivning (exempelvis det kan bli svårt att tala inför en grupp människor).vi uppfattade det dock som ändamålsenligt att göra denna indelning för att samlat kunna beskriva fynden i studierna. Indelningen tar heller ingen hänsyn till att olika studier mätte beroende variabler på olika sätt, ibland självrapporterat och i andra fall grundat på lärares eller oberoende observatörers skattningar. I bilaga finns information om hur olika dimensioner av hälsa skattats i de enskilda studierna. Kodning av hälsoutfall För varje identifierad studie klassificerades inflytandet som gynnsamt () eller inte gynnsamt () för var och en av de fyra hälsodimensionerna (se bilaga 2). Dimensionen uppfattades som gynnsamt påverkad om effekten var statistiskt säkerställd på

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 5 sannolikhetsnivån p,5. Om utfallet uppmätts med flera variabler klassificerades effekten som gynnsam om någon beroende variabel uppvisade effekt på p,5-nivån, förutsatt att det inte förelåg någon risk för massignifikans. Om en dimension fick värdet innebar det antingen att ingen signifikant positiv effekt påvisats för någon av de ingående variablerna eller att en ogynnsam effekt påvisats. Analyser som kodats som innefattar situationer då brist på inflytande hade en positiv effekt på hälsodimensionen. Kodningen var således accepterande snarare än refuserande. Skälet till detta var att variablerna inte uppfattades likvärdigt kunna beskriva variationer i hälsa. Om exempelvis en studie skattar fysisk hälsa med tre variabler och en variabel uppvisar signifikanta skillnader, medan de två andra inte gör det, är två tolkningar möjliga. Den ena tolkningen utgår från att variablerna är likvärdiga. Genomsnittligt visar då studien ingen effekt på fysisk hälsa. Den andra tolkningen utgår från att variablerna olika väl fångar variationer i hälsa. Den variabel som visar på effekt är den som är mest känslig för förändring. Bristen på effekt för övriga variabler uppfattas hänga samman med att variablerna är mindre känsliga. Grundat på en samlad bedömning av de variabler som använts i studierna tillämpades den senare tolkningen.

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 7 Resultat Totalt identifierades tio studier som uppfyllde de uppställda kriterierna, varav fyra var publicerade på 97-talet, tre på 98-talet och tre på 99-talet. Inga empiriska studier återfanns från 2-talet (se kolumn, bilaga ). Fem arbeten var randomiserade kontrollerade studier, tre var kontrollerade studier utan randomisering och två var kohortstudier/longitudinella studier. I en del studier fanns både för- och eftermätningar på barnens hälsa, medan andra enbart inkluderade eftermätningar. Samtliga studier var nordamerikanska, nio från USA och en från Kanada. Barnens ålder varierade från 4 till 2 år. Studierna omfattade både barn med låg och hög socioekonomisk status. Alla studierna undersökte barns inflytande och beslutsutrymme i skolan. Exponeringstid, det vill säga hur länge barnen fått vara delaktiga i beslutsprocesserna i skolan, varierade markant från 55 minuter till fyra år. De enskilda studiernas utformning presenteras i kolumn 2, bilaga. Nedan redovisas resultaten efter arbetets två frågeställningar: ) Effekterna av ökat faktiskt inflytande på de fyra olika hälsodimensionerna och 2) hälsoeffekter efter barnens ålder. Effekter efter kön och olika utformning av inflytande diskuteras inte, eftersom det fanns för få studier för att meningsfullt kunna analysera sådana aspekter. Hälsoeffekter av ökat faktiskt inflytande på barns hälsa De tio studierna redovisar totalt 24 analyser av effekter av ökat inflytande på barns fysiska, sociala, psykiska och intellektuella hälsa, se tabell 2. Positiva effekter påvisas i 2/24 analyser. Andelen analyser där positiva effekter påvisas är lika stor i de studier som utformats som randomiserade kontrollerade studier (/2) som i de studier som utformats som kontrollerade studier utan randomisering (5/6) samt kohortstudier (5/6). Evidensen för att den sociala hälsan (positiva effekter i 8/8 analyser) och intellektuella hälsan (positiva effekter i 6/6 analyser) gynnas av faktiskt inflytande är starkare än evidensen för att den fysiska hälsan (positiva effekter i 2/3 analyser) och psykiska hälsan (positiva effekter i 4/7 analyser) gynnas av faktiskt inflytande.

8 när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan Tabell 2. Andel analyser som påvisar förbättrad hälsa vid ökat inflytande i skolan, efter studiernas utformning och de fyra hälsodimensionerna. Studietyp (antal studier) Hälsodimensioner Fysisk Social Psykisk Intellektuell Samtliga fyra hälsa hälsa hälsa hälsa dimensioner av hälsa Randomiserade kontrollerade /2 5/5 3/5 3/3 2/5 studier (6) Kontrollerade studier utan N/A 2/2 /2 2/2 5/6 randomisering (3) Kohortstudier () / / N/A / 3/3 Totalt 2/3 8/8 4/7 6/6 2/24 N/A (not applicable) innebär att hälsodimensionen inte mättes i dessa studier. Hälsoeffekter efter barnens ålder De tio studierna redovisar totalt 47 åldersspecifika analyser av hälsoeffekterna av ökat inflytande, se tabell 3. Åldersgrupperna redovisas så att minst fem analyser redovisas för varje åldersgrupp. Analyser för fyraåringarna saknas. I åldrarna 2 år var antalet analyser så få att dessa åldrar presenteras som en grupp ( 2 år). Tabell 3. Andel analyser som påvisar förbättrad hälsa vid ökat inflytande i skolan, efter barnens ålder och de fyra hälsodimensionerna. Hälsodimensione Barnens ålder 5 år 6 år 7 år 8 år 9 år 2 år Samtliga åldrar Fysisk hälsa /2 /2 /2 /2 /2 N/A / Social hälsa /2 / / /2 /3 2/5 5/3 Psykisk hälsa / 2/2 2/4 2/5 /3 / 7/6 Intellektuell hälsa / / / /2 /2 / 5/8 Totalt 3/6 3/5 3/8 4/ / 3/5 7/47 N/A (not applicable) innebär att hälsodimensionen inte mättes/signifikansprövades. Sjutton av analyserna visar på positiva effekter. Övriga analyser redovisar inga statistiskt säkerställda effekter eller, i några fall, negativa effekter (ej redovisat i tabellerna eftersom kodningen inte gör skillnad mellan dessa två utfall). De negativa effekterna påvisas främst på fysisk hälsa då barnen med ökat inflytande fått möjlighet att avstå från att delta i idrottsundervisning.

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 9 Det finns två sannolika skäl till att andelen positiva effekter är lägre då analyserna genomförts åldersspecifikt, jämfört med då de utförts utan uppdelning efter ålder. Det första skälet är att de positiva effekterna endast gäller för barn i vissa åldrar. Om effekterna hos barnen i dessa åldrar är tillräckligt stora, kan effekterna också påvisas i hela åldersmaterialet trots att statistiskt säkerställda effekter saknas hos barnen i de andra åldrarna. Det andra skälet har att göra med de statistiska prövningarna. När en uppdelning sker i olika åldrar blir varje undersökningsgrupp mindre, vilket minskar möjligheterna att påvisa statistiskt säkerställda effekter. Positiva effekter av ökat inflytande påvisas i alla åldrar. Evidensen är dock svagast för barn i 8 9-årsåldern.

när barn och ungdomar får bestämma mer påverkas hälsan 2 Diskussion De tio identifierade studierna gällde barn i åldern 4 2 år och alla studierna redovisade hälsoeffekterna av barns inflytande i skolan. Sammantaget visade 2/24 analyser att barns hälsa gynnades av ökat inflytande. Evidensen för att den sociala och intellektuella hälsan gynnades var dock starkare än evidensen för att den fysiska och psykiska hälsan gynnades. Positiva effekter av ökat inflytande påvisas i alla undersökta åldrar. Evidensen är dock generellt sett svagast för barn i åldern 8 9 år. Inga gynnsamma effekter på fysisk hälsa kunde påvisas i någon av de tio åldersspecifika analyserna som redovisas. Ett skäl till detta kan ha att göra med utformningen av inflytande i dessa studier. Med ökat inflytande hade barnen bland annat möjlighet att avstå från att delta i vissa moment under idrottsundervisningen. Om de flesta barnen valde att avstå från dessa moment är det inte anmärkningsvärt om deras motoriska färdigheter utvecklades sämre. De barn som inte hade inflytande deltog däremot och utvecklade därigenom sina motoriska färdigheter. Felkällor, begränsningar och styrkor i studierna Olika mätinstrument och skalor En av översiktens begränsningar är att de identifierade studierna använt sig av olika sätt att mäta både inflytandet och barnens hälsa. En del studier har använt sig av självskattningsformulär som barnen och lärarna fick fylla i, andra studier har använt sig av oberoende observatörer som studerat barnens och lärarnas beteende och ytterligare några studier har intervjuat barnen och lärarna. I de sällsynta fall där samma mätinstrument använts (såsom ett självskattningsformulär) för att mäta en viss variabel (såsom ångest), har inte heller samma skala använts av olika forskare i de olika studierna. För att få en systematik i denna mångfald av mätinstrument och skalor klassificerades variablerna därför i fyra olika hälsodimensioner utan hänsyn till mätmetod. Detta tillvägagångssätt medgav en enhetlig begreppsapparat som gick att tillämpa på alla de identifierade studierna. En nackdel med metoden är dock att vissa mätinstrument lättare ger upphov till snedvridna resultat än andra. Det kan exempelvis vara lättare för en elev att ge osanna uppgifter om eleven besvarar ett självskattningsformulär än om eleven blir intervjuad eller observerad. En annan nackdel är att vissa skalor ger mindre pålitliga resultat (har sämre reliabilitet). Dessa problem kan dock inte förklara studiens huvudresultat ett positivt samband mellan inflytande och hälsa.