Uppmärksamhet är ledarskapets valuta en diskussion kring drivkrafter för förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården

Institutionen för pedagogik Uppmärksamhet är ledarskapets valuta en diskussion kring drivkrafter för förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården Hospital Death Rate (Standardized for Age, Sex, Race, Payer, Admission Source & Type) vs Charge per Admission (Standardized for Age and Diagnosis) -- AHRQ 1997 Data Standardized Death Rate 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Standardized Charge ($ per Admission) Källa: Institute for Healthcare Improvement, USA STEFAN Stefan JUTTERDAL Jutterdal Projektarbete, 10 poäng Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvården Magisterprogram med ämnesbredd i ledarskap Handledare: Lena Fritzén

Projektarbete, 10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård 2005-10-06/Stefan Jutterdal 2 Om bilden på titelsidan: Öppenhet som drivkraft- Hur reagerar vi på öppet redovisade resultat? Standardized Death Rate 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Hospital Death Rate (Standardized for Age, Sex, Race, Payer, Admission Source & Type) vs Charge per Admission (Standardized for Age and Diagnosis) -- AHRQ 1997 Data 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Standardized Charge ($ per Admission) Källa: Institute for Healthcare Improvement, USA 1 The data are wrong. So there are lots of questions about adjustments, hidden variables, poor input information, and so on 2 OK, the data are right, but it s not a problem. Variation in outcome is part of the game. This is just the hard reality. People die. Mistakes happen. 3 OK, OK, The data are right, and it is a problem But it s not my problem I didn t do it. Management made me do it. Or worst excuse of all, the patients made me do it 4 the data are good enough, it is a problem, it is our problem, and we intend to do something about it people who look around for ways to make things better are going to find some answers or at least some darn good questions right in front of their faces (Utdrag ur Berwick, Escape Fire )

Projektarbete, 10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård 2005-10-06/Stefan Jutterdal 3 FÖRORD Inom ramen för Magisterutbildningen, Ledarskap för förbättring av hälso- och sjukvården, 40 p, ska jag som studerande genomföra ett projektarbete motsvarande 10 p. Ämnet ska ha relevans för förändring av hälso- och sjukvården med avseende på ledarskap. Målet med projektarbetet är att återföra och spegla kunskaper från utbildningen in i den egna verksamheten. Konkreta och verksamhetsnära uppgifter ska bearbetas och reflekteras inom ramen för projektet. Resan genom ledarprogrammets olika delar, delkurserna Multiprofessionella organisationer, Kund- och patientperspektivet, Lednings- och förändringsarbete samt Det praktiska perspektivet har gjort att min frågeställning har ändrats från: Hur ska jag hinna och orka plugga igen? till: Hur skulle jag orka jobba om jag inte deltog i detta ledarprogram? Om ni vattendroppar visste Vilken roll ni spelar I er obetydlighet Bildar bäckar Formar strålar Samlar er till vattenfall Utan er gemenskap Funnes inget Niagara Text: Thord Wallén, Kraftsamling Tack! Till ledning och medresenärer på detta förbättringsprogram, på hemmaplan såväl som bortaplan, för energiskapande samtal, tålamodskrävande korrekturläsning, för resan till Edgeware och för en ny förståelsehorisont

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 4 ABSTRACT Projektarbete 10 poäng Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvården Magisterprogram med ämnesbredd 2005 Stefan Jutterdal Uppmärksamhet är ledarskapets valuta en diskussion kring drivkrafter för förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården. Attention is the currency of leadership a discussion on drivers for Improvement in Healtchcare Antal sidor: 55 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården är snabb. Idag finns diagnostik- och behandlingsmöjligheter att tillgå i en helt annan omfattning än för tio år sedan och utvecklingen fortskrider. Samtidigt finns problem med tillit och trovärdighet inom hälso- och sjukvården. Hur kan hälso- och sjukvården förbättras? Vilka drivkrafter och vilka hinder finns? Och vilken bild är det som kommuniceras till medborgarna? I detta arbete förs en diskussion kring drivkrafter för förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården, med betoning på öppenhet och publika mätningar, utifrån exemplet Landstinget i Kalmar län. Analyser av sammanfattning från fokusgrupp och ett antal djupintervjuer tillsammans med litteraturgenomgång, genomgång av pågående förbättringsaktiviteter och föreläsningar under ledarprogrammet visar på några viktiga drivkrafter för förbättringsarbete: Uppmärksamhet, öppenhet och kommunikation är viktiga områden liksom patientcentrering. Arbetet bör vara långsiktigt och det behövs mer förbättringskunskap i hälso- och sjukvården. Det framhålls att det är viktigt att lära av varandra och att det faktiskt går att påverka den bild eller diskurs som råder inom hälso- och sjukvården. Men en av de viktigaste drivkrafterna är uppmärksamhet från ledningen. Sökord: Förbättringsarbete, öppenhet, ledningens uppmärksamhet Postadress Växjö universitet 51 95 Växjö Gatuadress Universitetsplatsen Telefon 0470-70 80 00

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 5 INNEHÅLL FÖRORD... 3 ABSTRACT... 4 INNEHÅLL... 5 1. INLEDNING... 7 1.1 SYFTE... 7 1.2 DISPOSITION... 7 2. UTGÅNGSPUNKTER... 9 2.1 GENERELLT... 9 2.2 KRAV OCH INSPIRATION... 10 2.2.1 Handlingsplan för fokusering av utvecklingsfrågor... 11 2.2.2 Fokuserade utvecklingsfrågor i Landstinget i Kalmar län... 12 2.2.3 Gemensamma upplevelser gav inspiration... 13 2.2.4 Transformation av system... 14 2.2.5 En modell för förbättringsarbete på systemnivån... 14 2.3 ÖPPENHET OCH PUBLIKA MÄTNINGAR I KVALITETSARBETET... 15 2.3.1 Vårdbarometern och publika mätningar av patientupplevd kvalitet... 15 2.3.2 Proaktivt patientsäkerhetsarbete... 16 2.3.3 Kvalitetsregister som är transparenta och används... 16 2.3.4 Öka tillgängligheten... 16 2.4 ÖPPENHETEN OCH PUBLIKA MÄTNINGAR SOM DRIVKRAFT... 17 2.4.1 Beskrivning av de publika mätningarna... 17 2.4.2 Resultat av de publika mätningarna... 17 3. METOD... 20 3.1 METODBESKRIVNING... 20 3.2 KVALITATIVA INTERVJUER... 20 3.2.1 Reliabilitet och validitet i kvalitativa intervjuer... 20 3.2.2 Vad innebär fokusgrupp... 21 3.2.3 Vad innebär djupintervju... 21 3.3 ANALYS AV SAMMANFATTNING FRÅN FOKUSGRUPP... 21 3.4 VEM JAG SJÄLV ÄR... 21 3.5 ANALYSMETODER... 22 3.5.1 Fokusgrupp... 22 3.5.2 Djupintervjuer med medarbetare inom Landstinget i Kalmar län.... 22 4. RESULTAT... 24 4.1 SAMMANFATTNING AV FOKUSGRUPP MED VERKSAMHETSCHEFER OM PUBLIKA MÄTNINGAR AV PATIENTUPPLEVD KVALITET... 24 4.2 ANALYS AV SAMMANFATTNINGEN FRÅN FOKUSGRUPPEN... 25 4.2.1 Utveckla, kommunicera och följ upp övergripande (system-) mått för förbättringar. Bygg in systemmått, strategier och projekt i ledarnas system för att lära sig... 26 4.2.2 Kanalisera ledarskapets uppmärksamhet till förbättring/utveckling... 26 4.2.3 Bygg rätt team för detta arbete... 26 4.2.4 Det är viktigt att ekonomichefen är med på noterna... 26 4.2.5 Läkarnas involvering och engagemang är också viktig... 27 4.2.6 Utveckla färdigheterna att driva och utföra förbättringsarbetet genom att göra och lära... 27 4.2.7 Rubrikerna... 27 4.3 RESULTAT AV INTERVJUER... 27

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 6 4.3.1 Hur får man till ett arbete med ständiga förbättringar i hälso- och sjukvården?... 28 4.3.1.1 Kund-/patientfokus... 28 4.3.1.2 Ledningens engagemang... 29 4.3.1.3 Stolthet... 30 4.3.1.4 Hot... 31 4.3.1.5 Incitament... 31 4.3.1.6 Mätningar... 32 4.3.1.8 En förutsättning för att klara vardagen... 33 4.3.1.9 Kommunikation... 34 4.3.2 Vilka hinder finns det?... 35 4.3.2.1 Gamla hierarkiska mönster... 35 4.3.2.2 Olika verklighetsbilder... 36 4.3.3 Chefen och ledaren som hinder... 36 4.3.4 Ekonomin... 37 4.3.3 Vad betyder öppenheten i förbättringsarbetet?... 37 5. DISKUSSION... 40 5.1 FRÅGORNA... 40 5.2 ORGANISATIONEN EN ARENA, EN SPELPLAN... 40 5.3 BILDEN AV DÅLIG EKONOMI OCH INEFFEKTIV VÅRD... 40 5.5 HINDER... 41 5.6 KOMMUNIKATION... 42 5.7 ALLAS DELAKTIGHET ELLER EN FÖRENING FÖR INBÖRDES BEUNDRAN..?... 43 5.8 DISKURS... 43 5.9 OMVÄRLDSANALYS... 44 5.10 LEDARPROGRAMMETS BETYDELSE FÖR MIG OCH MITT ARBETE... 45 6. SLUTSATSER... 47 6.1 UPPMÄRKSAMHET, ÖPPENHET OCH KOMMUNIKATION... 47 6.2 PATIENTCENTRERING, LÅNGSIKTIGHET OCH MER FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP BEHÖVS... 47 6.3 DISKURSEN GÅR ATT PÅVERKA... 48 6.4 LÄR AV VARANDRA!... 48 6.5 UPPMÄRKSAMHET FRÅN LEDNINGEN ÄR AVGÖRANDE... 48 7. LITTERATUR... 50 BILAGA 1... 53 BILAGA 2... 55

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 7 1. INLEDNING Ledarprogrammet syftar till att utveckla de ledare, utvecklingsledarna, som ska arbeta med utveckling och förändring i gränslandet mellan gammalt och nytt tänkande. Utvecklingsledarna är de som för systemskiftet in i verksamhetens vardagsarbete. Att få delta i ett sådant utvecklingsprogram är en förmån, men ställer också krav på att tänka nytt och att återföra erfarenheter och ny kunskap till den egna verksamheten. För att i någon mån kunna leva upp till intentionerna valde jag ett ämne för detta projektarbete som direkt påverkar vardagen i hälso- och sjukvården och ledningen av densamma, där jag själv är verksam. Hälso- och sjukvård är ett område i förändring. Mycket inom hälso- och sjukvården är bra och betyder mycket för många människor. Den medicinska utvecklingen går i ett snabbt tempo och vi har idag diagnostik- och behandlingsmöjligheter att tillgå i en helt annan omfattning än för tio år sedan, och utvecklingen fortskrider. Samtidigt finns problem med tillit och trovärdighet inom hälso- och sjukvården. Hur kan hälso- och sjukvården förbättras? Vilka drivkrafter och vilka hinder finns? Och vilken bild är det som kommuniceras till medborgarna? De senaste åren har mycket av debatten avseende hälso- och sjukvård handlat om ekonomi, eller rättare sagt en uttalad brist på pengar. Min förhoppning är att detta arbete i någon mån ska komplettera denna bild, och också nyansera bilden av innehållet i hälso- och sjukvården. Vad är egentligen meningen med hälso- och sjukvården? Vem är vi till för? Hur bra är vården och hur bra får den sägas vara? Och hur kan vi arbeta vidare med lärande, förnyelse och ständiga förbättringar? 1.1 Syfte Mot bakgrund av en rad utvecklingsaktiviteter som genomförts de senaste åren i Landstinget i Kalmar län är syftet med detta projektarbete att diskutera drivkrafterna för förbättringsarbetet i svensk hälso- och sjukvård, särskilt med betoning på öppenhet och publika mätningar, utifrån exemplet Landstinget i Kalmar län. 1.2 Disposition Inledningsvis kommer jag att beskriva utgångspunkterna för projektarbetet utifrån den övergripande utveckling som skett i Landstinget i Kalmar län de senaste tre åren inom området kvalitets- och förbättringsarbete. Från en stark inriktning enbart på ekonomi har successivt ett synsätt etablerats där fokus vidgats också till kvalitets- och utvecklingsfrågor, det vill säga en integrering av ekonomi- och kvalitetsfrågor. Detta har skett bl.a. genom framtagandet av en handlingsplan för fokusering av utvecklingsfrågor, ett arbete som skett i samverkan med samt andra landsting och Sveriges Kommuner och Landsting. I avsnittet utgångspunkter redogörs för de delar av denna handlingsplan där aktiviteter genomförts, med

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 8 en särskild belysning på publika mätningar av kvalitet. Tidsmässigt omfattar avsnittet utgångspunkter tiden från 2002 till januari 2005. Mot bakgrund av hela projektarbetets omfattning är avsnittet om utgångspunkter något långt. Detta beror enligt ovan på att en process med många ingående aktiviteter beskrivs, och utgör grunden för projektarbetets fortsatta arbete med analys av fokusgrupp och intervjuer. Utifrån utgångspunkterna genomförs en analys av resultatet från en fokusgrupp med chefer för verksamheter som deltagit i publika mätningar av patientupplevd kvalitet. Därefter genomförs ett antal djupintervjuer, som bygger på både resultatet från fokusgruppen och det förändringsarbete som skett de senaste åren i hälso- och sjukvården. Analysen av fokusgruppsresultatet och intervjuerna har genomförts under våren 2005. Avslutningsvis förs en diskussion kring drivkrafterna för förbättringsarbete i hälso- och sjukvården, vilka hinder som finns och hur öppenhet påverkar detta arbete.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 9 2. UTGÅNGSPUNKTER Vi lever under samma himmel, men har inte samma horisont (Från inledningsanförandet vid konferensen Primärvård 2010 i Jönköping 5 april, 2005) De utgångspunkter som beskrivs nedan är bilder dels med en nationell horisont, dels ur perspektivet Kalmar län. Bilderna beskriver en komplex verksamhet stadd i förändring och med inbyggda paradoxer. Det finns en hierarkisk struktur, som bygger på antagandet att man i förväg kan skapa ett system för hur saker ska gå till, att en organisation är stabil. Mot det står uppfattningen att organisationen är en arena, en spelplan, med aktörer (grupp eller person som agerar, en profession, den samlade personalen på en klinik i ett visst ögonblick, enskilda personer). Organisationen kan förstås som att det hela tiden pågår ett spel mellan olika enskilda och grupper. Det är signifikanta ögonblick, plötsligt kommer två personer eller aktörer överens och en ny verklighet gäller. (Söderström, 2003) 2.1 Generellt Svensk hälso- och sjukvård står sig väl internationellt. Detta framkommer i en rapport utgiven av Landstingsförbundet: Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård; en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. De parametrar som används för att mäta standarden på hälso- och sjukvården visar att Sverige har den äldsta befolkningen, att spädbarnsdödligheten är låg, att vården kostar mindre och att kostnadsökningen är liten. Både hälsoutvecklingen och vårdens resultat är goda. Hälsoskillnader mellan socialgrupper finns men är små jämfört med i andra länder. Allt fler och allt äldre personer får vård i den svenska hälso- och sjukvården. Svensk hälso- och sjukvård gör lika mycket eller mer än de länder vi brukar jämföra oss med. I rapporten fokuseras dock på följande problem: Förändringsarbetet har inte den önskvärda patientfokuseringen Patientsäkerheten behöver förbättras och förhållningssättet bli proaktivt i stället för bestraffande (energiläckage med dagens system) Tillgänglighetsproblem i sjukvården Upplevelsen av den goda svenska hälso- och sjukvården delas inte av medborgarna. Det finns en förtroendekris. Hälso- och sjukvården presenteras och uppfattas som en krisverksamhet för medborgarna En negativ ekonomisk resursutveckling skedde under 1990-talet, med en minskad andel av BNP (8,8 till 8,5 procent, inklusive kommunernas sjukvård). Detta är unikt i Europa. Trots detta klarade landsting och kommuner att ge allt fler och allt äldre patienter vård och att ta till sig innovationer och utveckling. Påfrestningarna har dock ökat, vilket lett till diskussioner om det offentliga åtagandet och prioriteringar. Utifrån dessa problem ställer en grupp landstingsdirektörer i ett arbete tillsammans med Landstingsförbundet följande frågeställningar: Hur uppnås ett patientcentrerat

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 10 förbättringsarbete? Vilka är grundbultarna för det nödvändiga förnyelse- och förbättringsarbetet? Hur säkras en hållbar utveckling av hälso- och sjukvården? Vad tycker medborgarna om vården? Och hur kommuniceras den goda svenska hälso- och sjukvården med medborgarna? (Landstingsdirektörsmötet 2003-10-31). Mätningar sker redan idag regelbundet i samtliga landsting, men resultaten kommuniceras inte systematiskt. Utifrån en föreläsning (Nordgren, 2004) kring ämnet Från patient till kund - Intåget av marknadstänkande i sjukvården och förskjutningen av patientens position vill jag också komplettera med frågeställningarna: Vem sätter diskursen? Vad får man säga och vem bestämmer det? 2.2 Krav och inspiration Inom Landstinget i Kalmar län har de senaste åren den försämrade ekonomiska situationen betonats mycket. Ett mål- och visionsarbete inleddes 2001 med syfte att förnya och förändra hälso- och sjukvårdens innehåll. I och med ett majoritetsskifte vid valet 2002 tog förändringsarbetet en ny inriktning. Ett konsultföretag anlitades för att ta fram beslutsunderlag innehållande jämförelser med andra landsting. För att klara det statliga balanskravet och förbättra den ekonomiska situationen fattade landstingsfullmäktige i november 2003 beslut om ett strukturprogram med minskade ekonomiska ramar motsvarande 194 miljoner kronor (Landstingsplanen 2004-2006, Landstinget i Kalmar Län). Utvecklingsarbetet hamnade i skymundan i det rådande läget, något som känns igen från flertalet svenska landsting. Vid genomförandet av strukturarbetet spelade informations- och kommunikationsfrågorna en viktig roll. Det fanns en ambition att konsekvent lämna öppen och tidig information om alla pågående förändringar. Också varför-informationen arbetades det intensivt med. Ledningsgruppen myntade begreppet steget före och analyser av mediabilden genomfördes regelbundet. Detta öppna förhållningssätt utgjorde en viktig grund också för det övergripande förbättringsarbetets fortskridande. I den dagliga verksamheten arbetar jag som utvecklingsdirektör vid landstingsdirektörens sekretariat. Att försöka stimulera verksamheten till utvecklingsarbete i det rådande ekonomiska klimatet var inte lätt. Hur förklarar man för verksamheten och allmänheten att det är viktigt att fortsätta utveckla verksamheten samtidigt som vardagen genomsyras av en kriskänsla, med risk för uppsägningar och rubbande av den nära vardagliga situationen? Gruppen för Tillgänglighet och förnyelse innebar nya möjligheter att få de övergripande utvecklingsfrågorna att rota sig igen. Detta kommer till uttryck i en rapport från landstingets revisorer över landstingets kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården (april 2005). Idén var att kombinera pågående strukturarbete med utvecklingsarbete på ett nytt sätt. I och med att flera landsting samverkade skapades en arena för att fokusera utvecklingsfrågorna. Mycket av samtalen med landstingsdirektörer och utvecklingsansvariga i respektive landsting handlade om en trötthet på att utreda. Alla i gruppen var överens om att utvecklingsfrågorna är viktiga för hälso- och sjukvården och att utvecklingsarbetet i högre grad bör vara patientfokuserat (Olsson et.al. 2003). Genom att utreda mindre, agera mera och pröva nya mer patientcentrerade lösningar med transparenta resultat ville man ge utvecklingsfrågorna sin rätta plats. En handlingsplan togs fram och presenterades för hela gruppen landstingsdirektörer i Sverige 2003-10-31. En av de viktigaste frågorna handlar om ett öppet förhållningssätt och öppet

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 11 redovisade resultat, där goda exempel kan spridas snabbare. Detta beskrivs närmre av i boken Snabbare spridning av bättre praxis. (Fraser, 2003) 2.2.1 Handlingsplan för fokusering av utvecklingsfrågor Arbetet i kraftsamlingsområdet Tillgänglighet och Förnyelse drevs till en början av Landstingsförbundet tillsammans med landstingsdirektörer och utvecklingsansvariga i Stockholms läns landsting, Region Skåne, Örebro läns landsting och Landstinget i Kalmar län. I dagsläget är det regionerna/landstingen i Stockholm, Västra Götaland, Norrbotten och Kalmar som fortsätter arbetet tillsammans med Sveriges Kommuner o Landsting. Resultatet av arbetet redovisades för hela gruppen landstingsdirektörer i oktober 2003, för att i första hand ligga till grund för agerande, inte mer utredande. I figur 1 visas vilka visionerna hos patienter och politiker. Patienter och närstående exakt den hjälp jag/vi behöver jag kan välja vårdgivare med hjälp av lättillgänglig och begriplig information, även om kvalitet Politikerna vi vet att vi använder skattebetalarnas pengar på ett ansvarsfullt och effektivt sätt minsta möjliga resurser används för att rätta till misstag och brister internationellt ledande vad gäller uppföljning och utveckling av sjukvårdskvalitet utvärderande jämförelser mellan producenterna, som främjar dessas kvalitetsutveckling Figur 1.Vision patienter och politiker. Enligt projektet hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och förnyelse I figur 2 visas visionerna hos medarbetare inom hälso- och sjukvården. Medarbetarna vi har ett meningsfullt och stimulerande arbete i vården vi arbetar förebyggande vi följer våra resultat, jämför oss med andra och strävar hela tiden efter att förbättra oss och skapa största möjliga nytta för våra patienter vi har var och en ett personligt ansvar för det målinriktade förändringsarbetet och vi belönas för uppnådda förbättringar vi har ledningens stöd för att vara tydliga mot befolkningen och våra patienter om gränserna för sjukvårdens åtagande och vilka behov som ska hanteras inom hälso- och sjukvården Figur 2. Vision medarbetare. Enligt projektet hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och förnyelse

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 12 I figur 3 visas de kritiska framgångsfaktorer som gruppen anser finns för förändringsarbete. Gemensam värdegrund måste kommuniceras i allt förändringsarbete Strukturerat arbete med öppna prioriteringar Ledningen driver kvalitetsförbättringar Kombination av kortsiktigt och långsiktigt Samverkan med andra huvudmän Mått och mätning av kvalitet, robusta och jämförbara mätningar Landsting som underlättar mätning/uppföljning, mätningar i det löpande dagliga arbetet utan hinder Öppen och begriplig information om kvalitet Ersättningsmodell som premierar bra kvalitetsarbete och bra resultat, en trovärdighetsfråga Figur 3. Kritiska framgångsfaktorer. Enligt projektet hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och förnyelse I figur 4 sammanfattas i en handlingsplan de åtgärder som gruppen landstingsdirektörer i Tillgänglighets- och Förnyelsearbetet anser bör ske för att åstadkomma en fokusering av utvecklingsarbetet i svensk hälso- och sjukvård. Publika kundmätningar - patientupplevd vårdkvalitet Vårdbarometern ska fortsätta nationellt, viktigt att resultaten kopplas till utvecklingsarbetet Utveckla, testa, sprida metoder för att ta reda på och förstå kundens behov Proaktivt patientsäkerhetsarbete Gå mot icke bestraffande kultur T ex använda LÖF:s statistik Kvalitetsregister som är transparenta och används, t ex Nationella höftprotesregistret Gynekologiska kirurgregistret Riks- HIA Öka tillgängligheten t ex Bra mottagning Figur 4. Handlingsplan för fokusering av utvecklingsarbetet. Landstingsförbundets enhet för verksamhetsutveckling har alltsedan handlingsplanen presenterades lett det fortsatta arbetet med att följa upp det arbete som varje landstingsdirektör åtog sig att genomföra på hemmaplan. Genom att regelbundet stämma av och ge insyn i de olika landstingens sätt att bedriva arbetet har en ny arena skapats. För Landstinget i Kalmar län har detta inneburit en värdefull draghjälp i arbetet med att utveckla verksamheten samtidigt som genomförandeprogrammet för den ekonomiska saneringen fortfarande pågår. Tanken är att de båda åtgärderna inte motverkar utan kompletterar varandra. 2.2.2 Fokuserade utvecklingsfrågor i Landstinget i Kalmar län I Landstinget i Kalmar län har arbetet med handlingsplanen genomförts successivt. Till en början handlade det framförallt om tillgänglighetsarbete. Under en fyraårsperiod har särskilda budgetmedel anslagits för olika typer av tillgänglighetssatsningar. Bra Mottagning, förbättrad telefontillgänglighet och sjukvårdsupplysning är viktiga delar i detta arbete.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 13 Successivt påbörjades arbetet med patientsäkerhet och också att öppet mäta patientupplevd kvalitet. En pilotstudie genomfördes på två modiga primärvårdsenheter, som öppet redovisade sina resultat. Men fortfarande var det en mycket liten del av verksamheten som var redo att öppet redovisa sina resultat. 2.2.3 Gemensamma upplevelser gav inspiration Hur förstår vi dessa kritiska ögonblick - moment of true? Det är där det verkliga ledarskapet utspelas. Att avvakta och inte gå in är också ett agerande. (Söderström, 2003) Vissa upplevelser är avgörande. Upplevelsen blir ofta större om den är gemensam. Nedan beskrivs några sådana viktiga upplevelser. En viktig inspirationskälla för det fortsatta arbetet var en konferens i Orlando (National Forum 2002), arrangerad av IHI, Institute for Healthcare Improvement. Vi var tre personer från landstingsledningen som deltog vid denna konferens. Att se landstingets utvecklings- och förbättringsarbete insatt i ett sammanhang och att få ta del av en mängd goda exempel fungerade som en språngbräda. Inte minst viktigt var det att dela dessa upplevelser med andra i ledningen. Samtliga landstingsdirektörer ingående i kraftsamlingsområdet Tillgänglighet och Förnyelse deltog också i denna konferens, och delade följaktligen också upplevelsen. Ett särskilt intryck gjorde budskapet från Maureen Bisognano, Vice President och Chief Operating Officer vid IHI. I sitt anförande betonade hon vikten av patientcentrering inom hälso- och sjukvården. I hennes föreläsning medverkade en riktig patient, som genomlevt det mesta av hälso- och sjukvårdens olika vinklar och vrår. Onekligen en stark insats, att som patient kunna framföra sina förslag till förbättringsarbeten inom vården, direkt i satelitsändning till 7700 personer. Exempel på patientcentrerat förbättringsarbete som betonades: En patient- en journal, Gate keeping måste bort, dvs patienter ska inte behöva uppleva det som det finns grindvakter i hela systemet, Se patienten som en helhet. Och särskilt lyftes detta fram: Det är inte personalen det är fel på, det är fel på systemet. När jag i maj 2004 åter lyssnade till Maureen Bisognano, dels som föreläsare på ledarprogrammet, dels på European Forum i Köpenhamn fick jag ny inspiration. Denna gång framhöll hon ledarskapets betydelse för förbättringsarbetet, samt vikten av öppenhet i förhållningssättet. Från Landstinget i Kalmar län deltog på denna konferens bl.a. förvaltningsledningarna för både sjukhus och primärvård. Även här utgjorde den gemensamma upplevelsen en viktig kick för det framtida utvecklingsarbetet. Vissa delar av budskapet från Maureen Bisognano kunde vi omgående ta med hem och översätta till vårt arbete i Landstinget i Kalmar län. I och med att stora delar av hälso- och sjukvårdens ledning var närvarande på konferensen underlättades den gemensamma ansatsen mot ett öppet förhållningssätt. Maureen talade bl.a. om vad som händer när resultat redovisas öppet vid sjukhus i USA.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 14 Hospital Death Rate (Standardized for Age, Sex, Race, Payer, Admission Source & Type) vs Charge per Admission (Standardized for Age and Diagnosis) -- AHRQ 1997 Data Standardized Death Rate 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 Standardized Charge ($ per Admission) Hospital Death Rate Versus Change per Admission Note: Death rate standardized for age, sex, race, payer, admission, source, and type; charge per admission standardized for age and diagnosis. Source: Agency for Healtchcare Research and Quality, 1997 data. (Bisognano, 2004) Vilken sjukhusledning vill befinna sig längst ned på skalan? Och om tillräckligt många redovisar trovärdiga resultat öppet, vem vill då låta bli? Varje punkt i diagrammet ovan är ett sjukhus. Första frågan du ställer dig när du ser diagrammet ovan är sannolikt: Vilken punkt är vårt sjukhus(diagrammet finns utförligare förklarat i bilaga 1) 2.2.4 Transformation av system Maureen Bisognano redogjorde för olika nivåer i ledarskap i omformningen av organisationen. Först handlar det om att transformera sig själv, därefter sitt team, sin organisation och slutligen också sin profession. Hur skulle då en organisation som är fullständigt transformerad te sig? Maureen presenterade ett antal punkter, som vi blev inspirerade av, översatte och presenterade dagen därpå på hemmaplan i landstingets chefsgrupp. Vi förslog också dessa punkter (figur 5) som övergripande mål i det nystartade patientsäkerhetsarbetet i landstinget. - Inga undvikbara dödsfall - Inget undvikbart lidande - Ingen undvikbar väntetid - Ingen hjälplöshet - Inget slöseri med resurser Figur 5: Övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet i Landstinget i Kalmar län (översatt från Bisognano, 2003) 2.2.5 En modell för förbättringsarbete på systemnivån Som en del i ledarprogrammet genomfördes i september 2004 en studieresa till Canada och USA. (Jutterdal, 2004) Likheterna liksom skillnaderna mellan hälso- och sjukvårdssystemen i Canada/Sverige och USA förstärkte min bild av vad som behöver göras för att förändra i hälso- och sjukvårdssystemen. Både i det ena och det andra systemet handlar det om avsaknad av balans mellan den professionella kunskapen (t.ex. läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, ekonomer mm) och förbättringskunskap (kunskap om

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 15 system, variationer, förändringspsykologi mm). Våra system för hälso- och sjukvård innehåller stor kunskap från och hos respektive profession, men vi har mycket att lära avseende förbättringskunskap. Som det förefaller gäller det både hälso- och sjukvårdssystemen i Canada, Sverige och USA. Det förefaller också som behovet av ledarutveckling är stort överallt, inte bara i Sverige. Av tradition har s.k. strukturarbete skett under ledning av ekonomer och företagsledning. I en annan box har landstingens kvalitetsarbete skett, mer med inriktning på förbättringar av de inre processerna, men skilt från ekonomernas och företagsledningens arbete. Fokus har satts snarare på organisationen och medarbetarna, jobbtillfällen och regionalpolitik än på patienternas och medborgarnas behov av hälso- och sjukvård. Detta behov av patientcentrering i kombination med ekonomiska incitament bör prägla framtida förändringsarbete, om det ska leda till en hållbar utveckling inom hälso- och sjukvården. Det var oerhört intressant att ta del av IHI:s forskning på detta område, där man samlat erfarenheter från olika forskare och från många olika hälso- och sjukvårdssystem världen över. Man arbetade hårt för att uppnå mätbara förbättringar på systemnivån. Återigen var det Maureen Bisognano som förmedlade sina tankar på ett intresseväckande sätt. En modell för hur en organisation kan uppnå mätbara förbättringar på systemnivån (figur 6). 1.Utveckla, kommunicera följ upp övergripande(system-) mått för förbättringar 2.Bygg in systemmått, strategier och projekt i ledarnas system för att lära sig. 3.Kanalisera ledarskapets uppmärksamhet till förbättring/utveckling 4.Bygg rätt team för detta arbete 5.Det är viktigt att ekonomichefen är med på noterna 6.Läkarnas involvering och engagemang är också viktig 7.Utveckla färdigheterna att driva och utföra förbättringsarbetet genom att göra och lära. Figur 6: Vad krävs för att uppnå mätbara förbättringar på systemnivån (enligt IHI)? (översatt från Bisognano, 2004) I Landstinget i Kalmar län har ledningsgruppen ägnat månaderna efter studieresan till att diskutera detta budskap. Så har också skett i olika delar av vår organisation (politisk ledning, hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp, utvecklingsenheten, IT-strategiska enheten mm). 2.3 Öppenhet och publika mätningar i kvalitetsarbetet Inom vart och ett av de områdena i ovan nämnda handlingsplan har ett arbete bedrivits inom Landstinget i Kalmar län. Det har funnits en strävan att så långt möjligt inta ett öppet förhållningssätt avseende resultatredovisningen. Ett nära samarbete har skett mellan utvecklingsansvariga och kommunikationsansvariga i landstinget, liksom med ansvariga linjechefer för hälso- och sjukvården. Nedan presenteras de olika insatserna i respektive område, med fokus på öppenhet. 2.3.1 Vårdbarometern och publika mätningar av patientupplevd kvalitet När det gäller publika mätningar görs detta dels via Vårdbarometern, där 250 medborgare tillfrågas varje kvartal enligt ett fastställt och standardiserat frågeformulär. Detta görs i samtliga landsting/regioner i Sverige utom ett (Gotland). Däremot är återföringen inte optimal, det är upp till varje landsting/region att bearbeta och presentera resultaten.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 16 När det gäller publika mätningar av patientupplevd kvalitet har Landstinget i Kalmar län för avsikt att skapa ett enhetligt system för patientutvärderingar som uppfyller krav på enkelhet och snabbhet och som ska ge möjligheter till jämförelser och analys och en publik resultatredovisning samt ge trovärdiga resultat. I syfte att testa en modell som uppfyller dessa krav genomfördes ett pilotprojekt i form av en patientundersökning under våren 2004. Med erfarenhet av denna första pilotstudie och andra patientundersökningar justerades enkäten och genomförandet något vid genomförandet av den andra pilotstudien, som genomfördes på 10 mottagningarna hösten 2004. I maj 2005 kommer en tredje pilotstudie att genomföras med 20 ingående enheter. Ledningsgruppen kommer därefter att ta ställning till huruvida mätningen skall permanentas i all verksamhet i landstinget. 2.3.2 Proaktivt patientsäkerhetsarbete Den nationella patientsäkerhetskonferensen 2003 blev ett startskott och patientsäkerhetsarbetet börjar nu bli integrerat i ledningsarbetet både på politisk och tjänstemannanivå. Landstingets revisorer har intresserat sig för säkerhetsarbetet, vilket också har haft betydelse. Syftet med projektet är att bygga en säkerhetskultur och en säkerhetsorganisation, att leda och stödja medarbetare, att uppmuntra rapportering samt att involvera och kommunicera med patienter och befolkning. Chefläkargruppen är styrgrupp för ett arbete som delvis finansieras med tillgänglighetspengar. En projektledare är tillsatt och före årsskiftet 2005/2006 ska det finnas en säkerhetsansvarig inom varje verksamhetsområde samt 3 säkerhetsteam, som täcker hela organisationen. En ny rutin är att chefläkarna skickar ut pressmeddelanden i samband med Lex Mariaanmälningar till Socialstyrelsen, i syfte att informera om och avdramatisera dessa. Landstinget har genomfört två patientsäkerhetsutbildningar. Landstinget står också i startgroparna för att börja mäta något systemmått rörande patientsäkerhet på landstingsnivå t.ex. dödligheten på sjukhus. En ökad öppenhet är en viktig del av patientsäkerhetsarbetet. 2.3.3 Kvalitetsregister som är transparenta och används Under hösten 2004 genomförde ledningsgruppen en inventering av vilka nationella kvalitetsregister som verksamheterna i Landstinget i Kalmar län deltar i. Enheterna fick också uppge vilken nytta man har av registren i förbättringsarbetet och en motivation till i förekommande fall varför man inte deltar i register. Under våren 2005 startas ett projekt med medel från tillgänglighetspengar. Syftet med projektet är att uppmuntra användandet av kvalitetsregister som förbättringsverktyg i vården genom att göra något av de öppna registren (nationella kvalitetsregister som av specialistföreningarna beslutats vara öppna) mer tillgängliga för medborgarna i Kalmar län. 2.3.4 Öka tillgängligheten Tillgänglighetsfrågorna har de senaste åren fokuserats kraftigt och har också i många fall fungerat som barriärbrytare. Kunskap om förbättringsarbete har förmedlats bl.a. med hjälp av genombrottsmetodik till ett stort antal enheter. Ett viktigt framgångskoncept har varit att inom ramen för Bra Mottagning åstadkomma förbättringar av tillgängligheten och arbetsprocesserna på den egna enheten och att öppet redovisa detta för andra enheter inom det egna landstinget och för andra landstings deltagande enheter. Detta utgör ett bra exempel på att snabbare sprida bättre praxis. Sarah W. Fraser beskriver i sin bok Snabbare spridning av

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 17 bättre praxis (Fraser, 2003) vikten av att åstadkomma en god och snabb spridning av resultat, som en viktig faktor för förbättringsarbete. I Landstingsplanen för Landstinget i Kalmar län 2005-2007 kan man läsa: Ett antal åtgärder för att minska vårdköer och öka tillgänglighet har genomförts med goda resultat. Detta arbete har bestått i ett antal projekt; Sjukvårdsrådgivning, TeleQ, Bra Mottagning och en medveten politisk satsning för att korta de tidigare långa vårdköerna. Dessa projekt har ökat tillgängligheten av god vård och gjort kontakten med den nära vården enklare. Landstingets arbete för att öka tillgängligheten har vid flera tillfällen blivit nationellt uppmärksammat. 2.4 Öppenheten och publika mätningar som drivkraft Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av genomförandet och resultaten från publika mätningar av patientupplevd kvalitet, utifrån det andra pilotprojektet som genomförts i Landstinget i Kalmar län under hösten 2004. 2.4.1 Beskrivning av de publika mätningarna Landstinget i Kalmar län har för avsikt att skapa ett enhetligt system för patientutvärderingar som uppfyller krav på enkelhet och snabbhet, det ska ge möjligheter till jämförelser och analys och en publik resultatredovisning samt ge trovärdiga resultat. Mer detaljerat innebär detta att systemet med enkla instruktioner och handgrepp ska kunna användas på en mottagning, systemet ska ge en snabb återkoppling till personalen, resultaten ska presenteras så att möjlighet till analys och jämförelse mellan olika mottagningar ges, resultaten ska kunna publiceras offentligt, urvalet görs på plats och patientens bedömning av besöket görs nära i tid i en neutral miljö. I syfte att testa en modell som uppfyller dessa krav har ett pilotprojekt i form av en patientundersökning genomförts under våren 2004. Med erfarenhet av denna första pilotstudie och andra patientundersökningar justerades enkäten och genomförandet något vid genomförandet av den andra pilotstudien, som genomfördes på 10 mottagningarna hösten 2004. Under datainsamlingsperioden som startade den 22 november 2004 rekryterades deltagarna till undersökningen genom att patienterna fick ett kort med information om undersökningen och ett telefonnummer att ringa upp vid hemkomsten. När patienterna ringde det angivna numret kopplades de till en förinspelad intervju. Respondenterna besvarade frågorna genom att använda telefonens knappar. Svaren sparades i en databas och publicerades i samma stund i en webbrapport tillgänglig för jämförelser och analys. Undersökningen har utförts med syfte att studera hur patienterna upplever sina besök på följande mottagningar: Stensö vårdcentral, Blå Kustens vårdcentral, Hudmottagningen Länssjukhuset, Medicinmottagningen Länssjukhuset, Norrlidens vårdcentral, Smedby vårdcentral, Söderåkra vårdcentral, Berga vårdcentral, Esplanadens vårdcentral, Borgholms vårdcentral. För vidare information om hur undersökningen genomfördes, se bilaga. 2.4.2 Resultat av de publika mätningarna Resultaten från de publika mätningarna redovisas här därför att de utgör ett underlag för min undersökning. I de publika mätningarna får samtliga deltagande mottagningar ett mycket högt sammanfattande betyg. 92 % ger nämligen ett högt sammanfattande betyg på sitt besök.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 18 Resultatet från mätningarna publicerades i sin helhet på landstingets hemsida på Internet. Med en enkel knapptryckning kan också topplistor tas fram, där det klart framgår olika enheters respektive resultat också i jämförelse med övriga enheters resultat. Exempel på skillnader som kan användas i mottagningarnas analys av den egna verksamheten är nedanstående topplistor av hur patienterna har betygsatt olika delar av besöket på mottagningen. Figur 7 I figur 7 och 8 rangordnas mottagningarna med avseende på hur patienterna betygsätter den information de fått om de läkemedel som de fick recept på i samband med besöket samt hur de betygsätter väntetiden på mottagningen. Rutiner och faktorer som bemanning och trycket på mottagningen kan vara faktorer som påverkat respektive mottagnings placering på topplistan. Analys, förklaring och eventuella åtgärder bestäms sannolikt bäst i ett gemensamt samtal av berörd personal. Figur 8

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 19 När vi nu kan se att 85 % av patienterna på de 10 mottagningarna är mycket nöjda med telefonservicen i samband med besöket, är det naturligt att söka svar på frågan: Hur bra är resultatet i ett nationellt perspektiv? Går vi till resultaten i Vårdbarometern (figur 9) ser vi att vårdcentralerna i Landstinget i Kalmar län har fler som besöker vårdcentralen efter att först ha fått en tid via telefonkontakt. Det indikerar att trycket på telefonerna är relativt stort i Kalmar län, vilket i sig borde ge upphov till väntetider och ökat missnöje. Överraskade nog visar resultaten i Vårdbarometern att Landstinget i Kalmar län ligger i topp när det gäller patienternas betygsättning av hur lätt eller svårt det var att komma fram på telefon. Figur 9 Ytterligare ett resultat från undersökningen i en nationell jämförelse görs med hjälp av Vårdbarometern. I de publika mätningarna får mottagningarna ett mycket högt sammanfattande betyg. 92 % ger ett högt sammanfattande betyg på sitt besök. I Vårdbarometern ställs samma fråga om det senaste besöket i primärvården. Resultatet är också där bra för Landstinget i Kalmar län.

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 20 3. METOD Efter en förhållandevis detaljerad beskrivning av utgångspunkterna för detta arbete i form av de aktiviteter som pågått både i Landstinget i Kalmar län och i omvärlden kommer nu själva undersökningen. Tidsmässigt genomfördes undersökningen i form av analys av sammanfattning från fokusgrupp och djupintervjuer under tiden februari till april 2005. De metoder jag använt beskrivs utförligare nedan. 3.1 Metodbeskrivning De metoder som jag har använt för att uppnå syftet i detta projektarbete är att med utgångspunkt från de genomförda aktiviteterna i handlingsplanen för fokusering av utvecklingsfrågor i allmänhet och de publika mätningarna av patientupplevd kvalitet i synnerhet genomföra följande: A. Analys av sammanfattning från fokusgrupp B. Djupintervjuer med medarbetare inom Landstinget i Kalmar län. 3.2 Kvalitativa intervjuer Både fokusgrupp och djupintervju utgör exempel på kvalitativa intervjuer (Bryman, 2002). Kvalitativa intervjuer används ofta i kvalitativa undersökningar och forskning och tenderar att vara mindre strukturerade än de intervjuer som används i kvantitativ forskning. Uttrycket kvalitativ intervju används av de flesta för att beskriva intervjuer både av det semistrukturerade och av det ostrukturerade slaget. 3.2.1 Reliabilitet och validitet i kvalitativa intervjuer Många kvalitativa forskare har haft en diskussion om hur pass relevanta uttrycken reliabilitet och validitet är för kvalitativa undersökningar (Bryman, 2002). En ståndpunkt går ut på att man assimilerar begreppen reliabilitet och validitet i den kvalitativa forskningen utan att i grunden ändra betydelse, men däremot lägga mindre vikt vid frågor som rör mätning. Man mäter det man säger sig göra. En annan ståndpunkt är att ersätta begreppen reliabilitet och validitet i kvalitativa undersökningar med två grundläggande kriterier, trovärdighet och äkthet. Trovärdigheten består av fyra delkriterier, som alla har en motsvarighet i kvantitativ forskning: Tillförlitlighet, överförbarhet, pålitlighet och en möjlighet att styrka och konfirmera. Förutom dessa fyra tillförlitlighetskriterier finns formulerat ett antal kriterier på äkthet: Rättvis bild. Ger undersökningen en tillräckligt rättvis bild av de olika åsikter och uppfattningar som finns i den grupp av människor som studerats? Ontologisk äkthet: Hjälper undersökningen de intervjuade att bättre förstå sin sociala situation? Pedagogisk äkthet: Har undersökningen bidragit till att deltagarna får en bättre bild av hur andra personer i miljön upplever saker och ting? Katalytisk äkthet: Har undersökningen bidragit till att de som medverkat i den kan förändra sin situation? Taktisk äkthet: Har undersökningen gjort att de deltagande fått bättre möjligheter att vidta de åtgärder som krävs? (Bryman, 2002).

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 21 3.2.2 Vad innebär fokusgrupp Fokusgrupp är en intervju som i första hand inrymmer öppna frågor till respondenter och som rör en specifik situation eller händelse som är av relevans för dem och av intresse för forskaren. Respondenterna får diskutera de specifika frågeställningarna tillsammans med andra i en grupp 3.2.3 Vad innebär djupintervju Med djupintervju avses dels en typ av psykodynamiskt inriktade intervjuer, dels sådana kvalitativa intervjuer som är ostrukturerade eller semi-strukturerade. Den metod som används i detta projektarbete är framförallt semi-strukturerade intervjuer, där jag som intervjuare har en lista, intervjuguide, över specifika teman som ska beröras. Intervjupersonen har stor frihet att utforma svaren på sitt eget sätt. Frågorna behöver inte komma i samma ordning som i intervjuguiden och frågor som inte ingår i intervjuguiden kan också ställas, om intervjuaren anknyter till något som intervjupersonen sagt. Intervjuprocessen är flexibel och tonvikten ligger på hur intervjupersonen uppfattar och förstår frågor och skeenden. 3.3 Analys av sammanfattning från fokusgrupp För att få en bild av patienternas upplevelse av hälso- och sjukvården genomfördes publika mätningar på 10 enheter. Därefter genomfördes en fokusgrupp riktad till vårdpersonal. I min roll som utvecklingsdirektör fungerade jag som uppdragsgivare för både de publika mätningarna och fokusgruppens genomförande. De publika mätningarna genomfördes på respektive enhet, med bistånd av Ipsos-Eureka. Fokusgruppen var riktad till vårdpersonalen, med syfte att belysa medarbetarnas upplevelse av de synpunkter som patienterna lämnat. I utgångsläget planerades för fokusgrupper med patienter, som ingått i mätningarna av patientupplevd kvalitet på de tio enheterna. Men eftersom resultaten från dessa mätningar generellt sett var mycket goda, med ett genomsnitt på 92% nöjd/mycket nöjd som helhetsomdöme gjordes bedömningen att det skulle vara av större intresse att göra en fördjupning med personal på de enheter som ingått i mätningarna. En inbjudan skickades riktad dels till verksamhetscheferna från de tio enheterna, dels till vårdpersonal. Tanken var att inte blanda grupperna, för att få bästa effekt av fokusgrupperna. Emellertid visade det sig vara svårt att rekrytera deltagare till gruppen med vårdpersonal. Därför genomfördes en fokusgrupp med verksamhetschefer. Fokusgruppen genomfördes och sammanfattades av två medarbetare från hälso- och sjukvårdsstaben på landstingets kansli samt landstingets informationsenhet. Utifrån denna sammanfattning genomförde jag en analys. 3.4 Vem jag själv är Eftersom jag gör en kvalitativ tolkning, kan det vara på sin plats att säga något om vem jag själv är: Sedan 2001 arbetar jag som utvecklingsdirektör i Landstinget i Kalmar län, med ansvar för övergripande verksamhetsutveckling, omvärldsbevakning samt samordning av sekretariaten för de tre politiska utskotten i landstingsfullmäktige. Organisatoriskt finns jag i landstingsdirektörens sekretariat. Tidigare har jag arbetat som sjukgymnast, med klinisk erfarenhet under sexton år, något som jag ofta upplever som en fördel i nuvarande arbete, att veta hur arbetet går till bedside. Mina intresseområden var framförallt rörelse- och stödjeorganens sjukdomar (ryggar, knän etc.), där jag bl.a. arbetade med smärtlindring tex. i form av akupunktur och hydroterapi. Inom hydroterapin hade jag också under tio år

Projektarbete,10 poäng, Ledarskap för Förbättring av Hälso- och sjukvård/2005-10-06/stefan Jutterdal 22 konsulterande uppgifter åt ett börsnoterat företag med verksamhet internationellt, vilket utgjorde en väckarklocka för mig i många avseenden. Man skulle kunna uttrycka det som att jag har lång erfarenhet av svensk offentlig sektor med samtidig glimtvis insyn i hur internationell affärsverksamhet fungerar. Jag har under årens lopp haft uppdrag som chef och ledare i olika funktioner, bl.a. som chefgymnast, verksamhetschef inom rehabilitering och som sjukhusdirektör innan jag började mitt nuvarande arbete. Utbildningsmässigt har jag under åren haft förmånen att få delta i fördjupningsutbildningar både inom praktisk sjukvård och inom ledarskapsområdet, t.ex. en forskningsförberedande fördjupningskurs inom sjukgymnastik och ett regionalt ledarprogram under ett års tid. Mot bakgrund av detta kunde jag nog inte ana vilken betydelse det skulle få för mig att delta i det ledarprogram för förbättring av hälso- och sjukvård som jag deltar i just nu. Att få teoretisk bas för organisationsutveckling och förbättringsarbete kompletterat med en fantastisk gruppdynamik och programpedagogik har inneburit ett verkligt lyft. 3.5 Analysmetoder 3.5.1 Fokusgrupp Frågeställningarna för fokusgruppen byggde på den IHI-modell för förbättringsarbete som presenterades i figur 6. Exempel på frågor: Hur påverkar införandet av systemmåttet patientupplevd kvalitet vardagsarbetet? Hur påverkas det långsiktiga strategiska förbättringsarbetet? Vad kan chefer och ledare lära sig av dessa mått. Vilken roll spelar ledningens uppmärksamhet på dessa mätningar av patientupplevd kvalitet? Hur kan ni bygga rätt team för förbättringsarbetet? Bidrar resultatet från mätningen av patientupplevd kvalitet till detta? Leder resultatet av mätningarna av patientupplevd kvalitet till förändringar i förhållningssättet? Minskar antalet besök? Är hela teamet/alla medarbetare delaktiga i förbättringsarbetet? Hur kan vi utveckla färdigheterna att driva och utföra förbättringsarbetet genom mätningarna av patientupplevd kvalitet? 3.5.2 Djupintervjuer med medarbetare inom Landstinget i Kalmar län. Med de olika aktiviteterna i handlingsplanen för fokusering av utvecklingsfrågor och de publika mätningarna med efterföljande fokusgrupp som bakgrund har jag genomfört djupintervjuer med 10 medarbetare inom Landstinget i Kalmar län. Bland de intervjuade finns flera personalkategorier representerade: sjuksköterskor, undersköterska, läkarsekreterare, läkare, verksamhetschefer, chefläkare, förvaltningsledningar och landstingets informationschef. Tre intervjuer har genomförts individuellt och två intervjuer har skett i grupp. Sammanlagt har det varit fem intervjutillfällen med tio intervjuade personer. De intervjuade har i förväg fått muntlig information om syftet med intervjuerna, vilka frågeställningar som är centrala och hur redovisningen kommer att ske. Samtliga tillfrågade personer har visat intresse för att delta i intervjuerna. I vissa fall har intervjuerna spelats in på band och i vissa fall har jag fört noggranna anteckningar.