Hjälpa eller stjälpa- Den åldrande människan och läkemedel Läkemedelskommittén Marie Ackelman, geriatriker Hösten 2012
What day is it?" asked Pooh "It's today", squeaked Piglet "My favorite day", said Pooh
Läkemedelsbehandling av äldre Hjälpa eller stjälpa? Marie Ackelman Geriatriker Kullbergska sjukhuset
Vi blir bara fler
Och äldre
Gerontologi? Gerontologi- Läran om det friska åldrandet En förutsättning för god vård av äldre är goda kunskaper i gerontologi Det normala friska åldrandet förändrar alla förutsättningar för läkemedelsbehandling
Kronologisk ålder Biologisk ålder eller funktionell ålder? Vanligen mäts olika parametrar som BT, muskelstyrka, skelettets mineralhalt, reaktionstid, kognition mm.
Frailty - skörhet Ingen eller liten reservkapacitet Liten eller ingen adaptionsförmåga Ökad känslighet
Frailty - skörhet Homeostatisk svikt av komplexa system I regel ingen enskild orsaksfaktor som förklarar syndromet Klinisk analys, handläggning och vård av äldre bör därför fokusera på en individualiserad, integrerad och koordinerad handläggning
Begreppet utvecklats pga den stora variationen i det biologiska åldrandet Syftet är att belysa en enskild persons biologiska ålder Dels för att bedöma närheten till personens funktionella sviktgräns Dels för att prediktera prognos
En skillnad mellan geriatrik och andra medicinska kunskapsområden Ett begränsat antal kliniska symtom Symtom som kan orsakas av olika sjukdomar Symtom uppenbarar sig ibland från andra organ än det sjuka
Symtomen kan vara atypiska för en sjukdom jämfört med yngre, ex: förstoppning kan orsaka konfusion Ingen smärta vid fraktur eller hjärtinfarkt Försvagad temperaturreaktion och leukocytos vid infektion Ingen hosta vid luftvägsinfektion pga försvagad hostreflex Auskultation av lungor mindre tillförlitlig vid uttalad kyfos, enstaka bilaterala rassel vanligt hos sängliggande
Geriatric Giants Konfusion Fall Immobilisering Urininkontinens
Huden förändras
Kroppsformen förändras
Åren gör oss inte dummare
Hjärnans känslighet för läkemedel ökar med stigande ålder. Kan bero på direkta effekter på hjärnan eller indirekta genom sänkt blodflöde till hjärnan. Minskad mängd av transmittorsubstansen dopamin ökar risken för extrapyramidala biverkningar av läkemedel som är dopaminblockerare. Ex neuroleptika
Minskad mängd acetylkolin medför ökad risk att drabbas av antikolinerga biverkningar såsom konfusion av läkemedel med antikolinerg effekt. Ökar risk för biverkningar av antiepileptika. Som tumregel kan man börja med halva rekommenderade dosen och i första hand utvärdera på kliniska symtom. Särskilt svårinställt är Fenytoin.
Smärta Smärta ökar i prevalens med ökad ålder. Adekvat smärtbehandling viktig för livskvalitet. OM behov av opioider, måste man beakta äldres, speciellt äldre kvinnors ökade känslighet för dessa läkemedel. Studier visar att ca 30% blir konfusoriska pga att de blir för dåligt smärtlindrade
Smärta och demenssjukdom Demenssjukdom förändrar sättet att kommunicera Funktionsförlust signalerar att något är fel Att tolka ett förändrat beteende kräver kunskap om det normala Äldre demenssjuka är känsligare för läkemedel..och smärta
Att välja smärtstillande till äldre är inte enkelt Risk Nytta NSAID kan ge blodtryckshöjning, hjärtsvikt, njursvikt, ödem, elektrolytrubbningar, gastrit, ulcus, konfusion mm Svaga opioider som Tramadol innebär risk för konfusion, yrsel, illamående och utsättningssvårigheter Starka opioider, såsom morfin, ketobemidon, fentanyl och oxikodon har kända biverkningar som konfusion, sedering, förstoppning, hallucinationer
Sömnstörningar Flertal kroniska sjukdomar ger stelhet, smärtor, nattlig polyuri Ex: hjärtsvikt, KOL, diabetes artros, Parkinsons sjukdom Läkemedel Kortikosteroider, teofyllin, SSRI, neuroleptika, koffein, beta2stimulerare och betablockerare samt sömnmedel Missbruk
Mun, svalg och Mage
Läkemedel ett av de viktigaste verktygen i sjukvården! Hur väljer man läkemedel? Nytta? Indikation? Verkan? Dos? Risk? Biverkningar?
Vid val av läkemedel skall hänsyn tas till ett läkemedels farmakokinetiska- och farmakodynamiska egenskaper doseringsintervall och administrationssätt
Fakta om äldre och läkemedel Det är i bästa fall klarlagt hur olika preparat interagerar parvis Men man vet mycket lite om vad som händer om ett större antal preparat används samtidigt vilket ofta är fallet hos äldre
Läkemedel som oftast orsakar biverkningar hos äldre Hjärt-kärlmedel Diabetesmedel NSAID Psykofarmaka
Så få som möjligt ska behandlas med: Sömnmedel varje kväll under mer än en månad utan omprövning NSAID under mer än 2 veckor utan omprövning Tarmirriterande medel dagligen i mer än tre veckor, där särskilda skäl för detta saknas (ex obstipationsprofylax vid behandling med opioider)
Så få som möjligt skall behandlas med: Protonpumpshämmare utan korrekt indikation ulcussjukdom, ulcusprofylax vid NSAID-beh eller refluxsjukdom med dagliga besvär Digoxin utan aktuell och korrekt indikation (förmaksflimmer, måttlig svår hjärtsvikt) Loopdiuretika utan känd indikation SSRI utan korrekt och aktuell indikation (oftast depression)
Så få som möjligt skall behandlas med: Haldol >2mg/dygn Risperdal >1.5mg/dygn Sobril >30mg/dygn Heminevrin som sömnmedel>600mg Zopiklon >7.5mg/dygn Citalopram >20 mg/dygn
Svårigheter vid utsättning och att skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar Ordinerande läkare vill inte utsätta patienten för eventuella risker Risk att misstolka utsättningsreaktionerna som sjukdomssymtom
Fakta om äldre och läkemedel Antalet preparat är den dominerande riskfaktorn för biverkningar hos äldre Patientens följsamhet till ordinationen compliance minskar Följsamheten minskar dramatiskt med antalet förskrivna preparat.
Den lilla pojken och den gamle mannen Den lille pojken sade, ibland så tappar jag min sked. Den gamle mannen svarade, Det gör jag också Den lille pojken viskade, Jag kissar på mig. Det gör jag också, skrattade den gamle mannen. Då sade den lille pojken, Jag gråter ofta. Den gamle nickade, Jag också. Men värst av allt, sade den lille pojken, så verkar det som om de vuxna inte bryr sig om mig. Och han kände värmen av en gammal rynkig hand. Jag vet precis vad Du menar, sade den gamle mannen. Tack för visat intresse!
Blandade reaktioner - Blandning av reboundeffekt och utsättnings-reaktioner. Kan uppstå vid kontinuerlig smärtbehandling med stark opioid som inte tillförs vid rätt tidpunkt eller dos.
Farmakodynamik Effekten av läkemedlet beror på koncentrationen vid målorganet, antalet receptorer, cellernas förmåga att effektuera svar och olika reglermekanismer som försöker att upprätthålla det ursprungliga jämviktstillståndet. Generellt har äldre ökad känslighet för många läkemedel.
Så få som möjligt skall behandlas med: Två eller fler läkemedel inom samma ATC-grupp regelbundet Tre eller fler psykofarmaka En eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till D-interaktioner
Utsättningsreaktioner -Besvär som inte är identiska med de sjukdomssymtom som föranledde läkemedelsbehandlingen kallas utsättningsreaktioner. Kan misstolkas som återfall i sjukdomen. Ex: SSRI SSRI-beroende, utsättningssymtom som yrsel, illamående, dimsyn, huvudvärk, krypningar i kroppen och sömnproblem. Andra läkemedel med uttalad utsättningsbesvär är zolpidem, starka opioider, benzodiazepiner, kodein, dextropropoxifen och tramadol.
Upphörd interaktionseffekt - Läkemedel som givit interaktion under kliniskt kontrollerade och kompenserade former och som sedan abrupt plockas bort utan tanke på detta kan skapa problem. Ex: Warans metabolism som förstärks av flera läkemedel såsom exempelvis mianserin, karbamazepin, men även naturläkemedlet Johannesört. Avslutas behandlingen med dessa utan kompensatorisk sänkning av warandosen kan risken för blödningskomplikationer uppstå.