Våldsutsatta barns behov och föräldrars omsorgsförmåga. Vi kan alla göra skillnad, Västerås 2014 Kjerstin Almqvist Specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut, Professor i medicinsk psykologi Karlstads Universitet
Varför är det så skadligt för barns psykiska hälsa att utsättas för våld i föräldrarnas nära relation? Hur reagerar barn som utsatts för våld i nära relationer? Vad kan vi göra för att hjälpa barn som utsatts för våld i nära relationer och vad vet vi om effekterna av olika insatser?
Varför är utsatthet för våld så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.
Anknytning En biologisk disposition Anknytningsbeteende signaler (gråt, skrik, leende, blicksökande) Samspel mor barn (implicita minnen av kroppsliga upplevelser med föräldrarna, känslor av lust och olust) Inre arbetsmodeller Ett etablerat anknytningsmönster en viktig del av personligheten
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern
A protective shield det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att skydda sitt barn från fara förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att tro på framtiden - För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar barnets ålder hur länge påfrestningarna varar Kom ihåg: Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.
När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
Våld i nära relationer - var finns barnen? (Almqvist & Broberg, 2004) 95% hade vid minst ett tillfälle befunnit sig i lägenheten när mamma misshandlades. 77% hade vid minst ett tillfälle varit i samma rum när mamma misshandlades. 45% hade vid minst ett tillfälle varit i direkt fysisk kontakt med en eller båda föräldrarna när mamma misshandlades. Motsvarande siffror eller högre i internationella studier; 81 % i samma rum (Fantuzzo & Fusco, 2007) 82 % ögonvittnen (Graham-Bermann, m. fl., 2007)
Våld i nära relationer barnens utsatthet I familjer med våld i nära relationer utsätts barnen ofta för direkt våld. I svenska studier: >62 % av barnen hade själva utsatts för misshandel av pappan (Almqvist & Broberg, 2004: Broberg m. fl., 2011). En fjärdedel av barnen hade utsatts för grovt och upprepat övervåld, (Almqvist & Broberg, 2004). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %), och det är vanligast att misshandeln har pågått under barnets hela uppväxt (70 %) (Broberg m. fl., 2011). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %) (Broberg m. fl., 2011). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna (Broberg m. fl., 2011).
Våld i nära relationer barnens situation i ett anknytningsperspektiv Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets anknytningssystem. Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck. Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat. Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar ingen grundläggande tillit. Barnet utvecklar andra strategier för att hantera rädsla.
Desorganiserad anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda är att övergå till att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet
Barnet utsätts för VÅLD/vanvård i familjen Aktiverat anknytningssystem - - hög stressnivå. Negativ påverkan av hjärnans utveckling: Minskad volym i corpus callosum, hippocampus och amygdala, sämre utveckling av prefrontala cortex Perry, 2008; Beers & De Bellis, 2002 Negativ påverkan på exekutiva funktioner och kommunikationen mellan hjärnhalvorna Försämrad impulskontroll Sämre mentalisering Lägre kognitiv förmåga Sämre förmåga till emotionell reglering Försämrad språkutveckling
Våld i nära relationer symtom hos barnen Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005). Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av barnen (40 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald & Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Våldsutsatta barn - diagnosspektrum Barnmisshandel (fysisk, psykisk, sexuell respektive vanvård). Reaktiv anknytningsstörning (0-5 år) två varianter; distanslöshet respektive social avskärmning Olika beteendestörningar av utagerande slag (trotssyndrom, uppförandestörning, ADHD, antisocial personlighetsstörning). Störningar som uttrycker brister i emotionell regleringsförmåga och beteendereglering (missbruk, ätstörningar, riskbeteende, självmordsförsök, borderline) Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD) (0-18 år) inkl. särskilda kriterier (0-6, DSM V). Komplext PTSD (ej i DSM, ICD)
Hur kan vi uppmärksamma barn som behöver vårt stöd?
Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man vad samtalet kan handla om. Mamma Pappa Barnet Man kan inte prata om Sånt som inte kan sägas för att man upplever att benämnandet innebär ett hot i sig Traumatiska erfarenheter som inte är kända av andra familjemedlemmar Traumatiska erfarenheter som upplevs skamfyllda och därför inte pratas om även om de är kända Symtom som upplevs skamfyllda eller galna och som därför inte har berättats för de andra i familjen
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PEVAS, CTS). Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge
Insatser för våldsutsatta barn
Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter
Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer
Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.) En genomförbarhetsstudie av fyra evidensbaserade metoder finansierad av Socialstyrelsen 8 verksamheter I socialtjänsten prövar 6 Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter och två fristående behandlingsenheter prövar Kid s Club Sandra Graham- Bermann Project Support Ernest Jouriles & Renee McDonald Child-Parent Psychotherapy Alicia Lieberman, & Chandra Gosh Ippen TF-CBT Judith Cohen & James Mannarino, Laura Murray Karlstad, Kristinehamn, Örebro och Kungälv Trollhättan, Örebro, Ronneby och Stockholm BUP i Karlstad, Växjö, Göteborg Tummen och Bojen BUP Trollhättan, och Skaraborg
Provider and family participation June 2014 (study inclusion June 2013 Dec 2014.) Providers in training Families in treatment CPP (5 units) 12 14 (+6) TF-CBT (3 units) 10 6 Project Support (4 units) 16 12 Kid Club (4 units) 21 23 Total: 49 55 (+6)
Preliminära resultat - Acceptans Föräldrar: Genomgående mycket positiva! CPP: Uppskattar att få behandling tillsammans med sitt barn, förstår sitt barn bättre än tidigare, kan hjälpa sitt barn bättre i hemmet. Project Support: Beskriver med stolthet och glädje hur de blivit bättre föräldraroch hur barnens beteende förändrats positivt. Kid s Club: Uppskattar att få möta och prata med andra i samma situation, känner sig stärkta. Behandlare: Genomgående mycket positiva. De evidensbaserade metoderna är mer krävande att arbeta med, men mer framgångsrika och därför stimulerande.
Preliminära resultat - Inklusion Svårigheter att rekrytera barn och föräldrar till insatserna: Konflikter mellan föräldrar där den ene vårdnadshavareninte velat/torts ta kontakt med den andre har inneburit svårigheter att erbjuda behandlingsinsatser till barnen. Svårt att rekrytera tillräckligt många barn I lämpligt åldersspann för att få till gruppverksamhet I mindre kommuner(kid s Club). Man är okunnig inom barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten om att barn har utsatts för våld då man inte frågar/kartlägger våld och andra riskfaktorer. Barn < 7 år erbjuds generellt sällan insatser i hälso- och sjukvården eller andra behandlingsverksamheter I Sverige.
Preliminära resultat Praktisk genomförbarhet Organisatorisk instabilitet (medarbetare, chefer och struktur) utgör ett generellt hinder för implementering av evidensbaserade metoder. Färre ärenden som får insatser i socialtjänsten än förväntat, och få ärenden som hänvisas från andra (utredare eller handläggare). Behandlare är ovana, och ibland ovilliga, att arbeta enligt ett manualiserat förhållningssätt. Man är benägen att justera metoden, utesluta moment eller lägga till beroende på vad man tycker passar klienten.