NÄR OLIKA KULTURER MÖTS I OMVÅRDNADEN

NÄR OLIKA KULTURER MÖTS I OMVÅRDNADEN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUK- SKÖTERSKORS ERFARENHETER ATT MÖTA PATIENTER MED EN ANNAN KULTUR ALEXANDRA JÖRNSTRANDH Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj 2018

NÄR OLIKA KULTURER MÖTS I OMVÅRDNADEN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUK- SKÖTERSKORS ERFARENHETER ATT MÖTA PATIENTER MED EN ANNAN KULTUR ALEXANDRA JÖRNSTRANDH Jörnstrandh, A. När olika kulturer möts i omvårdnaden. En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med en annan kultur. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: Sverige är idag ett mångkulturellt land, detta innebär att sjuksköterskor i Sverige kommer träffa patienter med en annan kultur. Med en ökad invandring bör sjuksköterskan skaffa sig kunskap, expertis och färdighet om kulturell kompetent vård. Förståelse för kulturell mångfald är kärnan till en patientsäker vård. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med en annan kultur. Metod: Litteraturstudien bygger på tio kvalitativa artiklar som hämtats från databaserna PubMed och Cinahl. Dessa artiklar har kvalitetsgranskats med SBUs granskningsmall och analyserats med en manifest analysmetod. Resultat: Tre huvudkategorier identifierades med underkategorier: 1. Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk, 2. Brist på undervisning om olika kulturer och 3. Anhörigas förhållningssätt. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen påverkades av språkbarriärer. Detta ledde till sämre vårdkvalité. Sjuksköterskorna hade dålig erfarenhet av undervisning om kulturer under sin utbildning och önskade mer undervisning i personcentrerad omvårdnad. Brist på kunskap ledde till att sjuksköterskorna upplevde obehag och osäkerhet vid mötet med patienten. Att vårda patienter med en annan kultur beskrevs som det mest utmanande av sjuksköterskorna på grund av att anhöriga hanterade döden på olika sätt. Konklusion: Sjuksköterskor kommer aldrig kunna införskaffa sig kunskap om alla kulturer i världen och även om man har kunskap om patientens kulturella tillhörighet kan sjuksköterskorna inte utgå från att patienten vill ha det på ett visst sätt. Att ge en personcentrerad omvårdnad kommer att leda till att de kulturella behoven även tillgodoses. Nyckelord: Kultur, kulturell kompetens, personcentrerad omvårdnad, sjusköterskor, upplevelser. 1

WHEN DIFFERENT CULTURES MEET IN NURSING CARE A LITERATURE REVIEW OF NURSES EXPE- RIENCES OF MEETING PATIENTS WITH A DIFFERENT CULTURE ALEXANDRA JÖRNSTRANDH Jörnstrandh A. When different cultures meet in nursing care. A literature review of nurses experiences of meeting patients with a different culture. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2018. Background: Sweden is today a multicultural country, which means that nurses in Sweden will meet patients with a different culture. With increased immigration, it is ethically correct to acquire knowledge, expertise and skills about cultural competent care. Understanding cultural diversity is the core of patient-safe care. Aim: The aim of this literature study was to illuminate nurses experiences of meeting patients with a different culture. Method: The literature study is based on ten qualitative articles retrieved from the PubMed and Cinahl databases. These articles have been quality-reviewed with the SBU review template and a manifest analysis method is used. Result: Three main categories were identified with subcategories: 1. Failure of communication due to language barrier and use of interpreter, 2. Lack of education about different cultures and 3. Relatives approaches. The results showed that nurses felt that communication was affected by language barriers. This led to poorer quality of care. Nurses had negative experience in teaching culture on education and wanted more education in person-centered nursing. Lack of knowledge led to nurses experiencing discomfort and uncertainty at the meeting with the patient. Caring for patients with another culture was described as the most challenging of the nurses when relatives handled death in different ways. Conclusion: Nurses will never be able to acquire knowledge of all cultures in the world and even if you have knowledge of the patient's cultural belonging, nurses can not assume that the patient want to have in a certain way because of this. Providing a person-centered nursing will lead to the cultural needs being taken into account. Keywords: Culture, cultural competence, experience, nurses, person-centered care. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 3 Kultur..3 Kulturkompetent omvårdnad... 4 Personcentrerad omvårdnad... 5 Problemformulering... 7 SYFTE...5 METOD... 7 Databassökning... 8 Inklusions- och exklusionskriterier... Fel! Bokmärket är inte definierat. Kvalitetsgranskning... 9 Dataanalys... 9 RESULTAT... 10 Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk... 10 Missförstånd..8 Sämre vårdkvalité.8 Användning av tolk 9 Brist på undervisning skapar osäkerhet... 11 Brist på kulturell kompetens 9 Ovisshet vid mötet med patienten 10 Anhörigas förhållningssätt...11 När patienten blir sjuk.11 Livets slutskede 12 DISKUSSION... 15 Metoddiskussion...13 Databassökning..13 Inklusion- och exklusionskriterier..13 Kvalitetsgranskning.13 Dataanalys 13 Resultatdiskussion 14 Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk 16 Brist på undervisning skapar osäkerhet... 17 Anhörigas förhållningssätt.15 KONKLUSION.16 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGS- ARBETE...16 REFERENSER..18 BILAGOR...20 Artikelmatriser 20 Databassökning Pubmed.27 3

Databassökning Cinahl.28 4

BAKGRUND År 2017 invandrade 144 489 personer till Sverige. Personerna kommer främst från länderna Afghanistan, Irak, Somalia och Eritrea. Närmare 1,9 miljoner människor av Sveriges befolkning är födda utomlands. Detta betyder att var 6:e person i Sverige har ett annat födelseland (Statistiska centralbyrån 2018). Med en ökad invandring bör sjuksköterskan skaffa sig kunskap, expertis och färdighet om kulturell kompetent vård. Sjuksköterskor måste få förståelse för att vården består av olika kulturer. Om sjuksköterskor inte får förståelse för detta finns det risk för att de bedömer en annans kultur efter sin egen (Doody & Doody 2012). Sjukvårdspersonal som saknar kulturell kompetens kommer riskera att utsätta patienter för förseningar i behandling, olämplig diagnostik, sakna kontinuitet och i värsta fall sluta med död. Även om sjuksköterskor själva anser att de inte är rasistiska eller ignorerar patienterna kan det sluta med att sjuksköterskorna missar viktiga faktorer för att kunna ge en optimal vård på grund av att de är blinda för kulturskillnader (Seright 2007). Effektiv patientvård kräver att sjusköterskor är kulturellt kompetenta och inte endast ger vård efter patientens etniska tillhörighet utan efter patientens individuella behov och önskemål. Förståelse för kulturell mångfald är kärnan till en patientsäker vård. En sjuksköterska med kulturell kompetens använder sina kunskaper och kommunikationsstrategier för att identifiera patientens kulturella likheter och olikheter, och genom detta kan lika vård ges oavsett kultur. Sjusköterskor måste ta ansvar för sin egen kompetens och ge kulturell vård till etniska grupper. (Doody & Doody 2012). Leininger år 1978 förklarade att en sjuksköterska är i behov av att få en gedigen kunskap om olika kulturer för att kunna vårda patienter med olika etniciteter (Maier-Lorentz 2008). Omvårdnaden ska vara holistisk. En holistisk vård tar hänsyn till patientens fysiska, psykiska, och spirituella behov. Med en holistisk vård är vårdplanen baserad på patientens individuella behov och kultur. Detta betyder att sjuksköterskans jobb underlättas av att vara kulturellt kompetent för att kunna ge en optimal vård (a.a.). Kultur Kultur definieras som en grupp som har liknande idéer, vanor, färdigheter, och synsätt. Detta ärvs sedan av kommande generationer (Cutilli 2006). Begreppet kultur är stort, omfattande och abstrakt begrepp. Kultur är ett socialt koncept som utvecklas över tiden. Kultur består av etnicitet, känslor, familjestruktur, språk, kön, sedvänjor, tradition, samhällssystem och religions tillhörighet. Begreppet kultur kan kopplas till enskilda människor, grupper och institutioner. Kultur är något som lärs in och överförs mellan olika människor genom en socialiseringsprocess. De normer som byggs upp i olika kulturer formar människans uppfattningar om livet, hur dem ser på sjukdom och smärta och sitt förhållningssätt till döden. När olika kulturer möts kommer den starka kulturen tränga på sina värderingar på den svaga kulturen (Gustin & Lindwall 2014; Helman 2007). Kultur är en form av underliggande regler och ett sätt hur människor lever. Olikheter bland olika individer kan vara lika stor mellan personer med samma kulturella tillhörighet som hos dem som har olika kulturella tillhörigheter. (Helman 2007). Kulturkompetent omvårdnad Kulturell kompetens definieras som något när en individ visar kulturell medvetenhet, kunskap och färdighet samt använder dem i mötet med patienter, kollegor och anhöriga. En individ som har kulturell kompetens ska visa respekt (Seright 2007). Kulturell kompetens är en process där det söks efter kunskap om olika kul- 5

turer och etniska grupper samt hur man ser på hälsa utifrån sin tro och värderingar. Genom att få förståelse för patienten och dennes familjs synsätt kan det öka förståelse hur de ser på sitt sjukdomstillstånd och sitt förhållningssätt till detta. När kulturell kompetens ska läras in är det viktigt att vara medveten om att det finns skillnader mellan olika kulturer men även skillnader inom samma kultur. Det vill säga att det inte finns en typisk individ för en viss kultur (Doody & Doody 2012). Kulturell kompetens består av fyra dimensioner, 1.Vårdande, 2.Kulturell känslighet, 3.Kulturell medvetenhet och 4.Kulturella färdigheter. Kulturell kompetens betyder att sjuksköterskorna ska ha förståelse för patientens kultur, specifika tro och beteenden. Kulturella färdigheter är de färdigheter man skaffar sig vid bedömningar och i kommunikationen med patienten. Om det finns brist på kulturell kompetens kommer detta resultera i en kulturell konflikt där missuppfattningar och missförstånd uppstår samt att förtroendet minskar. Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska kommer även att påverkas om sjuksköterskan saknar kulturell kompetens (Vydelingum 2006). Kulturkompetens fokuserar på att förbättra vårdkvalitén genom att ge en rättvis omvårdnad och minska skillnaden mellan den omvårdnad som ges till patienter med en annan kultur. En omvårdnad som inte riktar sin uppmärksamhet till minoriteten och andra mindre gruppers behov kan förvärra rådande skillnader i vården (Saha, Beach & Cooper 2010). Vid brist på kunskap uppträder kulturella konflikter, kulturell maktutövning och kulturell smärta. Det krävs att sjuksköterskan har kunskap om vilken livsstil patienten har och den kulturella grupp som hen tillhör, vad denna kultur har för förhållningssätt till hälsa, ohälsa och omsorg, kulturella tabun och myter, etnocentriska tankar, hur patienten uppfattar sig själv och sin miljö, riter och rutiner och erfarenheter av omsorg (Gustin & Lindwall, 2014). Sjuksköterskan ställs inför ytterligare utmaningar i den dagliga omvårdnaden av patienter med en annan kultur. Sjuksköterskor kan själva börja göra en skillnad genom att integrera kultur i de dagliga rutinerna genom att effektivt kommunicera med patienter från olika kulturer (Singleton & Krause, 2009). Sjuksköterskan borde tillämpa principer som gäller för kulturkompetens och patientcentrerad vård gemensamt så att de kan möta alla patienters behov, inklusive andra missgynsamma grupper då dessa lätt kan bortprioriteras. Saha, Beach och Cooper (2010) menar att om sjuksköterskan har kunskap om patientens kulturella normer, språk, läs och skrivkunnighet kommer det vara lättare att ge omvårdnad som passar patienten och anhöriga som består av kulturen Maier-Lorentz (2008) ansåg att kulturell kompetens hos en sjuksköterska krävs för att kunna göra upp en vårdplan för de patienter som har en annan kultur. För att upprätthålla en god kommunikation med patienten krävs det av sjuksköterskan att hen är kulturellt kompetent. Det är viktigt att införskaffa sig kunskap om hur människor med en annan kulturell bakgrund kommunicerar. Icke verbal kommunikation skiljer sig från olika kulturer. Sjuksköterskan har även ansvar för att reflektera över sina egna kulturella värderingar och attityder samtidigt som man lär sig om en annan kultur. Detta leder till att sjuksköterskan inte kommer att skapa fördomar eller diskriminera en annan människas kultur. Om sjuksköterskan får förståelse för hur olika kulturers kommunikation och nyanser fungerar så kan en kulturellkompetent omvårdnad upprätthållas (a.a.). Personcentrerad omvårdnad En personcentrerad omvårdnad innebär att hjälpa personen att ta rätt beslut som är evidensbaserad och främjar patientens hälsa men samtidigt tar hänsyn till patien- 6

tens val och respektera dessa. Patientens värderingar, behov, synsätt, vanor och prioriteringar ska tillgodoses för att uppfylla en personcentrerad omvårdnad. Patientens behov sätts före sjukdomen. Sjuksköterskor ska ha en öppenhet och vara intresserade av att lyssna på patientens perspektiv på sitt sjukdomstillstånd (Svenk sjuksköterskeförening 2016). Personcentrerad omvårdnad belyser patientens livsvärldsperspektiv vilket betyder att patientens behov och önskemål beaktas samt att personligheten bekräftas. För att en holistisk vård ska kunna upprätthållas krävs att sjuksköterskor fokuserar på patientens livsvärldsperspektiv. Att skapa en relation med patienten och respektera individen är betydelsefullt för en personcentrerad omvårdnad (Edvardsson 2009). Problemformulering Enligt ICN:s etiska koder ska sjuksköterskor skapa en miljö där de tar hänsyn till mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar. Informationen som ges till patienten ska vara kulturellt anpassad (Svensk sjuksköterskeförening 2017). I samband med en ökad invandring till Sverige kommer detta leda till att sjuksköterskor kommer vårda allt fler patienter från en annan kultur. Sjuksköterskors brist på kunskap om olika kulturer kommer äventyra deras förmåga att ge en god vård (Seright 2007). Denna litteraturöversikt kommer därför att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av mötet med patienter från en annan kultur. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med en annan kultur. METOD Denna studie genomfördes som en litteraturöversikt där 10 utvalda vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats valdes ut efter att en kvalitetsgranskning samt en analys gjorts. En kvalitativ ansats används för att beskriva, förstå och tolka människor. Denna litteraturöversikt skulle studera sjuksköterskors erfarenheter vilket betyder att en kvalitativ ansats var lämpligast för studien. En förutsättning för att utföra en litteraturöversikt är att det ska finnas tillräckligt antal studier av god kvalitet som ska ligga till grund för studiens slutsats (Forsberg & Wengström 2015). Syftet i denna litteraturöversikt formades efter problemformuleringen. Evidensen ökar för kvalitativa studier på så sätt att det bidrar till förståelse för deltagarens livsvärld och man får en fördjupad kunskap om fenomenet. Deltagarens röst blir hörd på ett annat sätt och detta leder till att man får förståelse för processer som formar individens beteenden (Forsberg & Wengström 2015). Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterier för denna studie var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, ha abstrakt, ha referenser samt avgränsas med academic journals. Studier från alla länder i världen var inkluderade. 7

Datumbegränsningar gjordes från år 2000 och framåt för att artiklarna skulle ge svar på sjuksköterskors upplevelser i dagens möten med patienter från olika kulturer. Artiklarna som valdes skulle även uppfylla en hög kvalité enligt SBU:s granskningsmall. Databassökning Artikelsökningen utfördes mellan 180326 180401. När artikelsökningen gjordes använde författaren sig av databaserna PubMed och Cinahl. Dessa databaser användes för att de fokuserar på omvårdnad (Graneheim & Lundman 2004). 5 artiklar valdes från PubMed och 5 från Cinahl. Val av sökord gjordes efter syfte samt synonymer till de olika orden. Dessa ord översattes därefter i SweMeSH som är ett hjälpmedel från Karolinska institutet som används för att översätta svenska ord till engelska indexeringsord. Indexeringsord användes till fördel för att de är enhetliga, artiklar blir tilldelade egna termer som beskriver innehållet i artikeln. Dessa ord används vid sökning med indexeringsord. Nackdelen med indexeringsord är att artiklarna förväntas ha dessa ord inlagda och att dessa ord även stämmer överens med artikelns innehåll (Forsberg & Wengström, 2015). Författaren valde att använda sig av synonymer för det bärande begreppet kultur i syftet varav följande var religion and religions. Sökordet ethics användes för att detta var ett nyckelord som förekom i de studier som svarade på syftet. Felstavningar kontrollerades av författaren med hjälp av lexikon och trunkering användes för att inte missa artiklar som svarade på syftet (Forsberg & Wengström 2015). Sökningen smalnades av med hjälp av booleska operatorer AND och OR användes för att få en bredare sökning (Forsberg & Wengstöm 2015).. Sökorden i Pub- Med bestod av: ethnic groups, culture, nurses, nurse, perception, experience, view, patients, nurse perception, nurse experience. Sökorden i Cinahl bestod av: nurses, nurs*, nurse attitudes, perception, nurses experience, patients, patient, religion, religions och ethics. Databassökningen kan ses i tabell 1 Tabell 1. Urvalstabell Databas Sökord PubMed 280318 ("Ethnic Abstract Groups"[Mesh]) OR "Culture"[Mesh])) English AND ("Nurses"[Mesh]) OR 2000-01-01- nurse)) AND ("Perception"[Mesh]) OR 2018-12-31. experience) OR view) AND ("Patients"[Mesh]) OR patients)) AND (nurse experience) OR nurse perception) Begränsningar Träffar Lästa Granskade GranskadeUtvalda Titlar Abstract Artiklar artiklar 234 234 85 25 5 8

Cinahl 010418 (MH "Nurses+") OR Nurs*AND (MH "Nurse Attitudes") OR (MH "Perception+") OR nurses experience AND (MH "Patients") OR patient AND (MH "Religion and Religions+") OR (MH "Ethics+") Abstract English Full text Academic journals 2000-01-01-2018-12-31. 197 197 38 17 5 Urval och kvalitetsgranskning Författaren valde först ut artiklar med en titel som skulle kunna tänkas svara på syftet. Därefter läste dessa artiklars abstrakt för att välja ut vilka artiklar som var relevanta och sedan lästes artiklarna i fulltext. Artiklarna kvalitetsgranskades och 10 artiklar valdes ut som hade hög kvalité och svarade på syftet. De utvalda artiklarna lästes igenom vid ett flertal tillfällen och kvalitetsgranskades noggrant efter SBU:s granskningsmall, en mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Denna mall modifierades genom att bedömningen av kvalitén bedömdes efter procent. Om artiklarna svarade ja på 80 % av de frågor som ställdes enligt mallen bedömdes kvalitén vara hög. 70-79 % bedömdes artikeln ha medelhög kvalité och om artikeln hade en låg kvalité var svaret ja på endast 69 % eller mindre. De artiklar som bedömdes ha hög kvalité inkluderades i litteraturstudien. Dataanalys En manifest innehållsanalys användes för litteraturstudien där mönster och kategorier analyserades. Denna analysmetod består av fem steg (Forsberg & Wengström 2015). I det första steget lästes de 10 valda artiklarna ett flertal gånger för att öka förståelsen för artikelns innehåll i resultatet. I steg två tog författaren ut den information som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med en annan kultur. Detta gjordes genom att dra streck under den texten. I steg tre kunde innehållet i de olika artiklarna identifieras i olika kategorier. De olika kategorierna som identifierades i artiklarna skrevs ner på en liten lapp för att författaren tydligt skulle se vilka teman som identifierats i respektive artikel. I steg fyra jämfördes alla teman som identifierats i tidigare steg för att finna skillnader och likheter mellan de olika artiklarna. Underkategorier skapades under de huvudkategorier som var mest framträdande. I steg fem tolkades resultatet av författaren för att sedan skrivas ner under det tema som texten tillhörde. 9

RESULTAT Resultatet byggdes på tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ design. Artiklarna som valdes ut bedömdes ha hög kvalité. Fyra studier gjordes i Storbritannien, tre i Norge, två i Irland och en i USA. Studierna använde sig av intervjuer för att samla in data. Intervjuerna hölls enskilt och i fokusgrupper. Deltagarna i studierna varierade mellan 5-28 deltagare. Med en manifest kvalitativ innehållsanalys kunde tre huvudkategorier identifieras: 1. Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk, 2. Brist på undervisning om olika kulturer, 3. Anhörigas förhållningssätt. Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk En av sjuksköterskorna upplevde att när patienten hade ett främmande språk tenderade kommunikationen att bli anstängd och begränsad. Sjuksköterskorna upplevde obehag när det uppstod språkbarriärer som påverkade kommunikationen. När sjusköterskorna inte talade samma språk som patienten var det svårt att bedöma ifall patienten förstod vad de informerat om. Språkskillnader ledde även till att det tog länge tid för sjuksköterskorna att få en tydlig anamnes. Vid mötet med patienter med ett annat språk beskriver sjuksköterskorna att anhöriga användes som tolk. Sjuksköterskorna upplever att i vissa fall lämnade anhöriga ute väsentlig information. När detta skedde valde sjuksköterskorna oftast att ta kontakt med en formell tolk vilket upplevdes ge en bättre bild av patientens situation (Diver m.fl 2003; McCarthy m.fl 2013; Tuohy m.fl 2008). Missförstånd Sjusköterskorna upplevde svårigheter vid samtalet med patienter trots det att både patient och sjuksköterska talade samma språk (Okougha & Tilki 2010). Det blev problematiskt när patienten inte hade samma modersmål för då blev det svårt att förstå olika dialektala uttryck. Mötet blev svårt och förvirrande eftersom missförstånd uppstod då uttryck och ord översattes ordagrant av patienterna. Sättet att kommunicera skiljer sig åt i olika kulturer. Tuohy m.fl. (2008) beskriver att sjuksköterskornas vardagliga sätt att använda humor begränsades på grund av språkbarriärer. Debesay m.fl. (2014a) beskriver även att sjuksköterskorna var rädda för att missförstånd skulle ske så sjuksköterskan var mer medveten om sitt beteende i mötet, det vill säga hur man pratade och förde sig. Sjuksköterskor upplevde att de kunde vara mer lekfulla och skämta med patienten om man hade samma kultur som patienten (a a). Sjuksköterskorna upplevde frustration när patienten inte förstod dem. Sjuksköterskan upplevde att det ofta uppstod missförstånd (Tuohy m.fl 2008). Sjuksköterskorna upplevde bekymmer över att patienten inte förstod något om sin diagnos eller komplexititen i behandlingen. Sjuksköterskorna var rädda att patienten inte förstod att hen var döende eller tvärtom att prognosen inte var så farlig som den upplevdes (Richardson m.fl 2005). Sjusköterskorna beskriver sin oro för att inte kunna bedriva holistisk vård på grund av att man inte blir förstådd eller förstår. Sjuksköterskorna menade att när man först förstår patienten kan man vårda själva patienten och inte endast problemet (Tuohy m.fl. 2008). Sämre vårdkvalité 10

McCarthy m.fl. (2013) berättar att sjuksköterskorna upplevde att när man inte förstod patienten så påverkade detta sjusköterskans förmåga att få en tydlig anamnes(a a). Språkskillnader ledde till att det tog länge tid för sjuksköterskorna att skapa sig en klar bild av patienten (Diver m.fl 2003). De upplevde uppföljningen av patienten som en gissningslek. En sjuksköterska beskrev att det var svårt med hur man skulle hjälpa patienten (McCarthy m.fl. 2013). Sjuksköterskorna menade att när man gick miste om att inte kunna samtala med patienten så påverkade detta förmågan att bygga upp en relation med patienten (Richardson m.fl.2015). Enligt Diver m.fl. (2003) beskriver sjuksköterskorna att när man inte pratade samma språk som patienten var det svårt att bedöma ifall patienten förstod vad du informerat om. Detta gjorde att det var svårare att få ut information som skulle ha betydelse för patientens vård(a a). Att informera skriftligt var inte alltid ett alternativ då patientens språk inte stämde överens med översättningen eller att patienten var analfabet. Sjusköterskorna beskrev mötet med patienter med en annan kultur som mer utmanande, det var svårt att ge en optimal vård på grund av språksvårigheterna. Språksvårigheterna gjorde att patienterna fick mindre tid av sjuksköterskorna (Richardson m.fl. 2005). Sjuksköterskor berättade att vid tillfällen när språkbarriärer uppstod så valde sjuksköterskor att kommunicera på ett icke verbalt sätt. En sjuksköterska beskrev att bristen i kulturell kompetens kunde påverka vårdkvalitén för de patienterna med en annan kultur (McCarthy m.fl. 2013). Användning av tolk Sjuksköterskorna beskrev att språket var ett problem när man vårdade patienter från ett annat land (Diver m.fl. 2003). När det var svårt att kommunicera med patienten tog man hjälp av en tolk (Tuohy 2008). Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att hitta en balans i vad en anhörig får tolka och inte tolka på grund av att det som diskuteras kan vara känsligt både för patienten och anhöriga. (Richardson 2006). Sjuksköterskor berättade att det var svårt att komma i kontakt med en tolk. I vissa fall var det lättare om en anhörig översatte samtalet men sjuksköterskorna menade samtidigt på att man inte alltid kan använda anhöriga eftersom man inte visste om dem översatte korrekt (Diver m.fl. 2003). Sjusköterskor hade en bättre upplevelse med en formell tolk. Det negativa med en formell tolk var att det var svårt att få kontakt med dem eller att man i vissa fall tyckte det verkade som att rätt information inte kom fram till patienten. Detta menade sjuksköterskorna, kunde bero på motviljan att ge tråkiga besked till patienten. Sjuksköterskorna var inte heller bekväma med att dem inte kunde styra hur informationen gavs till patienten genom kroppsspråk och tonläge. Det var även viktigt att ta hänsyn till vilket kön tolken hade beroende av vad som skulle tolkas till patienten (Richardson 2006). Tuohy (2008) betonar även att Sjuksköterskorna ville ha en tolk som kunde använda sig av medicinska termer. Sjuksköterskorna tyckte att det var viktigt att patienten skulle få en och samma tolk för att detta skulle skapa trygghet mellan dem. Detta var dock inte lätt att uppfylla. Det framgår även i studien av McCarty m.fl. (2013) att sjuksköterskor upplevde en oro i att man oftast fick olika tolkar vilket gjorde att det inte blev någon kontinuitet. I vissa fall förstod inte tolken medicinska termer eller den jargong som är i sjukhusmiljöer. Sjuksköterskor ansåg att där fanns ett behov för sjuksköterskor att lära sig hur man förhåller sig till en tolk för att tillgodogöra sig tolken på ett bättre sätt. Brist på kunskap skapar osäkerhet Sjuksköterskorna beskriver att under deras utbildning fanns det brist eller ingen utbildning alls i kulturell kompetens. Sjuksköterskan upplevde att där fanns en brist i kulturell kompetens vid mötet med patienten då det uppstod en osäkerhet 11

vid vårdandet. En sjuksköterska menar på att om sjuksköterskan inte fick lära sig något om andra kulturer var sjuksköterskan rädd att detta kunde leda till att patienten blev diskriminerad. (Leishman 2004; Diver m.fl 2003; Valente 2011). Brist på kulturell kompetens I en studie beskrev sjuksköterskorna att det var svårt att respektera patienters kultur när man saknade kunskap (Valente 2011). En sjuksköterska upplevde att mer kulturell kompetens hade underlättat patientmötet och att det hade varit lättare att tillfredsställa deras behov (Diver m.fl 2003). Sjuksköterkorna upplevde att det saknade kunskap om olika kulturer. Sjuksköterskorna ansåg att det fanns behov av mer kunskap om olika traditioner i andra länder i relation till sin egen kultur. De ville ha mer träning i att möta patienter med en annan kultur. Sjuksköterskor ansåg att det i nuläget inte fanns möjlighet för dem att utveckla ny kompetens (Debesay 2014). Tuohy (2008) beskriver att sjuksköterskorna upplevde att där fanns behov av mer utbildning i kulturella skillnader, allt från mat, klädsel och hygien (a.a). En del av sjuksköterskorna beskrev att under deras utbildning fanns det brist eller ingen utbildning alls i kulturell kompetens. Sjuksköterskor upplevde därför att det skulle finnas ett behov av undervisning i kulturell kompetens på utbildningen och även på arbetsplatsen (Leishman 2004). En sjusköterska beskriver att hen inte kan minnas att hon fått någon undervisning om kultur i vården. En sjuksköterska beskriver dessutom att hen aldrig fått någon träning i det och att man aldrig blivit erbjuden (Diver m.fl. 2003). De gav som förslag att man skulle få kontinuerlig utbildning om olika kulturer (Richardson 2005). Sjuksköterskorna ansåg att det skulle vara lättare att hantera ett möte med patienten om hjälpmedel fanns tillgängliga som lexikon som skulle underlätta möjligheterna att hjälpa patienterna (Tuohy 2008). En sjuksköterska föreslog att utbildningen inte endast skulle fokusera på kultur utan även personcentrerad omvårdnad (Leishman 2004). Sjuksköterskorna upplevde frustration i att de inte kan ge en personcentrerad omvårdnad på grund av kunskapsbrist i kultur. En sjuksköterska berättar att målet är att respektera patientens individuella behov vilket innefattar de kulturella behoven men att detta påverkas av kunskapsbristen. (Leishman 2004). Diver m.fl. (2003) lyfter fram att en del av sjuksköterskorna menade att deras kulturkompetens inte var något de lärt sig utan något man hade inom sig. De menade att man ska fokusera på att ge en personcentrerad omvårdnad oavsett vilken kultur patienten tillhör En sjuksköterska beskriver att hon vid ett tillfälle ville krama en patient men visste inte om detta var lämpligt på grund av hennes kultur men sjuksköterskan säger att hon inte tror någon utbildning skulle hjälpt henne i detta fall. Leishman (2004) beskriver även sjuksköterskors upplevelser av att utbildningen som gavs i kulturell kompetens inte underlättade patientmötet (a.a). En annan sjuksköterska beskriver även att de problem som hon upplevt vid patientmötet kunde infalla även om patienten hade samma kultur som sjuksköterskan (Diver m.fl. 2003). Ovisshet vid mötet med patienten En sjuksköterska beskrev att hen hade träffat på ett flertal patienter med kulturella bakgrunder och upplevde varje möte unikt och att det kändes nervöst på grund av bristen i kulturell kompetens (Leishman 2004). En sjuksköterska beskrev upplevelse av nervositet och obehag vid mötet med en patient med en annan kultur på grund av att hon inte hade någon kunskap om dem och deras religion (a.a). Sjusköterskorna upplevde att mötena med patienterna var oförutsägbara på grund av deras kunskapsbrist om kultur (Debesay m.fl. 2014a). En sjuksköterska beskrev ett fall där en patient kom från en annan kultur men där patienten lämnat dessa värderingar bakom sig medan en sjuksköterska beskriver att man aldrig 12

visste om patienten som var muslim var strikt troende eller inte (Diver m.fl. 2003). Sjusköterskorna upplevde rädsla inför att göra misstag eller förolämpa patienter när man gav vård. Sjuksköterskorna var oroliga över att den vården som skulle bedrivas stred mot patientens kulturella normer. Sjuksköterskorna var osäkra om man kunde skaka hand eller ha ögonkontakt eller ifall det kunde vara en man eller kvinna som vårdade patienten. Sjuksköterskorna var oroliga för att bryta de kulturella normerna och när patienten visade att man varit nära att bryta gränserna upplevde sjuksköterskorna obehag. Sjuksköterskorna var vana att röra patientens axlar när de vårdade patienter men fick uppleva att patienter med en annan kultur kände sig otrygga med detta (Debesay 2014b). Sjuksköterskorna beskriver att det var svårt att ställas inför en situation där man skulle göra intimvård på patienten. Det gjorde det dessutom ännu svårare när man inte talade samma språk. Sjuksköterskor som upplevde att de inte kunde komma nära sin patient valde att distansera sig från patienten (Debesay m.fl. 2014a). Debesay m.fl. (2014a) betonar även att sjuksköterskorna upplevde att de kände mer behov av att visa empati för patienten och att patienten med annan bakgrund skulle känna sig sedd oavsett kulturell tillhörighet. Sjuksköterskorna ville verkligen att patienten skulle förstå att hen brydde sig om dem. Sjuksköterskorna var rädda för att patienten skulle tro att sjusköterskorna inte brydde sig om dem eller diskriminerade dem. I denna situation fokuserade sjuksköterskorna mer på att vara vänliga och att respektera patienten för deras kultur. För att patienten skulle känna sig mer bekväm så försökte sjuksköterskorna vara mer artiga och försökte utstråla trygghet. Sjuksköterskorna beskriver även att de hjälpte patienterna med problem som inte tillhörde deras åtaganden (Debesay m.fl. 2014a). I mötet med en patient med en annan kultur var det svårt i vissa fall att bedöma om man skulle prioritera patientens vilja och värderingar eller om man skulle hålla sig till professionens regler. I dessa fall upplevde sjuksköterskorna ilska, frustration och ledsamhet. Det fanns även en rädsla i att förlora förtroende för patienten samtidigt som man inte ville äventyra sin roll som sjuksköterska (Diver m.fl. 2003). Sjuksköterskorna upplevde besök hos patienten när hen var sysselsatt med att be till Gud som obehaglig, det skapade osäkerhet i hur man skulle förhålla sig till dessa (Debesay m.fl. 2014a). Sjuksköterskorna upplevde stress på sitt arbetspass när patienten önskade att sjuksköterskan skulle utföra kulturella gester som var kopplad till patientens välbefinnande (Valente 2011). Anhörigas förhållningssätt När patienten blev sjuk upplevde sjuksköterskorna att det skiljde sig åt beroende på olika kulturer avseende hur anhöriga betedde sig. Det fanns anhöriga som hellre pratade med sjuksköterskorna om hur patienten mådde istället för att komma dit och hälsa på. Med andra familjer var det tvärtom, patientrummen var så fulla att det påverkade sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskorna upplevde att den största kulturella skillnaden visade sig i hur anhöriga samt patient handskades med döden. (Okougha & Tilki 2010; Debesay m.fl 2014a; Diver m.fl 2003; Höye & Severinsson 2008; Valente 2011). Anhörigas reaktioner Sjuksköterskorna var förvånade över en anhörigs agerande när deras närstående blev inlagda. En del av de anhöriga kommunicerade hellre i telefon än att besöka sin närstående på sjukhus. Sjuksköterskor kunde se att där fanns en skillnad i hur man tog hand om sina anhöriga beroende på kultur. I vissa kulturer fick närstående bo på ett särskilt boende men i en annan kultur tar man själv hand om sin närstående. En sjuksköterska berättade att det var skam för familjen om den när- 13

stående fick bo på särskilt boende. Sjuksköterskor upplevde frustration i hur anhöriga betedde sig när deras närstående var inlagda (Okougha & Tilki 2010). En sjuksköterska beskrev att en patient fick ingen vila då anhöriga var närvarande i patientrummet ständigt, men enligt patient och anhöriga var detta något som hjälpte patienten att få lugn och ro för att återhämta sig. Sjuksköterskan hade svårt att förstå detta då hon ansåg att vila var det bästa för patienten för att få en lugn tillvaro (Debesay m.fl. 2014a). Anhöriga till patienterna fördrog att deras närstående skulle aktiveras så lite som möjligt under sin sjukdomstid då de ansåg att dem behövde vila. I vissa fall var det svårt för sjuksköterskorna att få fram vikten av att aktiveras på grund av att behålla sin styrka och förebygga eventuella risker (Debesay m.fl. 2014a). Sjuksköterskorna kunde se att det var olika vem man skulle vända sig till om man skulle informera anhöriga beroende på vilken kultur patienten hade. I vissa familjer var det mannen som skulle informeras medan i andra fall var det kvinnorna som styrde besluten i familjen (Höye & Severinsson 2008, Diver m.fl. 2003). Livets slutskede Vid mötet med döden blev det tydligt för sjuksköterskorna att där fanns en skillnad i hur man hanterade döden. I en kultur vill man inte vara nära den närstående när den var död medan i en annan kultur önskar anhöriga om att få ett sista avsked av den närståendes döda kropp (Okougha & Tilki 2010). Sjuksköterskor beskrev att anhöriga inte ville veta om den närstående var döende. Det var viktigt att tänka på hur man pratade om döden och även ifall man ens fick prata om döden. I vissa kulturer ansåg man att om man pratade om döden kom den till en (Valente 2011). Sjuksköterskorna berättade att anhöriga avstod från att prata om döden då de menade på att detta istället skulle ge hopp till patienten om att läka och återhämta sig (Debesay, m.fl. 2014b). Det var svårt för sjuksköterskorna att förhålla sig till patientens sätt att hantera döden. Sjuksköterskorna tyckte det var svårt att ha förståelse för hur patienterna med en annan bakgrund såg på döden. En sjuksköterska menade att det var fel att reagera så eftersom det betydde att man projicerade över sina egna kulturella normer på anhöriga (Tuohy m.fl. 2008). Sjusköterskorna beskrev att vid livets slutskede brukade hen vara öppen men när man vårdade patienter med en annan kultur fick man en upplevelse om att det var tabubelagt och att man inte skulle vara så öppen om döden. Detta upplevdes vara svårt för sjuksköterskorna att hantera. Att vårda patienterna i livets slutskede beskrevs som att vara det svåraste för sjuksköterskorna eftersom det stred mot deras värderingar. Sjusköterskorna föredrog att man istället skulle vara mer öppen för döden i mötet med patienten. Sjuksköterskor upplevelser av att vårda patienten med en annan kultur var att de kände sig oroliga när de träffade på olika sätt att förhålla sig till sjukdom och döden. Sjuksköterskorna ställdes inför dilemmat ifall man skulle respektera patientens tro och värderingar eller fortsätta som vanligt (Debesay m.fl. 2014b). Efter att patienten dog var anhöriga högljudda vilket skrämde andra patienter på avdelningen. Det skiljde sig åt beroende vilken kultur man hade i hur man hanterade smärta och sorg, vissa uttryckte sina känslor mer utåt medan andra behöll sorgen inom sig. Sjusköterskorna var vana vid att ha en tydlig roll när anhöriga sörjde patienten men det var svårt att hitta en roll som sjuksköterska bland alla anhöriga (Höye & Severinsson 2008). Sjusköterskorna upplevde att det var svårt att erbjuda stöd till de närstående som sörjde på grund av att sjuksköterskeutbildningen inte lägger så tung vikt i kunskapen om religion och kultur (Okougha & Tilki 2010). 14

DISKUSSION Diskussionen kommer att bestå av en diskussion om metodens olika delar samt en diskussion om de 3 huvudkategorierna som identifierats i resultatet. Metoddiskussion Författaren har valt att diskutera de delar som finns under metoddelen, databassökningen, inklusions-och exklusionskriterier, kvalitetsgranskning och dataanalys. Kravet för studien var att resultatet skulle baseras på kvalitativa artiklar. Kvalitativa studier bearbetas med hjälp av tolkning av författaren vilket kan leda till feltolkningar då författaren gör sin egen tolkning av artiklarna (Graneheim & Lundman 2004 Databassökningen Författaren valde att använda sig av endast två databaser då dessa databaser är inriktade på ämnet som skulle undersökas, omvårdnad. Artiklar med lägre kvalitet än hög exkluderades från studien. Författaren valde även att exkludera de artiklar som inte var tillgängliga gratis. Detta kan anses vara en svaghet i studien då dessa artiklar skulle kunna bidra med ytterligare resultat för studien. De tio artiklar som valdes ut hade genmensamma teman vilket ökade trovärdigheten för vad studien resulterade i. Författaren valde indexeringsord vid databassökningen vilket kan ha lett till att relevanta artiklar fallit bort från sökresultatet på så sätt att där skett felaktig indexering eller att artiklarna inte blivit tilldelade termer som ger en träff på sökning med indexeringsord. Styrkan med studien var att sökresultatet resulterade i ett hanterbart resultat som kunde bearbetas väl av författaren på så sätt att ingen relevant artikel föll bort av dessa. Inklusions- och exklusionskriterier Artiklarna skulle vara skrivna på engelska för att kunna få förståelse för artiklarnas innehåll. Genom att författaren endast valde artiklar med sjuksköterskors upplevelser fick författaren en djupare förståelse för just sjuksköterskornas erfarenheter av detta fenomen. Författaren valde även att endast inkludera studier med abstrakt, referenser och academic journals på grund av att det var vetenskapliga artiklar som var baserade på trovärdiga referenser som skulle vara grunden för studien. Titeln ska vara det grundläggande för att etablera studiens inklusions- och exkusionskriterier (Forsberg & Wengström 2015). Vilket stämde överens med författarens val av inklusion och exklusionskriterier då sjuksköterskors erfarenheter var det som inkluderades i studiens resultat. Studier från 2000-2018 valdes att ha med eftersom det är sjuksköterskornas upplevelser idag som ska undersökas i samband med dagens invandring. Studiens syfte handlade om sjuksköterskors upplevelser vilket gjorde att sjuksköterskestudenter exkluderades. Kvalitetsgranskning Författaren har valt att göra en kvalitetsbedömning med SBU s granskningsmall för kvalitativa artiklar för att detta ska minska risken för att upprätthålla en hög reliabilitet i studien. Det var fåtal studier som svarade på studiens syfte men de artiklar som valdes ut hade en hög kvalité enligt SBU:s granskningsmall. Författaren delade upp resultaten av artiklarna i olika teman ensam vilket kan anses vara en svaghet för studien då det endast gjorts en tolkning av författaren. Något som styrker studien är att författarens förförståelse inte stämde överens med studiens resultat vilket betyder att resultatet tolkats neutralt. Dataanalys: 15

Huvudkategorier samt underkategorier identifierades med hjälp av en manifest analysmetod. Analysmetoden gjordes i olika steg för att inte missa relevant fakta som kunde svara på syftet. Enligt (Graneheim & Lundman 2004) när kategorier väljs ut betyder detta att den text i artikeln som svarar på syftet inte ska exkluderas vilket i sin tur betyder att allt resultat från artiklarna har presenterats i resultatet i denna studie. Relevant fakta som kan svara på syftet har inte exkluderats vilket ökar studiens tillförlitlighet. Resultatdiskussion Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen påverkades av språkbarriärer. Detta ledde till sämre vårdkvalité. Sjuksköterskorna hade dålig erfarenhet av undervisning om kulturer på utbildningen och önskade mer undervisning i personcentrerad omvårdnad. Brist på kunskap ledde till att sjuksköterskorna upplevde obehag och osäkerhet vid mötet med patienten. Att vårda patienter med en annan kultur beskrevs som mest utmanande av sjuksköterskorna då anhöriga hanterade döden på olika sätt. Resultatet kommer att diskuteras utifrån de tre huvudkategorierna som har identifierats i studien. Bristfällig kommunikation på grund av språkbarriär och användning av tolk I resultatet beskrivs att sjusköterskor upplevde svårigheter vid samtalet med patienter trots att både patient och sjuksköterska talade samma språk (Okougha & Tilki 2010). Mötet blev svårt och förvirrande eftersom missförstånd uppstod då uttryck och ord översattes ordagrant av patienten. Sättet att kommunicera skiljde sig åt i olika kulturer (Tuohy m.fl 2008) I bakgrunden förklaras att, för att upprätthålla en god kommunikation med patienten krävs en sjuksköterska som har kulturell kompetens. Det är då viktigt att införskaffa sig kunskap om hur människor med en annan kulturell bakgrund kommunicerar. Icke verbal kommunikation skiljer sig från olika kulturer (Maier-Lorentz 2008). Resultatet visade att det faktiska problemet inte handlar om att man inte förstår patientens språk utan att det är sättet hur man pratar och nyanser i språket som kan leda till missförstånd, det vill säga att den icke verbala kommunikationen skiljer sig åt från olika kulturer. Det skulle betyda att sättet att prata kan grunda sig i patientens kulturella tillhörighet. Att det finns olika normer som präglas av sättet att prata. Sjuksköterskorna var rädda för att missförstånd skulle ske så att sjuksköterskan var mer medveten om sitt beteende i mötet, det vill säga hur man pratade och förde sig. Sjuksköterskor upplevde att de kunde vara mer lekfulla och skämta med patienten om man hade samma kultur som patienten (Debesay m.fl. 2014a). Det framkommer att det inte behöver betyda att du inte kan använda en viss jargong på grund av den kulturella tillhörigheten utan att det faktiskt kan bero på hur personen fungerar. Utan att det handlar mer om individuella skillnader än de kulturella och detta skulle kunna hanteras bättre med hjälp av en personcentrerad omvårdnad. I resultatet framgår det att sjuksköterskorna menade att när man gick miste om att inte kunna samtala med patienten så påverkade detta förmågan att bygga upp en vårdrelation med patienten. Det var svårare att få ut information som skulle ha betydelse för patientens vård (Richardson m.fl. 2015; Diver m.fl. 2003; Tuohy 2008). Betydelsen av personcentrerad omvårdnad är att fokusera på patientens behov samt att man kan fråga anhöriga om patienten för att få förståelse för hur patienten fungerar (Edvardsson, 2009). Det beskrivs att en ökad variation av kul- 16

turer i vården kommer skapa utmaningar för sjuksköterskan att ge en individualiserad och holistisk vård. För att ge en holistisk vård krävs en förståelse för människan i sin kultur. Denna teori ska göra det lättare för sjuksköterskan att möta patienten med en annan kultur (Gustin & Lindwall, 2014; Maier-Lorentz 2008). Detta betyder att patienter med en annan etnisk tillhörighet eller som har en annan kultur än den sjuksköterskan har kommer att få sämre vård som inte är personcentrerad på grund av att sjuksköterskorna saknar förmåga att tillfredsställa patientens kulturella behov. Ett annat perspektiv skulle vara att språket har en negativ påverkan på så sätt att du inte ens kan fråga patienten om hur hen vill ha det på grund av att patient och sjuksköterska inte pratar samma språk. För att detta ska vara möjligt att inte den personcentrerade vården ska äventyras på grund av att patienten har ett annat språk, etnisk tillhörighet eller kultur är det av vikt att ha en formell tolk tillgänglig. I detta fall kan det även vara viktigt för sjuksköterskan att det icke verbala språket används. Det skulle krävas mer resurser i dagens läge till tolkar. Utifrån de studier som lästs enligt sjuksköterskors upplevelser av att använda sig av tolk upplevde sjuksköterskorna att tolkarna var svårtillgängliga, det var svårt att få en kontinuitet och att de saknade förmågan av att använda sig av medicinska termer (Tuohy 2008; McCarthy m.fl. 2013). För att det ska vara möjligt att ge en personcentrerad vård är det av vikt att satsa mer resurser på formella tolkar. Brist på undervisning skapar osäkerhet Resultatet visade att när kulturell kompetens ska läras in är det viktigt att vara medveten om att där finns skillnader mellan olika kulturer men även skillnader i en och samma kultur. Det vill säga att det inte finns en typisk individ för en viss kultur (Doody & Doody 2012). I resultatet visade sig bland annat att en sjuksköterska menade att deras kultur kompetens inte var något de lärt sig utan något man hade inom sig. De menade att man ska fokusera på att ge en personcentrerad omvårdnad oavsett vilken kultur patienten tillhör En sjuksköterska beskrev att hen vid ett tillfälle ville krama en patient men visste inte om detta var lämpligt på grund av hennes kultur men sjuksköterskan säger att hon inte tror någon utbildning skulle hjälpt henne i detta fall (Diver m.fl. 2003). Leishman (2004) beskriver även sjuksköterskors upplevelser av att utbildningen som gavs i kulturell kompetens inte underlättade patientmötet (a a). En annan sjuksköterska beskriver även att de problem som hon upplevt vid patientmötet kunde infalla även om patienten hade samma kultur som sjuksköterskan (Diver m.fl. 2003). Den väsentliga frågan är om det kan finnas en utbildning som täcker kunskap om alla kulturer i världen. Kan man utgå ifrån att en person är på ett visst sätt för att den tillhör en kultur, religion eller kommer från ett visst land? Det kommer vara svårt att möta patientens kulturella behov på det sättet genom att få undervisning i vad en viss kultur har för värderingar och normer eller hur en viss religiös grupp ser på hälsa. Författaren föreslår istället att det skulle vara lättare att utbildningen fokuserar ännu mer än vad de gör idag på att lära ut personcentrerad omvårdnad samt att det ges undervisning om detta även på arbetsplatsen. Detta för att sjusköterskor ska kunna ge en personcentrerad omvårdnad till alla sina patienter oavsett värderingar, språk och kultur. Anhörigas förhållningssätt I bakgrunden beskrivs att sjuksköterskor måste få förståelse för att vården består av olika kulturer. Om sjuksköterskor inte får förståelse för detta finns det risk för att de bedömer en annans kultur efter sin egen (Doody & Doody 2012). I resultatet framkom det att sjuksköterskorna var förvånade över anhörigas agerande när deras närstående blev inlagda. Anhöriga kommunicerade hellre i telefon än att 17