JAG FÖRSTÅR INTE DIG. En kvalitativ litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer.

Transkript

1 Utbildningsprogram för sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E Vt 2017 Examensarbete, 15 hp JAG FÖRSTÅR INTE DIG. En kvalitativ litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. Författare: Nikki Grönborg Linnéa Lilja

2 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord JAG FÖRSTÅR INTE DIG En kvalitativ litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. Linnéa Lilja & Nikki Grönborg Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Martin Olsson Carina Werkander Harstäde Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Växjö Förståelse, Kommunikation, Kulturkompetens, Sjuksköterska, Upplevelser, Vårdrelation SAMMANFATTNING Bakgrund: I sjuksköterskans yrkesansvar ingår att alla ska få lika vård. I mötet med patienter från andra kulturer kan det vara svårt för sjuksköterskan att identifiera patientens specifika behov när kulturkompetensen saknas. Vårdrelationen är beroende av en ömsesidig förståelse mellan patienten och sjuksköterskan. Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. Metod: En kvalitativ litteraturstudie baserat på tio vetenskapliga artiklar. Samtliga artiklar har granskats och innehållsanalysen är gjord utifrån Forsberg och Wengström (2013). Resultat: I studiens resultat framkom det att sjuksköterskorna upplevde osäkerhet kring mötet med patienter från andra kulturer. De hade en önskan om mer kulturell kunskap genom utbildning för att på så sätt möta patientens kulturella behov. Sjuksköterskornas upplevelser kring ett negativt möte berodde övergripande på kommunikationssvårigheter och brist på ömsesidig förståelse. Slutsats: Studien visar att sjuksköterskor saknar kulturkompetens vilket påverkar mötet med patienten. Ömsesidig förståelse saknas vilket påverkar vårdrelationen och vården blir inte personcentrerad.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Sjuksköterskors yrkesansvar... 1 Kultur... 1 Kulturkompetens... 1 Transkulturell vård och omvårdnad... 2 Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter... 2 Vårdrelation... 3 TEORETISK REFERENSRAM... 3 Delaktighet... 3 Livsvärld... 3 Trygghet... 3 Vårdrelation... 4 PROBLEMFORMULERING... 4 SYFTE... 4 METOD... 4 Datainsamling... 4 Urval... 5 Dataanalys... 5 Forskningsetiska aspekter... 7 RESULTAT... 7 Kulturkompetensens påverkan på vården... 8 Behovet av kulturkompetens... 8 Kulturell påverkan i vårdmötet... 9 Orosmoment vid kulturell påverkan... 9 Kulturella skillnader i hantering av sjukdom och död... 9 Respekt inom hälso- och sjukvården... 9 När kulturen påverkar relationen Vårdrelationens betydelse i hälsoprocessen Anhörigas delaktighet i patientens vård Att förstå patienten Ömsesidig förståelse mellan patienter och sjuksköterskor Konsekvenserna av att inte förstå Tolka och värdera patientens smärta Tolk som hjälpmedel... 12

4 Användandet av professionell tolk Anhörig som tolk DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSLISTA Bilaga 1 - Sökschema Bilaga 2 - Checklista kvalitetsgranskning Bilaga 3 - Artikelöversikt

5 INLEDNING Enligt Migrationsverket (2017) har invandringen till Sverige succesivt ökat de senaste åren, vilket innebär att en utveckling av kulturkompetens kommer bli nödvändig. Kulturella skillnader gör sig sedda i hälso- och sjukvården där olikheter inom kulturer blir tydliga. Det är sjuksköterskors grundläggande uppgift att ge personcentrerad vård för att främja hälsa och välbefinnande. Då kultur är en del av patientens identitet behöver sjuksköterskor utveckla sin kulturkompetens för att möjliggöra en personcentrerad vård. I föreliggande studie vill författarna bidra med kunskap om sjuksköterskors upplevelse av att möta patienter från andra kulturer. Studien syftar till att uppmärksamma olika upplevelser för att skapa en förståelse kring vad framtida sjuksköterskor behöver utveckla. En ökad kunskap om ämnet kan bidra till en förbättrad hälso- och sjukvård. BAKGRUND Sjuksköterskors yrkesansvar Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) är målet med svensk sjukvård att alla ska få lika vård. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den med störst behov av vård ska ges företräde. Det handlar om att ha en så säker och trygg vård som möjligt och det är sjuksköterskans arbetsuppgift att utföra detta (ibid.). I översättningen av International council of nurses etiska kod gjord av svensk sjuksköterskeförening (2014) skrivs det att sjuksköterskor ansvarar för att patienten ska få tillräcklig och korrekt information. Informationen ska vara kulturanpassad för att patienten ska kunna ge samtycke till vård och behandling (ibid.). Sjuksköterskor saknar i vissa fall ett personcentrerat bemötande vilket resulterar i att patienterna inte är nöjda med vården (Brämberg, Dahlborg- Lyckhage & Määttää, 2012). Patienter har svårt att förstå viss information från sjuksköterskorna på grund av kulturella skillnader som inkluderar kommunikationsproblem vilket även påverkar deras uppfattning av vården (ibid.). Kultur Begreppet kultur har under flera år förändrats, i dagens samhälle handlar kultur om identitet, sociala strukturer och inte minst makt (Olsson, 2007). Hur den kulturella tillhörigheten definieras är inte viktigt i ett vårdsammanhang om den inte gör sig sedd praktiskt i hälso- och sjukvården (ibid.). Kultur är den komplicerade helhet som innehåller erfarenheter, tro, moralbegrepp, rätt föreställningar, seder och alla övriga färdigheter och vanor en människa har förvärvat som samhällsmedlem (Olsson, 2007, s. 8). Exempel på detta kan vara när en person låter sin kulturella tillhörighet avspegla sig i förväntningar på behandlingar eller olika etiska värderingar (Dahlborg Lyckhage & Lau, 2016). När olika förväntningar, värderingar och förhållningssätt möts kan missförstånd uppstå mellan patient och sjuksköterskor, då kan även misstänksamhet och maktmissbruk uppstå (ibid.). Kulturkompetens Länder i Nordeuropa har under flera år utvecklats till mångkulturella samhällen vilket gör att Hälso- och sjukvårdssektorn behöver utveckla sin kulturkompetens (Kersey- Matusiak, 2015). Detta innebär att sjuksköterskor måste ha förståelse för olika patienters värderingar, förhållningssätt samt hur de själva ser på sin hälsa för att kunna ge så bra vård och omvårdnad som möjligt. Vidare behöver sjuksköterskor reflektera över sina personliga värderingar, åsikter och fördomar samt ta hänsyn och respektera andra individers livsåskådning. 1

6 Vid inhämtning av information om patientens etniska bakgrund, historia, ursprungsland, religion etc. är det viktigt att sjuksköterskor håller fast vid sitt holistiska synsätt och ser till människan framför sig (ibid.). Oro för att kränka patienter från andra kulturer är en utmaning för dagens sjuksköterskor (Almutairi, McCarthy & Gardner, 2015). De känner att de saknar tillräcklig kompetens gällande olika kulturer (Abudari Hazeim & Ginete, 2016). Det finns särskilda hinder som kan försvåra för sjuksköterskor att handla efter sin kulturkompetens (Kersey- Matusiak, 2015). Främst kan det finnas personliga hinder som t.ex. för lite kontakt och/eller kunskap om olika befolkningsgrupper, fördomar eller svårigheter med att kommunicera på grund utav olika språk. Det är viktigt att sjuksköterskor uppmärksammar dessa hinder för att komma på strategier för att överbygga dessa (ibid.). Transkulturell vård och omvårdnad Enligt Magnússon (2002) är Madeleine Leininger grundare av uttrycket transkulturell vård, hon förklarar den professionella sjuksköterskans omvårdnadskunskaper som en inlärd humanistisk konst och vetenskap. Enligt Leininger (2006) har transkulturell vård fokus på individens helhet och att individens behov ska tillgodoses, däribland hens kultur. Syftet med transkulturell vård och omvårdnad är att genom evidensbaserad forskning kunna ge kulturellt anpassad vård som är säker och meningsfull till alla patienter (ibid.). Dahlberg och Segesten (2010) menar att genom en känsla av mening och sammanhang kan trygghet uppnås. Dogan, Tschudin, Hot och Özkan (2009) belyser sjuksköterskors åsikter om att det är viktigt att reflektera över patientens kulturella vanor såsom matvanor, familj och hygien vid vård och omvårdnad. Kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter Genom att kunna tala samma språk som patienten finns det möjlighet för patienten att få en bättre erfarenhet, ökad trygghet, känna sig sedd samt att sjukvården blir mer tillfredställande (Ali & Johnson, 2016). Patienten har möjlighet att uttrycka sina behov och på detta sätt har sjuksköterskor bättre möjlighet att ge individanpassad vård (ibid.). Genom en ömsesidig förståelse har patienten möjlighet till att vara delaktig i sin egen vård (Sandman & Kjellström, 2013). En stor del av kulturella barriärer såsom kommunikationsproblem mellan patienten och sjuksköterskor begränsar enligt McCarty, Cassidy, Graham och Tuohy (2013) möjligheterna att få en korrekt helhetsbild av patienten. Dahlberg och Segesten (2010) menar på att sjuksköterskor behöver se till patientens livsvärld för att kunna främja patientens hälsa. Genom att kunna tala patientens språk ökar chansen att hen utvecklar tillit till sjuksköterskorna, samt att hen känner sig hörd och tillfreds (Ali & Johnson, 2016). Många sjuksköterskor känner en frustration när de inte förstår vad patienten säger (Abudari et al., 2016). Vid användning av tolk tar patientbesöken längre tid, vilket påverkar sjuksköterskans andra arbetsuppgifter och kan leda till stress (Kalengayi, Hurtig, Nordstrand, Ahlm & Ahlberg, 2015). Kroppslig kommunikation kan uttryckas genom exempelvis ansiktsuttryck, ögon, gester, fysisk beröring etc. (Hanssen, 2007). Det är viktigt att vara medveten om att kroppsuttryck inte har samma innebörd i alla kulturer vilket kan leda till misstolkning (ibid.). 2

7 Vårdrelation Kulturella aspekter, såsom tro och tidigare erfarenheter i livet kan påverka mötet och relationen mellan sjuksköterskor och patienter (Kalengayi et al., 2015). För att främja individens hälsoprocess och lindra lidande, är det viktigt att sjuksköterskor och patienten skapar en god vårdrelation (Dahlberg & Segesten, 2010). Relationen kännetecknas av ett professionellt engagemang som yttrar sig i fokus på patienten och patientens unika behov av vård. Det är sjuksköterskors ansvar att mötet blir vårdande genom att de använder sig av kunskap och kompetens. Samtal mellan sjuksköterskor och patienter utgör en grundpelare för att kunna bilda en god vårdrelation (ibid.). TEORETISK REFERENSRAM Studien utgår från ett vårdvetenskapligt perspektiv där syftet är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. Kultur är en del av individens livsvärld och som sjuksköterska är det viktigt att se till patientens livsvärld. Genom att se till livsvärlden skapas en möjlighet till en god vårdrelation som på så sätt kan förmedla trygghet till patienten. Patienten har större möjlighet att vara delaktig i sin vård när hen känner sig trygg och upplever en god vårdrelation till sjuksköterskan. De vetenskapliga begrepp som ligger till grund för denna studie är delaktighet, livsvärld, trygghet samt vårdrelation. Att använda sig av dessa begrepp i studien skapar en större förståelse kring mötet mellan sjuksköterskor och patienter. Delaktighet Delaktighet innebär att patienter och sjuksköterskor samspelar och att båda bidrar med sin del (Sandman & Kjellström, 2013). Det är viktigt att sjuksköterskor utgår från patientens perspektiv och försöker få patienten att förstå, detta för att på så sätt få patienten delaktig i sin vård. När patienten har förståelse för sin egen vård resulterar det i att patienten blir kompetent gällande sina egna vårdbeslut (ibid.). För att patienten ska ha möjlighet att förstå, behöver kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter fungera (ibid.). Livsvärld I mötet med patient är det viktigt att sjuksköterskor ser till hela patienten, det vill säga patientens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Livsvärlden kan beskrivas som världen såsom den erfars och genom denna kan sjuksköterskor nå fram till patienten och därmed förstå hur patientens hälsoprocess kan främjas. Livsvärld kan förklaras som den värld individen lever i och där även andra individer ingår. En individs livsvärld påverkar hur personen känner och reagerar på olika situationer, därigenom är även en persons kultur en del av livsvärlden (ibid.). Trygghet Trygghet är en grundläggande känsla hos en individ och är nära kopplad till självkänslan (Dahlberg & Segesten, 2010). Upplevelsen av trygghet kan vara beroende av både yttre faktorer som t.ex. socioekonomisk status men det kan även handla om närheten till andra individer. Genom en känsla av mening och sammanhang kan trygghet uppnås (ibid.). Sjuksköterskor har enligt Hälso- och sjukvårdslagen i uppgift att tillgodose patientens behov av trygghet genom samtal, öppenhet, följsamhet och god vård (SFS 1982:763). 3

8 I ett möte mellan olika kulturer kan tryggheten bekräftas på olika sätt och sjuksköterskor ska uppmärksamma hur den enskilda patienten upplever trygghet (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdrelation En vårdrelation är en relation mellan sjuksköterskor och patienter där fokuset ligger på vårdandet. Det är sjuksköterskors ansvar att skapa en vårdande relation och på ett bejakande sätt stötta patientens hälsoprocess (Dahlberg & Segesten, 2010). För att uppnå en vårdande relation behöver sjuksköterskor vara öppna och möta patientens behov och kultur. Det är viktigt att sjuksköterskor tar sig tid till att lyssna och försöka förstå patienten och hens situation för att kunna vårda patienten på ett bra sätt (ibid.). PROBLEMFORMULERING Kultur innefattar mycket i den enskilda människans livsstil och det kan vara allt från bemötande till kommunikation. Sjuksköterskor ska utgå från ett personcentrerat vårdande, vilket kräver att det finns en gemensam förståelse mellan dem och patienterna de vårdar. Det är svårt för sjuksköterskor att veta vilket förhållningssätt de ska ha gentemot patienten om de inte förstår patientens kultur och vårdrelationen riskerar då att påverkas. När kulturkompetens saknas kan missförstånd uppstå mellan sjuksköterskor och patienter. Patienter från minoritetskulturer upplever att de inte blir bekräftade av sjuksköterskor och därmed inte är tillfreds med vården. Sjuksköterskor har i sitt yrke ett ansvar att ge lika vård med respekt för alla människors lika värde. Det är därför viktigt att undersöka sjuksköterskors upplevelse av att möta patienter från andra kulturer. SYFTE Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. Frågeställningar: - Hur upplever sjuksköterskor mötet med patienter från andra kulturer? - Hur upplever sjuksköterskor sin egen kulturkompetens? METOD Studien är en systematisk litteraturstudie med en kvalitativ design som utgick från ett sjuksköterskeperspektiv. Genom att granska och sammanställa tidigare empiriska studier och därefter dra en slutsats, får man fram en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2013). För en bra bedömning och slutsats är det viktigt att det finns tillräckligt med kvalificerat underlag (ibid.). En kvalitativ metod är lämplig då syftet är att undersöka upplevelser kring ett specifikt fenomen, då man på detta sätt skapar en djupare förståelse (Polit & Beck, 2008). Datainsamling Samtliga artiklar i resultatet är hämtade från databaserna PubMed, PsycINFO samt CINAHL. PubMed innehåller huvudsakligen vetenskapliga tidskrifter, med inriktning på medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Cinahl innehåller vetenskapliga artiklar, där omvårdnad och vårdvetenskap är de främsta inriktningarna. PsycINFO är en databas som täcker såväl psykologisk forskning inom omvårdnad och medicin som internationell forskning 4

9 (ibid.). Databaserna valdes baserat på utbudet av vetenskapliga artiklar som berör sjuksköterskors profession och omvårdnad. Forsberg och Wengström (2013) beskriver en systematisk litteratursökning som en möjlighet att finna sammanhang och mönster och på så sätt uppnå större förståelse för problemet. Genom användning Ulrichsweb (2017) säkerställdes att artiklarna var vetenskapliga, då det inte går att göra i Pubmed. Samtliga artiklars titlar lästes utifrån studiens syfte, de rubriker som svarade till syftet granskades vidare genom läsning av abstract. De artiklar som hade ett abstract som svarade till syftet lästes grundligt och därefter valdes ett första urval ut, för sökschema se Bilaga 1. Författarna valde att vid ett senare tillfälle utföra samma process som ovanstående för att samla in ytterligare material. Urval Urvalsförfarandet utfördes utifrån Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning för hur en urvalsprocess ska göras. Sökorden togs fram genom en generell sökning på engelska i de tidigare nämnda databaserna för att på ett övergripande sätt se vilka termer och begrepp som används inom ämnet. För att vidareutveckla sökningen omvandlades sökorden till ämnesord genom de olika sökmotorerna, som exempel cultural diversity, ethnic minority och transcultural nursing. I Cinahls Heading blev sökorden till ämnesord och i PubMed ändrades de till MESH- termer (ibid.). När de relevanta sökorden var bestämda beslutade författarna vilka inklusions- och exklusionskriterier som skulle gälla för studien. Det bidrog till att sökresultaten i högre grad stämde överens med studiens syfte. Vid kvalitativa studier är det vanligt att motivera sina inklusions- och exklusionskriterier utifrån likheter i ämnesområde, datainsamling samt analysmetod (Forsberg & Wengström, 2013). Inklusionskriterierna för studien var artiklar som publicerats 2008 eller efter, då de skulle vara relevanta för dagens forskning. Artiklarna skulle utgå från ett sjuksköterskeperspektiv och beröra bemötandet mellan sjuksköterskor och patienter från andra kulturer. Endast originalartiklar som var peer-reviewed samt skrivna på engelska inkluderades. Artiklarna skulle vara etiskt granskade och godkända av en etisk kommitté. Exklusionskriterierna för studien var länder utanför Nordeuropa exklusive Nederländerna. Även artiklar som utgick från ett patientperspektiv exkluderades. Artiklarna som valdes ut granskades sedan tillsammans utifrån Forsberg och Wengströms (2013) checklista för kvalitativa artiklar, se Bilaga 2. Utifrån checklistan rangordnades artiklarnas kvalité efter låg-, medel-, och hög kvalité. För att artiklarna skulle bedömas vara av hög kvalité skulle artiklarna svara ja på procent av frågorna, medel kvalité procent och de som var under 70 procent bedömdes vara av låg kvalité. Efter att en bedömning gjorts av artiklarna fick man fram ett bra underlag för att kunna värdera studiens kvalitet (ibid.). Tio stycken artiklar av hög kvalité valdes ut efter kvalitetsgranskningen för att ingå i resultatet, för artikelöversikt se Bilaga 3. Dataanalys Dataanalysen utgick ifrån Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning av innehållsanalys. För att analysen ska kunna utmynna i ett resultat behöver författarna förstå, tolka och förklara fenomenet. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att genom en manifest innehållsanalys går det att analysera synliga mönster i en kvalitativ studie och urskilja likheter och skillnader. För att stärka resultatets tillförlitlighet är det viktigt att analysen görs systematiskt. Genom att 5

10 plocka ut meningsbärande enheter, kondensera samt koda dessa görs en säker analys av texterna (ibid.). Genom att författarna till föreliggande studie använt sig av Forsberg och Wengströms (2013) innehållsanalys framkom olika underkategorier och huvudkategorier. Det första steget i analysen utgick från att författarna enskilt granskade artiklarnas innehåll för att på så sätt bilda sig en egen uppfattning som sedan diskuterades samt jämfördes sinsemellan. Efter att artiklarnas resultat diskuterats, granskades artiklarna återigen enskilt för att välja ut meningsbärande enheter. Efter jämförelse av fynden valdes de meningsbärande enheterna ut utifrån hur de svarade till syftet. Översättning och kondensering gjordes efter att meningsbärande enheter dokumenterats och författarna hade i åtanke att behålla nyckelorden vid översättningen för att på så sätt behålla de centrala begreppen. Detta gjordes för att undvika felöversättning och på så sätt minimera chansen till snedvridet resultat. När kondenseringen var klar dokumenterades dessa och skrevs ut på papper. Därefter lästes de igenom och kodades för att i slutskedet sorteras i olika underkategorier samt huvudkategorier. Fyra huvudkategorier samt tolv underkategorier hittades. För exempel på analys se Tabell 1. Tabell 1. Exempel på analysförfarande. Meningsbärande enhet Kondenserad Kod Underkategori Huvudkategori We, the health-care Det viktigaste för Förtroende Vårdrelationens När kulturen påverkar providers,respond on the sjuksköterskan är att uppnås genom betydelse i relationen. basis of ourselves and our förstå patienten, hens förståelse. hälsoprocessen. culture when meeting kultur och religion för migrant women. The most att stärka förtroendet. important element for trust is to respond to the woman s needs and try to understand her codes, cultur and religion. Nurses found immigrant Sjuksköterskor Anhöriga vill Anhörigas delaktighet patients relatives taking a upplevde att delta i i patientens vård significant role in the care patientens anhöriga vårdprocessen. of the patient. The hade en stor roll i members of the family patientens gather in the home of the vårdprocess. sick person, often willing to help. Vid kvalitativ forskning är det forskaren som tolkar data (Forsberg & Wengström, 2013). Tolkningen påverkas av forskarens perspektiv och förförståelsen som forskaren besitter. Då 6

11 forskaren inte vill avspegla sin egen förförståelse i resultatet är det viktigt att hen är medveten om sin egen förförståelse (ibid.). Därför har författarna dokumenterat sin förförståelse för att på så sätt kunna gå tillbaka till denna och reflektera över om de påverkat resultatet. Forskningsetiska aspekter En etisk egengranskning utformad av Etikkommittén Sydost gjordes innan studien påbörjades. Resultatet av egengranskningen visade på att det inte behövdes en utvidgad etisk granskning. Artiklar som använts i studien är etiskt granskade, har ett etiskt resonemang samt är godkända i en etisk kommitté. Forsberg och Wengström (2013) poängterar vikten av att urval och resultat ska väljas utan personliga värderingar och åsikter. Författarna i föreliggande studie har under hela arbetet haft sin förförståelse i beaktning när underlag till studien granskats. Genom en manifest innehållsanalys har författarna valt att arbeta så textnära som möjligt för att undvika tolkningar och förvrängning av det egentliga innehållet. Helsingforsdeklarationens fyra huvudkrav har beaktats vid urvalsgranskningen, dessa är; Informations-, samtyckes-, nyttjande- och konfidentialitetskrav. De syftar till att säkerställa att forskare tar hänsyn till etiska principer vid medicinsk forskning gällande människor (Helsingforsdeklarationen, 2013). RESULTAT I resultatet presenteras sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer, hur kulturer påverkar vården och den vårdande relationen mellan patienter och sjuksköterskor. Vidare framkommer det vad sjuksköterskor anser hjälper dem och även hindrar dem i möten med andra kulturer. I analysen av de utvalda artiklarna framkom tolv underkategorier som bildade fyra huvudkategorier, se Tabell 2. 7

12 Tabell 2. Indelning av underkategorier och huvudkategorier Underkategorier Huvudkategorier Behovet av kulturkompetens Kulturkompetensens påverkan på vården Kulturell påverkan i vårdmötet Orosmoment vid kulturell påverkan Kulturella skillnader i hantering av sjukdom och död Respekt inom hälso- och sjukvården Vårdrelationens betydelse i hälsoprocessen När kulturen påverkar relationen Anhörigas delaktighet i patientens vård Ömsesidig förståelse mellan patienter och Att förstå patienten sjuksköterskor Konsekvenserna av att inte förstå Tolka och värdera patientens smärta Användandet av professionell tolk Tolk som hjälpmedel Anhöriga som tolk Kulturkompetensens påverkan på vården Resultatet påvisade att sjuksköterskor saknade kunskap och kände osäkerhet kring att vårda patienter från minoritetskulturer. Kategorin har utmynnat i fem underkategorier: behovet av kulturkompetens, kulturell påverkan i vårdmötet, orosmoment vid kulturell påverkan, kulturella skillnader i hantering av sjukdom och död, och respekt inom hälso- och sjukvården. Behovet av kulturkompetens Sjuksköterskorna 1 var positiva till att lära sig mer om olika kulturer och dess skillnader men lyfte fram att utbildning saknades trots att efterfrågan var stor (Debesay, Harsløf, Rechel & Vike, 2014; Tuohy, McCarthy, Cassidy & Graham, 2008). Detta resulterade i att sjuksköterskorna kände sig splittrade när ett ställningstagande gällande patientens tro och värderingar eller rutiner skulle tas i samband med vårdandet (Debesay, Harsløf, Rechel & Vike, 2014). Participants identified the need for education about cultural differences, e.g. from food, to dress, to social order assisting with hygiene and assisting with food (Tuohy, McCarthy, Cassidy & Graham, 2008, s. 167). 1 Med sjuksköterskorna menas här nedan de sjuksköterskor som återfanns i studiens material. 8

13 Kulturell påverkan i vårdmötet Mötet mellan individer präglas av deras kultur, identitet och livssyn. I vårdsammanhang uppmärksammades kulturella skillnader som kunde leda till missförstånd mellan sjuksköterskorna och patienterna som exempelvis språkbarriärer och olika syn på sjukdom (Høye & Severinsson, 2010; Suurmond, Lieveld, Wetering & Schouten-van Meeteren, 2017). Dessa skillnader kunde även resultera i en sämre vårdrelation mellan parterna (ibid.). Conflicts were grounded in families and nurses experiences of lack of control, as well as in potential mistrust of cultural expressions. (Høye & Severinsson, 2010, s. 863). Konflikter kunde uppkomma då kulturella normer inte överensstämde med varandra, dessa kunde exempelvis vara olika syn på hur en behandling skulle utföras (Lyberg, Viken, Haruna & Severinsson, 2012). Ett annat exempel är synen på födointag hos etniska minoriteter, vilket kan skilja sig från sjuksköterskors syn på vad som är hälsosamt (ibid.). Sjuksköterskorna ansåg att de hade ett ansvar att möta patientens kultur på ett professionellt sätt (Hemberg & Vilander, 2017). Orosmoment vid kulturell påverkan Sjuksköterskorna kände en viss osäkerhet när patientens tro och värderingar skulle samspela med vårdandet då de var rädda för att gå över kulturella gränser, vilket kunde resultera i en bristande vårdrelation (Debesay et al., 2014). Osäkerheten blev mest påtaglig vid fysisk kontakt med patienten som till exempel vid intimvård. Vidare uttrycktes att osäkerheten bottnade i brist på kunskap för patientens tro och kultur (ibid.). Sjuksköterskorna ansåg att genom utveckling av sin kulturkompetens kunde sådana känslor undvikas samt skapa en bättre vård för patienten (Debesay et al., 2014; Tuohy, McCarthy, Cassidy & Graham, 2008). Kulturella skillnader i hantering av sjukdom och död Sjuksköterskorna upplevde att minoritetsgrupper hanterade sjukdom olikt vad de var vana vid (Skott & Lundgren, 2009). Istället för att mobiliseras ansåg de anhöriga att patienten skulle vila och tas om hand vilket sjuksköterskorna hade svårt att acceptera (Debesay et al., 2014; Skott & Lundgren, 2009). However, they found that the minority patients and their relatives preferred as little activity as possible during illnes and they had little confidence in improving recovery through their own efforts, (Debesay et al., 2014, s. 2111). Då de anhöriga motsatte sig mobilisering kände sjuksköterskorna sig motarbetade i omvårdnadsprocessen. Det resulterade i att patienterna blev lidande då rehabiliteringen tog längre tid (Debesay et al., 2014). Sjuksköterskorna upplevde även att patienter från minoritetskulturer uppvisade en annan attityd inför döden än den etniska majoriteten (Debesay et al., 2014). I vårdandet av den etniska majoriteten var sjuksköterskorna vana vid att prata öppet med patienten om hur hens situation såg ut (Høye & Severinsson, 2010). I mötet med andra kulturer kände sjuksköterskorna en minskad öppenhet kring existentiella frågor vilket försvårade vårdandet (ibid.). Detta bidrog till en känsla av osäkerhet inför att vårda dessa patienter (Debesay et al., 2014). Respekt inom hälso- och sjukvården I det dagliga arbetet med patienter från andra kulturer ansåg sjuksköterskorna sig ha en positiv attityd gentemot patienterna och deras anhöriga (Skott & Lundgren, 2009). Trots detta upplevde sjuksköterskorna sig mindre respekterade av patienter och anhöriga från minoritetskulturer (Høye & Severinsson, 2008). 9

14 En sjuksköterska beskrev en händelse då en manlig anhörig föredrog att tala med en manlig sjuksköterska istället för en kvinnlig (Høye & Severinsson, 2008; Taylor, Nicolle & Maguire, 2013). Her husband was the interpreter and before discharge he wanted a talk with the chief. I came, because I was the ward sister. He refused to talk to me, because I was a woman. (Høye & Severinsson, 2008, s. 344). Sjuksköterskorna ansåg det vara problematiskt när manliga anhöriga inte ville tala med kvinnliga sjuksköterskor (Høye & Severinsson, 2008; Taylor, Nicolle & Maguire, 2013). I många minoritetskulturer är det männen som agerar som familjens överhuvud till skillnad från den etniska majoriteten där kvinnor och män delar denna roll (Høye & Severinsson, 2008). Genom att respekt visas och upplevs olika beroende på individens kulturella preferenser påverkar detta även mötet mellan sjuksköterskorna och patienterna (ibid.). När kulturen påverkar relationen Relationen mellan sjuksköterskor och patienter visades i resultatet vara viktig för själva vårdandet. Två underkategorier har identifierats: Vårdrelationens betydelse i hälsoprocessen och anhörigas delaktighet i patientens vård. Vårdrelationens betydelse i hälsoprocessen Enligt Høye och Severinsson (2008) upplevde sjuksköterskorna att familjer och patienter från minoritetsgrupper oftast hade förtroende för sjuksköterskornas profession. Förtroendet byggdes upp genom att sjuksköterskorna bildade sig en uppfattning om patientens bakgrund och kultur (Hemberg & Vilander, 2017; Lyberg et al., 2012). För att kunna bilda sig en uppfattning om patienten var det viktigt för sjuksköterskorna att möta patientens behov (ibid). Genom att se helheten hos patienten, det vill säga patientens kultur, livserfarenheter, åsikter etc, ansåg sjuksköterskorna att vårdrelationen stärktes och patienten kände trygghet (Hemberg & Vilander, 2017). I mötet med patienterna var det viktigt för sjuksköterskorna att få patienterna att känna sig likvärdiga för att skapa större förtroende och därmed en bättre vårdrelation (ibid.). A good caring relationship is based on mutual understanding, respect and affirming the culture. (Hemberg & Vilander, 2017, s. 4). Anhörigas delaktighet i patientens vård Enligt sjuksköterskorna fanns det en viss problematik kring anhörigas delaktighet i vården (Høye & Severinsson, 2010). Många etniska minoriteter tog för givet att de skulle vara aktivt deltagande i hälsoprocessen och hade därmed svårt att lämna över ansvaret till sjuksköterskorna (ibid.). Då det ofta är stora familjer upplevde sjuksköterskorna att det var många olika åsikter kring hur vården skulle utföras (Skott & Lundgren, 2009). Sjuksköterskorna upplevde det tidskrävande när de upprepade sig flertal gånger angående vårdalternativen för patienten och anhöriga. Trots detta uppmärksammade sjuksköterskorna värdet i att familjer från andra kulturer ville vara delaktiga i patientens vård (Høye & Severinsson, 2010; Skott & Lundgren, 2009). Det var även viktigt att skapa ett förtroende för vården hos anhöriga då detta avspeglade sig på patienten (Hemberg & Vilander, 2017). Sjuksköterskorna ansåg att det var problematiskt med ett stort antal besökare (Høye & Severinsson, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009). Kulturella traditioner gjorde sig sedda vid besöken då det kunde yttra sig i ett högljutt sörjande för de anhöriga som skapade irritation från andra patienter och ledde till konflikter (Høye & Severinsson, 2010). They shouted out. I call it the javah-javah-call. It is their way of expressing greif, but we are not used to it and try to protect other patients and families. (Høye & Severinsson, 2010, s. 862). 10

15 Sjuksköterskorna upplevde även en känsla av stress på grund av många besökare och kände sig hindrade att utföra sina arbetsuppgifter (Høye & Severinsson, 2008; Høye & Severinsson, 2010). It was very difficult, because the ward was crowded and approximately 30 people arrived. (Høye & Severinsson, 2008, s. 342). Vidare beskriver Høye och Severinsson (2008) att besökstider, rutiner och personal inte respekterades inom vissa minoritetskulturer. Sjuksköterskorna uppmärksammade att denna brist på respekt kunde bero på att minoriteterna inte förstod information kring besöken och rutinerna (Høye & Severinsson, 2010). Trots att sjuksköterskorna kunde uppleva irritation och stress vid ett stort antal besökare, ansåg de att anhöriga hade rätt till att spendera tid tillsammans med patienten (Hemberg & Vilander, 2017). Att förstå patienten I resultatet framgick det att en ömsesidig förståelse påverkade relationen mellan sjuksköterskor och patienter. Tre underkategorier identifierades: ömsesidig förståelse mellan patienter och sjuksköterskor, konsekvenserna av att inte förstå och tolka och värdera patientens smärta. Ömsesidig förståelse mellan patienter och sjuksköterskor Sjuksköterskorna beskrev att de i första mötet med patienten kontrollerade om patienten förstod språket (Nielsen & Birkelund, 2009). Därefter genom att vara öppen och följsam i mötet med patienten, kontrollerade sjuksköterskorna om informationen blivit förstådd (Høye & Severinsson, 2010). Trots ett öppet och följsamt möte med patienten upplevde sjuksköterskorna en osäkerhet kring om patienten förstått all information (Lyberg et al., 2012). Detta gjorde att sjuksköterskorna ofta kände oro kring att behandla patienter med annan kultur, då en ömsesidig förståelse saknades (Høye & Severinsson, 2008; Tuohy et al., 2008). Sjuksköterskorna ansåg att de behövde utveckla sina egna förmågor att kommunicera med patienterna genom exempelvis ansiktsuttryck och kroppsspråk (Hemberg & Vilander, 2017). Genom att förbättra dessa förmågor kunde sjuksköterskorna skapa en bättre vårdrelation till patienten och patienterna kände sig sedda (ibid.).... when you understand more of the person you can then nurse the person rather than nursing the problem. Up until then, until you get the interpreter to find the whole part of the person, you re only nursing a problem rather than a person. (Tuohy et al., 2008, s. 167) Konsekvenserna av att inte förstå Då kulturella skillnader fanns upplevde sjuksköterskorna en viss irritation och frustration när patienter från minoritetsgrupper inte förstod vad de informerades om (Tuohy et al., 2008). Sjuksköterskorna kände stress när mer tid gick till att få patienten att förstå vad de sa än själva vårdandet, vilket även påverkade andra patienter då det var tidskrävande (Høye & Severinsson, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009). Sjuksköterskorna ansåg det svårt att få en god vårdrelation och en helhetsbild av patientens hälsa vid bristande kommunikation (Suurmond et al., 2017; Tuohy et al., 2008). På grund av tidspress och risk för missförstånd, valde sjuksköterskorna ofta att endast informera patienten om det mest relevanta (Suurmond et al., 2017). Tolka och värdera patientens smärta Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att tolka och värdera hur ont patienter från minoritetsgrupper hade då smärtan yttrade sig olikt vad de var vana vid (Nielsen & Birkelund, 2009; Tuohy et al., 2008). 11

16 De upplevde att patienter från andra kulturer var mer högljudda när smärta uppkom och detta skapade en viss irritation och frustration hos sjuksköterskorna, speciellt när det påverkade andra patienter (Nielsen & Birkelund, 2009). Tolk som hjälpmedel Resultatet påvisade att tolk var ett bra hjälpmedel i mötet med patienter från andra kulturer. Kategorin har utmynnat i två underkategorier: användandet av professionell tolk och anhörig som tolk. Användandet av professionell tolk Sjuksköterskorna har i sitt yrke ett ansvar att ge patienter korrekt information om deras tillstånd, vilket kräver en ömsesidig förståelse (Høye & Severinsson, 2010). Användandet av tolk påverkas av regler och restriktioner som finns på sjukhusen (Lyberg et al., 2012). Det var främst ekonomiska skäl som styrde användandet av tolk, lika så kötider för tolk och önskan om specifikt kön på tolk kunde avgöra om sjuksköterskorna använde det som hjälpmedel. När tolk användes uppskattade sjuksköterskorna att samma tolk användes till patienten under hela vårdtillfället då en bättre relation mellan sjuksköterskor, tolk och patient skapades (Tuohy et al., 2008). Sjuksköterskorna beskrev att professionell tolk endast användes då viktig och komplex information skulle ges till patienten (Høye & Severinsson, 2010). Lyberg et al. (2012) beskrev att telefontolk upplevdes som positivt för många sjuksköterskor då patientens anonymitet bevarades men kunde också begränsa vissa situationer. Genom att använda sig av tolk ansåg sjuksköterskorna att patienterna blev delaktiga samt upplevde en känsla av trygghet (Hemberg & Vilander, 2017). Anhörig som tolk Sjuksköterskor upplevde att tolk ibland saknas i deras dagliga arbete och när de skulle ge komplex information, därför fick anhöriga användas vid översättning (Høye & Severinsson, 2008; Tuohy et al., 2008). However, during the daily activities of caring for patients, they had to rely on interpretation by family members: (Høye & Severinsson, 2010, s. 862). Sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet kring om informationen blivit felaktig eller missvisande då en anhörig tolkat till patienten (Høye & Severinsson, 2010). Trots detta ansågs det nödvändigt att använda sig av familjemedlemmar som tolk i det dagliga arbetet (ibid.). DISKUSSION Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att möta patienter från andra kulturer. En reflektion kring vald metod samt en diskussion och problematisering av resultatets mest centrala delar kommer presenteras i detta avsnitt. Metoddiskussion Syftet var att lyfta fram sjuksköterskornas upplevelser av att möta patienter från andra kulturer därför valdes en kvalitativ ansats. Genom en kvalitativ ansats kan författarna beskriva samt förstå de subjektiva upplevelserna jämfört med en kvantitativ ansats där målet är att generalisera resultaten (Lundman & Hällgren- Graneheim, 2012; Polit & Beck, 2008). Författarna valde att utgå ifrån Forsberg och Wengströms (2013) beskrivning av en systematisk litteraturstudie, som innebär insamling, granskning och beskrivning av tidigare kunskap. 12

17 För att genomföra en god systematisk litteraturstudie krävs det artiklar av hög kvalité (ibid). Samtliga artiklar som använts i föreliggande studie visade på hög kvalité efter att granskats enligt Forsberg och Wengströms (2013) checklista för kvalitativa artiklar. Författarna valde att begränsa forskningsområdet till sjuksköterskor inom Nordeuropa, det gjordes då författarna ansåg att kulturen inom dessa länder var snarlik. Trots likheter var författarna medvetna om att viss skillnad finns inom dessa länder exempelvis sjuksköterskors arbetsuppgifter som kan ha påverkat studiens resultat. Författarna till föreliggande studie anser att de kulturella likheterna inom Nordeuropa och Nederländerna gör att studien är generaliserbar i den mån den kan bli genom en kvalitativ litteraturstudie, då subjektiva upplevelser undersökts. Valet av denna begränsning gjorde att författarna lade mycket tid på sökandet för att finna relevanta artiklar av god kvalitet, detta för att säkerställa att resultatet blev tillförlitligt. En av artiklarna är från Nederländerna vilket inte tillhör Nordeuropa, den inkluderades då författarna anser att det finns kulturella likheter mellan dessa länder. Under hela studien var författarna källkritiska till materialet samtidigt som de hade en öppen inställning och var medvetna om sin förförståelse. Forsberg och Wengström (2013) beskriver vikten av att vara medveten om sin förförståelse så denna inte påverkar resultatet i arbetet och minskar reliabiliteten. Förförståelsen hos författarna i föreliggande studie skrevs ned på papper tillsammans med syftet, under hela urvalet, analys och resultatet fanns denna skrift med som en påminnelse. Författarna diskuterade regelbundet om förförståelsen påverkat studien för att undvika snedvridet resultat. Författarnas förförståelse bestod av tankar kring att sjuksköterskor hade motvilja att ta del av andra kulturer samt att de ansåg det påfrestande att möta patienter från andra kulturer. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är databaserna Cinahl, PubMed samt PsycINFO inriktade på omvårdnadsforskning. Därför valde forskarna att utgå från dessa databaser vid artikelsökningarna. Forskarna var medvetna om att de kunde gå miste om artiklar då endast dessa databaser användes, men valde trots detta att begränsa sig då databaserna innehöll relevanta artiklar utifrån forskningsområdet. Inklusions-och exklusionskriterierna gjordes för att stärka kvalitén på studien samt avgränsa datainsamlingen (ibid.). Exempel på inklusionskriterier var originalartiklar som var peer- reviewed samt inte var publicerade innan För att stärka trovärdigheten i studien har författarna utgått från Forsbergs och Wengströms (2013) urvalsprocess. Genom att ha ett noggrant tillvägagångssätt förstärks urvalsprocessen och datainsamlingen (Polit & Beck, 2008). Författarna var medvetna om att två av artiklarna undersökte flera olika professioner inom vården. Författarna valde att endast använda de delar som utgick från ett sjuksköterskeperspektiv från dessa artiklar. Artiklar med sjuksköterskor som hade vidareutbildning såsom intensivsjuksköterskor och barnmorskor inkluderades i studien. Det gjordes då författarna ansåg att de var relevanta till syftet och vidareutbildningen inte påverkade själva mötet med patienterna. Trots relevans kan materialet ha påverkat resultatet då dessa sjuksköterskor kan ha längre erfarenhet inom yrket som därmed kan ha påverkat deras upplevelser. Artiklarna som använts i resultatet har inga bortfall alternativt har ej redovisat sina bortfall, vilket presenteras i Bilaga 3. Bortfallet är enligt författarna inte relevant för föreliggande studie då studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelse vilket inte är beroende av antal deltagare som en kvantitativ forskning är. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det viktigt att en kvalitativ forskning presenterar deltagarnas erfarenheter och upplevelser. 13

18 Däremot är det viktigt i en kvantitativ forskning att bortfallet är så litet som möjligt för att kunna generalisera resultatet (Forsberg & Wengström 2013). Artiklar av Nielsen och Birkelund, och Skott och Lundgren har endast fyra samt fem informanter vilket är mindre än i de andra artiklarna, vilket kan ha påverkat resultatet. Det kan finnas en möjlighet att flera olika upplevelser kunnat påvisas med fler deltagare samtidigt som mängden informanter inte är av störst vikt i en kvalitativ studie. I en kvalitativ studie behöver inte informanterna vara representativa, då det handlar om att studera individers känslor och upplevelser (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012; Polit & Beck, 2008). Då deras resultat kan ha påverkats av antalet informanter kan resultatet i föreliggande studie indirekt ha påverkats. Alla artiklar är skrivna på engelska vilket inte är författarnas modersmål, detta har lett till begränsningar i översättningarna. Artiklarna är även skrivna i olika länder där yrkesrollen kan skiljas åt. Författarna hade detta i åtanke när material inhämtades då resultatet kan ha påverkats negativt. Författarna valde att använda sig av Forsbergs och Wengströms (2013) innehållsanalys då syftet var att undersöka sjuksköterskornas upplevelser kring ett specifikt fenomen, och på så sätt skapa en djupare förståelse. Denna analysmetod har tidigare inte använts av författarna och kan därför ses som en svaghet. Därför har författarna valt att på ett tydligt och strukturerat sätt följa mallen. Författarna har även på ett lättläst sätt presenterat analysen för läsarna. Genom att analysera artiklarna först enskilt och sedan tillsammans kunde författarna se likvärdiga resultat och på så sätt öka trovärdigheten för studien (ibid.). Syftet i föreliggande studie handlade om upplevelser av att möta andra kulturer där språk och kommunikation fått en stor del i både bakgrund och resultat. Kommunikationshinder så som afasi, handikapp med mera var inte inkluderade i dessa kommunikationsproblem, utan endast de som baserades på kulturella skillnader. Då språk och kommunikation är centrala problem i kulturmöten ansåg författarna att det var nödvändigt att belysa denna problematik. Samtliga artiklar som valts till resultatet var granskade av en etisk kommitté. Författarna ansåg detta vara av stor vikt inom vårdvetenskapen och för att skydda deltagarnas integritet. Likaså ansåg författarna det viktigt för att bedriva en ansvarsfull forskning. Resultatdiskussion I resultatet framkommer det att många sjuksköterskor känner att de saknar utbildning inom kulturkompetens. På grund av detta uppkommer missförstånd och de upplever att vårdrelationen försämras. En osäkerhet kring hur sjuksköterskor ska anpassa vården efter patientens kulturella tillhörighet uppstår. Sjuksköterskor upplever att genom kulturkompetens kan sådana känslor och situationer undvikas. Med kulturkompetens kan sjuksköterskor förmedla respekt och uppnå förståelse för patientens livsvärld och på så sätt öka jämlik vård (Dahlborg Lyckhage & Lau, 2016). Resultatet i föreliggande studie styrks då sjuksköterskorna upplever det svårt att uppnå en god kulturkompetens och de anser att utbildning saknas inom området (Hart & Mareno, 2013). Den utbildning som finns är ytlig och svår att applicera på vårdmöten med patienterna (Hart & Mareno, 2013; Huang, Yates & Prior, 2009). I motsats till detta beskriver Huang et al. (2009) att sjuksköterskorna besitter en god kulturkompetens. Författarna i föreliggande studie anser att denna skillnad kan bero på sjuksköterskors olika erfarenheter inom yrket samt om de har olika utbildningar i länderna, vilket kan påverka deras kulturkompetens. Då denna artikel är från Australien kan det finnas skillnader i invandringsmönster som kan påverka sjuksköterskor syn på sin egen kulturkompetens och deras möten med patienter från minoritetskulturer då dessa nödvändigtvis inte är lika. 14

19 Sjuksköterskor upplever att genom mer kunskap inom området kan en mer personcentrerad vård genomföras då patientens kulturella behov tillgodoses (Hart & Mareno, 2013; Huang, Yates & Prior, 2009). Vidare beskrivs en osäkerhet kring hur de ska hantera patienterna när de saknar kulturkompetens, de upplevde att missförstånd ofta uppstår i dessa situationer (Jirwe, Gerrish & Emami, 2010; Shafipour, Mohammad & Ahmadi, 2014). Enligt Migrationsverket (2017) har invandringen till Sverige succesivt ökat sedan 60-talet. Därför anser författarna att det är ett aktuellt ämne att studera och behovet av kulturkompetens kommer öka i framtiden. Författarna anser att genom en korrekt utbildning i kulturkompetens skulle det kunna bidra till en bättre vård för patienterna, samt att sjuksköterskor blir säkrare i mötet med patienter från andra kulturer. Utbildningen bör göras i ett tidigt skede i skolan och kontinuerligt följas upp på arbetsplatsen genom vidareutbildning. En av artiklarna motsatte resultatet gällande sjuksköterskans kulturkompetens då de ansåg att sjuksköterskorna hade en god kulturkompetens. Författarna anser att det skulle kunna bero på att länderna har olika lärosäte och utbildningar gällande kultur vilket resulterar i olika kunskaper. I föreliggande studies resultat framkommer det att sjuksköterskor upplever att kunskap om patientens kultur bidrar till ett förtroende mellan parterna. En god vårdrelation bygger på att sjuksköterskor skapar sig en förståelse kring patientens bakgrund och kultur. Där ingår det att förstå patientens familj och deras betydelse i patientens hälsoprocess. Resultatet visar att sjuksköterskor var positiva till familjens delaktighet i patientens vård men ansåg det problematiskt när ett stort antal besökare kom. Vid stora besök upplevde sjuksköterskor att de blev hindrade i sina arbetsuppgifter och att det påverkade andra patienter, vilket resulterade i en känsla av stress och irritation hos sjuksköterskorna. Huang, Yates och Prior (2009) bekräftar att en god vårdrelation utgår från att sjuksköterskorna aktivt lyssnar, accepterar, respekterar samt är öppna mot patientens och hens kultur. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver vårdrelationens betydelse i hälsoprocessen, där patientens berättelse bekräftas och personcentrerad vård utvecklas. Shafipour, Mohammad och Ahmadi (2014) beskriver patientens behov av att ha familjen nära sig vid sjukdom. När familjen inte finns tillgänglig är det viktigt för sjuksköterskorna att ta sig tid till att lyssna och stötta patienten i hens hälsoprocess, på detta sätt förbättras vårdrelationen och patienten känner trygghet (Shafipour, Mohammad & Ahmadi, 2014). Boerleider, Francke, Manniën, Wiegers och Devillé (2013) påvisar liknande fynd som föreliggande studie genom att bekräfta familjens vilja att vara delaktig i patientens vård. Sjuksköterskorna uppskattar familjens delaktighet men uttrycker även viss problematik kring det då familjen ofta har svårt att lämna över vårdansvaret till sjuksköterskorna (ibid.). Författarna i föreliggande studie anser att sjuksköterskor genom ökad kulturkompetens kan få insikt i hur de ska hantera minoritets familjer och där mer tillgodose både patient och anhörigas behov. Vidare anser författarna att det i dagens mångkulturella samhälle är viktigt att ha patientens familj i åtanke vid vårdandet av patienten. Då familjen är betydelsefull för patienterna bör ett gott samarbete finnas från sjuksköterskornas sida, då det kan främja patientens hälsa och påskynda tillfrisknandet. För att utveckla en vårdrelation anser författarna att det inte räcker med att vara öppen och följsam i sina samtal, utan de behöver kunskap om olika kulturer och deras normer. Resultatet i föreliggande studie visar att sjuksköterskor upplever oro kring huruvida patienter och anhöriga har förstått informationen som givits. De känner att en ömsesidig förståelse saknas vilket behövs för att skapa en god vårdrelation och för att kunna få en helhetsbild av patientens hälsa. Genom ömsesidig förståelse kan patienten bli delaktig i sin egen vård, för att ha möjlighet till det behöver en kommunikation mellan patienter och sjuksköterskor fungera (Sandman & Kjellström, 2013). 15