Sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund - En systematisk litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete 15 p Sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund - En systematisk litteraturstudie Författare: Sara Karlsson & Jonathan Schmidt Handledare: Lise-Lotte Gunnarsson Examinator: Liselott Årestedt Termin: VT2016 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ60E

2 Abstrakt Bakgrund Till följd av den ökande kulturella mångfalden i samhället kan sjuksköterskor ställas inför kulturrelaterade utmaningar inom hälso- och sjukvården, vilket ställer krav på en ökad kulturell kompetens. I professionen för sjuksköterskor ingår att erbjuda en god och individanpassad omvårdnad, vilket kan försvåras i möten med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund. Vår teoretiska referensram utgörs av Madeleine Leiningers teori om en kulturbaserad omvårdnad. Syfte Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund. Metod Metoden utgjordes av en systematisk litteraturstudie där åtta för syftet relevanta artiklar hittades i databasen Cinahl. Artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades sedan genom en manifest innehållsanalys för att därefter diskuteras mot vald teoretisk referensram. Resultat Resultatet utgörs av fyra kategorier med två underkategorier. De fyra kategorierna är: konsekvenser av språkbarriärer, kulturella skillnader, känslor av osäkerhet och brist på kulturell kompetens. Slutsats Vår systematiska litteraturstudie visar att sjuksköterskor ställs inför många utmaningar i möten med patienter från annan etnisk eller kulturell bakgrund. För att på ett bättre sätt kunna bemöta patienterna krävs en ökad kulturell kompetens hos sjuksköterskor, något dem ofta anser sig sakna. Vi kan därför dra slutsatsen att bättre utbildningsmöjligheter avseende kulturell kompetens krävs för att utveckla sjuksköterskors förmåga att ge kulturellt överensstämmande omvårdnad. Nyckelord Sjuksköterska, erfarenhet, etnicitet, kulturell bakgrund Tack Vi vill tacka vår handledare Lise-Lotte Gunnarsson för god handledning genom hela arbetet.

3 Innehållsförteckning 1 Inledning... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2 Utgångspunkt... Fel! Bokmärket är inte definierat. 3 Bakgrund... Fel! Bokmärket är inte definierat. 3.1 Kulturell mångfald inom vården... Fel! Bokmärket är inte definierat Etnicitet... Fel! Bokmärket är inte definierat Kultur Transkulturell omvårdnad Kunskap om olika kulturer Vård på lika villkor Det vårdande mötet... Fel! Bokmärket är inte definierat Kommunikation genom språk Teoretisk referensram Problemformulering Syfte... Fel! Bokmärket är inte definierat. 6 Metod... Fel! Bokmärket är inte definierat. 6.1 Sökningsförfarande och urval Inklusionskriterier... Fel! Bokmärket är inte definierat. 6.3 Kvalitetsgranskning... Fel! Bokmärket är inte definierat. 6.4 Analys... Fel! Bokmärket är inte definierat. 6.5 Forskningsetiska överväganden... Fel! Bokmärket är inte definierat. 7 Resultat... Fel! Bokmärket är inte definierat Konsekvenser av språkbarriärer... Fel! Bokmärket är inte definierat Kulturella skillnader... Fel! Bokmärket är inte definierat. 7.3 Känslor av osäkerhet... Fel! Bokmärket är inte definierat. 7.4 Brist på kulturell kompetens Kunskap och utveckling Engagemang och attityder Diskussion... Fel! Bokmärket är inte definierat. 8.1 Metoddiskussion... Fel! Bokmärket är inte definierat. 8.2 Resultatdiskussion... Fel! Bokmärket är inte definierat.7 9 Förslag till framtida forskning... Fel! Bokmärket är inte definierat.9 10 Slutsats... Fel! Bokmärket är inte definierat. 11 Referenser... Fel! Bokmärket är inte definierat. 12 Bilagor

4 1 Inledning Varje år söker sig tusentals människor till Sverige för att undvika krig och förtryck. Under år 2015 invandrade människor till Sverige, vilket är den högsta siffran landet haft. Av de 9,8 miljoner människor som bor i landet uppskattas cirka 1,6 miljoner personer vara födda utomlands, vilket motsvarar var sjätte svensk i befolkningen (Statistiska centralbyrån, 2015). Den ökade invandringen bidrar till att Sverige får en större etnisk och kulturell mångfald i samhället. Som blivande sjuksköterskor kommer vi med stor sannolikhet möta och vårda människor från olika kulturer och med andra traditioner, vilket skulle kunna innebära utmaningar i det vårdande mötet. I sjuksköterskors arbete ingår ett ansvar över att patienten, på ett kulturellt anpassat sätt, får en tydlig och korrekt information, vilket utgör grunden för samtycke till vård och behandling. Sjuksköterskor ska också arbeta för att främja en miljö där värderingar, trosuppfattningar samt sedvänjor hos enskilda personer och familjer respekteras (Willman, 2014). Vår erfarenhet från verksamhetsförlagd utbildning är att sjuksköterskor finner möten med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund utmanande, bland annat på grund av språkförbistringar. Det gjorde oss intresserade av att få mer kunskap om vilka erfarenheter sjuksköterskor har från dessa möten. 2 Utgångspunkt Vi har i vårt arbete valt att likställa kulturell bakgrund med etnisk bakgrund. Det är inte ovanligt att etniska grupper likställs med kulturella grupper, även då det inom en kultur kan finnas flera etniciteter (Purnell, 2012). 3 Bakgrund 3.1 Kulturell mångfald inom vården Till följd av en ökande migration har medvetenheten och intresset för kulturell mångfald ökat de senaste åren, trots att det i sig inte är ett nytt samhällsfenomen. När det talas om kulturell mångfald syftas det oftast till att det finns en mängd olika etniska grupper i ett samhälle, med uppenbara skillnader gällande beteenden, värderingar och tro. Men om fokus endast läggs på synliga skillnader finns risken att väsentliga olikheter och likheter förbises (Giddens, 2007). Den kulturella mångfalden kan utgöras av olika konstellationer inom vården, till exempel kan sjuksköterskan vara av invandrarbakgrund, eller både sjuksköterskan och patienten. Den konstellation som dock ofta får störst fokus är den där sjuksköterskan från 1

5 majoritetsbefolkningen möter en patient med invandrarbakgrund (Jirwe, Momeni & Emami, 2014). Det är även denna konstellation som vår litteraturstudie fokuserar på Etnicitet Definitionen av etnicitet kan enligt Purnell (2012) ses som en social indelning baserad på en känsla av tillhörighet till en grupp människor med gemensamma egenskaper och gemensamt ursprung. Tillhörigheten baseras ofta på kultur, religion, språk eller hudfärg. Inom etniska grupper finns det en intern sammanhållning med en lojalitet mot seder, normer och värderingar. Det finns ett gemensamt språk och gemensamma symboler och det är inte ovanligt inom etniska grupper att religionen är ett starkt särskiljande drag (Purnell, 2012). Det är inte ovanligt att olika etniciteter leder till en indelning av vi och dem i sociala sammanhang, vilket innebär att de kulturella särdrag som finns i den egna kulturen blir en mall att utgå ifrån för att avgöra vad som är rätt och fel i mötet med andra kulturer (Mullholland & Dyson, 2001). Olika kulturella särdrag hos patienter och sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården kan exempelvis medföra att patienten har en annan syn på hälsa och sjukdom än sjuksköterskan, det finns dock inget allmängiltigt rätt eller fel. Det innebär att sjuksköterskor måste respektera och acceptera patientens synsätt utan att döma utifrån sitt eget (Jirwe et al., 2014) Kultur Definitionen av kultur lyder enligt Purnell och Paulanka (1998) the totality of socially transmitted behavioral patterns, arts, beliefs, values, customs, lifeways, and all other products of human work and thought characteristics of a population of people that guide their worldview and decision making (s. 2). Det innebär i stora drag att kultur är samtliga socialt överförda beteendemönster, konst, övertygelser, värderingar, seder och levnadssätt hos en population av människor som styr deras världsbild och beslutsfattande. DiCicco-Bloom och Cohen (2003) visar att sjuksköterskor som arbetar i områden där många etniciteter är representerade ofta stöter på problem relaterade till kulturella omständigheter, vilket kräver en acceptans och medvetenhet om kulturella skillnader Transkulturell omvårdnad Intresset för kulturella skillnader i sjukvården ökade i USA under 1950-talet till följd av den ökande invandringen, vilket ledde till att det som kom att kallas transkulturell omvårdnad växte fram. Det var Madeleine Leininger som myntade begreppet transkulturell omvårdnad och definierade det som jämförande omsorgsutövning. Jämförande omsorgsutövning innebär att kunna analysera likheter och olikheter i omsorg och omsorgsutövning såväl inom som 2

6 mellan olika kulturer, vilket förutsätter att sjuksköterskor har kunskap om kulturspecifika uppfattningar om omsorg (Magnússon, 2002). Den transkulturella omvårdnaden strävar efter att utforma en kulturanpassad omvårdnad som är meningsfull och säker för alla patienter. Begreppet innebär att sjuksköterskor utgår ifrån ett holistiskt synsätt, samtidigt som hen är lyhörd och observant på patientens kulturella bakgrund (Leininger, 2006). Med holistiskt synsätt menas att man ser till människan som en helhet, vilket innebär att hen inte endast kan definieras i relation till sin fysiska kropp, då helheten också består av alla de relationer som människan alltid är en del av (Birkler, 2007) Kunskap om olika kulturer Kulturell kompetens innebär att sjuksköterskor på ett meningsfullt och känsligt sätt kan använda förvärvad kulturbaserad kunskap om hälsa och omsorg (Leininger, 2006). Det finns dock en stor utmaning i att kunna använda den förvärvade kunskapen till en enskild individ. Med det menas att oavsett den kulturella kunskap som föreligger är det svårt att förutsätta vad en enskild individ känner eller tänker menar Björngren Cuadra (2010). Kulturellt kompetenta sjuksköterskor kan ge en kulturellt överensstämmande omvårdnad genom att anpassa sina handlingar och beslut efter patientens behov. Det skapar således förutsättningar för att deras hälsa och välbefinnande främjas, eller förutsättningar för dem att på ett värdigt sätt kunna möta svårigheter, sjukdom och död (Leininger, 2006). För utveckling av kulturell kompetens behöver sjuksköterskor vara medvetna om sina personliga värderingar, normer och övertygelser, vilket ökar möjligheten att förstå och ta hänsyn till kulturella skillnader. Det finns forskning som visar att det finns ett intresse bland sjuksköterskor att genom utbildning och träning få mer kunskap om kulturella skillnader för att på så sätt kunna erbjuda en bättre individanpassad vård (Cang-Wong, Murphy & Adelman, 2009). Samtidigt beskriver Lundgren (2010) att sjuksköterskor ges väldigt få möjligheter att utveckla och öka sina kunskaper gällande patienter från andra kulturer. All ytterligare utbildning och lärandeintiativ efter grundutbildningen betraktas som den enskilda sjuksköterskans ansvar. 3.2 Vård på lika villkor Målet för hälso- och sjukvården är, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den vård som bedrivs ska visa respekt för människans värdighet och alla människors lika värde. För att kravet på en god vård ska kunna upprätthållas behöver vården inge trygghet, vara lättillgänglig samt att 3

7 vårdpersonal, såsom sjuksköterskor, strävar efter att främja god kontakt mellan sig och patienten. I hälso- och sjukvården är sjuksköterskors prioriterade ansvar att främja patientens hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande samt att återställa hälsa. Omvårdnaden ska ges med omsorg och respekt för patienten oberoende av patientens etniska och kulturella bakgrund (Willman, 2012). Samtidigt som målet för hälso- och sjukvården är att ge vård på lika villkor visar forskning att sjuksköterskor har bristande kunskaper gällande kulturella skillnader, vilket påverkar deras möjligheter att ge en rättvis vård (Hart & Mareno, 2013). Trots att patienten kan uppleva en god relation mellan sig och sjuksköterskan är erfarenheten att många sjuksköterskor saknar kunskap om olika kulturella behov, kopplat till exempelvis religion och kostvanor. Detta leder till att patienter upplever omvårdnaden som bristfällig (Cortis, 2000a). DiCicco-Bloom och Cohens studie från 2003 visar att en kulturellt bristfällig vård kan bidra till sämre hälsa hos patienten. 3.3 Det vårdande mötet Det vårdande mötet kan ses som en naturlig del i den pågående vårdrelationen som utvecklas mellan sjuksköterskor och patienter. Det vårdande mötet, liksom vårdrelationen, innebär ett genuint fokus på patienten där sjuksköterskan inte räknar med att få ut något för egen del. För att sjuksköterskor ska ha möjlighet att stödja patienters hälsoprocesser måste vårdande möten uppstå. För att bidra till att stärka patienters hälsoprocesser behöver sjuksköterskor kunna vårda på ett öppet och följsamt sätt, där patienter ges möjlighet till delaktighet. Det innebär inte bara att dem använder sin expertkunskap, utan också utvecklar förmågan att se till, och inkludera, den individuella livsvärld som utgörs av patientens erfarenhetsvärld. Livsvärlden kan förklaras som det sätt en människa förstår sig själv, andra och allt annat i världen, och det är genom och i livsvärlden som sjukdom, lidande, hälsa och välbefinnande utspelar sig. Genom att använda all sin kunskap och alla sina sinnen till att aktivt lyssna, tänka, känna, förstå och försöka se kan sjuksköterskor få en inblick i patienters sätt att förstå sin situation och vad hälsa och välbefinnande innebär för just hen. Ett öppet och följsamt vårdande är också en förutsättning för att patienter ska känna delaktighet i sin hälso- och vårdprocess (Dahlberg & Segesten, 2010). I Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsrapport från 2009 framkom det att patienter inte är tillräckligt delaktiga i sin vård, och att deras ställning i vården måste stärkas. Rapporten fastställer också att hälso- och sjukvård ska finnas tillgänglig och ges till alla medborgare på lika villkor. Olika faktorer, såsom exempelvis födelseland eller religiös tillhörighet, ska inte ha någon betydelse för möjligheten att få vård eller bli likvärdigt 4

8 behandlad. Björk Brämberg, Nyström och Dahlberg (2008) undersökte hur medelålders och äldre kvinnliga patienter i Finland, födda i Östeuropa eller Mellanöstern, upplevde delaktighet i hemsjukvården. Studien visade att delaktighet för kvinnorna var att kunna övervinna språkbarriären, att känna kontroll över vårdsituationen, att få ställa krav samt att få ett respektfullt bemötande. Själva utgångspunkten och förutsättningen för delaktighet var att de kommunikativa hindren gick att överbrygga. Resultatet visade att om det inte går att övervinna de språkliga hindren finns risken att patienten blir till en individ utan en egen berättelse, och att det krävs stor kompetens och skicklighet från sjuksköterskan för att undvika detta Kommunikation genom språk Ordet kommunikation kommer från latinets communica tio, ömsesidigt utbyte, och kan förstås i dagligt uttryck som överföring av information (Fossum, 2013). För sjuksköterskor är kommunikationen avgörande för att kunna bygga en relation mellan sig och patienten, vilket är grunden för att kunna ge en god vård (Magnusson, 2014). Språket är nyckeln i kommunikationen, då människan främst genom språk kan förmedla sina känslor och upplevelser (Fossum, 2013). Samtidigt utgör språket även en viktig faktor för människan att kunna lära känna personer på en djupare nivå (Nilsson & Waldermarson, 2007). När patienten kommer från en annan kultur än sjuksköterskan är det inte ovanligt att kommunikationsproblem uppstår mellan dem. Främst handlar det om att sjuksköterskan och patienten ej talar ett gemensamt språk, eller att patienten till viss del kan behärska sjuksköterskans språk, men saknar möjlighet att kunna precisera sina tankar och känslor i ord. Oavsett handlar det om att försöka skapa en gemensam mening mellan bägge parter om vad som försöker förmedlas i mötet (Hanssen 2005/2013). Det är bevisat att sjusköterskor upplever stora utmaningar i att kunna tillgodose patienters behov i de fall där språket utgör en stor barriär för kommunikationen (Clayton, Isaacs & Ellender, 2014). Sjuksköterskor upplever att språkbarriärer mellan dem och patienter påverkar kvaliteten på omvårdnaden negativt (Clayton et al., 2014; Bernard, Whitaker, Ray, Rockich, Barton-Baxter, Barnes, Boulanger, Tsuei & Kearney, 2006). 3.4 Teoretisk referensram Teorin om transkulturell omvårdnad, vars syfte är att ge och öka sjuksköterskors kunskap om en kulturellt anpassad omvårdnad, skapades av Madeleine Leininger på 1970-talet. Utgångspunkten är att den kulturella bakgrunden måste beaktas, annars blir vården mindre 5

9 effektiv och ändamålsenlig. Leininger understryker att hon i skapandet av teorin inte direkt påverkats av någon specifik person, filosofisk skola eller ideologi, utan menar att teorin bygger på egna tankar och reflektioner från tidigare professionell erfarenhet av omvårdnad och på kunskaper i antropologi, läran om människans natur. Teorin grundar sig på flera antaganden som berör sjuksköterskans omsorgsutövande, såsom att en kulturbaserad omsorg är viktig för att alla individer ska kunna uppnå välbefinnande och hälsa samt möta lidande eller död. Enligt Leininger är kärnan i omvårdnaden omsorg, vilket för sjuksköterskor handlar om att stötta, assistera och möjliggöra för patienter att få sina behov tillgodosedda. Genom detta talar omvårdnadsteorin om en kulturbaserad omsorg som behöver utgå från patientens kulturella behov, som främjar hälsa och välbefinnande eller skapar förutsättningar att möta motgångar, såsom sjukdom. Leininger använder en modell som stöd till teorin, den såkallade soluppgångsmodellen, vilken visar olika faktorer som i olika konstellationer bidrar till människans kulturella sammanhang, Se bilaga 1. Modellen kan ses som en vägvisare för hur kulturbaserad omsorg kan uppnås och visar vilka olika komponenter som sjuksköterskor bör ta hänsyn till för att kunna ge en kulturellt överensstämmande omvårdnad. Med modellens hjälp kan likheter och skillnader inom och mellan olika kulturer identifieras, då den visar vilka faktorer som medverkar till människors upplevelse av, och syn på, hälsa och sjukdom. Leininger säger att synen på vad som präglar en god hälsa varierar mellan olika kulturer. Med de värderingar och traditioner som människan har och utövar i enlighet med sin kultur följer olika syn på hälsa och vad som anses hälsofrämjande. Det innebär att sjuksköterskor måste uppmärksamma patienten och hens kultur för att omvårdnaden ska upplevas som hälsofrämjande. En kulturellt överensstämmande vård förbättrar känslan av hälsa och välbefinnande hos patienten (Leininger, 2006). Utifrån människans kulturella sammanhang och dess innebörd lyfts vikten av ny kunskap för sjuksköterskor om olika kulturer. Enligt Leininger anses sjuksköterskor behöva kulturell kompetens för att kunna bemöta patienter med annan kulturell bakgrund. Sjuksköterskor bör medvetet sträva efter att utveckla sin kunskap om olika kulturer för att öka sin kulturella kompetens. Samtidigt betonar Leininger att sjuksköterskor behöver vara medveten om de värderingar som finns inom deras egen kultur (Leininger, 2006). 4 Problemformulering Vi lever i ett alltmer mångkulturellt samhälle där vi som sjuksköterskor sannolikt kommer möta större etnisk och kulturell mångfald inom vården. För att sjuksköterskor ska kunna 6

10 erbjuda en rättvis och adekvat omvårdnad krävs kunskap och förmåga att se till individens värderingar och erfarenheter gällande hälsa och sjukdom. I sjuksköterskors ansvarsområde ingår att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdom samt lindra lidande för patienten. Omvårdnaden ska ges med respekt för varje enskild individ oberoende av faktorer såsom etnisk och kulturell bakgrund. Dahlberg och Segesten (2010) menar att utan kunskap om individen blir omvårdnaden i hög grad baserad på sjuksköterskans antaganden och tolkningar, vilket kan leda till att patienten får en felaktig vård. Forskning visar att när etnisk och kulturell bakgrund skiljer sig mellan patienter och sjuksköterskor upplever patienterna att omvårdnaden inte är tillräcklig i avseende mot kulturella behov. För att en god omvårdnad ska kunna erbjudas behöver sjuksköterskor ha specifik kunskap om patientens värderingar och kulturella tillhörighet. Genom att få inblick i sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund kan kunskap om vad sjuksköterskor anser är utmärkande i mötena framkomma. Kunskapen skulle kunna användas som underlag för kompetensutveckling hos sjuksköterskor för att öka hens möjligheter att erbjuda patienter en mer kulturellt överensstämmande vård. 5 Syfte Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter av annan etnisk eller kulturell bakgrund. 6 Metod För att svara an på vår problemformulering och syfte har vi valt att göra en systematisk litteraturstudie. Med litteraturstudie menas att tidigare empiriska studier studeras och sammanställs. Målet för vår studie var att samla in alla relevanta vetenskapliga studier som svarade an på vårt syfte, vilket skulle kunna leda till större kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter från annan etnisk- eller kulturell bakgrund. Syftet med att göra ett litteraturbaserat examensarbete är just att erhålla och utveckla kunskap inom omvårdnadsområdet (Friberg, 2012). 6.1 Sökningsförfarande och urval För att hitta relevant material inom området till vår litteraturstudie valde vi att söka i olika databaser. För att finna relevanta studier till vårt formulerade syfte sökte vi i databaserna Cinahl, Pubmed samt Psycinfo, då de är inriktade på omvårdnad (Forsberg & Wengström, 7

11 2013). I vårt fall ville vi få en bättre uppfattning om vilka erfarenheter sjuksköterskor har från möten med patienter av annan etnisk eller kulturell bakgrund. För att få bredd till vår litteratursökning skapade vi en mind map där vi diskuterade och skrev upp potentiella synonymer till våra sökord utifrån syftet, som vi sedan försökte applicera till ämnesord. I det initiala skedet av litteraturstudiens utformning utgick vårt syfte enbart från begreppet etnisk bakgrund, men efter att vi diskuterat och försökt finna synonymer till begreppet insåg vi att andra begrepp kopplade till kultur var starkt relaterade till etnicitet. Vi upplevde att vi hade svaga kunskaper i sökningsförfarande i de olika databaserna, vilket gjorde att vi i ett tidigt skede använde oss av en bibliotekarie som resurs i sökningsprocessen med sökteknik och struktur, något som gav oss bra vägledning (Forsberg & Wengström, 2013). Vi gjorde sedan en provsökning i den inledande fasen för att få en överblick över hur mycket material som fanns inom vårt område. Utifrån vårt syfte valde vi att provsöka i databasen Cinahl för att finna relevant material, då det är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning (Friberg, 2012). Vi tog hjälp av databasens ämnesordlista för att finna relevanta sökord, som sedan användes som ämnesord eller fritextord i provsökningen, Se bilaga 2. I provsökningen valde vi bland annat att titta på intressanta artiklars keywords, för att hitta lämpliga ämnesord till vår studie. Vi uppfattade att andra ord var starkt kopplade till begreppet etnicitet, därav inkluderade vi dem i sökningen, Se bilaga 2. Med stark koppling syftar vi på att begreppen gick in i varandra och inte nämnvärt skiljdes åt i artiklarna. För att få en struktur i sökningsprocessen använde vi oss i samtliga tre databaser utav boolesk sökteknik, vilken används för att bestämma sambandet mellan de olika sökorden. Vi använde operatorn OR för att fånga in sökord som kunde vara synonymer till varandra, vilket resulterade i fyra större block av sökord. I det sista och största blocket var vi dock tvungna att fånga in en större bredd på ord för att kunna finna relevant material utifrån vårt syfte, vilket resultarade i att både synonymer med starkare och svagare anknytning till varandra inkluderades. När vi ville kombinera våra block med varandra använde vi oss utav en annan operator, AND, vilket gjorde att minst ett ord från varje block skulle finnas i artiklarna. Träffarna som vi fick i databaserna minskade efter att vi applicerat våra inklusionskriterier (Friberg, 2012). Åtta artiklar valdes ut till kvalitetsgranskning utifrån databassökningarna. Vi gjorde även en manuell sökning genom att granska referenslistorna i de olika artiklarna, vilket resulterade i att ytterligare en artikel valdes ut. Forsberg och Wengström (2013) skriver att genom granskning av relevanta artiklars referenslista kan andra användbara studier hittas. 8

12 6.2 Inklusionskriterier Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle ha relevans utifrån vårt syfte och vara publicerade mellan år , ha engelskt språk samt vara peer reviewed. Artiklarna skulle ha sjuksköterskans perspektiv och vara etiskt granskade och godkända. 6.3 Kvalitetsgranskning I vår kvalitetsgranskning granskades nio artiklar. Granskningen hade till syfte att avgöra om de utvalda studierna skulle inkluderas eller exkluderas i vår litteraturstudie. För att kunna bedöma kvaliteten på artiklarna modifierade vi Carlsson och Eimans (2000) granskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa studier, se Bilaga 3. Genom att använda en granskningsmall besvaras olika frågor om studien, vilket ger en bra grund för att kunna bedöma kvaliteten i studien (Forsberg & Wengström, 2013). Vi valde att utesluta en bedömningsfråga i den kvalitativa granskningsmallen respektive två i den kvantitativa då vi hade svårigheter att förstå dem, vilket hade kunnat generera en felaktig bedömning. Utifrån de frågor som uteslöts korrigerades maxpoängen i granskningsmallarna därefter. I våra mallar användes ett poängsystem där frågorna kunde resultera i noll till tre poäng. Poängen omvandlades sedan till procent mot den totala poängsumman, vilket resulterade i olika graderingar. Grad I avser hög kvalitet ( procent), grad II avser medel kvalitet (70-79 procent), grad III avser låg kvalitet (60-69 procent) (Carlsson & Eiman, 2000). I vår granskning läste och studerade vi artiklarna ingående på nytt, vilket är nödvändigt för att få en ökad förståelse för helheten (Friberg, 2012). Vi läste artiklarna oberoende av varandra och bedömde sedan kvaliteten gemensamt. Artiklar med hög eller medel kvalitet inkluderades. På grund av låg kvalitet exkluderades en artikel, vilket innebar att åtta artiklar användes i vår analysprocess. 6.4 Analys I vår analysprocess inspirerades vi av Friberg (2012) samt Lundman och Hällgren Graneheim (2012). Vi valde att göra en manifest innehållsanalys och utgick från ett induktivt arbetssätt där vårt arbete gick från en helhet till delar och därifrån till en ny helhet. De valda artiklarna utgjorde helheten, medan delarna bestod av artiklarnas resultat som sönderdelades för att finna centrala aspekter för vår litteraturstudies syfte. Den nya helheten skapades sedan ur det resultat vi ansåg relevant för vårt syfte (Friberg, 2012). För att få en uppfattning om vad de valda studierna handlade om läste vi igenom dem flera gånger, var för sig, med ett fokus på resultatdelen. Därefter diskuterades vad vi kommit fram 9

13 till och ett flertal ämnen som var relevanta för vårt syfte identifierades. Vi sammanställde sedan varje enskild artikels resultat genom att markera relevanta meningsenheter utifrån vårt syfte. Meningsenheterna inkluderade både enskilda meningar och sammanhängande text, vilket utgjorde grunden för vår analys och resultat. För att få struktur valde vi att lägga in meningsenheterna under respektive artikeltitel i ett worddokument, som vi sedan gemensamt översatte till svenska. När översättningen var klar kondenserades meningarna genom att ta bort onödiga ord, samtidigt som det centrala innehållet behölls. Vi skrev sedan ut meningsenheterna i pappersformat och diskuterade fram en kod för varje kondenserad meningsenhet, med fokus på att lyfta det centrala innehållet (Lundman och Graneheim, 2012). Varje utskriven meningsenhet fick sin kod skriven i kanten. Därefter sammanfördes alla koder i ett worddokument som vi skrev ut i pappersformat. Vi klippte ut varje kod och la dem på ett bord för att få en överblick över resultatet, där vi försökte identifiera likheter och skillnader (Friberg, 2012). Genom att sammanföra koder som liknade varandra skapade vi en ny helhet som ledde fram till fyra kategorier med två underkategorier, Se bilaga 4. Eftersom varje meningsenhet med medföljande kod fanns i pappersformat kunde vi använda oss utav dem för att gå tillbaka och jämföra kodernas innehåll om vi var osäkra på under vilken kategori koden bäst passade in under. 6.5 Forskningsetiska överväganden I varje systematisk litteraturstudie bör hänsyn tas till etiska aspekter enligt Forsberg och Wengström (2013). I vår studie har vi använt artiklar som har fått tillstånd från etisk kommitté eller där nogranna etiska överväganden har gjorts samt redovisat alla resultat som stöder och inte stöder vårt syfte, vilket är viktigt när en systematisk litteraturstudie görs. Vi har inte plagierat eller fabricerat data, använt metoder utan angiven källa eller förvrängt forskningsprocessen på något sätt vilket står i enlighet med vetenskapsrådets riktlinjer (Forsberg & Wengström, 2013). 7 Resultat Resultatet presenteras i form av fyra kategorier med två underkategorier. 7.1 Konsekvenser av språkbarriärer En erfarenhet som frekvent identifierades var svårigheter i kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter. Det ansågs av majoriteten av sjuksköterskorna vara en av de 10

14 största utmaningarna i mötet med patienter av annan etnicitet (Cioffi, 2005; Cortis, 2004; Festini, Focardi, Bisogni, Mannini & Neri, 2009; Høye & Severinsson, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009). En stor utmaning i kommunikationen beskrevs som språkskillnader. När gemensamt språk saknades fick sjuksköterskorna lägga mer tid på att göra sig förstådda, vilket ledde till mindre tid över till övriga patienter (Nielsen & Birkelund, 2009). Sjuksköterskorna upplevde att språkbarriärer framkallade känslor av rädsla och ensamhet hos patienterna, vilket i sin tur ledde till frustration och tvekan hos sjuksköterskorna. De ifrågasatte huruvida de gjort sig förstådda samtidigt som deras känsla av kompetens påverkades negativt (Cortis, 2004). Språkbarriärer orsakade också känslor av stress och oro hos sjuksköterskorna i mötet med patienter av annan etnicitet (Høye & Severinsson, 2008). Det fanns ett tydligt samband mellan svårigheter i vårdandet och kommunikationsproblem där språkbarriärer var det mest framträdande hindret (Festini et al., 2009; Parlar Kilic, Buyukkaya Besen, Tokem, Fadiloglu, Karadag, 2013). Omvårdnadsmässiga problem som uppstod i relation till språkbarriärer var svårigheter att utföra kliniska bedömningar såsom smärttillstånd, då patienterna många gånger inte förstod bedömningsinstrumenten och sjuksköterskorna inte heller kunde förklara (Cortis, 2004). Ett stort antal sjuksköterskor upplevde språkbarriärer som ett hinder för god omvårdnad, samtidigt upplevde många att användandet av tolk var begränsat. Det kopplades till faktorer som kostnader, tillgång och en okunskap om hur tolk kontaktas. Det begränsade användandet av tolk ledde till att sjuksköterskor i hög grad använde familj och närstående som tolk mellan dem och patienten (Cortis, 2004; Nielsen & Birkelund, 2009). Dilemmat i sådana situationer erfors vara svårigheter att bevara konfidentialiteten samtidigt som anhörigas assistans ansågs vara till stor hjälp (Cioffi, 2005). 7.2 Kulturella skillnader Ett ständigt återkommande problem som sjuksköterskor upplevde i samband med vården av patienter från annan etnicitet var kopplat till det stora antalet besökande anhöriga (Cioffi, 2005; Cioffi, 2006; Cortis, 2004; Høye & Severinsson, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009). Sjuksköterskorna upplevde att patienterna hade ett brett nätverk av familjemedlemmar och närstående som ville vara delaktiga i vården av patienten. Medan de flesta sjuksköterskorna uppskattade anhörigas medverkan, ansågs det samtidigt problematiskt när ett stort antal anhöriga samlades runt patienten då sjuksköterskorna upplevde att det störde övriga patienter (Cortis, 2004; Høye & Severinsson, 2008). En del upplevde att besökstider och begränsningar angående antalet besökare inte respekterades, vilket försvårade upprätthållandet av 11

15 vårdrutiner. Det upplevdes stressande med ett stort antal anhöriga i patientrummet, då det kunde hindra sjuksköterskan från att utföra sitt jobb (Høye & Severinsson, 2008). Majoriteten ansåg att familjen var en stor resurs och nyckeln till en bra patient-sjuksköterskerelation, trots att vissa hade erfarenheter av att anhöriga uppträtt hotfullt (Cioffi, 2005). En erfarenhet sjuksköterskorna hade handlade om huruvida sjuksköterskan var man eller kvinna i mötet med patienter av annan etnicitet. De erfor att patienterna inte ville bli vårdade av sjuksköterskor av motsatt kön (Cortis, 2004). Upplevelsen när sjuksköterskan var av motsatt kön gentemot patienten var att det utgjorde en stor utmaning och ofta ett hinder i omvårdnaden (Cioffi 2006; Cortis 2004). En annan skillnad som sjuksköterskorna hade erfarenhet av i mötena med patienterna var att de vuxna patienterna hade en generellt lägre smärttröskel (Cortis 2004, Nielsen & Birkelund 2009), medan barn och ungdomar upplevdes ha en högre smärttröskel (Festini et al., 2009). Sjuksköterskorna upplevde det problematiskt att bedöma smärta då de ibland inte visste om patienterna överdrev sin smärta eller ej (Parlar Kilic et al., 2013; Cortis, 2004; Nielsen & Birkelund 2009). Huruvida patienterna överdrev eller inte var ett dilemma för sjuksköterskorna och ledde till svårigheter att utföra bedömningarna (Cortis, 2004; Nielsen & Birkelund 2009). Många sjuksköterskor upplevde att de stött på ett tabubelagt område gällande samtal om hur man hanterar döden. Sjuksköterskorna hade flera erfarenheter av situationer där patienter visade bristande öppenhet för samtal om döden i den terminala fasen i livets slutskede, något de upplevde som utmanande att hantera. Svårigheterna bestod främst i att respektera patienternas val, samtidigt som sjuksköterskorna inte ville misslyckas att leva upp till sina ideal (Debesay, Harsløf, Rechel & Vike, 2014). Ytterligare skillnader var relaterade till patienternas religiösa och andliga behov, vilka sjuksköterskorna tyckte var svåra att tillgodose till följd av sina egna bristande kunskaper gällande andra religioner och kulturella och religiösa värderingar (Cortis, 2004; Høye & Severinsson, 2008), samt bristen på rum för religionsutövning i den kliniska miljön (Cortis, 2004). Sjuksköterskor upplevde också svårigheter i att vårda patienter till följd av religiösa sedvänjor eller vanor. Ett exempel som sjuksköterskorna upplevde utmananade var när patienter ville senarelägga behandlingen till följd av ramadan, som är den muslimska fastemånaden (Festini et al., 2009; Parlar Kilic, 2013). Ett annat exempel var när blodtransfusioner skulle ges till barn med föräldrar 12

16 tillhörande Jehovas vittnen, en kristen trosinriktning där blodtransfusioner är förbjudna (Festini et al., 2009). Sjuksköterskorna upplevde även svårigheter i vårdandet relaterat till patienternas mat- och kostvanor, vilka skiljde sig ifrån majoritetspatienternas. Problemen berodde framförallt på att patienterna inte accpeterade den mat som vårdenheten erbjöd utan ville ha för dem traditionsenlig kost (Festini et al., 2009; Parlar Kilic, 2013). I vissa fall ledde det till att anhöriga tog med sådan kost till patienterna, vilket skapade diskussioner mellan dem och sjuksköterskorna. Problemen uppstod när patienterna ville använda avdelningens kylskåp för eget bruk eller när den medhavda maten doftade starkt, vilket kunde irritera övriga patienter (Nielsen & Birkelund, 2009) 7.3 Känslor av osäkerhet Sjuksköterskor kände osäkerhet och rädsla att göra fel i möten med patienter av annan etnicitet (Debesay, Harsløf, Rechel & Vike, 2014; Festini et al., 2009; Høye & Severinsson, 2008). Många sjuksköterskor beskrev att de hamnat i vårdsituationer med patienter av annan etnicitet där de känt sig osäkra eller obekväma (Festini et al., 2009). Det som upplevdes mest utmanande var situationer som rörde intimvård så som duschning, katetersättning och tillförsel av suppositorier, då sjuksköterskorna kände en oro över att passera kulturella gränser. De upplevde att intimitet alltid är ett känsligt ämne, som blev än känsligare när de också var tvungna att överväga för dem obekanta kulturella och religiösa övertygelser. De kände att det var svårt att hitta balansen mellan att erbjuda effektiv vård och respektera patientens vilja. Andra faktorer som ökade sjuksköterskornas osäkerhet var patienternas värderingar relaterat till religiösa övertygelser (Debesay et al., 2014). Det fanns en osäkerhet när det kom till att uppfylla patientens önskemål relaterat till okunskap angående hens kulturella förväntningar (Høye & Severinsson, 2008). 7.4 Brist på kulturell kompetens Kunskap och utveckling En stor del av sjuksköterskorna ansåg sig ha svag kunskap om kulturell kompetens i möten med patienter av annan etnicitet. De upplevde att deras grundutbildning hade varit otillräcklig avseende den kunskap och förståelse de behöver för att vårda patienter från andra kulturer. Sjuksköterskorna upplevde också att de hade små möjligheter att kunna utveckla sin kulturella 13

17 kompetens (Debesay et al., 2014). Samtidigt som en del erfor att det var grundläggande att bygga och utveckla sin kulturella kompetens genom erfarenheter från patientmöten likväl som vägledning från tvåspråkiga kollegor (Cioffi, 2005), uttrycktes ett behov av att få andra möjligheter till träning och utveckling i kulturell kompetens (Debesay et al., 2014) Engagemang och attityder Det framkom att det fanns en vilja att engagera sig i kulturell mångfald och att anstränga sig för att ge en kulturellt överensstämmande vård (Cioffi, 2005). Medan vissa sjuksköterskor upplevde att patientens återhämtning kan påverkas i positiv riktning om hänsyn tas till hens etniska och kulturella bakgrund menade andra att något sådant samband inte finns (Cortis, 2004). Sjuksköterskorna erfor att det bland dem fanns två olika sätt att bemöta patienter av annan etnicitet, en del arbetade utifrån en stereotyp bild av hur personer tillhörande dessa grupper är, medan andra arbetade utifrån synsättet att det inte går att generalisera patienter utifrån deras bakgrund (Cortis, 2004). 8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion Vi har i vår metoddiskussion inspirerats av Friberg (2012). I metoddiskussionen beskrivs hur arbetet med litteraturstudien gick genom att metod, urvalsförfarande och analys värderas. Vi ställde frågor till oss själva om vår studie för att upptäcka styrkor och svagheter i valt tillvägagångssätt och metod, samt för att se om vi kunde ha gjort något annorlunda. Exempel på frågor var om artiklarna svarade an på syftet, var det tillräckligt många artiklar och hur analysförfarandet gick till. Vi valde att söka artiklar som var publicerade mellan år 2000 och 2015, något som kan ses både som en styrka och en svaghet. Genom att inkludera relevanta artiklar från de senaste 15 åren var resultatet lätt att applicera på dagens vård, samt att resultatet blev mer aktuellt. Avgränsningen skulle också kunna utgöra en svaghet, då det är möjligt vi missade relevanta artiklar publicerade före år Vårt resultat hade kunnat stärkas eller bli annorlunda om vi valt att inkludera äldre studier. För att få enbart den allra senaste forskningen inom området, vilken Axelsson (2012) menar ska ingå i en systematisk litteraturstudie, hade vi kunnat avgränsa till artiklar publicerade 2010 till Anledningen att vi inte gjorde det var att det gav få träffar. Vi gjorde ingen geografisk avgränsning, vilket kan ha bidragit till ett ojämnt resultat, där allt kanske inte går att överföra till svensk vårdkontext, samtidigt anser vi att 14

18 resultatet blivit för litet om vi exempelvis avgränsat oss till enbart Europa. Vi valde att inte ha några begränsningar gällande vårdkontext eller ålderspann för att få så många träffar som möjligt, då vi upplevde att det inte finns så mycket forskning gjord inom vårt område. De artiklar som valdes ut hade alla fått tillstånd av etisk kommitté, vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) är av betydelse i en systematisk litteraturstudie. Vår studie inkluderar sex kvalitativa och två kvantitativa artiklar. Det kan vara en styrka att använda sig av båda metoderna i en litteraturstudie, då Axelsson (2012) menar att det medför olika perspektiv på området. Något som vi anser stärker trovärdigheten i vår litteraturstudie är vårt sökningsförfarande då vi anser att sökprocessen utfördes noggrant. Vi provsökte på ett flertal sökord och olika kombinationer, vilket är viktigt för att resultatet ska bli så tillförlitligt som möjligt enligt Östlundh (2012). Vi märkte att flera begrepp användes synonymt i studier inom vårt problemområde. För att fånga in allt relevant material valde vi därför att kombinera orden i ett gemensamt block i databassökningarna. En svaghet i detta kan vara att vår sökning blev för bred och ospecifik, vilket kan ha påverkat resultatet negativt. När sökningarna i de olika databaserna var klara gick vi igenom sökträffarna oberoende av varandra för att minska risken att missa relevanta artiklar. Det fanns artiklar som vi läste, men valde att exkludera då de ej svarade an på vårt syfte. Vi utgick från databasen Cinahl för att finna relevanta studier, men gjorde även sökningar i Pubmed och Psycinfo för att fånga in alla relevanta studier. Alla valda artiklar hämtades från Cinahl-sökningen och flera av dem återfanns i de sökningar vi gjorde i de två andra databaserna. Där hittade vi dock inte några nya artiklar som vi kunde använda oss av utifrån vårt syfte. Vi valde att exkludera artiklar som inte endast undersökte sjuksköterskors erfarenheter utan även exempelvis läkares och undersköterskors, då det var svårt att avgöra vad som var relevant relaterat till vårt syfte. Andra artiklar som valdes bort beskrev sjuksköterskestudenters erfarenheter, vilket inte var ett perspektiv som vi ville undersöka. Vi valde bort artiklar som inte var tillgängliga i fulltext, något som kan vara en svaghet i en systematisk litteraturstudie. Anledningen att de valdes bort var att många av dem saknade tillgängligt abstrakt, vilket gjorde det svårt att bedöma innehållet i artiklarna. Vi fann några artiklar vars abstrakt var tillgängliga och som verkade svara an på vårt syfte, men som vi av ekonomiska skäl inte ville köpa. Dessa aspekter kan ha påverkat vårt resultat. Ett stort antal artiklar exkluderades efter att vi läst rubriken, då vi upplevde att de verkade irrelevanta för vårt syfte. Det kan ha lett till att vi missade relevanta artiklar på grund av otydlig rubriksättning. 15

19 I vår kvalitetsgranskning modifierade vi Carlsson och Eimans (2000) granskningsmallar, där frågor som vi ansåg otydliga valdes bort, se bilaga 3. Trots tillgång till granskningsmallar upplevde vi en osäkerhet i att kvalitetsbedöma artiklar, då vi ifrågasatte om vår kunskap var tillräcklig för att göra en rättvis bedömning. I analysprocessen analyserade vi samtliga artiklar gemensamt. Vi läste igenom resultatet enskilt ett flertal gånger, men plockade ut meningsenheter som var relevanta för vårt syfte och kondenserade dem gemensamt. Även subkategorier och kategorier fick vi fram gemensamt, vilket är en svaghet i en systematisk litteraturstudie. Om alla artiklar istället hade analyserats enskilt av oss och vi därefter gemensamt diskuterat fram konsensus hade resultatet eventuellt blivit mer trovärdigt (Forsberg & Wengström, 2013). På så sätt kunde vårt resultat inkluderat fler eller andra perspektiv. Forsberg och Wengström (2013) skriver att förförståelse innebär redan förvärvad kunskap som forskaren besitter inom området, vilket hen bör ta ställning till i forskningsprocessen. Under hela processen har vi försökt hålla oss neutrala till vår förförståelse och inte låtit den styra vår analysprocess. Enligt Friberg (2012) är det viktigt att vara medveten om sina egna föreställningar och kunskaper och försöka ställa dem åt sidan, för att undvika att de styr och påverkar den pågående analysen. Majoriteten av våra utvalda artiklar har liknande datainsamlings- och analysmetod, vilket enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) ökar ett resultats generaliserbarhet. Genom att studera hur generaliserbar litteraturöversikten är kan man få svar på hur trovärdigt resultatet är. En hög grad av generaliserbarhet innebär att studiens resultat är överförbart till andra situationer eller grupper. Vi anser att bedömningen av generaliserbarheten i vår litteraturstudie är svårbestämd. De flesta av deltagarna i de utvalda studierna var kvinnor, vilket kan anses representativt för yrket, samtidigt skiljer sig vårdkontexten åt mellan de valda artiklarna, något som kan försvåra generaliserbarheten. Vi valde att inte göra några geografiska avgränsningar, men anser att generaliserbarheten stärks trots att valda studier har en geografisk spridning med olika världsdelar och länder inkluderade, då de visade liknande resultat. Det är dock upp till läsaren att avgöra om en studies resultat är generaliserbart enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012). 16

20 8.2 Resultatdiskussion Syftet med vår litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av det vårdande mötet med patienter av annan etnisk- eller kulturell bakgrund. Några huvudfynd som vi har valt att lyfta från vårt resultat är erfarenheter av språkbarriärer, familjer och anhöriga samt brist på kulturell kompetens. Vårt resultat visar att språkbarriärer var en vanlig förekommande erfarenhet som sjuksköterskorna hade. Språkbarriärerna utgjordes främst av språkskillnader som på olika sätt inverkade negativt på omvårdnaden. Språket anses som en nyckel i kommunikationen och har en viktig roll för hur patient och sjuksköterska kan förstå varandra (Baggens & Sandén, 2014). Kommunikation mellan två människor sker på två nivåer, det är dels den verbala kommunikationen vilken förmedlar budskap, dels den icke-verbala kommunikationen som förstärker eller motsäger det som sägs genom exempelvis gester, tonfall, minspel, beröring och klädsel. Den icke-verbala kommunikationen förmedlar olika sinnestillstånd så som intresse, ointresse, glädje, oro och nyfikenhet hos avsändaren, och är alltid, till skillnad från verbal kommunikation, bunden till nuet (Larsson, Palm och Hasselbalch, 2016). Olika kulturer lägger olika stor vikt vid den icke-verbala kommunikationen. I vissa kulturer lyssnar människor lika mycket med ögonen som med öronen vilket kan leda till att människor som är vana vid att främst betona det verbala språket upplever att personer från sådana kulturer är svåra att samtala med och upplever dem som svåra att få kontakt med (Nilsson och Waldemarson, 2007). Den icke-verbala kommunikationen är enligt Larsson et al. (2016) oerhört viktig och har större betydelse än vad de flesta är medvetna om. Vårt resultat visar dock att den enda aspekten som lyfts fram gällande kommunikation och kommunikationssvårigheter är det verbala språket. Enligt Leininger (2006) är det viktigt att hitta vägar för att överkomma transkulturella hinder såsom språk, för att åstadkomma en kulturbeaktande omvårdnad i enlighet med den transkulturella omvårdnadsteorin. Den tysta kommunikationen och dess betydelse har inte nämnts, vilket kan tyda på att sjuksköterskorna i studierna inte var medvetna om, eller förstod, vikten av annan kommunikation än den verbala. Björk Brämberg et al. (2008) visar i sin studie att den icke-verbala kommunikationen är lika viktig som den verbala, och om bara tillräckligt med tid ges så kan djupa känslor uttryckas genom kroppsspråk och ögonkontakt. Människan använder enligt Baggens och Sandén (2014) kroppen i stor utsträckning för att kommunicera och uttrycka sina erfarenheter. Kroppen är aldrig uttryckslös utan säger alltid någonting om personen ifråga. Språkbarriärer leder även till att patienter känner sig obekväma inför att tala med sjuksköterskor, då de 17

21 upplever att sjuksköterskor i dessa situationer inte visar tillräckligt engagemang för att försöka underlätta kommunikationen och därmed förståelsen dem emellan (Cortis, 2000b). Utifrån vårt resultat skulle sjuksköterskor, genom att beakta andra aspekter av kommunikation än bara det verbala språket, kunna lära och ge mer i situationer där gemensamt språk saknas mellan dem och patienterna. Vårt resultat visar att sjuksköterskornas erfarenhet var att patienterna hade stora nätverk av anhöriga som ville vara delaktiga i vården. Leininger (2006) påpekar att i sjuksköterskans omsorg om patienten behöver grupper som har betydelse för patientens hälsa och vård framhållas i större omfattning. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) är det av stort värde att inkludera närstående i vården av patienten. Den anhörige är den eller de som av patienten utpekas som anhörig, och som själv godtar att bli sedd som anhörig. Vårt resultat visar dock att många av sjuksköterskorna upplevde det stora antalet anhöriga som problematiskt, då de bland annat ansåg att det hindrade dem från att utföra sitt arbete ordentligt, det störde andra patienter och försvårade upprätthållandet av vårdrutinerna. Leininger (2006) menar att en individs världsbild och kulturella tillhörighet formas av bland annat sociala relationer, något som sjuksköterskor måste respektera för att möjliggöra att patienten får en individanpassad och kulturellt kompetent vård. Sjuksköterskor ansåg sig ha för lite utbildning och svaga kunskaper gällande kulturell kompetens. Människor är oftast omedvetna om de kulturella särdrag som finns inom den egna kulturen, på grund av att man föds in i sin egen kultur. Det är därför betydligt lättare att identifiera andra gruppers kulturella särdrag (Jirwe et al., 2014). För att det överhuvudtaget ska vara möjligt att uppnå kulturell kompetens måste det först finnas en medvetenhet och förståelse för den egna kulturen och personliga värderingar, därefter måste det finnas en förmåga att lösgöra sig från dem. En omständighet som kan försvåra för sjuksköterskor att utveckla kulturell kompetens är den etnocentrism som människor tenderar att utgå ifrån. Etnocentrism är den universella tendensen hos människor att tro att deras sätt att tänka, agera och tro är det enda rätta, naturliga och korrekta sättet. Det innebär att övertygelser som skiljer sig åt från de egna anses konstiga eller oupplysta och därför felaktiga (Purnell & Paulanka, 1998). Vårt resultat visar att sjuksköterskor har små möjligheter till fortsatt kompetensutveckling gällande kulturell mångfald. Enligt Leininger (2006) behöver sjuksköterskor tillgodose sig och utveckla kunskap gällande kulturell kompetens. Detta i form av kunskap om patientens kulturella tillhörighet och livsstil. Utan en kulturell kompetens blir 18