JAG FÖRSTÅR INTE VAD DU SÄGER

Transkript

1 JAG FÖRSTÅR INTE VAD DU SÄGER EN LITTERTURSTUDIE OM PATIENTERS UPPLEVELSE AV SPRÅKBARRIÄRER I VÅRDEN. JOHANNA BITZÉN CLARA HURTIG Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2018 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 JAG FÖRSTÅR INTE VAD DU SÄGER EN LITTERATURSTUDIE OM PATIENTERS UPPLEVELSE AV SPRÅKBARRIÄRER I VÅRDEN. JOHANNA BITZÉN CLARA HURTIG Bitzén, J & Hurtig, C. Jag förstår inte vad du säger. En litteraturstudie om patienters upplevelse av språkbarriärer i vården. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: I samband med ett ökat multikulturellt samhälle talas det många olika språk vilket i sin tur kan skapa språkbarriärer. I vården är kommunikation nödvändigt och en viktig parameter i relation till kvaliteten på vården och patientens upplevelse. Informationsutbyte baseras på fungerande kommunikation och på att materialet är presenterat på ett sätt att mottagaren förstår det. Kommunikationen är också grundläggande för att patienten ska kunna utrycka sig och erbjudas adekvat hjälp vilket kan försvåras vid en förekommande språkbarriär. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur patienter upplever språkbarriärer och hur detta påverkar vården då sjuksköterska och patient talar skilda språk. Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. 15 artiklar från databaserna Pubmed och Cinahl har valts ut och kvalitetsgranskats. Artiklarna analyserades för att hitta meningsbärande innehåll. Det slutgiltiga resultatet sammanställdes genom huvudkategorier och underkategorier och presenteras i löpande text i resultatet. Resultat: Resultatet visar att språkbarriärer påverkar vården relaterat till informationsöverföring, sjuksköterskepatientrelation, vårdkvalitet, diskriminering, tolk och patientupplevelse. Resultatet visar att språkbarriärer påverkar kvaliteten på vården negativt då adekvat tolkning eller information inte kan erbjudas. Konklusion: I relation till språkbarriärer förekommer flera hinder i möjligheten att få god vård. Patientens upplevelse hotas och när kommunikationen inte fungerar hindrar detta möjligheten för patienten att förstå och vara delaktig i sin vård. Patienten är också i beroendeställning i förhållande till andra då en tredje part måste användas vid kommunikation. Vidare hotas också patientens möjlighet till integritet då anhöriga används som tolk vilket kan leda till att patienten inte vill dela all information. Nyckelord: Kommunikation, omvårdnad, patient, språkbarriär, upplevelse, vårdrelation.

3 I CAN T UNDERSTAND YOU A LITERATURE REVIEW ABOUT THE PATIENTS EXPERIENCE OF LANGUAGE BARRIERS IN NURSING CARE. JOHANNA BITZÉN CLARA HURTIG Bitzén, J & Hurtig, C. I can t understand you. A literature review about the patients experience of language barriers in nursing care. Degree project in nursing 15 Credits. Faculty for health and society, Department of nursing science, Background: In relation with an increased multicultural society a lot of different languages are spoken which can lead to language barriers. In nursing care communication is an essential part related to the quality of care and the experience of the patient. Information is based on functional communication and that the information is presented so that the patient can understand it. Communication is also a foundation for the patient to be able to express herself and can be hindered by a language barrier. Aim: The aim of this study was to explore how language barriers are experienced by patients when the nurse and patient speak different languages. Method: Literature study with qualitative approach. 15 articles were selected from Pubmed and Cinahl. The articles were reviewed to decide the quality and analysed. The finish result was categorized in main- and subcategories and presented in the results. Results: Results show that language barrier has an effect to nursing care in relation to information, patientnurse relation, and quality of care, discrimination, interpreter and the experience of the patient. Language barriers had a negative effect of the quality of care that patients experienced. Conclusion: In relation to language barrier the studies present multiple hinders in the opportunity to access good care. The experience of the patient is threatened and when the communication is failing this makes it difficult for the patient to understand and be a part of their own situation. The fact that there is a third part to interpreter can affect the willingness of the patient to share information, especially if there is a family member working as an interpreter. Key words: Communication, experience, language barrier, nursing care, patient, care relationship.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 3 Bakgrund Omvårdnad... 4 Mångkulturell omvårdnad... 4 Patient Vårdrelationen... 5 Kommunikation Språkbarriär Problemformulering... 7 Syfte... 7 Metod Utformning av sökord Sökstrategi... 9 Inklusion och- exklusionskriterier... 9 Urvalsprocess Kvalitetsgranskning Dataanalys Sökresultat Resultat Språkbarriär Information Upplevelse av språkbarriärer Vårdkvalitetspåverkan Vårdpersonal- och patientrelation Kulturella skillnader Attityder Diskriminering Strategier för att överkomma språkbarriärer Tolk Anhörig som tolk Personal som tolk Icke verbal kommunikation Metoddiskussion Utformning av sökord Sökstrategi Inklusion- och exklusionskriterier Urvalsprocess

5 Artikelgranskning Analys Empirisk förankring Heuristiskt värde Resultatdiskussion Språkbarriärers påverkan Strategier för att övervinna språkbarriärer Kulturella skillnader Konklusion Förbättringsarbete och kvalitetsutveckling Bilagor Billaga 1:1-1:10 artikelmatris Billaga 2:1-2:2 sökmatris Referenser

6 INLEDNING Idén för den här litteraturstudien utvecklades då författarna var ute i den verksamhetsförlagda utbildningen. Vid ett flertal tillfällen uppstod situationer då vårdpersonal och patient inte förstod varandra på grund av språkbarriärer. Intresset för hur patienter upplever språkbarriärer i vården uppkom då båda författarna mötte patienter som talade ett annat språk än sjuksköterskan. I mötet med dessa människor noterade författarna en språklig barriär som kan komma att påverka omvårdnaden då de olika parterna inte kunde kommunicera. Kommunikation och informationsutbyte mellan patient och sjuksköterska är en central del i vården och därmed angeläget i förhållandet till omvårdnaden och dess kvalitet. Enligt International Council of Nurses (ICN2017) är det sjuksköterskans ansvar att patienter får korrekt, tillräcklig och lämplig information på ett kulturellt anpassat sätt, som grund för samtycke till vård och behandling. Otillräckliga språkkunskaper kan få konsekvenser när patienter kommer i kontakt med sjukvården (Hanssen 2007). Hanssen menar också att det är mycket lättare för patienter att känna sig ensamma och främmande på en vårdavdelning eller ett sjukhem om ord saknas för att uttrycka behov och önskningar (a.a.). Språkbarriärer är därmed en ytterst viktig fråga att reflektera över och belysa då det talas många olika språk i Sverige. Människor från olika delar av världen kommer till Sverige och kommer någon gång behöva vård med god kvalitet. Kan vården övervinna dessa språkliga barriärer och ge en likvärdig vård till alla? BAKGRUND Många människor flyr från förtryck och våld i krigsdrabbade länder och statistik från Statistiska centralbyrån SCB (2017) visar att personer emigrerade till Sverige under Den största delen av de som emigrerade under 2017 kom i från Syrien, följt av Afghanistan och Irak till skillnad från migreringen under 80- talet då invandringen främst skedde ifrån Libanon, Chile och Turkiet. Cirka 18,5% eller ungefär 1,9 miljoner människor av Sveriges befolkning är utlandsfödda, enligt SCB. De flesta som invandrar till Sverige bosätter sig i de tre största kommunerna, Göteborg, Malmö eller Stockholm (a.a). Sveriges landsting har enligt lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande (2008:344) 5 skyldighet att erbjuda vård till de som söker asyl i Sverige. Socialstyrelsens rapport från 2016 om Hälso- och sjukvård och tandvård till asylsökande och nyanlända visar vidare att tillgången till vård för asylsökande är begränsad och att sjukvården har svårigheter att erbjuda en jämlik och säker vård till denna patientgrupp. Ensamkommande barn är särskilt utsatta och får inte vård i samma utsträckning som resten av befolkningen (Socialstyrelsen 2016). Brist på kvalificerade tolkar och informationsmaterial översatt till patientens språk står som en bidragande faktor till tillgängligheten av vård. Vårdens utmaning ligger i att kunna erbjuda och tillgodose behovet av jämlik vård för människor som talar många olika språk och kommer från olika kulturer(a.a). Omvårdnad 3

7 Omvårdnad är ett mångfacetterat begrepp som har i syfte att skapa kontext och mening för patienten relaterat till dennes hälsa, lidande och välbefinnande. Det har också i syfte att utveckla kunskapen om människan och skapa ett sammanhang där patienten upplever hälsa i största, möjliga utsträckning. Omvårdnad innefattar också ett personcentrerat synsätt där den unika individen står i fokus och patienter bemöts utefter sina egna förutsättningar och kontext (Svensk sjuksköterskeförening SSF2017). Då stora patientgrupper inte har svenska som modersmål kan detta vara en utmaning för hälso och sjukvården. Utmaningen är att ge en personcentrerad vård när språkbarriärer förkommer. Omvårdnadsarbetet ska utgå ifrån evidensbaserad kunskap (Sandberg 2014). Lagar, föreskrifter och lokala anvisningar styr arbetet och det är sjuksköterskans ansvar att efterfölja de riktlinjer som är aktuella. Grundläggande för allt arbete är att det ska ske utifrån ett holistiskt sätt och att sjuksköterskan har respekt för patientens olikheter och utgår från ett jämställt arbetssätt(a.a.). Återigen kan det holistiska förhållningssättet för patienten komma att påverkas då en språkbarriär existerar mellan patient och sjuksköterska. Mångkulturell omvårdnad Genom mångkulturell omvårdnad kan sjuksköterskans förståelse och kunskap om patienters kultur, språk och religiös tillhörighet förstärkas, så att en bra vård med god kvalitet kan erbjudas (Hanssen 2007). Vidare är det viktigt att komma ihåg individen bakom och att patientens egna föreställningar, värderingar och traditioner inte nödvändigtvis är bundna till det landet personen är född i. Det viktigaste att utgå ifrån i omvårdnaden är kopplat till person, alltså personcentrerad vård, då sjuksköterskan möter varje patient utifrån tanken att människan är en unik varelse som inte representerar värden kopplat till den kulturpersonen lever/ levt i (a.a.). Även då patient och sjuksköterska talar samma språk (Dastjerdi 2012) och kommer från samma land kan missförstånd uppstå, detta är relaterat till dialektala skillnader och vissa ord samt det kontext patienten befinner sig i. Om en patient är nyanländ till ett land och genomgår en asylprocess kan det förekomma missförstånd relaterat till andra saker än språk t.ex. svårigheter i att förstå ett nytt sjukvårdsystem eller vilka rättigheter man har(dastjerdi, 2012). Stressen av att anpassa sig till ett nytt land leder också till att patienter upplever psykisk ohälsa och stress relaterat till jobb, nytt land och nytt språk. Patienter väljer att inte heller att sjukskriva sig från jobbet vid sjukdom då det finns en rädsla i att inte få behålla sitt arbete vilket medför en känsla av oro. Vidare finns det rädslor kring asylprocessen och att inte få stanna kvar i landet vilket gör att patienter inte söker vård i samma utsträckning som andra (a.a.).då samhället idag är mångkulturellt är det därmed viktigt att sjukvården är kulturellt medvetna, samt att vårdpersonal alltid bemöter och vårdar utifrån ett personcentrerat sätt och bemöter alla patienter likvärdigt. Patient Begreppet patient beskrivs som en person som på grund av sjukdom eller jämförbart tillstånd har kontakt med sjukvården i avsikt att få någon form av råd, behandling eller omvårdnad (Nationalencyklopedin 2018). NE beskriver begreppet vidare att det bygger på en relation till någon eller något, till exempel att personen är patient hos en läkare eller fysioterapeut, eller på ett sjukhus, en klinik eller mottagning (a.a.). Sjuksköterskans funktion är att hjälpa patienten, sjuk eller frisk, i utförandet av de göromål som bidrar till god hälsa eller bot (J Kristoffersen, 1998). En person som har behov av omvårdnad benämns patient. 4

8 Patienten har i sin tur behov av omvårdnad eftersom avsaknad av resurser för att täcka sina grundläggande behov och främja sin egen hälsa (a.a.). Vårdrelationen Relationen mellan sjuksköterska och patient är grundad på ett förhållningssätt där målet är att relationen ska vara jämlik i största möjliga utsträckning och att patientens mänskliga rättigheter ska bevaras (SSF 2017). Maktförhållandet mellan patienten och sjuksköterskan är svårt att undvika då patient söker hjälp och är i beroendeställning till sin vårdgivare. Det är sjuksköterskans skyldighet att bemöta patienten med respekt och att i förhållande till patienten respektera dennes olikheter och rätt till självbestämmande (a.a.). I relationen mellan sjuksköterskan och patienten är kommunikation grundläggande och skapar förutsättningar för omvårdnad med god kvalitet(sandberg 2014). Samtalet med patienter sker dagligen inom vård- och omsorg och har som funktion att stödja, lindra, informera och trösta beroende på situationen. Kommunikation mellan vårdgivare och vårdtagare är nödvändigt för att stödja patienten i följsamheten till behandling och för att patienten ska få tillräcklig och adekvat information. Kommunikation har också i syfte att förstärka förtroendet mellan sjuksköterskan och patienten vilket leder till att vårdrelationen mellan parterna förstärks. I och med ett multikulturellt samhälle förekommer många olika språk vilket kan skapa språkbarriärer och försvåra dialogen i mötet mellan sjuksköterska och patient (a.a.). Vidareförsämras följsamheten till behandling då språkbarriärer förekommer relaterat till att information inte presenteras på så sätt att patienten kan förstå den (Claydon- Platt m.fl. 2013). Vidare försvinner möjligheten att kunna diskutera och rådfråga sin vårdgivare då adekvat tolkning inte erbjuds (Gerrish m.fl. 2004). Vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient kan också komma att påverkas då det förekommer en språkbarriär och när kontakten mellan dem är begränsad. Patienter uttrycker också hur förståelsen påverkas för vilken roll sjuksköterskorna har och deras arbetsuppgifter. Vidare upplevs beroendeställningen patienten har gentemot sjuksköterskan som mer påtaglig då en språkbarriär föreligger. Beroendeställningen upplevs starkare då patienten förlitar sig på att sjuksköterskan ska åtgärda språkbarriären genom att boka en tolk (a.a.). Kommunikation Betydelsen av kommunikation är att göra gemensamt och beskrivs som ett sätt för människor att interagera genom en gemensam plattform(sandberg 2014). Denna plattform utgörs av det verbala språket i kombination av gester, kroppsspråk, mimik och kontexten men kan också bestå av interaktion genom radio, internet eller annat skriftligt språk. Kommunikation rör alltså inte bara det muntliga samtalet utan innefattar många komponenter. Kommunikation är en grundläggande del i sjuksköterskans arbete och har effekt på kvaliteten och hur god omvårdnaden blir. Samtalet är också centralt i arbetet i förhållande till arbetskamrater och patienters närstående där sjuksköterskan uppfyller en viktig funktion. En fungerande dialog ska fungera på så sätt att det finns ett meningsfullt och balanserat utbyte mellan de som deltar i samtalet (a.a.). Määttä och Segesten (2007) förklarar på så sätt att kommunikation är en förutsättning för mötet mellan människor. De menar på att vid all kommunikation delar vi med oss av något och ger uttryck för detta på olika sätt, så som symboler, ord och gester. Vidare beskriver Määttä och Segesten att vården idag bygger till 5

9 stor del på kommunikation där vi i samtalet byter ut tankar, kunskaper, erfarenheter och känslor. I studien (Gerrish m.fl. 2004) upplever patienter svårigheter att uttrycka sig och diskutera med sin vårdgivare vilket skapar känslor av ovisshet. Sjuksköterskorna i studien uttrycker också en oro över konsekvenserna av dålig eller icke funktionell kommunikationsamt att vid telefonkontakt är kommunikationen särskilt påverkad då parterna inte kan uttrycka sig med annat än det verbala språket(a.a.) I mötet med varandra talar vi inte endast med ord utan byter även ut olika typer av gester t.ex. en nick, en blink eller en klapp som också kan ha en stor betydelse och inverkan i samtalet(määttä och Segesten, 2007).Då kommunikationen är begränsad av språkliga olikheter upplever patienter att deras tillgång till vård är påverkad relaterat till att de inte kan göra sig förstådda eller förstå sin vårdgivare (Dastjerdi, 2012). Språkbarriär Nationalencyklopedin, NE (2018) definierar språk som det huvudsakliga medlet för mänsklig kommunikation och barriär beskrivs som ett hinder av något slag. NE förklarar även kommunikation som en överföring av information mellan människor, djur, växter eller apparater (a.a). När en god kommunikation verkar mellan personal och vårdtagare inom vården skapar detta en bättre trivsel och större trygghet hos patienterna (Repstad 2005). Det påstås också att patienter tillfrisknar snabbare och lättare om de får noggrann information om sin behandling (a.a.). Dock kan det uppstå problematik när kommunikationen brister på grund av språkliga skillnader. Sverige är idag ett flerspråkigt samhälle och det är därmed ytterst viktigt att sjuksköterskan åtgärdar språkbarriären på bästa möjliga vis (Kersey-Matusik 2015). Vid en förekommande språkbarriär upplever både sjuksköterska och patient att det finns svårigheter relaterat till information och utbildning(claydon- Platt m.fl. 2013). Vårdpersonalen uttrycker en svårighet i att undervisa patienten då denna talar ett annat språk. Vidare diskuteras vilken nivå av information patienterna ska ha tillgång till. Vissa vårdgivare anser att endast den mest nödvändiga informationen ska ges medan andra vårdgivare tycker det är bättre att utbilda på ett mer pedagogiskt sätt. Sjuksköterskor uttrycker också svårigheter med tillgången till tolk och att detta kan påverka kvalitet på information som ges till patienterna (a.a.). Vidare finns det också en risk att patientens integritet hota spå grund av att en tredje part medverkarför tolkning vilket kan påverka patientens villighet att dela med sig av privat information (Eechoud m.fl. 2017). Vidare underlättas den verbala kommunikationen då tolk används i mötet mellan vårdpersonal och patient och gör att patient och vårdgivare kan göra sig förstådda (Gerrish m.fl. 2004). Familjemedlemmar används i stor utsträckning då översättning är nödvändig för att kommunicera med patient och vårdgivare emellan (Asgary & Segar 2011& Eechoud m.fl. 2016). Då familjemedlemmar används i syfte att tolka finns risken att informationen är korrigerad relaterat till vad de anhöriga anser är nödvändig information till patienten vilket leder till att patienten inte får all information om sitt hälsotillstånd (Eechoud m.fl. 2016). Familjemedlemmar känner en moralisk skyldighet att skydda sina anhöriga och väljer därför att inte meddela dem information de anser kan skada dem. De anhöriga känner också att de inte vill dela med sig av information då patienten kan känna känslor av hopplöshet vilket leder till att möjligheten om självbestämmande reduceras(a.a.). Vidare kan patienter undvika att ta upp saker de anser privata då en anhörig tolkar, detta för att de anser att de inte vill dela med sig av information till en familjemedlem (Asgary & Segar2011). 6

10 Tillgängligheten och möjligheten att delta i sin vård försvinner också då patienten inte kan göra sig förstådd eller förstå information gällande sitt sjukdomstillstånd (Brämberg 2008). Då språkbarriärer förekommer är det upp till vårdpersonalen att anordna en tolk för att på så vis kunna föra en fungerande dialog mellan patient och vårdgivare. Är patienten inte heller inbjuden till delaktighet i samtalet kan detta leda till känslor av kränkningsamt att patient står i beroendeställning gentemot sin vårdgivare (a.a.). Vidare upplever både personal och patienter språkbarriärer som den största risken gällande hur tillgänglig vården är, detta relaterat till tillgång och kvalitet på den språkservice som finns att tillgå (Asgary& Segar 2011). Patienter upplever också oro kring sin hälsa då den information som ges inte är språkligt anpassad vilket gör att patienten inte förstår hur allvarligt deras tillstånd är (Gerrish m.fl. 2004). Patienten söker också vård senare och väntar tills deras tillstånd tenderar att bli mer allvarligt relaterat till obefintlig eller otillräckligkommunikationsmöjlighet (a.a.). PROBLEMFORMULERING I samband med att invandringen ökar och att Sverige blir i allt större utsträckning ett mer mångkulturellt samhälle innebär detta en ökad spridning eller variation av språk. Avsaknad av ett gemensamt språk mellan två individer skapar i sin tur stora språkbarriärer. När de olika parterna, det vill säga sjuksköterskan och patienten talar olika språk försvåras kommunikationen vilket kan påverka omvårdnaden i sjukvården. När patienten inte har förmågan att uttrycka sina känslor och tankar och anledningen till kontaktorsak kan det bli utmanande både för sjuksköterska och patient. Hur patienter upplever omvårdnaden vid språkbarriärer kan därmed vara ytterst intressant och viktigt att bli medveten om. Omvårdnad kan upplevas olika för olika människor beroende på var en människa kommer ifrån och det kan därmed vara givande att undersöka från ett patientperspektiv på hur patienter upplever vården vid språkbarriärer. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur patienter upplever omvårdnaden då sjuksköterska och patient talar olika språk. METOD För att kunna besvara syftet utfördes en litteraturstudie med en kvalitativ design med fokus på personliga upplevelser ur ett patientperspektiv. En litteraturstudie är enligt Polit och Beck (2014) en studie där forskaren sammanställer relevant 7

11 kunskap från tidigare studier (a.a.). Metoden som använts utgår från Forsberg och Wengström (2016) där strukturen för uppbyggnaden av en litteraturstudie är presenteras i åtta steg. De tre första stegen utformades i samband med projektplanen, där problemformulering, syftet och en tidsplan upprättades för utförandet av litteraturstudien. Syftet som utformades i projektplanen ändrades inte under examensarbetets gång och behövde därför inte skrivas om. Sökstrategi, insamling av artiklar, kvalitetsgranskning och analys presenteras i metoden. En modifierad figur av strukturen presenteras nedan (a.a.). Problemformulering Formulera syftet Plan för genomförande av studie Utforma sökord och sökstrategi Identifiera artiklar Kvalitetsgranskning Analys av material Sammanställning Utformning av sökord Fjärde steget i Forsberg och Wengström (2016) innefattar att utforma sökord samt sökstrategi. Sökorden formulerades i enlighet med POR- modellen (Willman m fl. 2016) där utformande sker utefter de tre kategorier som innefattas i modellen, population, område/ fenomen och resultat, varav population i vår studie var patienter, området var språkbarriärer och det vi som skulle undersökas var patientens upplevelse av omvårdnad relaterat till de övriga begreppen. Då de bärande begreppen i litteraturstudien identifierades applicerades de i enlighet med POR- modellen och sökblock innehållande de olika begreppen utformades. Meshtermer kombinerat med fritext användes i sökningen för att skapa översiktligt resultat (a.a.). 8

12 Population Område/ fenomen Resultat Patienter Språkbarriärer Upplevelse av omvårdnad Sökstrategi Vid litteratursökningen användes databaserna Pubmed och Cinahl för att kunna hitta relevanta studier kopplade till omvårdnadsforskning. Pubmed och Cinahls databaser presenterar främst vetenskapliga artiklar rörande det vårdvetenskapliga ämnet (Forsberg & Wengström 2016). Samma sökord har strategiskt använts i de båda databaserna. Efter POR-modellen använts för att identifiera de viktigaste begreppen utformade författarna sin sökstrategi, varav blockstrategi bestämdes. De bärande begrepp vilka är patient, omvårdnad, upplevelse och språkbarriärer bildade 4 block varav varje block hade olika variationer av begreppen för att skapa bredd i sökningen, sökmatris presenteras i bilagor. Vidare kombinerades blocken genom booleska operatorer OR och AND för den slutgiltiga sökningen. Inklusion- och exklusionskriterier Innan sökningen genomfördes utformades inklusion- och exklusionskriterier, detta gjordes för att generera i sökningar som överensstämde medlitteraturstudiens syfte. Kriterierna har som egenskap att avgränsa studierna och kan precisera urvalet så som; deltagare, vilket sammanhang studien utförs i, tillexempel vårdmiljö samt vad målet med studien är och vad den ska undersöka (Forsberg &Wengström 2016). Exklusionskriteriet innefattade patienter inom psykiatrin då denna grupp inte var relevant för vårt syfte. Inklusionskriterierna diskuterades mellan författarna för att kunna göra en sökning som besvarade syftet. Då författarna inte visste hur mycket tidigare forskning som fanns på ämnet valdes en relativ liten mängd inklusionskriterier, detta för att inte sålla bort relevanta träffar. Inklusionskriterier innefattar: Studier som är peer-reviewed Kvalitativ ansats Tidsavgränsning mellan Studier skrivna på engelska Abstract tillgängligt Urvalsprocess För att skapa ett urval på relevant litteratur följde författarna urvalsprocessen enligt (Forsberg & Wengström 2016). Detta innefattar att identifiera intresseområde, bestämmelse av sökkriterier, sökning i databaser, läsning av relevanta titlar, litteratururval och kvalitetsgranskning av artiklar. Syftet utformades i samband med projektplanen, vilket var att undersöka patienter upplevelse av språkbarriärer i vården. Därefter bestämde författarna sökkriterier som hade i syfte att begränsa sökningen och besvara intresseområdet, dessa presenteras under rubriken: inklusion- och exklusionskriterier. Tredje steget innefattar att välja och söka i databaser, författarna valde att söka i Pubmed och Cinahl då dessa innehåller vårdvetenskapliga artiklar (Forsberg & Wengström 9

13 2016). I fjärde steget av urvalsprocessen lästes titlar som genererats från sökningen för att få en övergripande bild av vad studierna handlade om, totalt 340 titlar lästes igenom. Vidare lästes totalt 61 abstract för att få en övergripande bild av innehållet och se om studierna besvarade syftet. Femte steget i urvalsprocessen innefattar litteratururval och kvalitetsgranskning varav författarna diskuterade vilka av artiklarna som bäst besvarade syftet och vilka som verkade intressanta att presentera i examensarbetet.22 studier valdes ut för att läsas i sin helhet varav två gallrades bort innan kvalitetsgranskning pågrund av att innehållet inte besvarade syftet. 19 artiklar kvalitetsgranskades varav 4 valdes bort pågrund av för låg kvalitet. Slutligen presenterades 10 artiklar i resultatet som uppfyllde medelhög eller hög kvalitet enligt författarna. En modifierad tabell av Forsberg & Wengström (2016) urvalsprocess som använts presenteras nedan. identifiera intresseområde bestämmelse av sökkriterier Databassökning Läsning av titlar Litteratururval och kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning I kvalitetsgranskningen användes SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU 2018) vilken berör samtliga delar i en vetenskaplig artikel och formulerar frågor rörande syfte, urval, datainsamling, analys och resultat, dessa besvaras genom ja, nej, oklart eller ej tillämpligt, artiklar med medelhög eller hög kvalitet valdes ut. Studier som hade övervägande svarade ja på frågor, minst 16 av 21 möjliga, ansågs av författarna uppfylla en medelhög kvalitet. Studier som svarade ja på minst 18 frågor av 20 möjliga värderades till hög kvalitet. För att kunna kvalitetsbedöma materialet satte sig författarna in i studierna och läste dessa övergripligt först för att få en helhetsbild och struktur av innehållet. Granskningen utfördes sedan oberoende av de två författarna varav studierna bedömdes genom SBU:s mall som författarna modifierat genom att använda poängsystem. Resultaten jämfördes sedan för att kontrollera att granskningen överensstämde, i de fall där poängen var olika granskades artikeln gemensamt för att komma till ett nytt beslut av kvaliteten. Författarna diskuterade även vad som orsakat att granskningen fick olika resultat i vissa artiklar för att säkerställa att bedömningen utfördes liknande. Totalt granskades 19 artiklar varav 4 valdes bort pågrund av 10

14 för låg kvalitet relaterat till oklarheter kring syfte, resultat och urval. Författarna fick lika resultat i 15 av 19 artiklar varav de 4 artiklarna som bedömdes olika på nytt kontrollerades och bedömdes för nytt konsensus. Studier med högre eller medelhög kvalitet enligt SBU:s kvalitetsmall användes i examensarbetet och är presenterade i resultatet(a.a.). Dataanalys Artiklarna analyserades i linje med Fribergs kvalitetsanalys (2006) vilken utgår ifrån att analysera material av berättande karaktär. Friberg presenterar att analysmetoden har i syfte att utveckla kunskap kring människan och hennes uppfattning om hälsa/ohälsa, vård och lidande (a.a.). Författarna ansåg att Fribergs analysmodell passade då examensarbetet syftade till att undersöka patienters upplevelser av språkbarriärer i vården. Första steget i Fribergs analysmetod (2006) handlar om att sätta sig in i materialet och få en djupare förståelse för innehållet. Detta innebär att materialet först måste läsas som en helhet för att skapa en övergripande förståelse för innehållet. Innehållet i texten ska i detta skede inte aktivt analyseras utan det viktigaste är att skapa en helhetsbild av materialet (a.a). Författarna läste individuellt igenom artiklarna ett flertal gånger för att skapa en djupare förståelse och en bättre helhetsbild av innehållet, i detta skede försökte författarna gå in med öppenhet kring materialet för att inte dra några slutsatser. Artiklarnas övergripande innehåll diskuterades mellan författarna för att se om materialet uppfattats liknande, varav helhetsbilden på de flesta artiklar överensstämde. I de fall olikheter i artiklarnas övergripande innehåll hittats diskuterades detta för att skapa ny förståelse för materialet. Fribergs andra steg av kvalitetsanalysen ska meningsbärande delar i materialet identifieras för att få fram den verkliga innebörden av innehållet och likheter och olikheter i materialet ska hittas. I detta steg bearbetades materialet ytterligare genom att författarna läste igenom artiklarna igen med fokus på resultatet. Resultatet lästes igenom flertalet gånger för att identifiera det meningsbärande innehållet och färgmarkerades därefter utifrån olika teman som upptäcktes. Därefter diskuterade författarna vad de enskilt uppfattat som teman i resultatet och kom tillsammans fram till 3 huvudteman med 9 underteman, många likheter i hur författarna uppfattat materialet upptäcktes. Därefter diskuterades likheter och olikheter i resultatet för att skapa ytterligare förståelse för materialet. Huvudteman som identifierats i resultatet var språkbarriärer, kulturella skillnader och strategier för att överkomma språkbarriärer. I tredje och sista steget av Fribergs (2006) analysmetod ska de teman som hittats användas för att skapa en ny helhet av texten. I denna fas av analysen diskuterades det meningsbärande innehållet mellan författarna för att sammanställa det viktigaste i artiklarna och resultat som besvarade vårt syfte. Därefter sammanställdes materialet med tillhörande teman och presenterades i resultatet. Sökresultat Artikelmatris presenteras i bilagor, tabell 1. Sökmatris presenteras i bilagor, tabell 2. RESULTAT 11

15 Resultatet är baserat på tio vetenskapliga artiklar där författarna har identifierat tre huvudteman och nio underteman. De valda artiklarna är av en kvalitativ studiedesign där resultaten är baserade på intervjuer. De artiklarna som författarna har valt att använda i sitt arbete är utförda i länderna Qatar, USA, Australien, Nederländerna och Kina. Samtliga artiklar är medel till hög kvalitet. I tabellen nedan redovisas en sammanställning av de teman som författarna har identifierat i artiklarna: språkbarriärer och dess inverkan, kulturella skillnader samt strategier för att övervinna språkbarriärer. Huvudteman Underteman Språkbarriär Informationspåverkan Upplevelser Vårdkvalitetspåverkan Patient och vårdpersonalrelation Kulturella skillnader Diskriminering Attityder Strategier Tolk Personal som tolk Anhörig som tolk Icke verbal kommunikation Språkbarriär Information Utifrån artiklarna kan det konstateras att språkbarriärer påverkar kommunikation samt informationsöverföring mellan vårdpersonal och patient (Abdelrahim m.fl & Eunjeong m.fl & Garrett m.fl & Sobel m.fl & Steinberg m.fl & Yelland m.fl. 2015). I studien (Sobel m.fl. 2014) visar det sig att patienter som inte talar värdlandets språk blir underinformerade av vårdpersonal. Patienters omedvetenhet om sin vårdsituation resulterar i att de känner sig utlämnade och sårbara. Studiedeltagarna uttrycker också problemet med att enbart grundläggande kunskaper i värdlandets språk kan vara ett problem. Detta problem medför att vårdpersonalen förutsätter att patienterna är fullt införstådda i den givna sjukdomsbeskrivningen, vilket inte alltid är fallet. Utfallet av denna språkförbistring enligt studien gör informationsöverföringen bristfällig (a.a.). Denna problemställning behandlas bland annat i artiklarna (Yelland m.fl & Steinberg m.fl. 2016) där det också uttrycks att patienter i många fall har svårt att 12

16 fullständigt förstå den delgivna informationen från sjuksköterskor och läkare. Ett flertal patienter i studierna (Eunjeong m.fl & Garrett m.fl. 2008) upplever ett problem då vårdpersonal och patient talar skilda språk som enligt rapporten, i många fall, också leder till en bristfällig kommunikation med förlust av information som konsekvens. Denna svårighet beskrivs också av patienter i studien (Abdelrahim m.fl. 2017) där de uttrycker sin oro över hur informationskvaliteten kan påverkas då språkbarriärer föreligger. Upplevelser av språkbarriärer Avsaknad av kommunikation och bristen av information framkallar i många fall en mängd känslor hos de studerade patienterna (Eunjeong m.fl & Abdelrahim m.fl. 2017). Brist i förståelsen av information rörande patienters sjukdomssituation och behandling ger patienter en känsla av frustration och rädsla (a.a.). Patienterna upplever att brist på informationsförståelse resulterar i en känsla att inte kunna hantera och kontrollera sin situation och den planerade behandlingsplanen. Känslan av att inte kunna förstå detaljer i behandlingen ger en oroskänsla hos många patienter. Exempel på detta kan vara sjukdomens art, information om eventuell operationen samt tillhörande risker och komplikationer som kan tillstötta (a.a.). I en annan studie beskrivs det hur patienter på grund av språkbarriärer inte tillräckligt kan kommunicera med sjukvårdspersonalen (Garrett m.fl. 2008). Genom att inte kunna beskriva och informera sjukvårdpersonalen om sin situation orsakar känslor av ångest, stress, rädsla och ett dämpat självförtroende hos patienterna (a.a.) Vårdkvalitets påverkan Språkbarriärer visar sig vara ett hinder för god vårdkvalitet vilket också belys i de flesta artiklarna (Abdelrahim m.fl & Garrett m.fl & Lavina m.fl &Yelland m.fl. 2015). Artiklarna beskriver sammanfattningsvis hur språkbarriärer har en negativ inverkan på sjukvård samt patientsäkerhet. Språkbarriärer är inte den enda orsaken till hinder i kommunikationen utan bidrog också till ett flertal bekymmer i vården för patienten (a.a.). Problemen som uppstår vid språkbarriärer kan identifieras vid t.ex. administration av läkemedel och patientens följsamhet vid behandlingar (Garrett m.fl. 2008). Vid försämrad kommunikation mellan patient och sjuksköterska upplever många patienter att de saknar förmågan att verbalt beskriva sina symtom. Patienters förmåga att ställa frågor angående behandlingar och läkemedel är också begränsad på grund av språkbarriären (Abdelrahim m.fl & Lavina m.fl & Garrett m.fl. 2008). I studien (Yelland m.fl. 2015) beskrivs ett fall där en patient berättar om sin upplevelse vid behandling med intravenöst dropp. Under en behandling vid ett tillfälle upplevde patienten en känsla av obehag och svimningskänslor. Patientens symtom hen upplevde kunde inte rapporteras till sjukvårdspersonalen på grund av språkbarriären som förelåg (a.a.). Vårdpersonal- och patientrelation Språkbarriärers påverkan på relationen mellan vårdpersonal och patient är något som de flesta artiklarna belyser (Abdelrahim m.fl &Garrett m.fl & Lavinia m.fl & Mckinn m.fl & Paternotte m.fl. 2017). Patienter upplever ofta att det förekommer envägskommunikation från vårdpersonal till patient vilket medför att patient i många fall blir passiv i konversationer (Mckinn m.fl. 2008). Patienterna framhåller en önskan att kunna vara mer delaktiga i dialogen genom att få möjlighet att ställa relevanta frågor angående sin personliga 13

17 vård tillsammans med sin läkare. Genom att möjliggöra en fungerande dialog mellan vårdtagare och vårdgivare skapar man större förutsättningar för patientens delaktighet i sin vård (a.a.). Patienter i en annan studie framför att språkbarriären är en spärr för att kunna bygga en meningsfull läkare- och patientrelation (Abdelrahim m.fl. 2017). Detta visar sig även vara en viktig punkt för patienter i studien (Paternotte m.fl. 2017) där patienterna redogör för hur viktigt det är med en fungerande kommunikation för att på så vis erhålla en god relation till sin läkare eller sjuksköterska. Studiedeltagarna uttrycker även att språkbarriärer lättare kan hanteras om vårdpersonal och patient sedan tidigare har byggt en relation baserad på ömsesidig tillit (a.a.). Studiedeltagarna i studien (Lavinia m.fl. 2015) poängterar att läkare inte tillägnar patienten tillräckligt mycket tid för information. Läkarna upplevs stressade under samtal samt att de ofta begränsar sina samtal med patienten för att undvika en eventuell språkbarriär. Detta framkallar en känsla hos patienter att läkare kanske inte har full fokusering eller intresse av att hjälpa patienter vilket i sin tur påverkar relationen mellan vårdpersonal och patient. Artikeln poängterar också att deltagare upplever att läkare är mer vinstdrivna än omhändertagande (a.a.). I en annan studie förklarar patienter värdet i att personal visar medlidande på samma sätt som om personalen vore en anhörig. Detta skapar en känsla av förtroende för personalen samt att det utstrålar en hög kompetens för yrket (Garrett m.fl. 2008). Kulturella skillnader Attityder Studien (Sobel m.fl. 2016) uppmärksammar kulturella skillnader. De kulturella skillnaderna uppdagas i samband med patienternas olika attityd och syn på sjukdom och dess behandling. De kulturella skiljaktigheterna uttrycker sig även i diskussionen mellan vårdpersonal och patient (a.a.). Detta styrks också av ett specifikt fall i artikeln (Sobel m.fl. 2016) där det visar sig att tal och kroppsspråk kan vara väsentligt skiljt mellan olika kulturer. Exempelvis beskriver en patient att i sin kultur representerar nickningar ett sätt att visa intresse och välvilja. Detta feltolkas av läkaren som att patienten är fullt införstådd med informationens avsikt (a.a.). Diskriminering Diskriminering och rasism upplevs också av många patienter i artiklarna (Garrett m.fl. 2008& Kwok m.fl & Lavinia m.fl. 2015). Patienter beskriver en rädsla att de blir diskriminerade på grund av sin språkliga och etniska bakgrund. Ett flertal deltagare upplever att vårdpersonal många gånger undviker att samtala med patienter, då de eventuellt känner sig obekväma med den språkliga barriären (a.a.). I en av studierna rapporterar patienter att läkare har fördomar samt att de associerar patienter med afrikansk bakgrund till droger, kriminalitet och sjukdomen HIV (Lavinia m.fl. 2015). De framför även att läkarna har undvikit att röra vid patienterna inför oron att bli smittad av sjukdomen i fråga (a.a.). Strategier för att överkomma språkbarriärer 14

18 Tolk Användande av tolk är en strategi som många av artiklarna beskriver (Abdelrahim m.fl & Eunjeong m.fl & Garrett m.fl & Steinberg m.fl. 2016). Dessa används i ett försök att överbrygga eventuella språkbarriärer. Patienter anser att professionella tolkar bidrar till möjligheten för patienten att följa sin vårdsituation även om patientens modersmål inte talas av vårdpersonalen. Genom denna tolkfunktion underlättas kommunikation och förståelse väsentligt för patient och vårdpersonal. För en grupp patienter är tolkar ett synnerligen stort bidrag till att patienten uppfattar sin sjukdomsvistelse som positiv när de kan få sin situation förklarad och beskriven på sitt modersmål (a.a.). Detta stillar känslor av oro hos patienter (Abdelrahim m.fl & Garrett m.fl & Steinberg m.fl. 2016). Det kan dock noteras att i studien (Eunjeong m.fl. 2016) uttrycker patienter trots användande av tolk en viss oro över hur korrekt informationsöversättningen blir. De uttrycker bland annat sin oro över att kommunikationen utförs via en tredje part. Införandet av en tredje part medför alltid ett ytterligare led i kommunikationsprocessen. Patienterna uttrycker en viss oro över fördröjningen som uppstår vid tolkens översättningsprocess samt att vissa viktiga detaljer omedvetet kanske har filtrerats bort (a.a.). Anhörig som tolk Då tolk av olika anledningar inte är tillgängligt används i vissa fall anhöriga för att hjälpa till i översättningsprocessen under sjukhusvistelsen (Yelland m.fl. 2015). Patienter beskriver även hur de i betydande utsträckning anförtror sig till familjemedlemmar när det gäller översättning (Garrett m.fl. 2008). Detta är dock i många fall inte optimalt då anhöriga kanske inte har tillräckligt med baskunskaper i medicinska termer för att på ett korrekt sätt göra översättningen (a.a.). Personal som tolk I artiklarna beskrivs det fall hur anhöriga inte alltid har haft möjlighet att närvara och hjälpa till med översättningen vilket bidrar till att sjuksköterskor ibland är tvungna att översätta då det föreligger brist på professionella tolkar(steinberg m.fl &Abdelrahim m.fl. 2017). Dock visar det sig att detta skapar oro bland patienter då de känner osäkerhet över sjuksköterskornas kunskap att göra en korrekt översättning, vilket i vissa fall kan lämna patienters frågor obesvarade (a.a.). Icke verbal kommunikation När vårdpersonal och patient inte har möjlighet att verbalt kommunicera beskriver artiklar bland annat hur de ibland är tvungna att använda sig av icke verbal kommunikation som t.ex. rörelser och gester (Lavinia m.fl & Sobel m.fl. 2016). I artikeln (Sobel m.fl. 2016) beskrivs hur patienter kan identifiera icke verbala kommunikationsbeteenden hos sjuksköterskor trots att en verbal språkbarriär existerar. Studiedeltagarna uppmärksammar att sjuksköterskorna bland annat uppvisar vänlighet, glädje genom ett leende samt tålamod genom kroppsspråket. Exempelvis värdesätter patienterna ett leende eller en vänlig klapp på axeln vilket i sin tur kan till viss del överbrygga språkbarriären (a.a.). Ett försök i att övervinna språkbarriären utnyttjar läkare även datoriserade översättningsprogram vid kommunikation med patienter (Lavinia m.fl. 2015). 15

19 METODDISKUSSION Examensarbetet är en litteraturstudie som har i syfte att stärka kunskapen inom området omvårdnad relaterat till språkbarriärer. För att besvara vårt syfte valde vi kvalitativ ansats då detta bäst besvarade vår fråga då kvalitativa studier har i uppgift att belysa människans subjektiva upplevelse av något (Forsberg &Wengström 2016). Databassökningen utgår från tre steg, utformning av sökord, sökstrategi och val av inklusion- och exklusionskriterier. Våra valda databaser, Pubmed och Cinahl, har använts med anledning att få fram studier som är inriktade mot omvårdnad och vårdvetenskapliga ämnen. Databasernas innehåll och studier har kunnat besvara vår frågeställning och lämpade sig väl för vårt formulerade syfte. Utformning av sökord Utformningen av sökord skedde genom POR- modellen (Willman m fl. 2016) som definierar population, område eller fenomen, modellens utformning passade examensarbetet då modellen är effektiv gällande det kvalitativa forskningsområdet och har i syfte att spegla människans upplevelse av något. Willmans m.fl. (2016) modell speglar examensarbetets syfte vilket ses som en styrka gällande val av struktur. I enlighet med modellen identifierades de bärande begreppen patient, upplevelse, språkbarriär och omvårdnad(a.a.). Vidare beskriver Forsberg och Wengström (2016) att sökord baserade på bärande begreppen i syftet eller frågeställningen ofta används för att generera adekvat sökresultat (a.a.). Användning av bärande begrepp som sökord resulterade i träffar i båda databaserna som var relevanta för examensarbetet, detta stämmer överens Forsbergs och Wengströms (2016) beskrivning om adekvat urval av sökord (a.a.) Vidare är det svårt att veta vilket resultat annan modell hade kunnat ge men enligt författarna fungerade POR-modellen (Willman m fl. 2016) som en bra struktur i utformningen av sökord. Sökstrategi Sökorden som definierats genom de meningsbärandebegreppen kombinerades sedan genom de booleska sökoperatorer OR och AND. AND användes i syfte att begränsa sökningen och kombinera de olika blocken, OR användes i syfte att få ett bredare sökresultat. Valet av att kombinera söktermer genom booleska sökoperatorer är enligt Willman m.fl. (2016) ett effektivt sätt att hitta relevant litteratur, detta speglades också på det resultat sökningen utgjorde då relevanta artiklar uppkom. För att skapa balans i sökningen har även MESH-termer kombinerats med fritextord, denna typ av sökning beskriver Willman m.fl som en god strategi för att få ett mer hanterbart och lagom stort material. Få MESH-term användes vilket skulle kunna vara en svaghet i möjligheten att överblicka sökresultatet. Sökresultatet genererade i ett stort antal träffar i Pubmed vilket kan ha gjort att intressant forskning missades. Vidare ansåg författarna att sökresultatet och valda artiklar var av stor relevans för att besvara examensarbetets syfte. Inklusion- och exklusionskriterier Inklusionskritierna som användes hade i syfte att avgränsa studierna till det författarna ville undersöka. Dessa resulterade i en bra sökning som begränsade studierna. Endast ett exklusionskriterium hade utformats, detta med fokus på att 16

20 inte undersöka patienter inom psykiatrisk vård. Då författarna undersökte språkbarriärer ansåg de att denna patientgrupp ofta är helt beroende av kommunikation för att vårdas vilket ledde till exkludering av denna grupp. Barn är en annan grupp som skulle kunna ha exkluderats då detta är en särskilt utsatt grupp, vidare ingick det inte barn i de studier som användes i examensarbetet. Då sökresultatet generade i ett stort antal träffar, främst i Pubmed, skulle det kunna finnas en vinst i att skapa fler kriterier för att begränsa sökningen och få en mer översiktlig bild av sökningen. Vidare kan begränsning av sökningen också ske genom att kombinera fritextord med fler MESH-termer (Willman m fl. 2016). I sökningen uppkom också ett antal kvantitativa artiklar som inte besvarade syftet på examensarbetet, detta hade kunnat begränsas genom att bestämma inklusionskriterium som endast genererar kvalitativ forskning för att få ett mer relevant resultat. Urvalsprocess Då författarna valde att använda sig av Forsberg &Wengströms (2016) struktur av urvals process underlättade detta i tydligheten kring de olika stegen. Detta innefattar att identifiera intresseområde, bestämmelse av sökkriterier, sökning i databaser, läsning av relevanta titlar, litteratururval och kvalitetsgranskning av artiklar. Intresseområdet identifierades tidigt av författarna vilket baserades på ett gemensam nyfikenhet av språkbarriärer och hur patienter upplever sin omvårdnad relaterat till detta. Att vi tidigt hade ett formulerat syfte skapade struktur i urvalsprocessens senare steg. Sökkriterier som utformades innefattade att studierna skulle var peer-reviewed vilket visar på att artikeln är granskad av forskare inom ämnet (Willman m fl. 2016) detta grundläggande kriterier säkerställde en viss kvalitet redan i tidigt skede av sökningen. Studier som använts i examensarbetet är övervägande utförda på 2000-talet vilket också gör att examensarbetet speglar forskning som är relativ uppdaterad. Valet av databaser baserades på innehållet i de olika databaserna då författarna ville ha fokus på vårdvetenskapliga artiklar. Cinahl och Pubmed användes och genererade i sökningar som besvarade syftet på arbetet. För att undersöka hur väl en studie uppfyller god kvalitet med kan impactfactor studeras (Willman m fl. 2016) vilken anger hur ofta vetenskapliga studier citerats i motsvarande tidskrifter. Ett välanvänt material tyder på att den uppfyller god kvalitet. I examensarbetet har författarna inte undersökt impactfactor vilket skulle kunna vara en nackdel. Litteratururvalet skedde utefter sökkriterier och att studierna besvarade examensarbetets syfte, diskussion kring materialet bidrog till gemensamt val av artiklar, då båda författarna var involverade i litteratururval kan detta ha bidragit till ett mer nyanserat urval än om detta utförts gemensamt. Vidare återspeglar och svarar urvalet av artiklar på examensarbetets syfte. Artikelgranskning Artiklar granskades genom SBU:s mall för granskning av kvalitativa studier (SBU 2018.)Författarna utformade ett poängsystem för att kunna bedöma studiernas kvalitet, detta underlättade och tydliggjorde gränsen för medel/ hög kvalitet som författarna eftersträvade i valet av litteratur.. För att skapa en litteraturstudie med hög kvalitet krävs det att relevanta studier används då dessa ligger som grund för arbetet (Forsberg &Wengström 2016). För att identifiera relevant material bör studier som genomgår kvalitetsgranskning tydligt kunna besvara tre frågor, vad syftet är, vilka resultat framkom och är detta resultat giltigt (a.a.). Av de artiklar som granskats av författarna kunde alla tydligt svara på de frågor som beskrivs enligt Forsberg och Wengström (2016) vilket förstärker sannolikheten att 17