En lokal uppföljning av insatsen ART

En lokal uppföljning av insatsen ART Staffan Wallier, Botkyrka kommun FoU Södertörns skriftserie nr 126/14 1

Förord Denna rapport har författats av Staffan Wallier inom ramen för hans tjänst som utvecklingsledare i Botkyrka kommun. Syftet har varit att dels lokalt följa upp hur ART fallit ut bland ungdomar som beviljats insatsen, dels diskutera om denna modell kan fungera för lokal uppföljning i Botkyrka. Dessutom redogörs för annan aktuell forskning inom området. Vi är glada för möjligheten att presentera texten i vår rapportserie så att fler kan ta del av diskussionen och resultaten. FoU-Södertörn är en forsknings- och utvecklingsenhet som ägs av kommunerna Botkyrka, Gotland, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö. Arbetsfältet är individ- och familjeomsorgen samt funktionshinderområdet (inklusive socialpsykiatrin). Mer information på www.fou-sodertorn.se Tumba den 1 april 2014 Kristina Engwall Chef FoU Södertörn 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Syfte och frågeställning... 6 Metod... 7 Undersökningsdeltagare... 7 Mätinstrument... 7 Procedur... 8 Design... 8 Resultat... 8 Diskussion... 9 Referenser... 12 Bilaga 1... 14 3

Sammanfattning ART (Aggression Replacement Training) utvecklades under 1980-talet av Arthur Goldstein, Barry Glick och John C. Gibbs för att i grupp arbeta med utagerande ungdomar (11-21 år) med aggressionsproblematik. Det övergripande syftet med denna undersökning var att undersöka, på individnivå, om de ungdomar som beviljades insatsen ART inom Botkyrka kommuns socialförvaltning förbättrade sina sociala färdigheter, sitt moraliska tänkande och sin förmåga till ilskekontroll. Syftet var även att undersöka huruvida minimikriterierna för ART uppfylldes (dvs. programintegriteten). Ett annat syfte var även att undersöka huruvida använd metod skulle kunna stå som modell för framtida lokala uppföljningar inom Botkyrka kommuns socialförvaltning. Utifrån syftena ställdes följande tre frågor: 1. Efter avslutad ART-insats - har ungdomarnas sociala färdigheter, moraliska tänkande och förmågan till ilskekontroll förbättrats? 2. För de ungdomar som avslutade sin ART-insats - uppfyllde insatsen minimikriterierna för ART? 3. Utifrån denna lokala uppföljning av ART - vilka erfarenheter går att dra och kan metoden stå som modell för framtida lokala uppföljningar i Botkyrka kommuns socialförvaltning? Totalt 10 ungdomar från Botkyrka deltog i undersökningen (medelålder 15 år), 5 var flickor och 5 var pojkar. Alla hade, efter utredning enligt socialtjänstlagen kap 11 1 blivit erbjudna ART som insats vid socialförvaltningens resursenhet. Utifrån resultaten kan man argumentera för att ungdomarna förbättrade sina förmågor och att ART som intervention uppvisar positiva effekter. Man kan även argumentera för att minimikriterierna för ART uppfylldes. Utifrån undersökningens design är det egentligen svårt att uttala sig om effekterna av själva insatsen ART på gruppnivå. På individnivå ger dock en sådan här typ av uppföljning goda förutsättningar till ett förbättrat beslutsunderlag för behandlare och/eller socialsekreterare eftersom man i en behandlingssituation kan diskutera resultaten med ungdomen och hans/hennes vårdnadshavare. Vilket i sin tur kan leda behandlingen framåt och öka kvaliteten och träffsäkerheten i interventionen. Utifrån de erfarenheter som denna uppföljning gett upphov till, borde ett arbete påbörjas för att utveckla en allmän modell/metod för lokal uppföljning i Botkyrka kommuns socialförvaltning. I första hand skulle nog de insatser som berörs av socialförvaltningens öppenvård involveras och följas upp för att, inför de klienter som berörs, säkerställa kvaliteten och effektiviteten i dessa insatser. 4

Inledning ART (Aggression Replacement Training) utvecklades under 1980-talet av Arthur Goldstein, Barry Glick och John C. Gibbs för att i grupp arbeta med utagerande ungdomar (11-21 år) med aggressionsproblematik. ART-metoden är ett multimodalt (det vill säga en behandling som består av flera olika metoder som stärker varandra) och manualbaserat behandlingsprogram som bygger på antagandet att aggression är ett beteendemässigt, kognitivt och emotionellt fenomen. En behandling, såsom ART, med målsättningen att minska aggressivitet bör därför, enligt Goldstein med kollegor, omfatta alla dessa tre aspekter (Goldstein et al., 2000). ART-metoden består därför i sin helhet av tre behandlingskomponenter vilka är: 1. Social färdighetsträning (beteende) 2. Moraliskt tänkande (kognition) och 3. Träning i ilskekontroll (emotion) ART har sin grund i principerna om beteendemodifiering och kognitiv beteendeterapi (Martin & Pears, 1999). Enligt manualen (Goldstein et al., 2000) ska ART genomföras som en gruppverksamhet under 10 veckor och varje vecka ska bestå av tre lektioner (en i sociala färdigheter, en i moraliskt tänkande och en i ilskekontroll). Lektionerna ska vara i 45 50 minuter och ledas av utbildade ART-behandlare. Vad gäller social färdighetsträning (eller interpersonell färdighetsträning som det ibland kallas för) så bygger denna behandlingskomponent främst på Albert Bandura (1977) och social inlärningsteori. Kortfattat består den sociala färdighetsträningen av rollspel, modellering och överföringsträning vilket går ut på att den unge ska förbättra sin förmåga att hantera olika typer av sociala situationer. Den unge får först se lyckade exempel på beteenden (modellering) där ART-behandlaren demonstrerar färdigheten genom att rollspela en relevant situation. Ungdomen får sedan under vägledning öva och repetera situationen (rollspel). Efter detta följer uppmuntran och återkoppling på rollspelet samt slutligen hemuppgifter för att överföra färdigheten till verkliga sociala situationer (överföringsträning) (se Goldstein et al., 2000). Vad gäller moraliskt tänkande så bygger denna behandlingskomponent primärt på John C. Gibbs arbete som i sin tur utgår från Kohlbergs (1973) teorier om moralisk utveckling och mognad och Piagets (1965) teorier om kognitiv utveckling. Målsättningen är att den unge ska öka sin moraliska förmåga (exempelvis hålla löften, tala sanning och att hjälpa andra) med hjälp av att moraliska dilemman presenteras och diskuteras. När den unge blir exponerad för moraliska dilemman i grupp höjs även deras individuella moraliska nivå (Kohlberg, 1981). De lär sig, så att säga, att andra kan ha olika uppfattningar vilket ger upphov till en inre konflikt som blir en drivkraft för utveckling. Goldstein et al. (2000) menar att ett moraliskt tänkande är viktigt för att resultaten från en ART behandling ska bli varaktiga. Träning i ilskekontroll är den emotionella behandlingskomponenten i ART med målsättningen att lära den unge självkontroll och kunna hantera sin ilska och aggression. I ilskekontrollen lär sig den unge att bl.a. identifiera de situationer som vanligtvis leder till aggressiva utbrott. Även i denna behandlingskomponent används rollspel som ett verktyg att nå den unge. Träning i ilskekontroll utvecklades från början av Feindler och Ecton (1986) som i sin tur baserade metoden på forskning om ilskekontroll och förebyggande av stress (se Meichenbaum, 1977; Novaco, 1975). De första utvärderingsstudierna av ART som behandling utfördes av utvecklarna själva i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. Två av dessa utvärderingar redovisas i 5

originalmanualen, en utförd på en öppen institution för kriminella pojkar (14-17 år) och en i slutenvård. Resultatet från den första studien påvisade skillnader mellan ART-deltagare och kontroller i sociala färdigheter och utagerande beteende men inte i moraliskt tänkande, i den andra studien fann man att ART påverkade kompetensen i sociala färdigheter och moraliskt tänkande men inte påverkade beteendet (se Kriminalvården, 2011). I en kunskapsöversikt om ART (Kaunitz & Strandberg, 2009) menar författarna att forskningsstödet för ART som behandling är svårtolkat och motsägelsefullt. Vissa studier visar på positiva effekter och andra inte, några studier har även klara metodologiska brister vilket gör de svåra att bedöma. Författarna menar vidare att ART utifrån kunskapsöversikten inte bör kallas en evidensbaserad metod och att fler effektstudier utförda av oberoende forskargrupper krävs. I en svensk studie, genomförd på SiS (Statens institutionsstyrelse), jämförde man ungdomar från två av SiS behandlingsavdelningar som arbetade med ART-programmet kombinerat med teckenekonomi med ungdomar från två avdelningar där ART inte var en del i behandlingen. Man fann inga skillnader i antal nya domar eller misstankar om nya brott efter utskrivning (Holmqvist et al, 2005). I en annan svensk studie, genomförd på äldre intagna på Kriminalvården, visade resultaten att ART inte gav någon effekt vad gäller minskat återfall i våldsbrott för dem som fullföljt programmet samt en ökad risk för återfall för de som påbörjat programmet. Orsakerna till att ART inte uppvisar några positiva resultat inom Kriminalvården kan enligt författarna vara flera. Bl.a. riktar sig ART egentligen endast till unga och sannolikt är den moraliska behandlingskomponenten i ART inte lika relevant för en vuxenpopulation som en äldre klientgrupp i kriminalvården (Kriminalvården, 2011). En förklaring till de uteblivna effekterna av insatsen ART kan, enligt bl.a. Kaunitz och Strandberg (2009), vara ART-behandlarnas skilda förmågor att följa manualen (dvs programintegriteten). Ett av de minimikriterierna för att ett program ska kunna sägas vara ART är att alla tre behandlingsmodulerna (social färdighetsträning, moralträning och ilskekontroll) bör ingå och insatsen bör även bestå av minst 20 sessioner. Rollspel är en viktig komponent i ART och ett program utan rollspel är därför inte ART; det måste även finnas metoder för generalisering och vidmakthållande i den unges naturliga miljö, exempelvis via hemuppgifter (se Kaunitz & Strandberg, 2009). Syfte och frågeställning I skenet av de studier som gjorts och den osäkerhet som finns gällande ART:s behandlingseffekter var det övergripande syftet med denna undersökning att undersöka, på individnivå, om de ungdomar som beviljades insatsen ART inom Botkyrka kommuns socialförvaltning förbättrade sina sociala färdigheter, sitt moraliska tänkande och sin förmåga till ilskekontroll. Syftet var även att undersöka huruvida minimikriterierna för ART uppfylldes för det ungdomar som beviljades insatsen (dvs. programintegriteten). Ett annat syfte var även att undersöka huruvida använd metod skulle kunna stå som modell för framtida lokala uppföljningar inom Botkyrka kommuns socialförvaltning. Utifrån syftena ställdes följande tre frågor: 1. Efter avslutad ART-insats - har ungdomarnas sociala färdigheter, moraliska tänkande och förmågan till ilskekontroll förbättrats? 2. För de ungdomar som avslutade sin ART-insats - uppfyllde insatsen minimikriterierna för ART (programintegriteten)? 6

3. Utifrån denna lokala uppföljning av ART - vilka erfarenheter går att dra och kan metoden stå som modell för framtida lokala uppföljningar i Botkyrka kommuns socialförvaltning? Metod Undersökningsdeltagare Det var totalt 10 ungdomar från Botkyrka som deltog i undersökningen (medelålder 15 år), 5 var flickor och 5 var pojkar (se tabell 1). Alla hade, efter utredning enligt socialtjänstlagen kap 11 1 blivit erbjudna ART som insats vid socialförvaltningens resursenhet. Ungdomarna och deras vårdnadshavare tillfrågades om tillstånd att delta i undersökningen innan ART påbörjades. Under perioden som undersökningen pågick var det totalt 19 ungdomar som tillfrågades att delta, 9 avböjde eller kunde inte delta av andra skäl. 2 av de 10 deltagande ungdomar avslutade även sin ART-behandling i förtid, detta framgår i följande tabeller i resultatdelen. Tabell 1. Ålder och könsfördelning på undersökningsdeltagarna Flicka Pojke Totalt Antal 5 5 10 Medelålder 14,5 15,5 15 ART behandlarna var två män anställda på heltid i Botkyrka kommuns socialförvaltning som båda hade mer än 10 års erfarenhet att arbeta med ART. Utbildningsmässigt var båda socionomer med vidareutbildning till psykoterapeuter (familjeterapi samt kognitiv beteendeterapi) och utbildade ART-behandlare vid Ungdomsalternativet i Malmö. Mätinstrument The Social Skills Rating System (SSRS: Gresham & Elliot, 1990) student form, secondary level bestående av 39 frågor användes för att mäta ungdomarnas sociala förmågor. Frågorna i SSRS kan grupperas in i fyra olika delskalor vilka är samarbetsförmåga, självhävdelse, självkontroll och empati. Skattningsskalan för varje fråga var i sin ursprungsform 3-gradig, Ogden (2003) utökade emellertid skalan till 4 (1=aldrig, 2=ibland, 3=ofta, 4=mycket ofta); föreliggande undersökning använde sig av Ogdens skala. SSRS har visat sig ha hög reliabilitet (se exempelvis Askelang, 2010) och god inre konsistens (Ogden & Hagen, 2008). Moraliskt tänkande undersöktes med hjälp av How I Think questionnaire (HIT: Barriga, et al., 2001). HIT är ett självskattningsinstrument som består av 54 frågor som skattas på en 6- gradig skala som sträcker sig mellan instämmer helt till tar helt avstånd. HIT kan administreras i grupp som individuellt och tar mellan 5 15 minuter att fylla i. HIT uppvisar god validitet (Barriga, et al., 2001), hög test- retest reliabilitet, inre konsistens och god konstrukt-validitet (Barriga & Gibbs, 1996). Aggressivt beteende och förmågan till ilskekontroll undersöktes med Aggression Questionnaire - Revised Swedish Version (AQ-RSV: Prochazka, 2003). AQ-RSV består av 29 frågor med en 4-gradig skattningsskala som kan sorteras in i fyra olika delskalor vilka är fysisk aggression, verbal aggression, ilska och fientlighet. AQ-RSV är en vidareutveckling av 7

Aggression Questionnaire (AQ: Buss & Perry, 1992) och har visat sig ha hög jämförbarhet med den engelska versionen och god intern konsistens (se Prochazka & Ågren, 2001). För att undersöka huruvida insatsen uppfyllde minimikriterierna för ART (programintegriteten) användes en egenutvecklad checklista där ART-behandlaren, för varje enskild ungdom, skulle fylla i datum, typ av session (moral/social/ilske), om sessionen skedde i grupp och om det skedde rollspel (se checklistan i sin helhet i bilaga 1). Procedur Vid det första ART-behandlingsmötet fick den unge information om undersökningen, han/hon och dennes vårdnadshavare fick sen besluta om att delta eller inte. Vid nästkommande ARTbehandlingsmöte fyllde den unge i SSRS, HIT och AQ-RSV enskilt och i enrum. Vid det sista ART-behandlingsmötet fick den unge repetera förfarandet. Design Undersökningen var en så kallad one-group pretest- posttest design där ungdomarna undersöktes före ART-behandlingen och efter ART-behandlingen. Resultat Det var det endast en ungdom, individ C, som inte uppvisade positiva skillnader i sociala förmågor efter avslutad behandling (skattat med SSRS). Alla ungdomar förbättrade dock sitt moraliska tänkande och sin ilskekontroll (skattat med HIT respektive AQ-RSV) (se tabell 2). Tabell 2. Total poäng på individnivå för pre- och post undersökningarna gällande SSRS, HIT och AQ-RSV SSRS HIT AQ-RSV Individ Pre Post Pre Post Pre Post A 80 108 5,02 2,77 98 74 B 103 114 2,86 2,47 90 63 C 107 105 4,48 2,91 86 67 D 95 115 2,68 2,44 82 62 E 88 104 * 2,53 84 71 F 109 124 3,25 3,19 93 71 G 95 112 4,18 2,59 81 * H 84 115 4,05 2,26 76 73 I 103 ** 3,35 ** 78 ** J 109 ** 3,22 ** 79 ** *data fattas för fullständig poängberäkning **ej ifylld post undersökning (insatsen avslutades i förtid) Tabell 3, 4 och 5 visar undersökningens medelvärden och standarsavvikelser jämfört med normdata på mätinstrumenten SSRS, HIT och AQ-RSV för ungdomarna vid PRE mätningen. Resultaten visar att de studerade ungdomarna som grupp, före ART interventionen, uppvisade signifikanta skillnader jämfört med en normalpopulation på HIT och AQ-RSV men inte på SSRS. 8

Tabell 3. SSRS normdata från en norsk studie jämfört med ungdomar i ART behandling (PRE-test) Norwegian youth N=18 (Means±SD) ART i Botkyrka PRE N=10 (Means±SD) One-sample T-test SSRS totalt 103,4±5,22 97,3±10,6.101ᵠ Gundersen & Svartdal, 2006 ᵠ ingen signifikant skillnad (vid en.05 signifikansnivå) Tabell 4. HIT normdata jämfört med ungdomar i ART behandling (PRE-test) American youth N=412 (Means±SD) ART i Botkyrka PRE N=9 (Means±SD) Onesample T-test HIT totalt 2,39±0,69 3,67±0,79.001* Barriga, Gibbs, Potter & Liau, 2001 * signifikant skillnad (vid en.05 signifikansnivå) Tabell 5. AQ-RSV normdata jämfört med ungdomar i ART behandling (PRE-test) General Swedish ART i Botkyrka Population N=497 PRE (Means±SD) N=10 (Means±SD) One-sample T-test AQ-RSV totalt 53,5±11,6 84,7±7,1.000* Prochazka & Ågren, 2003 * signifikant skillnad (vid en.05 signifikansnivå) I syfte att undersöka programintegriteten fyllde ART-behandlarna i en checklista för varje ungdom (se bilaga 1). 7 av 8 checklistor fylldes i och resultaten visar att alla tre behandlingsmodulerna (social färdighetsträning, moralträning och ilskekontroll) ingick för alla. I medel bestod också ART-behandlingen av 22,5 sessioner per ungdom (fem ungdomar hade 19 eller flera sessioner, två hade 16 sessioner) och alla fick vid minst ett tillfälle göra ett rollspel (tabell 6). Tabell 6. Sammanställning av uppgifterna från checklistan på individnivå Antal tillfällen där någon av behandlingsmodulerna diskuterats Totalt antal sessioner Antal rollspel Individ Moral Social Ilske A 11 19 14 30 1* B 7 14 9 19 1* C 11 17 12 29 24 D 8 9 6 16 13 E 5 11 11 20 18 F 6 8 6 16 13 G 7 13 14 27 15 *osäkra uppgifter, troligen fler rollspel Diskussion Syftet med denna undersökning var att undersöka om de ungdomar som beviljades insatsen ART inom Botkyrka kommuns socialförvaltning förbättrade sina sociala färdigheter, sitt moraliska tänkande och sin förmåga till ilskekontroll. Samt huruvida minimikriterierna för ART uppfylldes (dvs. programintegriteten) och om metoden som sådan skulle kunna stå som modell för framtida lokala uppföljningar. Utifrån resultaten kan man argumentera för att 9

ungdomarna på individnivå förbättrade sina förmågor och att ART som intervention uppvisar positiva effekter för dessa ungdomar. Man kan även argumentera för att minimikriterierna för ART uppfylldes. Att denna undersökning främst koncentrerat sig på individdata och inte gruppdata beror på ett flertal saker men ytterst på undersökningens design. Att jämföra en grupp före och efter en intervention utan att innefatta en kontrollgrupp, medför en rad olika validitetsproblem. Det ligger, så att säga, i sakens natur att det blir svårt att syna konsekvenserna av en intervention på gruppnivå då det inte finns någon kontrollgrupp att jämföra med. För att förstå orsakerna till de resultat man kan urskilja i denna undersökning på gruppnivå krävs även långtidsuppföljning med individdata och med möjlighet att kontrollera för många olika bakgrundsfaktorer. Vilket inte var möjligt i denna undersökning. På individnivå ger dock en sådan här typ av uppföljning goda förutsättningar till ett förbättrat beslutsunderlag för behandlare och/eller socialsekreterare eftersom man i en behandlingssituation kan diskutera resultaten med ungdomen och hans/hennes vårdnadshavare. Vilket i sin tur kan leda behandlingen framåt och öka kvaliteten och träffsäkerheten i interventionen. Behandlaren/socialsekreteraren får, utifrån resultaten, så att säga möjlighet att ställa sig frågan om ungdomen erhållit rätt insats och om behandlingens innehåll kan anses tillräcklig för att möta ungdomens behov och problembild. Man bör dock vara tydlig mot ungdomen och/eller dennes vårdnadshavare att den kunskap som uppnås genom en PRE- och POST mätning, utan kontrollgrupp, medför att man egentligen inte kan uttala sig om effekterna av själva insatsen. Man kan däremot mäta förändringar och behandlingsutfall hos den enskilda individen, vilket i sin tur kan vara nog så viktigt (om inte viktigare) inom socialtjänstens öppenvård (se bl.a Hjelte, Brännström och Engström, 2010). Genom att jämföra den undersökta gruppen ungdomar med normdata får man i bästa fall en beskrivning av de eventuella skillnader och/eller likheter grupperna kan tänkas ha. Utifrån detta skulle man kunna på ett mer trovärdigt och bättre sätt beskriva och analysera vilka förändringar som inträffat mellan de två undersökningstillfällena. Tolkningen av resultaten från jämförelsen mellan de studerade ungdomarna och normdata är att när ungdomarna i Botkyrka gick in i ART behandlingen så var det ingen skillnad i deras sociala förmågor jämfört med ungdomar från en Norsk studie (som dock var väldigt få till antalet). Däremot var det skillnader i deras moraliska tänkande och ilskekontroll (aggression) jämfört med en normalpopulation. Att resultaten för de studerade ungdomarna, före ART interventionen, uppvisade signifikanta skillnader jämfört med en normalpopulation på HIT och AQ-RSV indikerar att ART interventionen gavs till rätt målgrupp i alla fall vad gäller moral och ilskekontroll (aggression). Att SSRS inte uppvisade signifikanta skillnader kan bero på ett flertal saker, exempelvis på jämförelsegruppens storlek i den Norska studien och/eller att ungdomarna i denna undersökning faktiskt inte hade några problem med sina sociala färdigheter; där det senare troligen är det mest sanna. Fler undersökningar behöver dock göras för att klargöra detta förhållande helt. Detta eftersom det inte är helt oproblematiskt att erbjuda och genomföra en intervention för att förbättra sociala färdigheter till en grupp ungdomar, som i själva verket redan ligger inom normalintervallet. Viktigt att ha med sig dock är att de studerade ungdomarna blivit bättre, och inte sämre. Kopplat till detta krävs ett resonemang gällande betydelsen av statistisk signifikans ur ett kliniskt perspektiv. Trots att en skillnad är statistiskt signifikant kan det hända att förändringen inte upplevs som meningsfull ur klientens perspektiv, därav begreppet klinisk signifikans (se Jacobson & Truax, 1991). Tanken är att en kliniskt signifikant förändring ska 10

vara förankrad i vardagliga upplevelser och stå för en betydelsefull förändring. En vanlig definition av klinisk signifikans är att mätvärdet förändras från ett dysfunktionellt område till ett funktionellt område. Detta brukar definieras så att ett mätvärde från början ska ligga utanför konfidensintervallet för en normalgrupp men vid eftermätningen ska det finnas innanför normalgruppens konfidensintervall (se Armelius et al, 2009). Tabell 7 visar undersökningens medelvärden jämfört med normdata på mätinstrumenten SSRS, HIT och AQ-RSV för ungdomarna vid POST mätningen. Tabell 7. Normdata jämfört med ungdomar i ART behandling (POST-test) SSRS HIT AQ-RSV Ungdomar (POST) 112,1 2,65 68,7 Normdata 103,4 2,39 53,5 One-sample T-test:.007*.045*.000* * signifikant skillnad (vid en.05 signifikansnivå) Resultaten tyder på att de studerade ungdomarnas mätvärden som grupp betraktat fortfarande ligger inom de dysfunktionella områdena vad gäller moraliskt tänkande och förmågan till ilskekontroll (se HIT och AQ-RSV); på sociala färdigheter ligger emellertid ungdomarna en bra bit över jämförelsegruppen (SSRS). Slutsatsen man kan dra av detta är att ungdomarna helt klart förbättrade sina förmågor, och att ART som intervention ger någon form av positiv verkan. Men att behandlingen inte riktigt nådde upp till det som benämns och definieras som klinisk signifikans, i alla fall inte på gruppnivå. Men återigen behöver man vara försiktig vid tolkningen av dessa resultat, då undersökningens design medför att man egentligen inte kan uttala sig om effekterna av själva insatsen. Det vore ändå intressant att studera detta närmare, eventuellt genom att jämföra dessa resultat med andra kommuners resultat. Vad gäller undersökningen av programtroheten så kan man argumentera för att minimikriterierna för ART uppfylldes; vilket var målet med undersökningen. Med viss bearbetning av checklistan så skulle denna även kunna användas i andra program. Att använda sig av checklistor, standardiserade bedömningsinstrument och upprepade mätningar under en behandling/interventions gång är en metod som borde användas mer frekvent. Utifrån de erfarenheter som denna uppföljning gett upphov till, borde ett arbete påbörjas ganska snart för att utveckla en allmän modell/metod för lokal uppföljning i Botkyrka kommuns socialförvaltning. I första hand skulle nog de insatser som berörs av socialförvaltningens öppenvård involveras och följas upp för att, inför de klienter som berörs, säkerställa kvaliteten och effektiviteten i dessa insatser. Vad gäller lokal uppföljning så är det gott nog att det handlar om en uppföljningsmodell som utgår från den specifika verksamhetens förutsättningar och innefattar klienternas självrapporterade skattningar och uppfattningar om sig själva, behandlingen och dess effekter. Det är dock viktigt att resultaten från den lokala uppföljningen kan användas direkt i behandlingen, men också för den mer långsiktiga uppföljningen (se Socialstyrelsen, 2011). Därför är det viktigt att man vid utformningen av en sådan allmän modell/metod i Botkyrka tar fasta vid att väljer bedömningsinstrument som är standardiserade, validerade och som klarar upprepade mätningar. De ska utöver detta även vara enkla att använda och administrera, helst kostnadsfria och såklart säga något om det problemområde som insatsen/ behandlingen/ interventionen har till uppgift att behandla och/eller förändra. Dvs. ett ändamålsenligt utfallsmått som är mätbart och som kan följa förändrings- och behandlingsarbetet i de enskilda fallen (på individnivå), men som även kan aggregeras och användas på gruppnivå. 11

Referenser Armelius, Nyström, Engström & Brännström (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-intervjun: Slutrapport. IMS: Socialstyrelsen. Askelang, R.B. (2010). Föräldrars upplevda tillfredställelse av PMTO - har den någon betydelse? Luleå tekniska universitet. Institutionen för arbetsvetenskap, avdelning för teknisk psykologi. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Barriga, A.Q., & Gibbs, J.C. (1996). Measuring cognitive distortion in antisocial youth: Development and preliminary validation of the How I Think questionnaire. Aggressive Behaviour, 22, 333 343. Barriga, A.Q., Gibbs, J.C., Potter, G.B., & Liau, A.K. (2001). How I Think (HIT) questionnaire manual. Champaign, IL: Research Press. Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 452-459. Feindler, E.L., & Ecton, R.B. (1986). Adolescent anger control: Cognitivebehavioral techniques. New York: Pergamon. Goldstein, A.P., Glick, B., & Gibbs, J.C. (2000). ART. Aggression replacement training. En multimodal metod för att ge aggressive barn och ungdomar sociala liv. Aneby: K M Förlaget AB. Gresham, F.M., & Elliot, S.N. (1990). Social skills rating system manual. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Hjelte, Brännström & Engström (2010). Lokal Evidens (Loke), Umeå: UFFE. Holmqvist, R., Hill, T., & Lang, A. (2005). Ger ART bättre behandlingseffekter? Utvärdering av metoder på tre ungdomshem. Statens institutions styrelse. Forskningsrapport nr 1. Jacobson, N. S. & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12 19. Kaunitz, C., & Strandberg, A. (2009) Aggression Replacement Training (ART) i Sverige - evidensbaserad socialtjänst i praktiken. Socionomen 6 (26), 37-50. Kohlberg, L. (ed) (1973). Collected papers on moral development and moral education. Cambridge. MA: Harvard University, Center for Moral Education. Kohlberg, L. (1981). Essays on Moral Development; Vol 1: The philosophy of Moral Development. San-Francisco: Harper and Row. 12

Kriminalvården. (2011). Behandlingsprogrammet ART i Kriminalvården. Utvärdering av återfall i brott för programdeltagare 2003-2006: Kriminalvårdens Utvecklingsenhet. Martin, G., & Pear, J. (1999). Behavior modification: What it is and how to do it (6th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Meichenbaum, D.H. (1977). Cognitive behaviour modification: An integrative approach. New York: Plenum. Novaco, R.W. (1975). Anger control: The development and evaluation of an experimental treatment. Lexington, MA: D.C.Heath. Ogden, T. (2003). The validity of teacher ratings of adolescents`social skills. Scandinavian Journal of Educational Research, 47, 63 75. Ogden, T., & Hagen, K. A. (2008). Treatment effectiveness of parent management in Norway. Journal of consulting and clinical psychology, 76, 607-621. Piaget, J. (1965). The Moral Judgement of the Child. The Free Press, New York. Prochazka, H. (2003). Self-rated Aggression. Psychobiological aspects and gender issues in medical-psychiatric practice. Doktorsavhandling - Institute of Clinical Neuroscience, Section of Psychiatry, Göteborg University, Sweden. Prochazka H, Ågren H (2001). Aggression in the general Swedish population, measured with a new self-rating inventory: the Aggression Questionnaire Revised Swedish Version (AQ- RSV). Nordic Journal of Psychiatry 55: 17-23. Prochazka H, Ågren H (2003). Self-rated aggression and cerebral monoaminergic turnover. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 253: 185-192. Socialstyrelsen. (2006). Öppenvårdens former. En nationell kartläggning av öppna insatser i socialtjänstens barn- och Ungdomsvård. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2011). På väg mot en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Kartläggning, analys och förslag för att förbättra kunskapsstyrningen. Stockholm: Socialstyrelsen. 13

Bilaga 1 ART / checklista Klientens namn:. Klientens personnr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Datum Session (moral/social/ilske) Grupp (ja/nej) Rollspel (ja/nej) Kommentar 14 Kristina Engwall FoU Södertörns skriftserie nr 115/13