Sture 62 år Fall A 1(45) Sture är en kraftkarl, som aldrig tidigare varit sjuk, hans mor dog över 90 år gammal och Sture har ingen kunskap om vem fadern är. Sture har deltagit i en forskningsstudie som frisk försöksperson för 10år sedan. Det var en screening studie där man gjorde en ultraljudsundersökning av a. carotis. Fråga 1a Beskriv vad screening innebär, samt de etiska frågeställningar som är viktiga vid beslut kring screening (2p) 1
Svarsförslag: Screening innebär att, genom en undersökning som oftast tillämpas på stora grupper, identifiera individer med odiagnostiserad sjukdom eller ökad risk för sjukdom. Det är viktigt att inte starta en sådan verksamhet innan man övertygat sig om att metoden man avser använda är väl beprövad och att sensitivitet och specificitet är tillräckligt hög. Man måste också ha rutiner för att ta hand om de positiva utfall man får. Fråga 2a Vad betyder sensitivitet och specificitet och varför är en metods sensitivitet och specificitet viktiga? (2p) 2
Svar: antal med sjukdom och med positivt resultat Sensitivitet= totalantal med sjukdom antal utan sjukdom med negativt resultat Specificitet= totalantal utan sjukdom Hög sensitivitet viktig för att säkert fånga alla fall, dvs. att inte få någon falskt negativ, Hög specificitet är viktig för att har minst möjligt antal falskt positiva dvs. som får besked om sjukdom/sjukdomsrisk utan att det är korrekt. Åter till Sture, han har nu hunnit bli 62 år och han söker dig när du vikarierar som distriktsläkare på en vårdcentral. Han har aldrig rökt och säger att han alltid varit frisk. Vid ett par tillfällen under gårdagen noterade Sture att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Nu, när Sture söker dej på vårdcentralen, har han inga som helst besvär. Fråga 3a Vilka riktade fysikaliska undersökningar gör du? B. Ge också förslag på en sannolik diagnos! (2p) 3
Du misstänker en övergående cerebral cirkulationsstörning i form av en TIA (transitorisk ischemisk attack), och gör därför ett neurolog status för att se om det finns några kvarvarande neurologiska störningar, samt undersöker hjärta och kärl för att identifiera eventuella embolikällor. Sture, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus är helt invändningsfritt. Vid undersökning av hjärt/kärlstatus noteras inga blåsljud över hjärtat, samt jämn hjärtrytm med frekvens 80 slag per minut. Ekg visar sinusrytm. Blodtryck hö arm 180/100, vä arm- 175/100. Blåsljud kan höras bilateralt på halsen. Aorta i buken är normalvid och utan hörbara blåsljud, goda ljumskpulsar bilateralt utan blåsljud, popliteapuls finns bilateralt. Pulsationer identifieras i a.tibialis posterior och a.dorsalis pedis i båda fötter. Ankeltryck (a tibialis posterior), vänster ben 145 mmhg, höger ben 140 mmhg. På basen av dina fynd i status misstänker du en embolikälla i artärerna som försörjer hjärnan med blod. Fråga 4a Namnge de åtta blodkärl som är markerade med tunna linjer till bildkant i figuren nedan. (2 p) Bild 1 4
Svar: De markerade artärerna från den översta på högra sidan till den understa på den vänstra är: carotis communis dxt, a subclavia dxt, truncus brachiocephalicus, a vertebralis sin, a carotis externa sin, a carotis interna sin, a carotis communis sin, a subclavia sin. Sture, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus är invändningsfritt. Vid undersökning av hjärt/kärlstatus noteras inga blåsljud över hjärtat, samt jämn hjärtrytm med frekvens 80 slag per minut. Ekg visar sinusrytm. Blodtryck hö arm 180/100, vä arm- 175/100. Blåsljud kan höras bilateralt på halsen. Aorta i buken är normalvid och utan blåsljud, goda ljumskpulsar bilateralt utan blåsljud, popliteapuls finns bilateralt. Pulsationer identifieras i a.tibialis posterior och a.dorsalis pedis i båda fötter. Ankeltryck (a tibialis posterior), vä ben 145 mmhg, hö ben 140 mmhg. Fråga 5a Vilken typ av förändring i kärlen till hjärnan är det som skulle kunna utgöra en sådan embolikälla? Beskriv typ av förändring och den histologiska bilden! (3p) 5
Svar: atherosklerotiska lesioner med pålagrad tromb. För beskrivning av atherosklerosens och trombers histologi: se lärobok. En ovanlig genes kan även vara arterit. Fråga 6a. Du noterade väl att blodtrycket var förhöjt? vilken bakomliggande mekanism tror du denna avvikelse avspeglar? (2 p) 6
Svar: Blodtrycket är stegrat som effekt av hjärnans autoregulation, som vid ischemisituationer tenderar att öka perfusionen till det hotade parenkymområdet. Sture, 62, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus var invändningsfritt då han sökte och hjärt/kärlstatus var normalt frånsett hypertoni och blåsljud som kunde höras bilateralt på halsen. Du skickar Sture akut till akutmottagningen för fortsatt utredning, där han läggs in på neurologavdelning. En datortomografi (CT) skalle utförs som inte visar några tecken på blödning eller annan patologi. Ett antal blodprover tas som så småningom bl a visar normala blodfetter och normalt Hb. Sture får behandling med acetylsalicylsyra (Trombyl) samt lipidsänkande behandling, vilket numera ges vid stora plack och stenoser även om lipidstatus är inom ref området. Sture fick besked att ta 75 mg Trombyl en gång om dagen. Du kommer nog ihåg att normaldosen som tas i smärtstillande syfte är mycket högre ( nämligen 500mg). Fråga 7a. Beskriv effekten av acetylsalicylsyra (Trombyl) i det kardiovaskulära systemet och förklara verkningsmekanismen för den trombos skyddande effekten av den lilla dosen acetylsalicylsyra. (3p) 7
Svar: Acetylsalicylsyra har en hämmande effekt på trombocytaggregation, genom att hämma enzymet cyklooxygenas irreversibelt och därvid hämmas produktionen av tromboxan A2, samt prostacyklin i endotelet. Effekten på trombocyterna är bestående, eftersom dessa saknar förmåga att nybilda cyklooxygenas. Effekten kvarstår därför hela trombocytens livscykel, vilken är 7-10 dagar. Den profylaktiska och terapeutiska användningen vid arteriell tromboembolism bygger på denna effekt. Sture, 62, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus var invändningsfritt då han sökte och hjärt/kärlstatus var normalt frånsett hypertoni och blåsljud som kunde höras bilateralt på halsen. Sture remitteras till en ultraljudsundersökning av halskärlen. Fråga 8a Beskriv på skissen nedan den vanligaste lokalisationen för en carotisstenos, samt på vilken sida som den signifikanta emboligivande stenosen i så fall skulle finnas. (2p) Bild 2 8
Svar: Den vanligaste lokalisationen för en carotisstenos är i bifurcationen där a. carotis communis delar sig till a. carotis interna och externa, där atheromet brukar fylla upp bulbus caroticus och sträcka sig upp i internan ngn eller några cm. Sture hade symptom från hö arm och mycket riktigt fanns en signifikant 80%-ig stenos i vänster a. carotis interna.. I höger a. carotis interna fanns en mindre uttalad stenosering som uppskattas till 30%, vilken förklarar att man hör ett blåsljud även på den sidan. Fortsättning av fallet. Sture, 62, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus var vid undersökningen invändningsfritt och hjärt/kärlstatus var normalt frånsett hypertoni och blåsljud som kunde höras bilateralt på halsen. CT av skallen visade inga tecken på blödning eller annan patologi. Ultraljuds- undersökning av halskärlen visade 80%-ig stenos i vänster a. carotis. Man fann även en mindre uttalad stenosering i höger a. carotis. Kärlkirurgen kontaktas och en operation med s.k. trombendarterectomi (TEA) planeras till följande vecka. Eftersom Sture är besvärsfri går han hem i avvaktan på operation. Tre dagar efter det att han lämnat sjukhuset vaknar Sture upp på morgonen med höger-sidig förlamning av både arm och ben. Den här gången kommer kraften inte tillbaka som vid tidigare episoder. Han söker akuten igen och han läggs åter in på neurologavdelning. Ett nytt neurologstatus görs och man finner förutom en högersidig partiell hemipares även ett par andra neurologiska bortfall. Fråga 9a Vilka bortfalls symtom tycker du är rimliga att förvänta sig med ledning av det du vet om fallet? (endast motiverade val ger poäng). (4 p) 9
Svarsförslag: Sture har troligen svårigheter att uttrycka sig språkligt- han kan ha fått dysfasi. Dessutom kan han ha fått en känselstörning i höger sidas extremiteter och en högersidig central facialispares. Sture, 62, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus var vid undersökningen invändningsfritt och hjärt/kärlstatus var normalt frånsett hypertoni och blåsljud som kunde höras bilateralt på halsen. CT av skallen visade inga tecken på blödning eller annan patologi. Ultraljuds- undersökning av halskärlen visade 80%-ig stenos i vänster a. carotis. Man fann även en mindre uttalad stenosering i höger a. carotis. En ny datortomografi av hjärnan utförs (6 timmar efter symptomdebut) och den uppvisar inga tecken på blödning enligt preliminärt utlåtande. Fråga 10a Vad tror du har inträffat och var i hjärnan sitter skadan? (3 p) 10
Svar: Han har sannolikt drabbats av en cerebral emboli i a cerebri media sin. Sture, 62, har vid ett par tillfällen noterat att höger arm domnat bort och varit svagare under en kort stund. Symptomen försvann inom ett par minuter och därefter har han varit helt besvärsfri. Neurologstatus var vid undersökningen invändningsfritt och hjärt/kärlstatus var normalt frånsett hypertoni och blåsljud som kunde höras bilateralt på halsen. CT av skallen visade inga tecken på blödning eller annan patologi. Ultraljuds- undersökning av halskärlen visade 80%-ig stenos i vänster a. carotis. Man fann även en mindre uttalad stenosering i a. carotis dexter. Sture fick åter förlamning i höger sida och vid förnyat neurologstatus fann man förutom en högersidig partiell hemipares även ett par andra neurologiska bortfall motsvarande vänster a cerebri medias utbredning Nästa dag har Sture fortfarande en rätt uttalad funktionsstörning i höger sidas extremiteter och talet flyter inte heller normalt. En ny datortomografi görs efter ytterligare ett dygn och nu visar sig en tydlig avvikelse dels tecken till hjärninfarkt och ett rejält ödem. Fråga 11a. Vilken typ av ödem kan detta vara och förklara den bakomliggande mekanismen! (4p) 11
Svar: Vid ischemisk skada av denna typ ser man initialt ett cytotoxiskt ödem som ersätts av ett interstitiellt ödem. Vid cytotoxiskt ödem byts Kaliumjoner ut mot Calciumjoner som i sin tur passerar cellmembranen och förstör cellerna. Mot detta tillstånd finns ingen behandling. Vid interstitiellt/vasogent ödem finns vätskan ffa mellan cellerna och kan åtminstone delvis reduceras genom att administrera högdos diuretika och under en viss tid med hyperosmolära lösningar, typ Mannitol. Kliniskt ser man också resultat av högdos corticosteroider, men den bakomliggande mekanismen är där inte helt klarlagd. Sture har svårigheter att uttrycka sig språkligt- han har fått dysfasi. Dessutom har han fått en känselstörning i höger sidas extremiteter och en högersidig central facialispares. Han har alltså drabbats av en cerebral emboli i a cerebri media sin. Nästa dag har Sture fortfarande en rätt uttalad funktionsstörning i höger sidas extremiteter och talet flyter inte heller normalt. En ny datortomografi görs efter ytterligare ett dygn och nu avslöjas en cerebral infarkt i a cerebri medias försörjningsområde. Uppenbarligen gav den lilla dosen trombyl (75mg dagligen) inte den åsyftade effekten i Stures fall. Risken för upprepad embolisering kan fortfarande föreligga och det vore ju hemskt om Sture skulle förvärras ytterligare. Fråga 12a. Föreslå någon annan antitrombotisk behandling och beskriv också den föreslagna behandlingens verkningsmekanism (3p) 12
Svar: Plavix (klopidogrel) kan användas som förebyggande behandling av aterotrombotiska händelser. Klopidogrel hämmar selektivt bindningen av adenosin-difosfat till dess trombocyt receptor och den därpå följande ADP-inducerade aktiveringen av GPIIb-IIIa komplexet och hämmar därigenom trombocytaggregationen. Sture har svårigheter att uttrycka sig språkligt- han har fått dysfasi. Dessutom har han fått en känselstörning i höger sidas extremiteter och en högersidig central facialispares. Han har alltså drabbats av en cerebral emboli i a cerebri media sin. Nästa dag har Sture fortfarande en rätt uttalad funktionsstörning i höger sidas extremiteter och talet flyter inte heller normalt. En ny datortomografi görs efter ytterligare ett dygn och nu avslöjas en cerebral infarkt i a cerebri medias försörjningsområde. Fråga 13a Vad kan du som Stures läkare göra för att utreda Stures förutsättningar och för att få optimal hjälp för att kunna klara sig själv utanför sjukhuset? (3p) 13
Svarsförslag: paramedicinska utrednings- och behandlingsinsatser; sjukgymnastik (bedömning och behandling), arbetsterapeut (ADL status, ADL träning, ev hjälpmedelsutprovning), ev logoped (bed o behandling), kurator (bedömn, kontakt m anhöriga etc) Åter till Sture: Det här är verkligen bekymmersamt. Stures hustru är skakad av det inträffade och frågar dej om detta är något som kan drabba de två barnen. Barnen har varit aktiva och gjort utdrag från Internet där de funnit siffror kring incidens och prevalens - och undrar vad det betyder. Fråga 14a Förklara för Sture och hans hustru vad dessa beteckningar betyder och hur de förhåller sig till varandra (2p) 14
Svar: Incidens betyder antal insjuknade fall under en viss tidsperiod och prevalens betyder andelen av befolkningen som, vid ett visst tillfälle, har en viss sjukdom. Prevalensen påverkas av både incidensen och sjukdomens varaktighet. Fråga 15a Sture och hans familj vill också veta vad som orsakar stroke. Du börjar med att kortfattat berätta det du vet om hur insjuknande i stroke utvecklas i förhållande till ålder och kön (1p) 15
Svar: Nyinsjuknande ökar med stigande ålder och är, liksom hjärtinfarkt, vanligare hos män. Du nämner något om social klass och familjen frågar genast vad som menas med detta!! Fråga 16a Vad är social klass och vad har det med Stures sjukdom att göra? (1p) 16
Svar: Social klass kan beskrivas i termer av yrke, utbildningsbakgrund eller inkomstnivå; på samma sätt som vid hjärtinfarkt så har stroke ett starkt samband med socialt status, dvs. det är vanligare vid lägre socialt status. Familjen vill veta mer om vad dom kan göra för att undvika att insjukna. Fråga 17a. Finns det något som man ska undvika för att minska risken för att insjukna, vilka riskfaktorer räknar man med? (1p) 17
Svarsförslag: Hypertoni, rökning, obesitas, och diabetes är välkända riskfaktorer Du talar också om prevention. Det måste Du omedelbart förklara! Fråga 18a. Vad är skillnaden mellan sekundär prevention och primärprevention av stroke? (2p) 18
Svarsförslag: sekundärprevention innebär insatser för att minska risken för ny stroke (livsstilintervention, farmakologisk eller annan behandling). Primärprevention: att förhindra förstagångsinsjuknande 19
Jessica Lindell, 24 år Fall B Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar komma när som helst under menscykeln och mängden blod varierar från att vara sparsamma blodtillblandade flytningar till rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat några hudförändringar kring blygdläpparna. I övrigt anser hon sig vara frisk och tar inga andra läkemedel. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Jessica kommer egentligen till mottagningen för att hon vill fråga om hon ska byta p-piller. Hon berättar också vid ert samtal att hon hört att man kan få blodpropp av p-piller. Fråga 1b. Vad kan du berätta för Jessica avseende Neovletta (som innehåller etinylestradiol och levonorgestrel) kontra minipiller som bara innehåller gestagen? Varför finns ökad risk för blodpropp för vissa p-piller? (3p) 20
Svar: P-piller som innehåller östrogen ger en ökad risk för trombos, särskilt om östrogen halten överstiger 50µg. Östrogen ökar blodets förmåga att koagulera genom att öka faktor II och X och minska antitrombin III, samt öka trombocyternas aggregationsförmåga. Risken för trombos kan öka ytterligare om man dessutom är rökare. Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga andra mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Fråga 2 b Vad mer vill du veta om Jessica och hennes besvär? Komplettera anamnesen (2p) 21
Svar Fast partner/olika partners? Graviditeter tidigare? Blödningarnas relation till ev samlag? Fortsättning av fallet Du går vidare med undersökning. Fråga 3 b Vid yttre inspektion av vulva ser du detta. Beskriv förändringarna och tolka. (2p) 22
Svar: I bakre commissuren finns bilateralt ett flertal vårtliknande förändringar - spetsiga kondylom Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Fortsättning av fallet Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Fråga 4b Finns det några prover du vill ta i samband med undersökningen? Motivera. (2p) 23
Svar Samlagsblödning bör alltid föranleda misstanke om cervixatypi varför cytologprov (vaginal smear) skall tas. Vidare bör klamydiaprov tas då infektion kan leda till blödningsrubbning. Ett flertal partners ökar risken för smitta. Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Fortsättning av fallet Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Fråga 5b Vilka principiellt olika sätt finns att laboratoriemässigt påvisa klamydiainfektion? Beskriv. (3p) 24
Svar PCR, cellodling, direkt immunfluorescens på utstryk från uretra/cervix (serologi, som dock inte lämpar sig att påvisa aktuell klamydiainfektion) (Erik K) Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Fortsättning av fallet Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylom. Fråga 6b Vilka principiellt olika behandlingsmetoder har du att välja på? Vilken information ger du om behandlingseffekten? (3p) 25
Svar: Behandlingen inriktar sig på symtomen (vårtorna) medan infektionen i sig kommer att kvarstå. Jessica får beh med podofyllotoxin (wartec). Andra alternativ är immunmodulerare (imikvimod), kirurgisk behandling, diatermi eller kryobehandling. Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Fortsättning av fallet Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2. Tecken till HPV påverkan Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen. Fråga 7 b Vilken är orsaken till detta? (1p) 26
Svar: På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Jesica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har besvärats av mellanblödningar. Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har också noterat förändringar kring blygdläpparna. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen. Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation. Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: Måttlig dysplasi/cin 2. Tecken till HPV påverkan det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen. Fortsättning av fallet På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Fråga 8 b Vilka skillnader finns i patogenes mellan platta och spetsiga kondylom? (2p) 27
Svar Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom är virustyper som mer frekvent kan leda till cellförändringar (31,33). Fortsättning av fallet Fråga 9 b HPV av högrisktyp interagerar med värdcellens DNA på olika sätt. Beskriv. (4p) 28
Svar. HPV har två strukturella proteiner (L1 och L2) och sju tidiga regulatoriska proteiner (E1- E7). Hos högrisk-hpv har två av de regulatoriska tidiga proteinerna E6 och E7 cell cykelreglerande egenskaper, som förefaller kunna underlätta tumöromvandling. E7 har visats bland annat kunna binda och uppreglera de cellulära Rb, p107 och p130 vilket i sin tur uppreglerar cellens G1/S- och G2/M transition. Vidare har E7 proteinet visats kunna påverka cellens tumörsupprimerande p53-protein. Vidare har E7-proteinet visats kunna aktivera och uppreglera uttrycket av cycliner och att kunna binda och blockera cyclinberoende kinas- (CDK) inhibitorer vilket stimulerar cellen vidare i cellcykeln. Även E6-proteinet har visats kunna nedreglera uttrycket och att öka degraderingen och ubiquiteringen av p53-proteinet, och därigenom försvåra att den HPV-infekterade cellen går i apoptos. Vidare har E6 proteiner bl.a visats kunna aktivera telomerase, och därigenom understödja att deetta enzym fortsätter replikera telomeriskt DNA hos cellens kromosomer. Fråga 10 b Långt ifrån alla HPVinfektioner medför cellförändringar/atypier. Finns det något i Jessicas anamnes som skulle indikera att hon tillhör en högriskgrupp? (2p) 29
Svar Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. Fråga 11 b Förklara varför en HPV-16 infektion som persisterar är en riskfaktor för livmoderhalscancer medan de flesta HPV-16 infektioner som normalt läker ut inom 6-12 månader inte ökar risken för cancer (3p) 30
Svar: Virus inaktiverar p53 och RB. Utöver detta måste åtminstone två mutationer ske för att en cancercell skall uppstå. Det är osannolikt att detta sker på ett år. Fråga 12 b Hur kan man profylaktiskt motverka de flesta typer av HPV-orsakad livmoderhalscancer och/eller kondylom? (1p) 31
Svar: Kondom. Vaccination. Fråga 13 b Jessica har som framgår i svaret på cytologprovet måttlig dysplasi/ CIN II). Förklara vad som menas med begreppet måttlig dysplasi/ CIN II) och på vilket sätt detta kan konstateras vid ett cytologprov (3p) 32
Svar: Begreppet beskriver intraepiteliala cellförändringar (celltäthet,cytoplasma, cellkärna, polarisering, mitoser) som ingår i ett spektrum av premaligna tillstånd på cervix, dvs de innebär en ökad risk för maligntransformation. Vid måttlig dysplasi/ CIN II) finns de mest uttalade förändringarna i de basala tvåtredjedelarna av epitelet men kärnförändringar ses i enskilda celler ända upp till ytan. De celler som finns i den yttre delen av epitelet lossar av och fångas upp i ett utstryk av material hämtat från cervix, och kan graderas vid undersökning i ett mikroskop. 33
Anders 24 år Fall C Denna fråga börjar som en omöjlig fråga som inte har något givet korrekt svar utan testar Din förmåga att resonera och att utveckla det medicinska resonemanget utifrån de val Du själv gör. Läraren kommer att rätta svaren i serie, dvs läraren följer studentens sekvens av svar Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Fråga 1c (4p) Vad tror Du att det är för orsak till Anders besvär? Räkna upp de 4 diagnoser Du överväger i första hand och resonera dig fram till den mest troliga! Svar: 34
Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Fråga 2c (2p) Du kan tänka Dig ett antal olika differentialdiagnostiska alternativ. Beskriv vilka fynd Du tittar efter och kontrollerar när Du gör en vanlig kroppsundersökning av benen på Anders! Svar: 35
Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Du har i din analys av problemet kommit fram till ett huvudalternativ. Fråga 3c (3p) Välj ut den diagnos Du bedömer som mest sannolik och beskriv tillståndets etiologi och patogenes! Svar: 36
Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Anders mamma nämner att hon tycker Anders verkat allmänt trött på senare tid och också reagerat på att han verkat litet flåsig när han gått uppför trappan till övervåningen de senaste 1-2 veckorna. Du ber undersköterskan på vårdcentralen att ta ett EKG. Fråga 4c (2p) Beskriv vad Du skulle kunna se på ett EKG i Anders fall, mot bakgrund av de differentialdiagnoser Du överväger. Svar: 37
Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Anders mamma nämner att hon tycker Anders verkat allmänt trött på senare tid och också reagerat på att han verkat litet flåsig när han gått uppför trappan till övervåningen de senaste 1-2 veckorna. När Du undersöker Anders, finner Du att höger fot är blekare än vänster och att det är svårt att palpera a dorsalis pedis dx. På vänster sida känns den bra. Fråga 5c (2p) Vilken är nu Din sannolikhetsdiagnos vad gäller symptomen från benet? Hur kopplar Du ihop detta med Anders trötthet och andfåddhet? Flera alternativ kan tänkas här! Svar: 38
Anders är 24 år. Han arbetar i fotoaffär och bor hemma hos föräldrarna. Han är inte så fysiskt aktiv på fritiden utan tycker om att se på TV och fotografera. Han röker inte och använder inte alkohol. En lördagsförmiddag får Anders ont i höger ben. Han har inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Det värker ordentligt i underbenet och foten, och när det inte har gått över på 2-3 timmar följer hans mamma med honom till Dig som är AT- läkare vid primärvårdsakuten. Anders mamma nämner att hon tycker Anders verkat allmänt trött på senare tid och också reagerat på att han verkat litet flåsig när han gått uppför trappan till övervåningen de senaste 1-2 veckorna. När Du undersöker Anders, finner Du att höger fot är blekare än vänster och att det är svårt att palpera a dorsalis pedis dx. På vänster sida känns den bra. Du misstänker att Anders trots sin unga ålder fått en artäremboli i benet. Fråga 6c (2p) Du mäter blodtrycket i höger arm, vänster ankel och höger ankel. Ange rimliga värden på det systoliska blodtrycket på de olika mätlokalisationerna! Svar: 39
Anders, 24 år får ont i höger ben. Han han inte gjort något särskilt, vare sig ägnat sig åt någon ovan fysisk aktivitet eller varit ovanligt mycket i stillhet. Du misstänker att Anders trots sin unga ålder fått en artäremboli i benet. De systoliska blodtrycken kan vara/är: höger arm: 105 mmhg, vänster ankel: 110 mmhg, höger ankel 35 mmhg. I hjärtstatus finner Du: Oregelbunden rytm, frekv. 105/minut. Något svag carotispuls med snabb stigning. Ictus lateralförskjuten och bred. Tydlig 3:e ton över apex. Inga blåsljud. Fråga 7c /a (2p) Du misstänker att artärembolin har med hjärtsjukdom att göra. Om Du tycker Du redogjort för olika uppkomstmekanismer för artärembolin i Anders fall redan tidigare, så räcker det att Du här anger vilka olika hjärtsjukdomar/ tillstånd Du tänker på som bakomliggande orsak, och har Du några tillägg beträffande tänkbara sjukdomstillstånd och orsakssamband så beskriv dem gärna litet närmare här. Svar: Fråga 7c /b (2p) Vilken patofysiologiska bakgrund finns sannolikt till att Anders har svag carotispuls, lateralförskjuten ictus respektive 3:e ton? Svar: 40
Anders, 24 år har fått en artäremboli till höger underben och vid fysikalisk undersökning finner man tecken på hjärtsjukdom, i hjärtstatus noterades nämligen: Oregelbunden rytm, frekv. 105/minut. Något svag carotispuls med snabb stigning. Ictus lateralförskjuten och bred. Tydlig 3:e ton över apex. Inga blåsljud. Detta tyder på små slagvolymer och en dilaterad vänsterkammare med sviktande funktion. Anders remitteras för akut ekokardiografi. I svaret, som kommer tämligen omgående, läser Du: Normala aortaklaffar. Måttligt dilaterat vänster förmak. Markerat dilaterad vänster kammare med generellt uttalat nedsatt systolisk funktion. Tecken på förhöjda fyllnadstryck till vänster kammare och förhöjt tryck i lilla kretsloppet. Fråga 8c (3p) a) Varför är trycket i lilla kretsloppet förhöjt? b) Rita upp en Starlingskurva för Anders hjärtmuskel jämfört med en hjärtfrisk persons Svar: 41
Anders 24 år har fått en artäremboli till höger underben och vid fysikalisk undersökning finner man tecken på hjärtsjukdom. Ekokardiografi visar uttalad vänsterkammardysfunktion med förhöjda fyllnadstryck. Det förhöjda diastoliska trycket i kammaren ger ett förhöjt vänster förmakstryck som fortplantar sig bakåt via lungvener till lungkapillärbädden. Lungartärtrycket (och därmed högerkammartrycket) måste därför stiga. Starlingkurvan: Anna Åter till Anders; han fick alltså en artäremboli- nu är goda råd dyra! Vad göra? Jo Anders får omedelbart injektion heparin och du börjar fundera på vilken warfarin dos som är lämplig. Fråga 9c: Förklara verkningssätt för warfarin och varför effekten av warfarin inte sätter in förrän efter viss tid (3p) 42
Svarsförslag : Warfarin inducerar en antikogulativ effekt genom att kompetetivt hämma reduktionen av vitamin K och dess 2,3-epoxid till Vitamin KH2. Vitamin KH2 krävs för att vissa vitamin K-beroende koagulationsproteiner (protrombin, faktor VII, IX och X) skall kunna karboxyleras och bli koagulationsmässigt aktiva. Halveringstiden för koagulationsfaktorer varierar från 4-7 timmar för faktor VII till 50 timmar för faktor II. Detta innebär att ny jämvikt i systemet inträder först efter flera dygns behandling. Effektiv trombosprofylax uppnås i regel efter 5 dygns behandling. När Anders fått sin slutliga diagnos, en allvarlig hjärtsjukdom som kräver livslång behandling blir han förändrad berättar mamman som kontaktar dig som varande hans läkare, hon upplever att han behöver hjälp och ber om ett läkarbesök. Fråga 10c. Vad har du för strategi när du nu ska träffa honom på din läkarmottagning? Vad vill du få veta av Anders? Vilket förhållningssätt väljer du? Motivera ditt val. (3p) 43
Ge Anders utrymme att själv berätta om hur han mår och hans egna tankar kring detta? Vilka är hans farhågor, förväntningar och föreställningar? I en situation som Anders är det naturligt att reagera med en krisreaktion, du bör utforska om så är fallet och i så fall i vilken fas han befinner sig. Denna reaktion kan också ta form av en depression, viktigt att skilja på dessa och om misstanke på depression finns utröna hur djup denna är. Vilket stöd vill Anders ha, kan kuratorskontakt med samtalskontakt vara till hjälp? Viktigt att inte medikalisera en reaktion som är naturlig i en situation som Anders men samtidigt viktigt att upptäcka och behandla en eventuell depression. Ge tidsutrymme för Anders, gärna flera kontakter då situationen kan ändras mycket enbart med tiden. Viktigt att i första hand närma sig Anders och först i andra hand modern, gärna samtal med Anders ensam om hans så vill, tillsammans med modern. Du tar kontakt med Anders och ni har ett samtal. Efter en vecka ringder Anders mamma och är orolig och vill veta vad Anders har sagt till dej. Hon vill inte att du ska berätta för Anders att hon har ringt. Fråga 11c. Vad svarar du och hur hanterar du situationen? (2p) 44
Svar: Med stöd av sekretesslagens bestämmelse gäller tystnadsplikt, varför du inte kan lämna ut information som Anders har gett dig. Anders måste själv avgöra hur han vill att informationen om hans situation skall hanteras. Så du får rekommendera modern att först ta upp detta med Anders och att om Anders så önskar kan ett samtal ske tillsammans alla tre. Men det är Anders som måste avgöra vad han vill ska informeras om. 45