Osteoporos. Delregionalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg

Osteoporos Delregionalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Det lokala vårdprogrammet för Osteoporos har genom beslut av Styrgrupp närvård den 25/5 2012 ändrats till att tills vidare gälla som delregionalt vårdprogram inom ramen för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Detta i avvaktan på kommande nationell riktlinje för vård av rörelseorganens sjukdomar Hans Holmberg Ordförande Styrgrupp närvård

Innehållsförteckning Inledning/Syfte... 4 Kapitel 1 - Vårdstandard... 5 Definition enligt WHO (Världshälsoorganisationen)... 5 Vårdstandard för osteoporos... 5 Kapitel 2 - Sjukdomsorsak... 8 Komplikationer - frakturer... 8 Kapitel 3 - Förekomst... 9 Prevalens... 9 Kapitel 4 - Diagnos... 10 Primär osteoporos... 10 Sekundär osteoporos... 10 Kapitel 5 - Diagnostik... 11 Viktiga frågeställningar för diagnostik... 11 Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer... 11 Indelning av riskfaktorer... 12 Kapitel 6 - Metoder vid diagnostik... 14 1. Klinisk bedömning... 14 2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg... 15 3. Mätning av bentäthet DXA-mätning... 15 Hur genomförs undersökning med DXA-mätare?... 15 Kapitel 7 - Prioriteringar... 18 Kapitel 8 - Behandlingsmetoder... 20 Icke farmakologisk behandling... 20 Läkemedel... 20 Hur ska behandling genomföras?... 21 Kapitel 9 - Rehabilitering... 22 Rehabilitering efter osteoporosfraktur... 22 Rehabilitering efter höftfraktur... 22 Rehabilitering efter handledsfraktur... 23 Rehabilitering efter kotfraktur... 23 Kapitel 10 - Prevention... 24 Allmänt... 24 Mål för folkhälsan... 24 Prevention vid osteoporos... 24 Påverkbara livsstilsfaktorer som utgör risk för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer... 24 Fysisk aktivitet... 25 Utomhusvistelse... 25 Kost-, närings- och energiintag... 26 Protein... 26 Kalcium... 26 Sidan 2 av 46

Vitaminer... 27 Tobak och Alkohol... 27 Fall... 28 Individ- och miljöfaktorer... 28 Samverkan och samarbete - framgångsfaktorer... 29 Målgrupper och aktuella preventiva åtgärder... 29 A. Befolkningen... 30 B. Person med osteoporos... 32 C. Personer med fallrisk... 34 D. Personer som fallit/faller... 36 Förslag till fallpreventivt arbete... 37 Kvalitetsindikatorer... 37 Kapitel 11 - Vårdkedjan/informationsöverföring... 39 Flödesscheman... 39 Kapitel 12 - Kompetensutveckling... 40 Kapitel 13 - Uppföljning/Utveckling... 41 Ordlista... 42 Referensförteckning... 44 Länkförteckning... 46 Bilagor Bilaga 1 - Flödesschema osteoporos Bilaga 2 - Osteoporosformulär Bilaga 3 - Individuella riskfaktorer för fall samt evidensgrad Bilaga 4 - Fallriskbedömning Bilaga 5 - Fallrapportering Bilaga 6 - Fallpreventiva åtgärder Bilder/illustrationer Tabell 1, kapitel 1, Definitionsvärden enligt WHO Tabell 2, kapitel 5, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Tabell 3, kapitel 6, Diagnosklassificering av osteoporos enligt ICD 10 Tabell 4, kapitel 10, Kalciuminnehåll i olika matprodukter Tabell 5, kapitel 10, Olika vitaminers betydelse för skelettet Tabell 7, kapitel 10, Exempel på ansvarsfördelning i det multiprofessionella samarbetet vid fallskadeförebyggande arbete på individnivå Tabell 8, kapitel 10, Fallförebyggande åtgärder riktade till personer med fallrisk Tabell 9, kapitel 10, Fallförebyggande åtgärder riktade till personer som fallit/faller Bild 1, kapitel 6, Bentäthetsmätning vid osteoporosmottagningen, SÄS Borås (Fotomedia, SÄS) Figur 1, kapitel 10, Målgrupper för preventiva åtgärder Sidan 3 av 46

Inledning/Syfte Detta vårdprogram har tagits fram på uppdrag av ReKo Sjuhärad och utgör vårdstandard för osteoporos i Södra Älvsborg (se kapitel 1). Det ska kompletteras med lokala handlingsprogram vilka beskriver vem som ska göra vad samt i vilken ordning. Vårdprogrammet är framtaget av en tvärprofessionell arbetsgrupp med representanter från sjukhus, primärvård och kommuner. Vårdprogrammet har skrivits mot bakgrund av det regionala vårdprogrammet för osteoporos, information från Läkemedelsverket (2:2004) samt SBU-rapporten Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling (2003). Det finns vetenskaplig dokumentation angående utredning och behandling av osteoporos. Trots detta är majoriteten av de äldre med osteoporosfrakturer inte diagnostiserade och behandlade, vilket sannolikt gör osteoporos till en av vår tids mest underdiagnostiserade och underbehandlade folksjukdomar (regionalt vårdprogram 2005). Vårdprogrammet osteoporos har fastställts av: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad, 2006-11-13 Revidering fastställd, 2010-12-08 Christer Wettervik Ordförande Sidan 4 av 46

Kapitel 1 - Vårdstandard Osteoporos eller benskörhet är ett tillstånd med minskad benvävnad och förändringar i benvävnadens struktur, vilket leder till minskad hållfasthet och därmed en ökad frakturrisk. Framför allt drabbas den äldre befolkningen. Osteoporotiker som drabbats av fraktur löper ökad risk för nya frakturer [1, 2]. Definition enligt WHO (Världshälsoorganisationen) Osteoporos är ett tillstånd med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur som leder till minskad hållfasthet och ökad frakturrisk. WHO har 1994 valt att definiera graden av minskad benmassa utifrån bentäthetsmätningar (DXA på höft eller kota) hos kvinnor. Då jämförs bentätheten hos den enskilde individen med ett normalmaterial av unga kvinnor i samma befolkning. Män diagnostiseras idag utifrån samma definition som kvinnor men definition av manlig osteoporos saknas [1, 3]. Tabell 1, Definitionsvärden enligt WHO Normal bentäthet Osteopeni (nedsatt bentäthet) Osteoporos (benskörhet) Manifest osteoporos SD = Standard Deviation Bentäthet högre än -1 SD (jämfört med unga vuxna) Bentäthet mellan -1 och -2,5 SD Bentäthet lägre än -2,5 SD Bentäthet lägre än -2,5 SD och minst en benskörhetsfraktur Graden av minskad bentäthet (bedömd med bentäthetsmätning) är inte identisk med graden av ökad frakturrisk men sambandets styrka är jämförbar med sambandet mellan högt blodtryck och slaganfall [1]. Vårdstandard för osteoporos Medicinsk bedömning och diagnos Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Att kvinnor mellan 50-80 år med höft-, kot-, handleds-, överarmsfraktur eller annan fraktur som uppstått vid lågenergitrauma utreds av osteoporosmottagningen Sjuksköterska/arbetsterapeut vid ortopedklinik remitterar till osteoporosmottagningen SÄS Läkare inom primärvård remitterar till osteoporosmottagning vid tecken på kotkompression Läkare vid osteoporosmottagningen fastställer diagnos utifrån klinisk bedömning och DXAmätning - K - P S - Frakturdiagnosregister Osteoporosdiagnosregister Osteoporosmottagning mätstatistik Sidan 5 av 46

Att patient med kortisonbehandling i tablettform i mer än tre månader utreds vid osteoporosmottagning. Att diagnos registreras. Patientansvarig läkare remitterar till osteoporosmottagningen. Enligt ICD 10-kod. Farmakologisk behandling Att den från osteoporosmottagningen rekommenderade läkemedelsbehandlingen insätts och utvärderas. Läkare vid osteoporosmottagning skriver remissvar med behandlingsrekommendation. Compliance utvärderas efter två månader. Behandling utvärderas med DXA-mätning efter ett år. Icke farmakologisk behandling Att minimera negativa livsstilsfaktorer. Livsstilsfaktorer inkluderas i behandlingsplanering. - Inaktivitet Rekommendation ang fysisk aktivitet utifrån FYSS. - Otillräckligt näringsintag Näringsstatus och kostrekommendation. - Rökning Rekommendation om rökavvänjning. - Uppföljning av icke farmakologisk behandling. Följs upp efter två månader och ett år. Läkare vid osteoporosmottagning fastställer diagnos utifrån klinisk bedömning och DXA-mätning. Registreras i journal av läkare vid osteoporosmottagning och patientansvarig läkare utifrån osteoporosmottagningens utlåtande. PAL (vanligen distriktsläkare) ansvarar för att, i samråd med pat, påbörja behandling inom två månader Behandlande läkare ansvarar. Sjuksköterska kan vara behjälplig. Behandlingsansvarig läkare remitterar pat till osteoporosmottagning PAL ansvarar för behandlingsplanering, remittering. Ordination av FaR utifrån lokala förutsättningar (webbaserade aktivitetskataloger). Utbildade förskrivare inom K, P, S. Samarbete med föreningsliv. Dietistkontakt vid behov oavsett vårdgivare. Lokala rökavvänjningskurser. Grupp eller individuellt Läkares ansvar att uppföljning sker i samband med uppföljning av läkemedel. Eventuellt stöd med uppföljning via sjuksköterska, dietist, sjukgymnast beroende på behandlingsinriktning. - K P - S - - K P - S - - K P - S - K - P - - S - K P - S - - K P - S - K - P - S - - K P - S - - K P - S - - K P - - S K - P - S - Sidan 6 av 46

Fallprevention Att minska antalet fall som leder till höftfraktur (lågenergitrauma). - Fallriskbedömning Riskbedömningar av riskpersoner för fall avseende individ- och miljöfaktorer inför vårdplaneringar samt individuell vård- och omsorgsplanering. Fallrapportering/ fallskaderegistrering Användning av valida och reliabla instrument vid fallriskbedömning. Samtliga enheter följer befintliga avvikelserapporteringssystem. - Höftskyddsbyxa Utprovning och instruktion till personer som bedöms ha hög risk för fall och fallskador. Multiprofessionellt samarbete med sjuksköterska som ansvarig för att påkalla behov och att samlad riskbedömning dokumenteras/överrapporteras. Kunskap och implementering av aktuella bedömningsinstrument i de lokala rutinerna för fallriskbedömning. Att samtliga enheter har väl kända system för avvikelsehantering av fall. Önskan om registrering inom primärvård och SÄS Kunskap om anskaffning och användning av höftskyddsbyxa. Rehabilitering efter osteoporosrelaterad fraktur - Säkerställa kontinuitet i rehabiliteringen. - Säkerställa uppföljning av höftfrakturpatienter Muntlig/skriftlig överrapportering som dokumenteras i journal. Enligt rutin för informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Uppföljning på vårdcentralen av de patienter som ej följs upp på ortopeden efter tre månader Ortopedläkare ansvarar för remittering till DL för uppföljning K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - K - P - S - - K P - S - Förekomst av lokala rutiner för systematiska fallriskbedömningar (inklusive informationsöverföringsrutiner) i samband med fall och byte av miljö. Förekomst och användning av valida och reliabla instrument vid fallriskbedömning. Förekomst och användning av avvikelsesystem på enheterna. Att rehabilitering efter lågenergifraktur erbjuds och fullföljs. - Synliggöra rehabilieringsbehov. Avvikelserapportering *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Sidan 7 av 46

Kapitel 2 - Sjukdomsorsak Ben kan anpassa sig och byggas upp för att klara mekanisk belastning som t.ex. vid motion och fysiskt arbete. Benvävnaden innehåller två slags celler, de benbyggande osteoblasterna och de nedbrytande osteoklasterna. Vid hög ålder överväger aktiviteten hos osteoklasterna [1]. Under uppväxtåren byggs skelettet upp för att nå sin högsta täthet vid 20-30 års ålder hos både kvinnor och män. Därefter minskar benmassan kontinuerligt men en aktiv livsstil kan bromsa förloppet. Skelettet behåller sin yttre form men tätheten sjunker gradvis med stigande ålder, framför allt efter menopausen [2]. Komplikationer - frakturer Anledningar till att osteoporos utvecklas är bland annat hög ålder, hormonella orsaker, bakomliggande sjukdom, läkemedelsbehandling och ärftlighet (se kapitel 5, tabell 2, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer). Osteoporos i sig ger inga besvär men ökar risken för frakturer, vilka innebär lidande för den enskilde och kostnader för samhället. Osteoporos är till sin natur oftast symtomlös och det märks inget förrän en fraktur till följd av ett lågenergitrauma uppstår (undantaget kotkompression). Med detta avses fraktur som uppstår i samband med ett fall i samma plan. Oftast är det en handleds-, höft- eller överarmsfraktur. Vissa osteoporosrelaterade frakturer, exempelvis kotkompression kan vara spontana eller orsakas av minimala påfrestningar. Det som kan påvisas före kotkompressionen uppträder, är påverkan på ryggkotor i form av längdminskning, krum rygg och ryggsmärtor. Konsekvenserna av de olika frakturtyperna varierar men ger oftast kvarstående besvär. En kvinna som redan haft en osteoporosfraktur, t.ex. en handledsfraktur, har fördubblad risk att få en ny fraktur inom en tioårsperiod. En kvinna med kotkompression har sju gånger ökad risk att få en ny kotkompression inom tre år [1, 2]. Personer som får kortisonbehandling i tablettform har en kraftigt ökad risk för förlust av bentäthet och frakturer framförallt under de första tre till sex månaderna [4]. Sidan 8 av 46

Kapitel 3 - Förekomst De flesta typer av frakturer ökar brant med åldern hos både män och kvinnor. Ökningen beror på att det blir fler äldre i befolkningen vilket innebär fler personer med benskörhet, men det har också varit en ökning oberoende av ålder. I Sverige inträffar varje år omkring 70 000 frakturer som har samband med osteoporos varav cirka 18 000 är höftfrakturer. Den årliga incidensen för höftfraktur är högst i världen i Sverige och Norge [1]. Det kan möjligen bero på ett samband mellan ärftlighet, kroppsbyggnad, låg fysisk aktivitet samt kost. Därtill har människor i de nordligaste länderna en sämre bildning av vitamin D eftersom detta skapas av solens bestrålning på huden [1]. Prevalens Att risken för att få osteoporos ökar med åldern visar statistiken, där endast 1-2 % av kvinnorna har osteoporos vid 50 års ålder vartefter förekomsten fördubblas vart femte år, vilket innebär att drygt 30 % av kvinnorna vid 70-års ålder har osteoporos. År 2003 diagnossattes 2 301 patienter med patologiska frakturer och osteoporos i Västra Götaland. Av dessa var 2002 kvinnor. Inom samma region och under samma år var det 4 518 patienter som fick diagnosen osteoporos utan patologisk fraktur. Av dessa var 4 080 kvinnor. I Västra Götaland är osteoporos hos kvinnor lika vanligt som högt blodtryck, men till skillnad från patienter med högt blodtryck, som oftast har fått diagnos och behandling, är det enbart ett fåtal av kvinnorna med osteoporos som har fått detsamma. Det antas att 75 % av alla frakturer är osteoporosrelaterade. Sidan 9 av 46

Kapitel 4 - Diagnos Diagnosen osteoporos ställs utifrån en klinisk bedömning. Vid kotkompression - röntgenundersökning av bröst- och ländrygg; vid handleds- eller höftfraktur mätning av bentäthet, se kapitel 6 [1, 2, 4]. Utifrån bakomliggande orsak har osteoporos delats in i tre olika former: primär, sekundär och idiopatisk osteoporos. Den sistnämnda är den minst förekommande. Primär osteoporos Postmenopausal (vanligen hormonberoende). Åldersrelaterad osteoporos >65 års ålder (kvinnor och män). Sekundär osteoporos Bakomliggande sjukdom. Sjukdomar som leder till ökad risk för osteoporos och fraktur är exempelvis inflammatorisk reumatisk sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn), malabsorption (celiaki), primär hyperparatyreoidism, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hypogonadism. Läkemedelsutlöst gäller framför allt vid kortisonbehandling i tablettform mer än tre månader. Idiopatisk osteoporos: Annan uppkomst utesluten (vanligen hos unga män), vilken oftast har ett starkt ärftligt inslag [4]. Sidan 10 av 46

Kapitel 5 - Diagnostik Viktiga frågeställningar för diagnostik Diagnostik av osteoporotiker är av stor betydelse för att kunna påverka både de inre och yttre faktorer som ger ökad risk för att frakturer uppstår. Diagnosen osteoporos ställs genom bentäthetsmätning med Dual X-ray Absorptiometry, så kallad DXA-mätning, se kapitel 6 [1, 2]. Idag saknas vetenskaplig grund för att rekommendera allmän screening genom att t.ex. mäta bentäthet hos alla kvinnor efter menopaus. Diagnostik av osteoporos bör framför allt ske i de fall patienter uppvisar flera riskfaktorer för fraktur. Studier visar att olika riskfaktorer har skiftande betydelse för att indikera att osteoporos föreligger och anger därmed i skiftande grad att bedömning och utredning av eventuell osteoporos bör genomföras. Mätning av benmassa bör bara utföras om personen kan förväntas medverka till behandling och om resultatet påverkar val av behandling [1, 2]. Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Riskfaktorerna kan delas in i påverkbara respektive icke påverkbara, se tabell 2 nedan. Som framgår av tabellen är det framför allt kvinnor som drabbas och detta sker efter menopaus. I tabellen syns både riskfaktorer som leder till osteoporos samt riskfaktorer för fall som, hos osteoporotiker, leder till fraktur. Det är alltså utifrån riskfaktorer som ställningstagande görs om vidare utredning och bedömning med DXA-mätning ska genomföras. Inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg följer vi den bedömning Läkemedelsverket anger angående gradering av riskfaktorerna [1, 2]. Tabell 2, Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer Icke påverkbara riskfaktorer Hög ålder Tidigare fraktur Kvinnligt kön Ärftlighet Etnicitet Kroppslängd Påverkbara riskfaktorer Fysisk inaktivitet Låg vikt/lågt BMI Kortisonbehandling Låg bentäthet Fallbenägenhet Tobaksrökning Alkoholkonsumtion Låg solexponering Nedsatt syn Hormonell förändring* Sidan 11 av 46

*Hormonell förändring avser menopausålder men den egentliga riskfaktorn är den hormonella förändringen, vilken även kan uppstå vid amenorré hos yngre kvinnor och även hos män. Indelning av riskfaktorer Starka riskfaktorer Lågenergifraktur (främst höft-, kot-, handleds-, överarms- respektive bäckenfraktur efter 50 års ålder). Kortisonbehandling i tablettform med behandlingstid i minst tre månader. Förälder med höftfraktur Hög ålder Bentäthet 2,5 SD. Personer som uppvisar starka riskfaktorer ska utredas för osteoporos och därmed remitteras till osteoporosmottagningen, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås. Svagare riskfaktorer för kvinnor Om ingen stark riskfaktor förekommer kan undersökning motiveras utifrån svagare riskfaktorer. Låg BMI (BMI <20/vikt <55 kg) och/eller viktförlust. Tidig menopaus före 45 år. Andra tillstånd som kan påverka risken (sjukdom eller läkemedel, se avsnitt Sekundär osteoporos, kapitel 4). Ökad fallbenägenhet. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer och med åldern. Det finns idag inget underlag för en entydig gradering av riskspridning utifrån nämnda riskfaktorer, men de kan ge en antydan om osteoporosrelaterad frakturrisk. Vid sjukdom eller läkemedelsbehandling, som ytterligare ökar risken, stärks indikationerna avseende behov av vidare utredning och eventuell behandling, se avsnitt Sekundär osteoporos, kapitel 4 [2]. Fall ska även ses som en oberoende riskfaktor för fraktur som kräver andra typer av åtgärder angående fallriskbedömning och fallprevention, se kapitel 10. Se även medicinska riktlinjer, Västra Götalandsregionen (http://epi.vgregion.se/sv/lakemedel-i-vastra-gotalandsregionen under rubrik Vårdgivarstöd). Riskfaktorer för män Riskfaktorer för osteoporos och frakturer är huvudsakligen samma för män och kvinnor, men studier talar för att sekundära former av osteoporos är vanligare hos män. Särskilt vanliga och viktiga riskfaktorer till osteoporos hos män är: hypogonadism (nedsatt funktion i testiklar som ger minskad produktion av testosteron) alkoholism kortisonbehandling i tablettform Sidan 12 av 46

allmän skröplighet/dålig näringsstatus hög ålder. Män bör särskilt utredas med avseende på sekundära former av osteoporos. Utredningen görs huvudsakligen utifrån anamnes och status. Kliniska tecken på hypogonadism eller annan komplicerad sjukdom bör föranleda remiss till specialist för utredning [2]. Sidan 13 av 46

Kapitel 6 - Metoder vid diagnostik Diagnostik av osteoporos behövs för att bedöma frakturrisk och utforma prevention och behandling [2]. Syftet med utredningen är att kvantifiera risken för frakturer i framtiden påvisa orsakerna till eventuell osteoporos identifiera personer med osteoporos enligt WHO:s definition. Diagnostisering sker genom 1. Klinisk bedömning 2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg 3. Mätning av bentäthet. 1. Klinisk bedömning Den kliniska bedömningen bör innehålla: Information om riskfaktorer och tidigare frakturer. Klinisk undersökning inklusive längd och vikt samt relevant laboratoriediagnostik för att utesluta andra sjukdomar. Mätning av längd och vikt för jämförelse med anamnestiska uppgifter på längd och vikt i 25-årsåldern. Provtagning B-Hb, B-SR, S-Ca joniserat, S-Na, S-K. S-PTH tas vid högt S-Ca joniserat samt vid utredning av kalcium och D-vitaminbrist hos äldre. Vid misstanke om sekundär osteoporos görs följande provtagningar: - hyperthyreos - TSH - myelom - proteinelfores - celiaki - antikroppar mot transglutaminas [4] Värdering av ryggens anatomi och funktion för att bedöma eventuell skolios/kyfos samt eventuella resttillstånd efter tidigare frakturer [2]. Bedömning av patientens smärta och funktion. - Allmäntillstånd. - Gångförmåga. - Ortostatism d.v.s. blodtrycksfall. - Dunkömhet över spinalutskott [4]. Sidan 14 av 46

2. Röntgenundersökning av bröst och ländrygg Genomförs vid misstanke om kotkompression, exempelvis vid längdminskning över tre centimeter före 70 års ålder eller över fem centimeter efter 70-årsåldern och/eller vid påtagliga smärtor i ryggen såsom långvarig ryggvärk och stötömhet över spinalutskotten. Röntgenundersökningen är även av värde vid bedömning av resultaten från bentäthetsmätning i ländryggen, då bentätheten där ofta kan vara svår att värdera på grund av kotkompression, spondylartros och deformiteter hos äldre. Röntgenundersökning kan bidra till att spåra maligna förändringar. Sidoprojektion räcker för att avgöra om kotkompression föreligger, men utesluter inte eventuell malign förändring [2, 4]. 3. Mätning av bentäthet DXA-mätning Det finns olika metoder för bentäthetsmätning. Olika metoder ger olika resultat varför omfattande och långvariga utvärderingar behövs innan en ny metod kan användas. Idag rekommenderas att bentäthetsmätning genomförs med hjälp av DXA-mätning och att mätningen sker i höft- och ländrygg. Diagnosen sätts utifrån dessa resultat då det är enligt resultat med denna mätmetod, som osteoporos definierats för vuxna kvinnor av WHO-94 (angående Definitionsvärden enligt WHO, se tabell 1, kapitel 1). Då DXA-mätning anges i vårdprogrammet avses bentäthetsmätning i höft-/ländrygg. Övriga mätmetoder såsom ultraljud, datortomografi och digitala eller digitaliserad röntgen kommer inte att närmare beskrivas i detta lokala vårdprogram. Önskar du veta mer rekommenderas SBU-rapport 2003 Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling [1]. DXA-metoden finns tillgänglig på osteoporosmottagningen, SÄS Borås med kapacitet beräknad till 1 200 mätningar/år. Här genomförs mätning av höft och ländrygg. Under år 2008 genomfördes cirka 1 000 mätningar. I Borås finns inte möjlighet till DXA-mätning på barn, vilka i stället remitteras till Göteborg. Studier har visat god korrelation mellan mätningar på olika ställen i kroppen, särskilt mellan häl och höft. Det finns dock inget mätställe eller någon mätmetod som är optimal för att bestämma frakturrisk på grund av osteoporos i alla skelettets delar. Prediktionen för fraktur är starkast till det område där mätningen sker, t.ex. vid bentäthetsmätning av höft, där värdet visar risk för fraktur i höften [1]. Uppföljande bentäthetsmätning på osteoporotiker ska genomföras. En första uppföljning ska genomföras inom ett år och därefter med 2 års mellanrum. Syftet med uppföljningen är att utvärdera effekt av behandling och hur behandlingsrekommendationer har följts. Vid uppföljande mätningar bör man beakta att bentäthetsvärdena inom en patient kan variera beroende på vilken skelettdel, mätteknik och vilket referensmaterial patienten jämförs med. [2]. Hur genomförs undersökning med DXA-mätare? Prioritering De personer som i första hand bör erbjudas bentäthetsmätning med DXA är Sidan 15 av 46

Personer med lågenergifraktur såsom distal radiusfraktur (handled), kotfraktur, höftfraktur eller annan osteoporosrelaterad fraktur som uppstått till följd av lågenergitrauma. Långvarig kortisonbehandling i tablettform (mer än tre månader) [1, 2,4]. Bentäthetsmätning med DXA genomförs för att Gradera frakturrisk Diagnosklassificera Följa förändring [2]. Remissförfarande och väntetid Patienten remitteras till osteoporosmottagning för bentäthetsmätning av ansvarig enligt flödesscheman, se bilaga 1 och kapitel 11, Vårdkedjan/informationsöverföring. Till interna remisser räknas samtliga remisser från SÄS, övriga remisser är externa. Väntetid mellan remittering och mätning är kort. Osteoporosmottagningen på SÄS, Borås kallar patienten och tillsammans med kallelsen får patienten också ett frågeformulär, se bilaga 2. Frågeformuläret fylls i hemma och lämnas i samband med besöket. Osteoporosmottagningen Mottagningsbesöket tar cirka 45 minuter. Besöket inleds med att sjuksköterskan samtalar med patienten kring frågeformuläret samt undersöker patientens längd och vikt för att kunna beräkna BMI och värdera skillnad över tid. Vid mätningen ligger patienten först i ryggläge på en brits med en kudde under benen, därefter med raka ben och en kil mellan fötterna. Bilder tas på ländkotorna, nivå L1-L4 samt båda höfter. Eventuell protes eller spikfixation hindrar DXA-mätning av höft och mätning kan då i stället göras på underarmen. DXA-mätningen är helt smärtfri, tar inte mer än 5 10 minuter att genomföra och kräver inga förberedelser från patientens sida, t.ex. när det gäller kost eller hygien. Metall i kläder såsom hyskor på bh, dragkedja med mera påverkar bildkvalitén och får därför tas av innan mätning. I övrigt kan patienten ha kläderna på sig. Efter mätningen får patienten information om vad mätningen visat. Sjuksköterskan gör en kort sammanfattning av undersökningen och noterar om frakturen var ett lågenergitrauma. Mottagningens läkare gör en riskbedömning med vägledning av det ifyllda frågeformuläret och DXA-mätningen och skickar därefter en rekommendation om behandling till patientansvarig läkare. Strålningsmängden är liten, dock rekommenderas ställningstagande om nyttan överväger riskerna vid en eventuell graviditet [5]. Sidan 16 av 46

Bentäthetsmätning vid osteoporosmottagningen, SÄS, Borås Det räcker med ett lågt bentäthetsvärde i ett mätområde för att ställa diagnosen. Osteoporos betraktas enligt denna definition som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig [2]. Diagnosregistrering Alla patienter med konstaterad osteoporos ska registreras med ICD 10-kod enligt tabell 3 nedan [4]. Registrering görs av såväl läkare vid osteoporosmottagning som patientansvarig läkare. Tabell 3, Diagnosklassificering av osteoporos enligt ICD 10 Diagnos ICD 10-kod Minskad benmassa (osteopeni) M85.9 Primär osteoporos, postmenopausal M81 Etablerad osteoporos M80 Sidan 17 av 46

Kapitel 7 - Prioriteringar I Södra Älvsborg följs de prioriteringar för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer som antagits nationellt och regionalt. De nationella prioriteringsprinciperna anger att de frakturer, som orsakas av osteoporos, i samband med lågenergitrauma - i höft, kotor, handled och överarm - alla hör till prioritetsgrupp 1. Ett mycket stort antal patienter kommer, när deras akuta sjukdomstillstånd är över, att behöva långvarig rehabilitering och hänförs då till grupp 2. Behandling av osteoporos och osteoporosrelaterade sjukdomar är att betrakta som ett högt prioriterat område inom hälsooch sjukvården. Osteoporosbehandling visar, i motsats till behandling av flera andra vanliga sjukdomar, att det aldrig är för sent att behandla osteoporos [1]. I Västra Götalandsregionen prioriteras riskgrupper för osteoporos inom allmänmedicin samt frakturer inom ortopedin. Högriskstrategin har antagits där de patienter som i första hand ska utredas och behandlas är kvinnor med tidigare lågenergifraktur, kvinnor med flera relativa riskfaktorer och patienter med pågående peroral behandling med kortison (regionalt vårdprogram för osteoporos). Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening på alla kvinnor efter menopaus genom mätning av benmassa. Det är däremot motiverat att utföra undersökning för att identifiera personer med ökad frakturrisk och för att kunna vidta frakturförebyggande åtgärder [2]. På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Mitten-Älvsborg (HSN 6) och Sjuhärad (HSN 8) har arbetet med olika diagnosindelade behovsgrupper inneburit ett så kallat omtag 2005. I detta omtag beskrivs de övergripande målen för hälso- och sjukvården, som att uppnå en god hälsa för befolkningen och en god vård på lika villkor. En viktig aspekt av de övergripande målen och överenskommelserna är att följa upp insatserna och resultaten för patienterna och befolkningen. Resultaten följs upp genom bedömning av hur de insatta resurserna verkat i relation till patientupplevd livskvalitet, tillfredsställelse med vården med mera. Behovsgruppsarbetets syfte är att skaffa mer kunskap om varje grupp, men också att se hela vårdprocessen, vilka vårdgivare som är involverade och det samlade resultatet. Enligt Behovsgrupper och målen för omtag 2005 samt uppföljningsplan 2006 2007 beskrivs följande: För människor med osteoporos är målet att minska antalet frakturer på sikt genom preciserad diagnostisering och genom bentäthetsmätningar på vissa frakturer som uppkommit genom lågenergivåld. Indikator Måltal Syfte Antal/andel bentäthetsmätningar som genomförts under året 80 % av patientgruppen med fraktur på grund av lågenergivåld Att möjliggöra resursavsättning som speglar patientgruppens faktiska behov Sidan 18 av 46

Bentäthetsmätningar bör göras på patienter mellan 50-80 år som, genom lågenergivåld, ådragit sig radius- och/eller höftfraktur (huvudansvar SÄS) [6]. Etisk bedömning och reflektion Särskild hänsyn till utredningens omfattning är motiverad då det gäller utredning av de allra äldsta eller biologiskt mest åldrade [2]. Sidan 19 av 46

Kapitel 8 - Behandlingsmetoder Behandlingen är både farmakologisk och icke farmakologisk vid osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer. Behovet av läkemedelsbehandling bör baseras på en total riskvärdering och inte enbart på bentäthetsmätningar. Ju fler riskfaktorer som föreligger, desto starkare är indikationen för behandling. Riskfaktorer som leder till mätning av bentäthet, se kapitel 5, Diagnostik, under rubrik Indelning av riskfaktorer, samt resultatet av bentäthetsmätningen utgör oftast underlag för behandling. Att farmakologiskt behandla enbart låg bentäthet hos en patient, som i övrigt inte uppvisar riskfaktorer för fraktur, är inte hälsoekonomiskt försvarbart. Omvänt gäller att farmakologisk behandling av osteoporos, i det fallet patienten löper stor risk för fraktur, är kostnadseffektivt [2]. Inriktningen ska vara att förebygga osteoporos och förhindra att frakturer hos osteoporotiker uppstår. Denna preventiva inriktning delas in i primär, sekundär och tertiär prevention vilket beskrivs i kapitel 10, Prevention. I detta kapitel beskrivs först inriktning på icke farmakologisk behandling, därefter metoder som är aktuella när det gäller läkemedelsbehandling och slutligen egenvård. Icke farmakologisk behandling Det är av stor vikt att identifiera och påverka riskfaktorer som fysisk inaktivitet, låg kroppsvikt, tobaksrökning, högt alkoholintag, benägenhet att falla, D-vitaminbrist och synnedsättning [1]. Dietist bör kontaktas vid lågt BMI, viktnedgång, aptitlöshet, vätskebrist, illamående och vid reducerad kroppslängd. Gäller såväl då patienten befinner sig inom sjukhus, inom primärvård eller inom kommunal hälso- och sjukvård. Fysisk aktivitet på recept (FaR) utifrån Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) [7] ska alltid övervägas och diskuteras med patienten i samband med planering av behandling. Benägenhet för fall är en mycket viktig frakturrisk, varför fallskadeförebyggande arbete är av betydelse [1, 4]. Se vidare kapitel 10, Prevention. Läkemedel Läkemedelsbehandling för att förebygga eller behandla osteoporos syftar till att minska antalet frakturer utlösta av lågenergivåld. Eftersom låg bentäthet har identifierats som en Sidan 20 av 46

viktig orsak till fraktur, syftar läkemedelsbehandlingen till att bibehålla/öka bentätheten. Ett stort antal läkemedel har testats avseende förmåga att påverka bentätheten [1]. Se Läkemedelsverkets rekommendationer (www.lakemedelsverket.se) samt regionala riktlinjer för Osteoporos (www.vgregion.se). Hur ska behandling genomföras? Inom två månader efter bentäthetsmätning kallar behandlingsansvarig läkare patienten. En behandlingsplan upprättas och behandlingstiden specificeras i samband med att behandlingen påbörjas. I behandlingsplanering ingår ställningstagande till läkemedel och icke farmakologisk behandling. Osteoporosmottagningens behandlingsrekommendation avseende läkemedelsbehandling ingår. I samband med förskrivning ska förskrivande läkare delge patienten muntlig och skriftlig instruktion om hur läkemedlet ska hanteras, intas m.m. Två månader efter påbörjad behandling ska uppföljning genomföras (kan ske per telefon) för att säkerställa att läkemedel intas på rätt sätt, och att det inte ger störande biverkningar. Behandlande läkare är ansvarig, sjuksköterska kan vara behjälplig [2]. Samtidigt görs uppföljning av hur övrig behandling såsom fysisk aktivitet, eventuell rökavvänjning och kostuppföljning fortskridit och upplevs. Ett år efter påbörjad behandling ska uppföljande bentäthetsmätning genomföras och därefter vartannat år. Osteoporosmottagningen kallar under förutsättning att behandlande läkare remitterat. Se även bilaga 1, Flödesschema osteoporos. Egenvård För patienter med osteoporos är egenvård väsentlig. Detta innebär att ta ansvar för att vara fysiskt aktiv, följa rekommenderad kost samt läkemedelsbehandling. Egenvården kan underlättas genom kontakt med andra i samma situation, t.ex. via patientföreningar och organisationer. Riksföreningen Osteoporotiker (ROP) är inte representerat i Södra Älvsborg, men en länsförening finns i Västra Götaland (www.osteoporos.org). Föreningen har cirka 1 200 medlemmar och verksamheten leds av en styrelse som till mer än två tredjedelar består av patienter med osteoporos. Allt arbete utförs ideellt. Riksförbundet osteoporotikers uppgift är att: Sprida kunskap om osteoporos. Stödja patienter. Arbeta för tidig diagnos och behandling och att skador förebyggs. Tillvarata patienternas intressen i samhället. Sidan 21 av 46

Kapitel 9 - Rehabilitering Livskvaliteten hos personer som drabbas av uttalade och flerfaldiga kotfrakturer försämras enligt studier. Höftfrakturer leder till långvarigt nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet hos en avsevärd del av de drabbade. Hos personer med osteoporos som ej drabbats av fraktur har ej påvisats nedsatt livskvalitet [1]. Rehabilitering efter osteoporosfraktur Målet vid frakturrehabilitering är att återställa individen till sin tidigare funktionsnivå. Tidigare funktionsnivå och boendeform har ofta större betydelse för utfallet av rehabiliteringen än själva skadan. Den grupp av individer som drabbas av allvarliga osteoporosfrakturer är oftast äldre kvinnor med flera andra sjukdomar och med nedsatt nutritionsläge, minskad förmåga att klara aktivitet i det dagliga livet (ADL), nedsatt gångförmåga med balanssvårigheter och med marginellt socialt kontaktnät. Nedsatt kognitivt status med begynnande demenssjukdom, förvirringstillstånd och desorientering är ytterligare orsaker till att en mer komplex och individanpassad frakturrehabilitering blir nödvändig. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har stor betydelse för hur den aktiva träningen kan genomföras, men också att instruera övrig personal samt följa upp träningsinsatserna. Dietist har samma betydelse för att säkerställa näringsintaget, vilket har stor betydelse för möjligheterna till rehabilitering. Omvårdnadsspecifika åtgärder, som olika former av gemensamma aktiviteter, har sannolikt gynnsam effekt på individens verklighetsuppfattning och reorientering [1]. Rehabilitering efter höftfraktur Mobilisering och rehabilitering av patienter med höftfraktur bör starta omedelbart efter operationen och bedrivas målinriktat och tvärprofessionellt. Rehabiliteringsmålet bör vara att patienten ska kunna återvända till sitt ursprungliga boende med samma fysiska, psykiska och sociala funktionsnivå som före frakturen. Tidig belastning, tidig mobilisering och utskrivning till hemmet för fortsatt rehabilitering för därtill lämpade patienter är svensk praxis. Denna typ av rehabilitering förutsätter, enligt SBU, tidig utvärdering av de patienter som lämpar sig för återgång till hemmet samt fortsatt rehabilitering inom primärvården med hjälp/stöd av sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietist och personal inom den kommunala omsorgen. En hög andel av patienter med höftfraktur är undernärda. Rehabiliteringsfasen kan förkortas genom tillskott av energirik kost och extra vitaminer [1]. Tillgängliga studier indikerar att oral eller enteral behandling med proteinrika kosttillägg (inkluderande proteintillförsel 20 g/dag) under minst 3-4 veckor i det postoperativa skedet, kan förkorta vårdtiden på sjukhus [1]. Enligt Lena Zidéns avhandling, oktober 2008, är det av stor betydelse med tidig rehabilitering på sjukhus och i hemmet i en väl fungerande vårdkedja. Hennes studier visar att även efter ett år var de som deltog fortfarande mer självständiga vad gäller personlig vård, bättre gångförmåga, högre tilltro till sin balans i dagliga aktiviteter och högre självskattad fysisk Sidan 22 av 46

funktionsförmåga jämfört med en grupp som fått sedvanlig vård [8]. ADL-förmågan påverkas negativt i samtliga bedömda ADL-aktiviteter efter höftfraktur hos de äldsta, och leder till signifikant högre användning av rullstol än bland jämnåriga utan höftfraktur. Studien indikerar förlängt behov av rehabilitering avseende ADL i denna patientgrupp [9]. Rehabilitering efter handledsfraktur Enligt SBU-rapport 2003, Osteoporos prevention, diagnostik och behandling, föreligger ingen skillnad i rehabiliteringsfasens längd eller utfall då jämförelse gjorts mellan å ena sidan intensiv träning under ledning av sjukgymnast eller ultraljudsbehandling, och å andra sidan tidig rörelseträning på egen hand efter instruktion. Bevis på effekt i form av minskad svullnad föreligger vid tidigt insatt rörelseträning [1]. Rehabilitering efter kotfraktur Kotkompression är den osteoporosrelaterade fraktur som har störst betydelse för minskad livskvalitet. Fysisk träning kan resultera i mindre smärta, mindre användning av smärtstillande medel och förbättrad balans samt livskvalitet hos patienter med nytillkomna kotfrakturer. Smärtan, speciellt vid nytillkomna frakturer, har den största negativa betydelsen för livskvaliteten. Fortsatt träning har betydelse för att förebygga nya frakturer och minska smärtor [1]. Sidan 23 av 46

Kapitel 10 - Prevention Allmänt Folkhälsoarbetet bedrivs som ett tvärsektoriellt arbete på kommunnivå och leds av folkhälsoråd eller välfärdsråd. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete är en angelägenhet för hela sjukvården och utgör en viktig del av all vård och behandling. Mål för folkhälsan Det övergripande målet för folkhälsoarbetet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det gäller såväl lokalt, regionalt som nationellt. Många aktörer inom samhället samt de enskilda människorna själva, har ansvar för att uppnå det övergripande folkhälsomålet om en god och jämlik hälsa. För att uppnå detta utgår folkhälsopolitik i Sverige från elva målområden (www.fhi.se) [10]. Inom Västra Götalandsregionen pågår en mängd projekt med olika inriktningar. Somliga är avgränsade till ett målområde andra omfattar flera målområden. Läs mer om folkhälsa på Västra Götalandsregionens webbplats (www.vgregion.se) under rubrik Vård och hälsa/folkhälsa) Det preventiva arbetet inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg ska bedrivas såväl befolkningsinriktat (primär prevention) som individinriktat (sekundär och tertiär prevention) och ska genomföras genom samverkan mellan kommun och primärvård samt i samarbete med frivilligorganisationer och föreningsliv. Prevention vid osteoporos Detta lokala vårdprogram innefattar preventiva åtgärder med inriktning mot de påverkbara livsstilsfaktorerna, som utgör risk för utveckling av osteoporos samt riskfaktorer för uppkomst av fall och frakturer. De största problemen för individ och samhälle är besvären i samband med frakturer, vilka kan uppstå till följd av ringa våld i samband med osteoporos. Detta innebär att det fallskadeförebyggande arbetet är en viktig preventiv åtgärd. Vikten av ett fallskadeförebyggande arbete förstärks utifrån att fallolyckorna bland äldre enligt räddningsverket förväntas öka med 65 % under åren 2000-2035 [11]. Nedan beskrivs livsstilsfaktorernas betydelse för att motverka osteoporos och frakturer, därefter det preventiva arbetet för olika målgrupper. Påverkbara livsstilsfaktorer som utgör risk för osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer Fysisk aktivitet/inaktivitet. Sidan 24 av 46

Utomhusvistelse/brist på solljus. Kostvanor (låg vikt och lågt BMI). Tobaksrökning, alkoholkonsumtion. Fallbenägenhet. Fysisk aktivitet Studier visar att fysisk aktivitet under minst 30 minuter 2-3 ggr per vecka, medför ökad bentäthet hos både flickor och pojkar. Bäst effekt ger den fysiska aktiviteten som är belastande på skelettet såsom t.ex. joggning, hoppövningar, aerobic, dans och bollsporter. Promenadernas effekt på bentätheten diskuteras och för att få någon effekt rekommenderas raska promenader och då gärna stavgång. Exempel på fysiska aktiviteter som inte ger belastning på skelettet, och därmed inte bidrar till ökad bentäthet, är simning och cykling. Effekten av fysisk aktivitet är en färskvara. Om man slutar träna avtar effekten, det vill säga bentätheten sjunker, vilket innebär att fysisk aktivitet behöver utföras genom hela livet för att bibehålla effekt och bromsa upp nedbrytning [7]. Ökad bentäthet som effekt av fysisk aktivitet, har främst kunnat bevisas på yngre personer. Att därefter bibehålla en god fysisk aktivitet är viktigt för att bibehålla och eventuellt öka bentätheten, men även för en allmänt god fysisk prestationsförmåga såsom god balans, koordination, styrka och kondition, vilket ökar förutsättningarna att undvika fallolyckor [1]. Såväl tvärsnitts- som longitudinella studier visar effekt av fysisk aktivitet hos kvinnor under och efter menopaus. Effekten består främst av att benförlusten förhindras/bromsas upp, men även viss ökning av bentäthet har konstaterats. Studier av högre träningsintensitet och muskelbyggande träning visar ett mer positivt svar på skelettet. Ingen studie talar för att enbart fysisk aktivitet kan förhindra benförlusten under och efter menopaus, utan det är fysisk aktivitet i kombination med tillräckligt närings- och kalciumintag samt adekvat östrogenproduktion/supplementering som ger den bästa effekten på bentätheten. I denna grupp framhålls betydelsen av fysisk aktivitet för att bibehålla/öka fysiska funktioner såsom balans, styrka, kondition och därigenom motverka fallrisk [7]. En riskgrupp gällande fysisk aktivitet och osteoporos är yngre kvinnor som, på grund av obalans mellan träning, kost och vila, utvecklar försenad menstruation eller att menstruation uteblir mer än sex månader (amenorré) vilket bidrar till sänkt bentäthet. Även hos män med mycket hög träningsmängd har liknande fynd hittats [7]. Utomhusvistelse Fysiska aktiviteter utomhus behövs då solexponering av huden bidrar till ökad D-vitaminnivå i kroppen, vilket främjar kalciumupptag och bidrar till att skelettet stärks. Förutsättningarna för D-vitaminproduktion följer solens läge. Från april till oktober fungerar solens våglängder som bäst, men framför allt i mitten på sommaren. Rekommenderat behov är minst 15 minuter dagligen. Detta uppfyller de flesta, men framför allt de äldre kan ha svårt att uppnå behovet. Dessutom ökar behovet med åldern, då hudens förmåga att upprätthålla D-vitaminnivån avtar med åldrandet [1]. Sidan 25 av 46

Kost-, närings- och energiintag Sambandet mellan ett bristfälligt kostintag och risken för osteoporos och relaterade frakturer är uppenbar. Kosten och matvanor har betydelse både för att det är viktigt med tillräcklig tillförsel av energi och näring, och därför att felaktiga matvanor kan orsaka brist på vitaminer och mineraler. För att hålla en normal kroppsvikt bör energiintaget anpassas till ålder och aktivitet. En låg kroppsvikt kan medföra en annorlunda hormonell balans med lägre halter av bl.a. insulin, tillväxtfaktorer och östrogen. Låg vikt korrelerar till osteoporos och ökad risk för frakturer. Normal vikt, eller till och med ett par kilo extra, är bättre än undervikt. Cirka 50 procent av alla äldre som drabbas av höftfraktur är undernärda, och nutritionsbehandling efter höftfraktur hos äldre kan ha positiva effekter, se även kapitel 9, Rehabilitering. Rekommendationer för en näringsriktig kost för alla åldrar finns i Svenska Näringsrekommendationer (SNR) [12]. Information och utbildning om lämpliga kostvanor bör kunna erhållas av dietist via MVC, BVC, förskola och skola, skolhälsovård och sjukvård. Protein Protein behövs i kosten och är viktigt vid den ständigt pågående ombyggnaden av benvävnaden samt vid bildandet av peak bone mass. Proteinbrist hos barn påverkar tillväxtfaktorer så att längdtillväxten avstannar. Dålig näringstillförsel hos vuxna och äldre orsakar proteinbrist [1]. Kalcium Skelettet innehåller 99 procent av kroppens kalciumdepå och kalciumsalterna gör skelettet hållfast. Kalcium frisätts från benvävnaden om kalciumintaget inte täcker det dagliga behovet. Mjölkprodukter är den bästa kalciumkällan. Att mjölk inte skulle vara bra för vuxna är en myt. Man bör dricka flera deciliter om dagen [1] men bör välja magra sorter med låg fetthalt. Gröna grönsaker som broccoli och spenat är också bra kalciumkällor. De flesta studier visar att även mineralerna zink, magnesium, järn, fosfat och natrium har betydelse för bentätheten [1]. Beräkning av kalciumintag kan göras utifrån tabell 4 nedan. Enligt SNR beräknas behovet av kalcium för kvinnor före menopaus vara 800 mg/dag (1 000 mg/dag för ammande kvinnor) och efter menopaus 1 200 mg/dag. För män rekommenderas 600 mg/dag [12]. Tabell 4, Kalciuminnehåll i olika matprodukter Produkt Fil/mjölk Ost Lagad mat fyra dagar av sju Broccoli Spenat Kalciuminnehåll 120 mg/dl Cirka 50 mg/skiva Cirka 200 mg/dag Cirka 62 mg/100g (fryst 170 mg/100g) 93 mg/100g Källa: Livsmedelsverket december 2001: Livsmedelstabell - Energi och näringsämnen 2002 [13] Sidan 26 av 46

Vitaminer Den mest uppmärksammade vitaminen av betydelse för osteoporos är vitamin D, men även andra vitaminer har betydelse för skelettets uppbyggnad och hållfasthet, se tabell 5 nedan. Tabell 5, Olika vitaminers betydelse för skelettet Vitamin Finns i Betydelse Risker Behov av tillskott D A (retinol) C K Källa: SBU [1] Fet fisk som lax och strömming. D-vitamin bildas även i huden då vi vistas utomhus i solljus. Fet fisk, lever och vitaminberikade mejeriprodukter. Frukter och bär samt i vissa grönsaker. Mörkgröna bladgrönsaker. Behövs för att ta upp kalcium i kroppen via tarmen. Även betydelse för normal muskelfunktion. Påverkar benomsättningen. Av betydelse för normal kollagensyntes i benstommen. I normala nivåer för att bilda normala mängder av proteinet osteokalcin. Risken för D- vitaminbrist är hög bland äldre och sjuka personer. Ren D-vitaminbrist leder till engelska sjukan, rakitis, hos barn och osteomalaci hos vuxna. Kan ge benförtunning vid stort intag under lång tid. För stort intag av C-vitamin kan, enligt studier, leda till ökad risk för höftfrakturer. Den exakta betydelsen för benvävnaden av K-vitaminbrist är inte känd. Om D-vitaminintaget är otillräckligt genom kosten rekommenderas kosttillskott. Tobak och Alkohol Det har visats att personer som röker och överkonsumerar alkohol har ett sämre skelett. Kampanjer och information för att minska användandet har en primärpreventiv effekt även när det gäller osteoporos [1]. Sidan 27 av 46

Fall Individ- och miljöfaktorer Fallolyckor beror på flera samverkande orsaker där aktivitetens art, miljöns utformning och individens förutsättningar tillsammans avgör om ett fall uppstår eller ej. Man kan skilja mellan risker som sammanhänger med individen respektive miljön [14, 15, 16]. Exempel på individfaktorer Hög ålder med nedsatt syn och hörsel, minskad muskelstyrka och ökad svårighet med balans. Skelettets förmåga att stå emot påfrestning minskar, vilket gör skadan allvarligare vid fall. Olika sjukdomstillstånd såsom stroke, blodtrycksfall, yrsel. Biverkningar av mediciner. De som tidigare fått en fraktur löper ökad risk att skadas igen. Kvinnor drabbas mer än män. Personlig livsstil kan medföra ökade risker; fysisk inaktivitet, rökning, ensidig kost (otillräckligt med bl.a. kalcium och D-vitamin) [4]. Kognitiv funktionsnedsättning [17, 18]. Se även bilaga 3, Individuella riskfaktorer för fall samt evidensgrad. Exempel på miljöfaktorer: Hala golv, trösklar eller småmattor. Ojämnheter i trappor. Dålig belysning. Dåligt underhållna gångbanor, särskilt vintertid. Trafikmiljö där gående inte åtskiljs från cyklar eller bilar. När flera riskfaktorer samtidigt påverkar en person kan det utlösa ett fall och orsaka fraktur. Ett skört skelett och svaga muskler i kombination med lugnande mediciner och halt golv är vanliga samverkande faktorer. Fallskador kan förebyggas genom att avlägsna eller minska riskfaktorerna, men också genom att stimulera det friska. Friskfaktorer för en allmänt bättre hälsa är bland annat promenader, varierad kost och ett socialt nätverk. Äldre som håller sig på benen ökar sin benmassa och löper mindre risk för frakturer vid fall. Det handlar alltså inte om antingen/eller utan både/och [16, 19]. Att samtidigt bedöma och åtgärda flera av riskfaktorerna har visat sig mer framgångsrikt än att enbart inrikta sig på en riskfaktor, t.ex. i miljön [15, 20]. Den enskilda åtgärd som visat bäst effekt är fysisk träning av styrka och balans där studier visar en reducerad risk för fall med mellan 15-50 % [21]. Sidan 28 av 46