Laboratorieanalyser på diabetespatienter i Primärvården En jämförelse mellan vårdcentraler i Skaraborg FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Charlotte Axelsson, biomedicinsk analytiker Skara vårdcentral
Rapport 2009:2 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg
SAMMANFATTNING Bakgrund Det är stor skillnad i användandet av olika laboratorieanalyser inom sjukhusvården och primärvården både utomlands och i Sverige. Olikheterna tycks bero på utbildning och erfarenhet, men också på traditioner och regionala skillnader. Detta kan tyda på att laboratorieanalyser inte utnyttjas optimalt. Primärvårdslaboratorierna i Skaraborg ingår i en gemensam organisation, som underlättar studier av variationer i analysbeställningar från olika vårdcentraler. Syfte Syftet med studien var att ta reda på skillnader i analysbeställningar mellan vårdcentraler vid kontroll av diabetes. Metod Kontroll vid diabetes valdes då det finns riktlinjer för vad den skall innehålla, bland annat vilka laboratorieanalyser som är rekommenderade. Telefonintervjuer om lokala rutiner genomfördes med diabetessköterskor och laboratoriepersonal från de sju vårdcentralerna. En insamling av provtagningsunderlag innehållande HbA1c analys från femtio patienter per vårdcentral insamlades under april 2007. Resultat Undersökningen visade att det är stor skillnad mellan hur många och vilka prover som tas på de olika vårdcentralerna. De flesta vårdcentralerna tar inte alla de prover som ska tas enligt vårdprogrammet, och flera tar prover som inte är relevanta. Resultatet visar också att HbA1c inte bara förekommer som ett kontrollprov hos diabetiker utan tas även i andra utredningar, där det kanske hade varit mer korrekt att ta plasmaglukos. Konklusion Man borde kunna optimera provtagningarna mer, det skulle kunna leda till besparingar och bättre omhändertagande av patienterna.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 PROVTAGNING VID DIABETES... 2 SYFTE... 2 MATERIAL OCH METOD... 3 RESULTAT... 4 RESULTAT AV INTERVJUER... 4 RESULTAT AV PROVTAGNINGSUNDERLAG... 8 DISKUSSION... 10 REFERENSLISTA... 12
BAKGRUND Allmänläkares utnyttjande av laboratorieundersökningar i patientarbetet varierar mellan olika länder. I Holland beställdes laboratorieundersökningar vid 4 procent, i Belgien vid 7 procent och i USA vid 28 procent av läkarkonsultationerna [1]. En studie i Nederländerna där enkäter med fiktiva fall skickades ut, visar dessutom att variationer i laboratorieanalyser som beställs beror på individuella läkares utbildning och i vilket sammanhang de arbetar [2]. Det är också stor skillnad mellan användandet av olika laboratorieanalyser mellan läkare vid olika sjukhus i Sverige. Dessa olikheter tycks bero på traditioner och andra regionala skillnader. Dessutom beställer mindre erfarna läkare fler laboratorieanalyser än de med längre erfarenhet, och beställningsmönstret kan förändras med utbildning. Det har också iakttagits att en minskning av förtryckta gruppanalyser på beställningsformuläret förändrade beställningsmönstret så att antalet tester som beställdes minskade med 15 procent. När det gamla beställningsformuläret åter infördes gick läkarna tillbaka till sina gamla vanor [3]. Det är viktigt att det görs ändamålsenliga analyser både av medicinska och ekonomiska skäl. De direkta laboratoriekostnaderna står för uppskattningsvis 3-5 procent av den totala sjukvårdskostnaden. Patologiska analysresultat som erhållits efter beställning av prov utan klar frågeställning är inte alltid associerat till sjukdom, men medför i regel extra provtagning och återbesök, vilket genererar ytterligare onödiga kostnader [1]. För att ändamålsenliga utredningar inklusive laboratorieanalyser och behandling skall komma till stånd utarbetas riktlinjer och vårdprogram för olika sjukdomstillstånd. Dessvärre har kunskap i form av vårdprogram och riktlinjer svårt att slå igenom. Enbart skriftlig information har visat sig ha en liten effekt. För att ny kunskap ska få kvarvarande effekt krävs en kombination av åtgärder såsom fortbildning och personlig påverkan via trovärdiga kollegor [4]. Samtidigt är det viktigt att de totala sjukvårdskostnaderna inte glöms bort. Om en besparing på laboratorieanalyser medför att övriga vårdkostnader ökar måste det alternativ väljas som ger bästa kvaliteten i förhållande till totala kostanden. Det är därför nödvändigt med kontinuerlig fortbildning för att effektivisera användningen av kliniskt kemiska undersökningar. Det behövs också då det ständigt kommer nya analyser med nya eller utvidgade möjligheter inom diagnostiken [5]. Användningen av datoriserade beställningar kan påverka analysmönstret i ej önskvärd riktning. Om man använder sig av gruppbeställningar i datasystemet genererar det ytterligare analyser som man kanske inte alltid är medveten om eller har önskat [1]. Laboratorierna i primärvården i Skaraborg ingår i en gemensam organisation som är ackrediterad av styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) [6]. Under 2003 beslutades att primärvården i större utsträckning skulle analysera sina egna prover och laboratorierna på vårdcentralerna i Mariestad, på Billingen/Norrmalm och i Skara utrustades för att kunna utföra analyser beställda av läkare och sjuksköterskor vid vårdcentralerna i respektive område. De vanligaste kemi- och hormonanalyserna utförs vid dessa laboratorier. I Skara började man ta emot prover under hösten 2004, från de vårdcentraler som ingår i Skaras upptagningsområde, totalt sju stycken. 1
Det visade sig vara stor variation av vilka analyser som beställdes och det tycktes bero på från vilken vårdcentral beställningen kom, men också på vilken läkare som gjort beställningen. Vissa tog oftast ett helt s.k. elektrolytstatus (natrium, kalium, kalcium, albumin och kreatinin) medan andra hade uteslutit någon eller några av dessa analyser, eller nästan aldrig tog alla dessa analyser samtidigt. När det gäller leverstatus, som ibland finns som en analysgrupp, (bilirubin, ALP (alkaliska fosfataser), ASAT (aspartataminotransferas) och ALAT (alaninaminotransferas)) var det också mycket varierande vilka av dess analyser som togs eller uteslöts beroende på vilken vårdcentral provet kom ifrån. Det är därför av intresse att studera variationen i gruppbeställningar mellan vårdcentralerna och provtagning vid kontroll av diabetes, eftersom denna provtagning är ganska standardiserad enligt ett lokalt vårdprogram. Provtagning vid diabetes Socialstyrelsens riktlinjer för vård av diabetes som publicerades 1999 är föråldrade, och i behov av uppdatering. Arbetet med framtagning av nya nationella riktlinjer är under bearbetning. Under tiden rekommenderar Socialstyrelsen att man följer regionala och lokala vårdprogram samt beprövad erfarenhet [8]. Enligt Skaraborgs vårdprogram är de laboratorieprover som analyseras vid årlig kontroll av diabetes, HbA1c, kreatinin, utsöndring av albumin i urinen, blodfetter eller lipidstatus (fastande totalkolesterol, triglycerider, low density lipoprotein (LDL) och high density lipoprotein (HDL)) samt ev. blodstatus (Hb) [7]. Bestämning av HbA1c, som speglar medelblodglukosnivån under de senaste 6-8 veckorna är mycket värdefull för uppföljning av diabetespatienter [4]. Mikroalbumin är till nytta för att upptäcka ökad risk för kärl- och njurkomplikationer [4]. Kreatinin i serum används som ett mått på njurfunktion [9]. Diabetes är associerat med förändringar i blodfetterna, och det är av stor vikt att behandla dessa rubbningar vid diabetes [9]. SYFTE Syftet med studien var att studera skillnader i analysbeställning mellan vårdcentraler vid kontroll av diabetiker i primärvården i Skaraborg. Specifika frågeställningar var: Skiljer sig vårdcentralernas rutiner vid provtagning inför diabeteskontroll, och i så fall på vilket sätt? Hur följs provtagningsrutinerna? 2
MATERIAL OCH METOD En strukturerad telefonintervju genomfördes med diabetessköterskor och laboratoriepersonal på vårdcentralerna i Götene, Vara, Nossebro, Kvänum, Skara samt på två vårdcentraler i Lidköping under tiden maj till augusti 2007. Se faktaruta. De frågor som ställdes vid intervjun var: Vilka analyser tas och hur ofta tas de? Vem beställer laboratorieanalyserna? Vem signerar provsvaren, (läkare eller diabetessköterska)? Ligger analyserna i någon gruppanalys i datajournalen? Hur många diabetiker går på diabetesmottagningen? Skickas proverna någon annanstans än till Skara, förutom de som analyseras på egna laboratoriet? Tas HbA1c på andra patienter än diabetiker? Finns det någon analys som alltid tas på diabetiker, t ex HbA1c (marköranalys)? Svaren analyserades deskriptivt. En vårdcentral svarade att vissa analyser togs ibland, den vårdcentralen presenteras i resultatet som om analyserna inte görs. Femtio stycken provtagningsunderlag per vårdcentral där analysen HbA1c fanns representerad samlades in. Det blev ett bortfall i provtagningsunderlag pga. att HbA1c vid mellankontroll hos diabetessköterska i vissa fall analyserades lokalt vid vårdcentralen. Data och analysfrekvens från denna insamling jämfördes med de uppgivna analyser man beställde vid respektive vårdcentral. Befolkningsmängden varierar från ca 3 500 till ca 21 500 i de olika upptagningsområdena. Insamlandet av provtagningsunderlagen pågick under april månad 2007. Det tog ungefär två veckor från de större vårdcentralerna och ca en månad för de mindre. Provtagningsunderlagen innehöll analyser som t ex Hemoglobin, glukos, HbA1c, U-glukos och U-protein, mikroalbuminuri och lipidstatus. 3
RESULTAT Resultat av intervjuer Det var stor skillnad på hur många och vilka prover som togs vid de olika vårdcentralerna. Av telefonintervjuerna framkom att rutinerna varierar på vårdcentralerna, på några kommer patienterna till läkare en gång per år (årskontroll) och går hos diabetessköterska där emellan, i regel en gång per kvartal (mellankontroll). På en annan vårdcentral träffar diabetespatienterna endast diabetessköterskor som vid behov konsulterar läkare. Några vårdcentraler tar lipidstatus på patienter som är under 70 år och på andra vårdcentraler tar man lipidstatus efter behov, t ex om patienten äter lipidsänkande medicin. VåC 1 VåC 2 <70år VåC 2 >70år VåC 3 VåC 4 VåC 5 med lipid VåC 5 utan lipid VåC 6 VåC 7 <70år VåC 7 >70 år 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Antal prov Figur 1. Antal analyser som rutinmässigt tas på vårdcentralerna på diabetespatienter vid årskontroll. 4
VåC 1 VåC 2 VåC 3 VåC 4 VåC 5 VåC 6 VåC 7 0 1 2 3 4 5 6 Antal prov Figur 2. Antal analyser som rutinmässigt tas på vårdcentralerna på diabetespatienter vid mellankontroll. Kombinationen HbA1c, mikroalbumin, kreatinin och lipider, som rekommenderas av Skaraborgs vårdprogram för diabetiker, kallas här för grundprover, tas av alla vårdcentraler förutom en, se metod. VåC 1 VåC 2 <70 år VåC 2 >70 år VåC 3 VåC 4 VåC 5 med lipid VåC 5 utan lipid VåC 6 VåC 7 <70 år VåC 7 >70 år 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Antal prov Grundprov Övriga prov Figur 3. Figuren visar antal grundprover (se text ovan) och antal övriga prover som tas på diabetespatienter vid årskontroll. Strecket vid 4 på x-axeln visar att antalet grundprover var fyra stycken, (HbA1c, mikroalbumin, kreatinin och lipider). 5
Vid mellankontroll tas HbA1c på alla vårdcentralerna, någon vårdcentral tar endast HbA1c medan man på andra ställen tar betydligt fler prover. VåC 1 VåC 2 VåC 3 VåC 4 VåC 5 VåC 6 VåC 7 0 1 2 3 4 5 6 Grundprov Antal prov Övriga prov Figur 4. Figuren visar grundprov (HbA1c) och övriga prover per diabetespatient som tas vid mellankontroll. VåC 1 Åk SSK VåC 2 Åk <70år Åk >70år SSK VåC 3 Åk SSK VåC 4 Åk SSK VåC 5 Åk med lipider Åk utan lipider SSK VåC 6 Åk SSK VåC 7 Åk <70år Åk >70år SSK 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Grundprov Antal prov Övriga prov Figur 5. Figuren visar antal prov per diabetespatient och vårdcentral, där de olika besöken är skilda åt. Åk = årskontroll och SSK = mellankontroll hos diabetessköterska. Strecket vid 4 på x-axeln visar att antalet grundprover var fyra stycken, (HbA1c, mikroalbumin, kreatinin och lipider). 6
Tabellen nedan visar hur stor kostnaden är för de olika besöken. Längst ner i tabellen visas kostnaden för den provtagning som rekommenderas i vårdprogrammet. Tabell 1. Kostnad i kronor för provtagning för laboratorieanalyser vid kontroll av diabetes. Årskontroll kronor Mellankontroll kronor Total kostnad kronor VåC 1 212 74 286 VåC 2 <70 år 178 49 227 >70 år 104 153 VåC 3 178 65 243 VåC 4 183 55 238 VåC 5 med lipider 178 39 217 utan lipider 114 153 VåC 6 64 65 129 VåC 7 <70 år 173 65 238 >70 år 99 164 Rek. prover 123 39 162 Lipider = Totalkolesterol, triglycerider, low density lipoprotein och high density lipoprotein. Totalkostnad = Summan av årskontrollen och mellankontrollen. 7
Resultat av provtagningsunderlag Analys av provtagningsunderlagen visar att de flesta vårdcentralerna är bra på att ta kreatinin, förutom HbA1c som ju var kriteriet för att provtagningsunderlaget skulle studeras. Analysfrekvens av mikroalbumin och lipidstatus är varierande, och det är bara en vårdcentral som tar alla grundproverna. Vårdcentral 6 svarade att de tog mikroalbumin och lipidstatus ibland, undersökningen visar att de ligger bland de vårdcentraler som procentuellt tar de proverna minst frekvent Tabell 2. Andel av grundanalyser vid diabetesårskontroller vid olika vårdcentraler. Analys Våc 1 (n=24)% Våc 2 (n=47)% Våc 3 (n=36)% Våc 4 (n=26)% Våc 5 (n=34)% Våc 6 (n=50)% Våc 7 (n=50)% HbA1c 100 100 100 100 100 100 100 Kreatinin 100 83 89 77 59 90 92 Mikroalbumin 88 32 56 69 26 16 44 Lipidstatus 96 32 53 69 29 24 62 HbA1c = glykerat hemoglobin, medelglukosnivån under de senaste 6-8 veckorna. Provtagningsunderlagen visade också hur stor variationen av övriga analyser var. Urinsyra i plasma är en analys som på några vårdcentraler tas ofta, men på andra nästan inte alls. Likadant var det med analyser av leverfunktionen där de flesta aldrig tar analyserna vid diabeteskontroll, men några få vårdcentraler analyserar dessa på cirka hälften av patienterna Tabell 3. Andel av övriga analyser vid diabetesårskontroll vid olika vårdcentraler. Våc 1 % Våc 2 % Våc 3 % Våc 4 % Våc 5 % Våc 6 % Våc 7 % fp-glukos 100 43 64 92 15 12 62 P-Glukos 0 47 31 4 0 2 30 Urinsticka 100 74 89 85 53 90 76 U-Acetoacetat 96 66 0 81 0 0 68 B-status 100 9 19 73 53 92 82 Hb 0 70 72 0 0 2 6 Natrium 96 6 0 77 6 0 16 Calcium 96 6 11 4 0 0 16 Kalium 100 83 92 77 62 88 28 Albunim 96 9 8 4 0 0 6 Urat 83 0 3 8 53 82 2 Kolesterol 0 0 0 4 21 0 0 Bilirubin 0 0 0 0 0 0 12 ASAT 0 4 0 38 0 0 14 ALAT 0 4 56 38 0 0 14 ALP 0 4 56 0 0 0 14 SR 0 0 64 4 0 2 2 C-Peptid 13 0 33 12 0 2 4 TSH 4 4 31 12 0 10 6 T4 4 4 31 12 0 10 6 8
P = plasma, B = blod, f = fastande, U = urin, Hb = Hemoglobin, ASAT = aspartataminotransferas, ALAT = alaninaminotransferas, ALP = alkaliska fosfataser, SR = sänkningsreaktion, TSH = tyreiodea stimulerande hormon, T4 = tyroxin. Tabell 4 jämför svaret vid intervjuerna på frågan vilka analyser som togs vid diabeteskontroll och sammanställningen av analyser beställda på provtagningsunderlagen. Första kolumnen visar resultatet från intervjun och andra kolumnen är en uträkning med provtagningsunderlagen som grund i vilken frekvens (%) proven tas. Tabell 4. Jämförelse mellan analyser uppgivna vid telefonintervjuerna och analyser beställda på provtagningsunderlagen, i procent. Våc 1 Våc 2 Våc 3 Våc 4 Våc 5 Våc 6 Våc 7 tel prov tel prov tel prov tel prov tel prov tel prov tel prov HbA1c Ja 100 Ja 100 Ja 100 Ja 100 Ja 100 Ja 100 Ja 100 Kreatinin Ja 100 Ja 83 Ja 89 Ja 77 Ja 59 Ja 90 Ja 92 Mikroalb. Ja 88 Ja 32 Ja 56 Ja 69 Ja 26 Nej 16 Ja 44 Lipidstatus Ja 96 Ja 32 Ja 53 Ja 69 Ja 29 Nej 24 Ja 62 Glukos Ja 100 Ja 91 Ja 95 Ja 96 Nej 15 Nej 14 Ja 92 Blodstatus Ja 100 Nej 9 Nej 19 Ja 73 Ja 53 Ja 92 Ja 82 Hb Nej 0 Ja 70 Ja 72 Nej 0 Nej 0 Nej 2 Nej 6 Urinsticka Ja 100 Ja 74 Ja 89 Ja 85 Ja 53 Ja 90 Ja 76 Ketoner Ja 96 Ja 66 Nej 0 Nej 81 Nej 0 Nej 0 Ja 68 Natrium Ja 96 Nej 6 Nej 0 Ja 77 Nej 6 Nej 0 Nej 16 Kalium Ja 100 Ja 83 Ja 92 Ja 77 Ja 62 Ja 88 Nej 28 Calcium Ja 96 Nej 6 Nej 11 Nej 4 Nej 0 Nej 0 Nej 16 Alumin Ja 96 Nej 9 Nej 8 Nej 4 Nej 0 Nej 0 Nej 6 Urat Ja 83 Nej 0 Nej 3 Nej 8 Ja 53 Ja 82 Nej 2 tel = telefonintervju, prov = provtagningsunderlag, HbA1c = glykerat hemoglobin. 9
DISKUSSION Denna studie visar att antalet analyser som togs på diabetespatienter vid årskontroll respektive mellankontroll vid de olika vårdcentralerna varierar både enligt intervjufrågorna och enligt data från provtagningsunderlagen. Den vårdcentral som tog minst antal analyser på årskontrollen tog flest på mellankontrollen. Totalantalet analyser varierade ändå mellan tio och sexton stycken. Enligt provtagningsunderlagen analyserades grundproverna i varierande omfattning vid årskontroll, en vårdcentral låg nära 100 procent på alla grundprover medan en annan vårdcentral gjorde vissa analyser vid cirka 20 procent av årskontrollerna. Eftersom både antalet analyser och vilka analyser som togs varierar mellan vårdcentralerna var kostnaden för analyserna varierande. Totalkostnad för årskontroll och mellankontroll varierade mellan 129 till 286 kronor, alltså mer än dubbelt så mycket vid den vårdcentral som tog flest analyser. Vid jämförelse mellan telefonintervjuerna och provtagningsunderlagen noterades att verkligheten stämmer överens med teorin, har man svarat att man tar en viss analys så gjorde man det i de flesta fall. Undantagsvis t ex vårdcentral 2 där man enligt intervjun tar mikroalbumin och lipidstatus, men enligt provtagningsunderlagen endast gjorde det i 32 procent av kontrollerna. HbA1c är en analys som förmodades vara specifik för kontroll och uppföljning av diabetespatienter. Men det visade sig att analysen förekom även i andra utredningar, där det kanske hade varit mer korrekt att ta plasmaglukos. Ett normalt HbA1c utesluter inte diabetes och är inte en analys som används för att diagnostisera diabetes. Mikroalbumin analyseras på morgonurin. En trolig anledning till att provet inte var så frekvent som det borde är att patienten inte har med sig något morgonurinprov vid provtagning, och glömmer att lämna in provet i efterhand. En del av förklaringen till att det togs så mycket övriga prover kan vara att patienten passar på att ta upp andra besvär när man ändå var hos läkaren. Patienten kan också ha andra kroniska sjukdomar som behöver följas upp samtidigt. Att grundproverna ser så olika ut kan också bero på att man alltid brukar ta vissa prover på diabetikerna på den vårdcentralen, och att man inte omvärderat vad som är befogat att ta. En svaghet med studien som gjorde det svårt med en rättvis redovisning var att det arbetades på olika sätt på vårdcentralerna. Flera av vårdcentralerna skickade inte sina HbA1c till Skara vid kontroll hos diabetessköterskan utan det egna laboratoriet gjorde analysen. Det gör att det blev ett bortfall av data från provtagningsunderlagen. Därför har det inte gått att göra någon jämförelse mellan diabetessköterskebesöken med provtagningsunderlagen som grund. Även urinprov för analys av mikroalbuminuri som lämnades vid mellankontroll saknas eftersom alla vårdcentraler analyserade mikroalbuminer lokalt. 10
Trots dessa tillkortakommanden i studien kunde en stor variation ses. Om vårdprogrammen följdes bättre borde beställandet av analyser vid diabeteskontroll bli mer enhetligt. Detta kan förmodas gälla fler kroniska sjukdomar än diabetes. Man borde kunna optimera provtagningarna så att man tar mer av de proverna som är relevanta och mindre av de prover som inte är nödvändiga. Studien tyder på att det finns behov av information om och utbildning i laboratorieanalyser vid diagnostik och behandling av vanligt förekommande kroniska sjukdomar i primärvården. 11
REFERENSLISTA 1. Blom S, Larsson A, Wernroth M-L, Hultén G, Tryding N. Laboratorieanalyser i primärvården: Fortbildning ökade kvaliteten och minskade kostnaderna. Läkartidningen. 1999; 4: 358-362. 2. Verstappen WH, ter Riet G, Dubois WI et al. Variation in test ordering behaviour of GP:s professional or context-related factors? Fam Pract. 2004 Aug; 21(4):387-95. 3. Larsson A, Palmér M, Hultén G, Tryding N. Large differences in Laboratory Utilisation between Hospitals in Sweden. Clin Chem Med. 2000; 38(5): 383-389. 4. Att påverka praxis klinisk kemi i primärvården Spri rapport 461. 1999 ISSNO589-1691. 5. Larsson A, Palmér M, Hultén G, Tryding N. Stora variationer I sjukhusens användning av laboratorieanalyser. Läkartidningen. 2000; 97: 4300-10. 6. Swedac, styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll. 7. Vårdprogram Diabetes 2004-2006. Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus och kommunförbundet Skaraborg. 8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård av diabetes Hämtad från WWW http://www.socialstyrelsen.se/amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/riktlinjer+diabetes.htm 2007-09-20. 9. Eriksson-Ehle P (red.). Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin, åttonde upplagan 2003. Studentlitteratur, Lund. 12
FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg