Maxpoäng: Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Ögon och Syn S:t Eriks Ögonsjukhus Godkänd: Dina poäng: Tentamen i oftalmologi Fredagen den 12 januari 2007 Skrivningen består av två delar: I. 10 Kortsvarsfrågor II. 3 Bildfrågor Skrivningstid kl 08.30-12.00 Svara kortfattat och skriv tydligt! Glöm ej att skriva namn, adress och personnummer här nedan. Dessutom skall du skriva en kod på raden nedan och samma kod på nästa blad. Denna kod skall bestå av de fyra sista siffrorna i ditt personnummer samt dina initialer (ex. 0276JY). När du lämnar in tentamen tar du bort det första bladet (detta) på tentamen och lämnar det separat. Detta för att vi skall kunna rätta tentorna anonymt. Med denna skrivning följer också ett kuvert. Skriv ditt namn och den adress du vill att den rättade skrivningen skall skickas till så görs det så snart den är färdig. Du kan maila kurssekreteraren (Ulla-Britt.Schutzler-Peterson@ste.ki.se) ett par dagar efter tentan för att snabbast få besked om hur det gått. Kod: : Namn: Adress:............... Personnummer:... Lycka till!! 1
Kod: : 2
KORTSVARSFRÅGOR 1. Gösta Persson, 62 år sökte dig för fyra dagar sedan på jourmottagningen. Du avlägsnade då en främmande kropp från korneas periferi. Patienten tog aldrig ut från apoteket, den salva Du ordinerade pga att allt kändes bra. Han kommer nu akut med ett rött öga, på kornea finns ett grå fläck ca 3mm i diameter, och i främre kammaren anar du en måttlig ljusväg. a) Vilken är den sannolika diagnosen? (1p) Svar: Bakteriell keratit b) Nämn ett par riskfaktorer för att utveckla ett dylikt tillstånd förutom den främmande kroppen. (1p) Svar: Riskfaktorer för utvecklande av en keratit förutom traumatisk korneal skada är t.ex. att vara kontaktlins-bärare, keratokonjunktivitis sicca, corneal anestesi, bullös keratopati, topikal steroidbehandling, keratoplastik, immunosuppression, DM, alk, hudsjukdomar, atopi. (2 korrekta förslag räcker för 1 p) c) Vad blir din handläggning av detta fall nu? (1p) Svar: Kontakt med ögonklinik/-mottagning för diskussion om övertagande. se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_5 2. En 42-årig man söker Dig pga synnedsättning på sitt högra öga sedan gårdagen. Han beskriver sina symptom på följande sätt: Det känns som en omvänd rullgardin som kommit upp nerifrån det senaste dygnet. Igår kväll märkte jag en snabb synnedsättning. Vid din undersökning får du fram: SH 0.2 sökande med eget glasöga (-7.5), SV 1.0 eget glasöga (- 6.5). a) Vilken diagnos måste misstänkas med denna anamnes? (1p) Svar: Amotio dvs. retinal avlossning. b) Vilken/vilka differentialdiagnoser till detta tillstånd kan tänkas? (1p) Svar: Glaskroppsblödning, glaskroppssavlossning (tveksamt), ischemisk opticusskada, venös 3
hemitrombos, arteriell embolus. c) Vilka undersökningar bör Du göra på Vårdcentralen? (1p) Svar: Man bör göra undersökning i genomfallande ljus, biomikroskopi samt oftalmoskopering på dessa patienter. (2 alternativ räcker för 1 p) se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_25 3. Fru Larsson, 76 år har drabbats av en höger-sidig Bells pares. Du träffar henne på din husläkarmottagning en dag i oktober. a) Vilka symptom kan hon tänkas ha? (1p). Svar: Oförmåga att stänga ögat s.k. lagoftalmos som leder till skavkänsla och irritation i ögat, oförmåga att stänga munnen varför hon dreglar och har svårt att tugga, förändrat tårflöde (kan vara både ökat och minskat). (2 korrekta räcker för 1p). b) Vilka kan möjliga orsaker vara till paresen? (1p) Svar: Trauma, Borreliainfektion, idiopatiskt, hjärnstamstumör. (2 korrekta för 1p). c) Hur handlägger Du fallet vidare på din Vårdcentral? (1p) Svar: Kontakt (telefon) med ögonkliniken / ögonmottagning för fortsatta uppföljningar, fluoresceinfärgning för att undersöka korneastatus, råd om urglasförband och mjukgörande salva samt tårsubstitution. c) Vilka risker finns det för ögat vid en dylik pares? (1p) Svar: Keratit pga. lagoftalmos. se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_20 4. Du träffar Jeppe Gustafsson, 23 år på din öppna mottagning på Vårdcentralen. Han tror sig ha fått cancer i ögonlocket då han sedan en vecka kan känna en distinkt knöl i det undre ögonlocket. Han är extremt orolig för denna knöl och vill att du tar bort den omedelbart. Du 4
kan palpera en ca 4 mm stor tumor i det undre locket som ömmar intensivt när du palperar den och när du everterar den undre locket ser du att konjunktivan är rodnad över det ömmande området. Du noterar även att Jeppe har en del krustor i cilierna. a) Vilken är den troliga diagnosen? (1p) Svar: hordeulum b) Vilken blir din handläggning nu? (1p) Svar: Varma kompresser över ögonlocket under en 15 minuter och eventuells lite massage över förändringen efteråt för att försöka tömma den. Om hordeolat går in i ett kroniskt oömt stadium kallas det chalazion och behandlas kirurgiskt med excision i lokalanestesi (remiss till ögon polop). Man har också injicerat steroider direkt i chalaziet med varierande resultat. Man kan rycka en cilie med en pincett över svullnaden (lättast i biomikroskopet) och se om något tömmer sig. Se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_17 5. Alicia, 4 år kommer med sin mamma till BVC för sin fyra-årskontroll. Vid syntest framkommer följande: SH 0.4 ok, SV 0.8 ok, Vid undersökning av den besökande ortoptisten framkommer att Alicia har: Cover test; ingen inställningsrörelse, normala ögonbottnar. Hon visar sig ha följande refraktion: Höger: +2.5 2.0 cyl/ 90gr, Vänster: +1.5 0.25 cyl/85gr. a) Vilken blir nu den troliga åtgärden? (1p) Alicia får troligen glasögon att bäras ständigt för att träna upp det högra ögat. Om detta inte fungerar och visus på det högra ögat går upp skall man addera ocklusionsbehandling av det vänstra ögat för att ännu mer träna det högra. b) Vad kallas Alicias diagnos på det högra ögat? (1p) Amblyopi (eg, refraktiv amblyopi) som alltså beror på att hon har olika refraktionsfel i höger och vänster öga och därför troligen väljer att titta med vänster öga för hon ser bäst med det. Hon väljer bort (supprimerar) det högra ögat och amblyopi inträder. Så länge Alicia är ung (dvs under 8-10år) går amblyopin att träna bort enl svaret på fråga a) men efter denna plastiska period går det ej utan synnedsättningen blir bestående. 5
6. En 50-årig man med invalidiserande asthma bronchiale klagar på att synskärpan försämrats och han blivit så känslig för starkt solljus. a) Vilken ögonsjukdom misstänker du? (1p) Svar: Troligaste orsaken till dessa besvär är katarakt. b) Vilken är den troliga bakomliggande orsaken till mannens sjukdom? (1p) Svar: Med en invalidiserande astma är det troligt att han haft cortisonmedicinering under lång tid och cortison är en välkänd orsak till katarakt. c) Var är förändringarna sannolikt lokaliserade? (1p) Svar: Den typiska cortisonkatarakten är lokaliserad till den bakre delen av linsen s.k. bakre subkapsulär katarakt. Se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/1 7. Fru Karlsson, 72 år har drabbats av en stroke som bl.a skadade hennes vänstra temporallob. Hon har nu vissa problem och störs av en skugga i synfältet som du misstänker är en synfältsdefekt. a) Beskriv (gärna med en ritad bild i ramen nedan) hur hennes synfältsdefekt skulle kunna tänkas se ut vid en dylik skada. (1p).. Svar: Synfältsdefekterna (=scotomen) vid en temporallobsskada är av typen homonym övre kvadrantanopsi och i fru Karlssons fall skulle denna defekt ligga i det högra synfältet. 6
b) Vad kallas en dylik synfältsdefekt? (1p) Svar: Högersidig homonym kvadrantanopsi 8. Kalle Erikssons optiker säger att Kalle drabbats av s.k. presbyopi. Kalle som är 48 år har i sin hand ett optikerrecept där hans refraktion står angiven. Det står: Hö: +3.25 0.75/90 Vä: + 3.00 0.50/105. a) Vilken styrka på glas för läsning tycker du skulle vara lämpligt för Kalle? (1p) Svar: Kalle borde ha ett tillägg på 1.0 till 1.5 D till sin refraktion dvs. svaret skall vara: Hö: +4.25-0.75/90 Vä: +4.00 0.50/105 Svar med tillägg mellan 1-2 D accepteras för full poäng. Svaret skall alltså ha hela refraktionen och inte bara tillägget till nuvarande refraktion för full poäng. b) Om Kalle istället hade varit närsynt med följande refraktion, vad hade hans lämpliga styrka för läsning varit då? (1p) Hö: -1.25 0.75/90 Vä: -1.50 0.50/105 Svar: Samma tillägg som i fråga a) dvs. troligen: Hö: -0.25-0.75/90 Vä: -0.50-0.50/105 Samma regel som frågan ovan för full poäng. 9. En 22-årig man kommer akut till din mottagning då han fått någon form av lösningsmedel mot ögat. Han gjorde rent inför en ommålning när plötsligt den burk med rengöringsmedel han hade på stegen ovanför sig ramlade ner och han fick det mot ögonen. Han har nu våldsamt ont i ögonen och har svårt att svara på frågor pga smärtan varför Du får det mesta av anamnesen från den medföljande kamraten. a) Vilka åtgärder vidtager Du nu? (1p) Svar: Lokalanestesi i droppform och sköljning i 15 minuter minst 7
b) När Du undersöker ögat ser det ganska blekt ut men cornea har ett snarast opakt utseende. Hur tolkar Du dessa fynd? (1p) Svar: Det bleka ögat i detta fall tyder på ischemi och är ett allvarligt tecken. Den opaka cornean är också ett tecken på en etsning av corneaytan och det är också ett dåligt tecken. c) Förutom den corneala smärtan har denna patient en dov värk från ögat som inte släpper trots dina försök till smärtlindring. Vad kan den djupa smärtan bero på? (1p) Svar: Troligen beroende på en tryckstegring som är vanlig vid alkali-skador 10. Elsa Johansson, 78 år söker på din vårdcentral med symptom på en långsamt progredierande synnedsättning (sedan 6 månader) i ett öga. Visus är nu 0.1 med egna avståndsglas. Vilka 3 enkla undersökningar vill Du föreslå i första hand och med vilken differentialdiagnostisk frågeställning för var och en av dem? Svar: Intraokulärt tryck frågeställning glaukom Genomfallande ljus frågeställning katarakt Oftalmoskopi frågeställning senil makuladegeneration BILDFRÅGOR 11. En 75-årig gentleman som besöker dig klagar över försämrad syn på sitt ena öga. Du oftalmoskoperar honom (direkt oftalmoskopi) och finner detta utseende i ögonbotten. a) Vilket öga är det du oftalmoskoperar? (1p) Svar: Höger öga eftersom bilden vid direkt oftalmoskopi blir rättvänd och man ser hur kärlbågarna strålar ut åt vänster på bilden och kommer att passera ovan och nedan makularegionen. Här se också den tydliga nasaleringen av kärlen på papillkanten pga den excaverade papillen. b) Vilken diagnos är trolig med detta utseende?(1p) 8
Svar: Kroniskt öppenvinkelglaukom måste misstänkas i detta fall. c) Vilka undersökningar blir aktuella när patienten undersöks på ögonmottagningen? (1p) Svar: Synfältsundersökning (perimetri) samt tryckkontroll. Se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/10000 12. Ruth Pettersson (78 år) kommer till din husläkarmottagning pga irritation i sitt vänstra öga sedan en tid. Hon upplever nu skavkänsla dagligen och själva ögonvitan har av och till den senaste tiden varit lite röd. a) Vilken är diagnosen? (1p) Svar: entropion dvs att ögonlocket har inverterats dvs vikt sig inåt så att cilierna skaver på cornea. b) Vilken undersökning gör du på din Vårdcentral? (1p) Svar: Fluorescenfärgning skall alltid göras på dessa patienter för att bedöma eventuell corneaskada. c) Vilken/vilka blir behandlingen för denna patient på din Vårdcentral? (1p) Svar: Nedtejpning av ögonlocket mot kinden så att cilierna inte skaver på cornea. d) Vilken/vilka blir behandlingen för denna patient på ögonkliniken? (1p) Svar: Poliklinisk operation Se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_12 9
13. Bilden visar höger öga på Kalle Johansson, 26 år som söker dig kl 02.30 på din jourmottagning pga kraftiga symptom och med detta utseende. a) Vilka symptom tror du att Kalle har med detta utseende? (1p) Svar: Visusnedsättning, smärta, epifora (tårflöde), fotofobi (ljuskänslighet) samt blefarospasm. b) Vilken handläggning gör du nu på din jourmottagning? (1p) Svar: Bedövningsdroppe, visusundersökning, fluoresceinfärgning, dokumentation, extraktion av den främmande kroppen samt salva i ögat. c) Vilket/vilka följder kan uppkomma av ett dylikt tillstånd? (1p) Svar: Keratit, kroniskt hornhinnesår, sekundär uveit (keratit räcker för full poäng). Se vidare: https://courses.ki.se/programmes/lakare/termin9/d09hof/mermaterial/seminarier/fall_7 10
11