Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Interna revisioner - en del av kvalitetsorganisationen 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 4 Samverkan för att förebygga vårdskador 4 Riskanalys 4 Händelseanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 8 Processbeskrivning 8 Modell för risk- och aspektbedömning 10 2
Sammanfattning Sedan januari 2012 ingår Hälsan och Arbetslivet (H&A) och Institutet för stressmedicin (ISM) i en gemensam förvaltning Hälsan och Stressmedicin (HoS). Som hjälpmedel i vårt samarbete finns Kommunikationsplan Hälsan och Stressmedicin, vilken syftar till kommunikation inom vår förvaltning men också ut mot övriga förvaltningar och andra intressenter i VGR. Från 2014 samarbetar H&A och ISM när det gäller frågor kring patientsäkerhetsarbetet. Avvikande händelser där kunskap i något avseende behöver förbättras leder och har lett till riktade utbildningsinsatser i syfte att påverka det fortsatta arbetet. Målet inom HoS är nolltolerans för vårdskador. Med Säker Vård menar vi att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Avvikelsehantering utgör grunden för identifikation av vårdskador. Vid allvarliga negativa händelser och tillbud görs, utöver anmälan enligt Lex Maria, en händelseanalys. Regelbunden information om tillbud och diskussion om förbättringsarbete sker vid verksamhetsledningsmöten (VLM) och arbetsplatsträffar (APT). Under året har två Lex Maria-anmälningar varit aktuella. Vi har inte under året fått några synpunkter eller klagomål från patienter eller närstående,som skulle haft betydelse för patientsäkerheten. Av den årliga patientenkäten framgår att patienterna är mycket nöjda med bemötande, kompetens och den information och behandling som erbjuds. Övergripande mål och strategier Hälsan & Arbetslivet ( H&A ) har ett certifierat integrerat ledningssystem. Kvalitetsarbetet är certifierat enligt ISO 9001:2008 samt Kravdokument för ledningssystem inom svensk företagshälsovård vilket bl.a. innebär extern revision av uppfyllandet av kraven i SOSFS 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. I detta ingår att riskbedöma och minimera risker för patientskador. Interna revisioner en del av kvalitetsorganisationen H&A har ett antal interna revisorer, som planerar, genomför och sammanfattar verksamhetens interna revisioner och redovisar dessa till Verksamhetsledningsgruppen ( VLG ). Som grund har man hjälp av avvikelserapporter och observationer som framkommit i tidigare interna eller externa revisioner, särskilda frågor som identifierats av VLG, medicinskt ledningsansvarig läkare (MLA) eller annan person inom verksamheten. Detta förbättringsarbete resulterar i ständigt uppdaterat ledningssystem, nya rutiner eller tjänster. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet VLG följer och ansvarar för avvikelse- och förbättringsarbetet. Information går sedan ut via cheferna till H&A olika enheter och på APT når den medarbetarna. Enhetschefen på respektive mottagning ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet. Det övergripande ansvaret har förvaltningschefen. 3
Struktur för uppföljning/utvärdering Vid tillbud och vårdskador rapporteras händelsen som en avvikelse eller som Lex Maria-anmälan i Med Control PRO och MLA kopplas in. Händelsen landar hos VLG och tänkta åtgärder förs in i handlingsplanen. Analys av händelsen avseende förlopp och konsekvenser görs av den eller de av personalen som varit med vid händelsen och resultatet rapporteras till närmaste chef. Rapportering till övrig berörd personal sker vid APT och avvikelsen är då avidentifierad. Eventuella förändringar av rutiner diskuteras och planeras och tänkta åtgärder förs in i handlingsplanen på enheten. Genomförande av förbättringsåtgärder sker snarast möjligt. Med hjälp av handlingsplanen säkras att tänkta åtgärder blir genomförda. Uppföljning genom egenkontroll Uppföljning och åtgärd av vad som framkommer i intern och extern revision görs i VLG. De interna revisorerna planerar, genomför och sammanfattar H&A interna revisioner av ledningssystemet 2 ggr/år och redovisar till VLG. På förekommen anledning startas arbetsgrupper med syfte att analysera befintliga rutiner. Analyserna diskuteras på APT och därefter konstitueras vid behov nya grupper för att driva förändringsarbetet i syfte att förbättra patientsäkerheten. Revisioner tillsammans med avvikelserapporter utgör de viktigaste källorna till egenkontroll. Resultaten kommuniceras av enhetscheferna till medarbetarna på lokala APT. Samverkan för att förebygga vårdskador Centralt via MLA och även lokalt via medicinsk personal, har vi stöd av verksamheter som Smittskydd, Vårdhygien, Infektion och specialister inom alkohol- och drogproblematik. Därtill kommer interna konsulter inom bl a psykiatri och rehabiliteringsmedicin för att öka patientsäkerheten. Vi har idag ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan de olika enheterna i H&A och mellan H&A och Institutet för stressmedicin ( ISM ). Riskanalys Inför varje större förändring av verksamheten görs en bedömning av dels personalens arbetsmiljö, dels om risk för patientsäkerheten föreligger. I sådana fall genomförs en riskanalys. Rutin för riskbedömning inför förändringar i verksamheten Syfte Säkerställa en god arbetsmiljö i samband med förändringsarbete. Ansvar Ansvar för riskbedömning, handlingsplan, åtgärder och uppföljning följer linjeorganisationens fördelning av arbetsmiljöuppgifter. Skyddsombud och personal som berörs av för- 4
ändringen skall vara delaktig i processen från början till slut. Arbetsplatsträffen är ett forum för delaktighet men vid större förändringar kan det krävas speciella arbetsgrupper och att den fackliga samverkansgruppen (FSG) deltar. Beskrivning Inför alla förändringar (som inte är en del av den dagliga verksamheten) skall en riskbedömning göras och utifrån resultatet skall bedömas om det behöver göras åtgärder. En riskbedömning ska innehålla: vilka förändringarna är var förändringarna ska göras vilka grupper som påverkas av förändringarna vilka risker för ohälsa eller olycksfall som förändringarna bedöms medföra vad riskerna orsakas av gradering/värdering av risken (Se information från Arbetsmiljöverket) Process: 1. Risken analyseras och bedöms. Exempel på verktyg/underlag att använda vid riskbedömningen Konsekvensanalys SWOT-analys Riskanalys 2. Risken värderas enligt metoden - "sannolikhet x konsekvens". Metod för riskvärdering För miljö, kvalitet/patientsäkerhet och arbetsmiljö används följande värderingsmodell (vg se bifogad Modell för risk- och aspektbedömning ). Bedöm risknivån genom att bestämma graden av sannolikhet och konsekvens (hur sannolikt är det att en risk uppstår och vad blir i så fall konsekvensen) 3. Analysresultatet noteras på gemensamt dokument, Sammanställning av riskbedömningar. 4. Det som inte kan åtgärdas direkt läggs i enhetens och/eller i ledningsgruppens handlingsplan Exempel på områden där förändringar kan medföra risker: Förändringar i antalet anställda, arbetsorganisation, arbetsinnehåll, arbetsbelastning (fysisk och psykisk), arbetstider samt i den fysiska arbetsmiljön (lokalutformning, utrustning, buller, belysning etc) Checklista finns. Respektive åtgärd följs upp i VLG och på APT och notering görs i handlingsplanen. Vid större förändringar krävs förhandling enligt MBL i samråd med FSG. Om uppföljningen visar att risken fortfarande är oacceptabel skall nya åtgärder genomföras. 5
Händelseanalys Övergripande grupp är VLG med yttersta ansvar för analys och uppföljning. H&A använder programmet MedControl PRO. Avvikelse resulterar i handlingsplan och förbättrad rutin som läggs in på vårt interna A-Ö, tillgängligt för alla medarbetare. Dessutom kommuniceras avvikelsen med berörda yrkeskategorier. Därtill kommer att handlingsplaner på enhetsnivå görs vid avvikelser, som bl a resulterar i Lokala rutiner på aktuell enhet. Under året har två Lex Maria-anmälningar gjorts där den första analyserats enligt denna modell och resulterat i pågående översyn av rutiner och kompetenshöjande åtgärder för aktuell yrkeskategori. Analysen av den andra Lex Maria-anmälningen pågår in på 2016. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Den eller de bland personalen som varit med vid händelse som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada rapporterar snarast händelsen i MedControl PRO, ett datorbaserat program för avvikelserapportering. Vad gäller anmälan enligt Lex Maria är det MLA som är ansvarig för att sådan görs. Avvikelse/Lex Maria diskuteras sedan på VLG och följer vad som framgår under övriga rubriker. ANSVAR OCH BEFOGENHETER Huvudansvar för denna rutin har förvaltningschefen. Verksamhetschefen är ansvarig för ständigt förbättringsarbete samt avvikelsehantering. En viktig del i förbättringsarbetet är de signaler som fångas upp i den löpande verksamheten. Samtliga medarbetare ansvarar för att medverka i förbättringsarbetet samt påtala brister i rutiner/instruktioner. ARBETSBESKRIVNING Förbättringsarbete och avvikelsehantering När kund framför klagomål på uppdrag eller tjänst skall detta skyndsamt rapporteras till närmaste chef. Om chefen bedömer ärendet som en avvikelse ska detta dokumenteras i enhetens handlingsplan. Varje medarbetare ansvarar för att händelser som avviker från ledningssytemets rutiner blir dokumenterade i enhetens handlingsplan. Övriga frågor och idéer som bidrar till enhetens förbättringsarbete och det gemensamma lärandet diskuteras, analyseras och sammanställs vid APT i enhetens händelseanalys. Medicinska avvikelser, som regleras enligt Lex Maria, beskrivs i särskild rutin. IT-incidenter dokumenteras och sammanställs separat. Ledningsgruppen följer förbättringsarbetet kontinuerligt och beslutar om korrigering av verksamheten då det behövs. Nyckelpersoner i verksamheten (MLA mfl) fortbildas kontinuerligt externt på kurser i exv. Juridik för företagshälsovård. De som går särskilda utbildningar återrapporterar till 6
enheten och i tillämpliga fall även till VLG och övriga medarbetare. Relevant litteratur från utbildningar görs tillgänglig. De system som finns för sammanställning och analys är MedControl PRO och det interna ledningssystemet. Sammanställningar och analyser ska återföras till medarbetarna genom beslut i VLG som protokollförs och som via enhetscheferna når medarbetarna på APT. Då vår verksamhet i H&A inte består av traditionell sjukvård, har vi inte sett behov av systematisk verksamhetsförbättring utifrån medicinska avvikelser, då dessa är mycket få. Förbättringar sker snarast utifrån punktvis rapportering av enskilda, utspridda och helt olika situationer. Innebär dock ett behov av lärande och information till alla i verksamheten, som beskrivits ovan. Fokus i vår verksamhet är förbättringsarbete av kvalitet och arbetsmiljö som i slutändan innebär påverkan på patientsäkerheten. Sammanställning och analys är ett ständigt pågående förbättringsområde för verksamheten. Hantering av klagomål och synpunkter Skyndsam hantering och öppenhet i kommunikation önskvärt. Klagomål om bemötande, vård och behandling diskuteras direkt med patienten och klagomålen reds ut i görligaste mån. Händelsen tas upp i VLG och/eller på APT avidentifierad. Eventuella åtgärder beslutas, förs in i handlingsplan och leder emellanåt till förändrade rutiner. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Fortsatt översyn av olika rutiner gällande dokumentation, scanning, signering, remisshantering m fl och uppföljning av dessa. Under året har en fortsatt strukturerad översyn av våra tjänstebeskrivningar skett. Hur samarbete ska fungera och på vilket sätt mellan olika yrkeskategorier och hur vi ska säkra kompetensutveckling är också ett ständigt pågående arbete. Här samarbetar vi med ISM. Dessa åtgärder är direkt kopplade till patientsäkerhet. Att utveckla patientsäkerhetskultur och att successivt förbättra tillgänglighet och kontinuitet är ett ständigt pågående förbättringsområde. Resultat Antal lämnade avvikelserapporter avseende patientavvikelser 2 klagomål Antal anmälningar till IVO enligt Lex Maria 2 Antalet genomförda händelseanalyser 3 Antalet genomförda riskanalyser 2 Strukturerade journalgranskningar eller Patientsäkerhetsklimatmätningar har ej genomförts i Hälsan & Arbetslivet. Verksamheten och säkerhetsarbetet planeras med metoden Balanserade Styrkort (BSK). Verksamhetsledningen i Hälsan & Arbetslivet gör varje år en övergripande planering, och därefter gör de olika enheterna en lokal nedbrytning av kund-, verksamhets-, medarbetarmiljö- och ekonomiperspektiven och lägger till i enhetens övergripande handlingsplan. 7
Övergripande mål och strategier för kommande år H&A har, som framgått av tidigare patientsäkerhetsberättelser, identifierat förbättringsområden som vi fortsatt kommer att arbeta med under 2016. Det gäller sammanställning och analys av avvikelser, att utveckla patientsäkerhetskulturen genom skyndsamt handläggande och öppenhet i kommunikation samt att successivt förbättra tillgänglighet och kontinuitet. Särskilt fokus kommer att läggas på återföring och kommunikation av avvikelser, uppföljning av hur beslutade åtgärder implementeras och säkerställa att MedControl PRO används i alla funktioner för verksamhetsförbättring. Ledstjärnan är, och kommer att vara, att dra lärdom i organisationen utifrån de avvikelser som rapporteras. Kompetenshöjande insatser är prioriterade för att öka säkerheten. En årlig genomgång och rapportering av de mest angelägna avvikelserna är ett förslag inför 2016. Under 2016 kommer vi också att se över våra hygienrutiner och klädregler. Som tidigare nämnts ingår H&A och ISM i en gemensam förvaltning sedan januari 2012. Som hjälpmedel i vårt samarbete finns en skriven Kommunikationsplan Hälsan och Stressmedicin. Denna syftar till kommunikation inom vår förvaltning men också ut mot övriga förvaltningar och andra intressenter i VGR. Ambitionen är att via skriftlig och muntlig information och via dialog bidra till förståelse och kunskap kring vårt ämnesområde. Från 2014 har ett samarbete mellan H&A och ISM inletts när det gäller frågor kring patientsäkerhetsarbetet. Detta kommer att fortgå under 2016. H&A arbetar enligt följande processbeskrivning: vg se sid 9 8
9
10