Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 26900 su/med 2018-01-15 2 Innehållsansvarig: Lena Karlsson, Sektionschef, Klinisk fysiologimottagning 1 Sahlgrenska (lenka46) Godkänd av: Peter Gjertsson, Områdeschef, Områdesledning (petgj1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Klinisk fysiologi Ultraljudsdiagnostik vid djup ventrombos Figur 1 Exempel på svullnad, färgförändring vid massiv DVT Typisk anamnes är måttlig smärta/tyngd/spänningskänsla som tilltar under någon-några dagar, ibland med riskfaktorer som tidigare DVT, malignitet, resa/immobilisering, trauma/kirurgi. Mest typiska fynd är svullnad, medan rodnad är ett betydligt mindre framträdande fynd, ibland ses dock en lätt blåaktigt färgförändring. Patienter kan ha utbredd DVT utan tydliga statusfynd! Vid stor DVT är lungemboli mycket vanlig (ca 50%) varför andfåddhet kan vara värt att fråga efter. (Och vid påvisad LE går det att hitta DVT också i runt hälften av fallen, om man letar). Knappologi - Starta, hitta patient, ID-kontroll. - Justera djup - Fokusera ultraljudet på djup motsv kärlets mitt - Gain. - Färgdoppler och pulsad doppler (PW) - Lagom skala (färg ~15 cm/s) (venprogram) - Vinkla boxen så du får bra vinkel mot flödet. - Spara bild och loop. - Ändra text alt anatomibild successivt (alla vener ser ungefär likadana ut..) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
Undersökningsprocedur Ljumsken: Lokalisera vv fem communis, femoralis, profunda femoris. A, Tvärsnitt: komprimera vener från ljumske till strax ovan knät. (Vid svårigheter att se v femoralis i adduktorkanalen så kan man ha hjälp av färgdoppler i längdsnitt för att påvisa flöde, se nästa punkt) B, Utvidgad undersökning: Längdsnitt: följ v profunda femoris så långt det går och v femoralis med färgdoppler ned till knät. - Tydligt svar på distal kompression (med hand/manschett) Figur 2- "Mickey mouse view" en lätt identifierbar nivå i ljumsken. a=a femoralis vsm=v saphena magna vfc= v femoralis communis - Splittrat flöde kan tyda på trombosrester. Vid djup venös insufficiens kan man misstänka tidigare genomgången Figur 2 - konfluensen av v femoralis och v profunda femoris DVT, spara loop! C, Längdsnitt: v iliaca externa, färgdoppler och PW i riktning längs kärlet (fig 4): Observera andningsvariationen: - Be patienten att ta ett djup andetag, håll andan ett par sekunder och sedan andas ut. Flödet bör minska vid inandning och öka tydligt vid utandning. Figur 3 Andningsvariation - ökat flöde under utandning! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
- Vid dämpad/utebliven andningsvariation fundera på proximal trombos alt extern kompression, tex tumör, graviditet. Jmf då alltid andningsvariationen med andra benet och undersök bäckenvener. Vid pulserande flöde överväg högerkammarsvikt. D, Titta på proximala v saph magna i tvärsnitt och komprimera. Knäveck+prox vad Undersöks gärna med pat liggande på mage, men för väl fyllda vener behöver benet vara lägre än hjärtnivå. Lätt böjt knä vid översträckning i knäled blir kärlen ofta klämda. A, Tvärsnitt: komprimera! B, Utvidgad undersökning: Längdsnitt: v poplitea med färgdoppler. Börja distalt på låret, försök att överlappa med v femoralis, adduktorkanalen vanligt plats för tromboser. Figur 4 Bakercysta C, Titta på knäleden: diff diagnos Bakercysta, kan även vara dissekerande /rupturerad. D, Tvärsnitt nedom knät: v gastrocnemius, ofta i par med artär i mitten, komprimera. Medialt och lateralt par. E, Titta proximalt på v saph parva i tvärsnitt, komprimera. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
Underbenet Pat sitter på kanten av brits med foten i undersökarens knä. - Vid bra insyn/bild kan underbenets vener undersökas med kompression. Komprimera i så fall från distala underbenet upp till konfluensen till v poplitea. Oftast krävs undersökning med färgdoppler - Tvärsnitt/Längdsnitt: börja från ankeln hitta v tibialis posterior och v peronea med färgdoppler, - Komprimera med handen och se att alla fyra kärl får flöde, följ kärlen till konfluensen till v poplitea. Ibland kan det vara svårt att se venerna, använd artärerna som utgångspunkt. - Muskelven i m soleus ses oftast bäst medialt mitt i vaden. - Längdsnitt: proximalt på laterala vaden hitta v tibialis anterior med färgdoppler. Ofta ses v peroneas proximala del från denna projektion. Obs: - Ange alltid proximal begränsning av tromb/ev rörlig trombtopp om det går. - Vid fynd lagra alltid signifikanta klipp. - Undersök alltid ömmande område, överväg diffdiagnos: o Ytlig trombos; mät längden på trombosen alt ange var den börjar och slutar. Vid ytlig trombos skall detta alltid stå i bedömningen. o Muskelblödning; typiskt tydligt rundad, välavgränsad ekofattig, längs med muskel/fascia, utan flöde i färgdoppler o Rupturerad bakercysta; förbindelse med knäled. Figur 5 - vv tib post + peronea - Tänk på möjlig dubblering av t ex v femoralis och v poplitea med trombos i den ena grenen. - Ibland är det svårt att visualisera eller komprimera kärlet, testa den kurverade givaren, t ex vid ödem, erysipelas, postop, lymfödem, fibrotisk vävnad vid bensår, psoriasis mm. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
Bäckenvener Vid dålig andningsvariation eller för att se proximal begränsning av trombos. Dist Pat. liggandes på rygg, planläge/ev ngt höjda ben. Följ med färgdoppler v fem communis i ljumsken, fortsätt proximalt till konfluensen med v iliaca externa och interna och så långt upp det går, jämför med andra sidan. Prox Börja vid naveln, hitta vena cava med färgdoppler i tvärsnitt, fortsätt distalt. Undersök först vener till det misstänkt patologiska benet, därefter jmf med det andra benet. Använd PW av och till om du är osäker på venöst eller arteriellt flöde. Försök även att komprimera benet med handen/manschett om det är svårt att se flöde eller kärlvägg. Om svårt att se ska det i bedömningen stå t ex; svåravgränsat kärl/bitvis ses flöde i Aktualitet/ålder av trombos Färsk trombos vanligen ekofattig centralt i kärlet, ev med randflöde längs kärlvägg Äldre trombos (trombosrest), mer ekotät, ibland väggfast, ibland skrumpen centralt i lumen. Rekanalisering kan med färgdoppler uppfattas som splittrat flöde, vanligt vid trombosrester. Färgflödet har normalt parabol flödesprofil med högst hastighet centralt i kärlet, om inte så talar det för stört flöde av t.ex. trombrest. Färsk pålagring kan vara svårt att avgöra utan baseline men ekofattig tromb proximalt om trombotisk venocklusion tillsammans med nytillkomna symtom är misstänkt! Figur 6 Ytlig trombosrest Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Svar - exempel Viktigt att tydligt ange djup ventrombos om sådan påvisas Exempel på svar vid normala fynd: Höger ben: I ljumske, lår, knäveck och vad ses normalt komprimerbara djupa vener med öppna flöden. Bedömning: Inga tecken till djup ventrombos. Vid patologi: Höger ben: Ockluderande/ej helt ockluderande trombos i v femoralis och v poplitea med proximal begränsning ca 10 cm nedom ljumsken. Bedömning: Djup ventrombos i lår och knäveck med övre begränsning proximalt på låret. Fler exempel på svarsformuleringar - Ej helt ockluderande djup ventrombos i v fem communis, v femoralis och i v poplitea (v profunda femoris). Proximal begränsning i distala v iliaca externa, strax ovan inguinalligamentet. - Trombtoppen kan inte visualiseras. - Proximal DVT vänster ben upp till ljumsken. - Aktuell DVT/trombosrester - Inga tecken till aktuell djup ventrombos, djup insufficiens ger dock misstanke om tidigare genomgången DVT. - Troligen inte aktuell djup ventrombos men färsk pålagring går inte att utesluta. - Inga tecken till aktuell djup ventrombos i undersökta kärl men avvikande venflöde från vä ben och proximalt flödeshinder misstänks, pga extern kompression av venen alt en ej helt ockluderande trombos i proximal bäckennivå. - Splittrat flöde och trombosrester i.. - Randflöde/bitvis centralt flöde i. - Nytillkommen trombosutfylland i distala v femoralis, v poplitea och v gastrocnemius. Trombosrester i v iliaca externa och prox v femoralis. Bedömning: Ockluderande djup ventrombos med färskt utseende i distala låret och knänivå. Prox begränsning är svårbedömt pga trombosrester. - Då undersökningen visar proximal DVT behöver underbenet vanligen ej undersökas, men detta bör nämnas i svaret, typ underbenet ej undersökt. - På underbenet trombotiserad gastrocnemiusven, tromben har proximal begränsning precis i inmynningen till v poplitea. Bedömning: Djup ventrombos i muskelven på vaden med prox begränsning distalt i knävecket. - Distalt finns förbindelse via en perforant till en trombotiserad v saph parva. - I v poplitea smärre trombosrester och klaffinsufficiens. Underbenets vener med öppna flöden. Bedömning: Inga tecken till aktuell DVT. - Underbenet svullet och tämligen svårundersökt, men vi ser kompressibel v tib posterior och väs normalt flöde motsv v peronea, inget som inger misstanke om trombos. - Underbenets vener något svåravgränsade men vi ser flöde i v tib posterior, v tib anterior och Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
bitvis flöde i v peronea. Bedömning: Inga tecken till ockluderande DVT med mindre reservation för v peronea enligt ovan. Ytliga tromboser - svar - Alltid i svaret: Inga tecken till djup ventrombos. Ytlig trombos i v saphena magna.. - Medialt på underbenet ses ytliga magnagrenar med trombotisering från strax ovan fotleden till knänivå. - Tromboflebit ses motsvarande rodnande området. Prox begränsning ca cm från mynning i djup ven (i ljumske ) - Sök alltid efter perforanter runt trombotiserad ytlig ven. Bifynd exempel på svarsformuleringar - Medial bakercysta 2 x 2 x 7 cm. - På mediala vaden ses en välavgränsad vätskeansamling med jämn kontur som fortsätter djupt om gastrocnemiusmuskeln ca 10cm ned på vaden, troligen bakercysta med dissektion. - Djup subcutant mitt på vadens medialsida ses en rundad vätskeansamling utan förbindelse till kärl, ej kompressibel, ca 10mm diameter. - Inga ekofattiga utgjutningar som ger misstanke om blödning. - Tunt vätskeskikt runt mediala gastrocnemiusbuken, där pat anger smärta. Bedömning: Troligen en mindre blödning. - Hematom invid gastrocnemiusmuskel med sänknings hematom vid ankeln. - Ekofattig/ekotät struktur. - Relativt stor subkutan vätskeansamling i prox lår med diameter 8 x 3 cm - Lymfkörtel i ljumsken Figur 8 Lymfkörtel i ljumsken Hälsenan Normal diameter < 5 mm Klart patologiskt >8 mm tex akillestendinit, tendinos eller partiell ruptur då man ser en uppdrivning av hälsenan. Hälsenan i längdsnitt, jämför med andra sidan Bedömning: Hälsenan kan följas utan kontinuitetsavbrott, ingen ruptur. Färgdoppler: säkert flöde inom senan är patologiskt (en sena är avaskulär!) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Kortversion: DVT 1 Ljumsken. vfc,vf,vpf, tvärsnitt komprimera till knät. Längdsnitt färgdoppler. Vie, längdsnitt, färgdoppler, pw andningsvariation. Vsm tvärsnitt komprimera. 2 Knävecket. V poplitea, längdsnitt, färgdoppler. Tvärsnitt, komprimera, knäleden bakercysta. 3 Underbenet. V gastrocnemius, tvärsnitt komprimera. Vsp komprimera. V tib posterior, v peronea (v soleus) tvärsnitt/längdsnitt färgdoppler, komprimera. V tib anterior, längdsnitt färgdoppler prox lateralt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)