Årsrapport SOReg 2012 Del 3 Viktförändringar, samsjuklighet och långsiktiga komplikationer

Årsrapport SOReg 2012 Del 3 Viktförändringar, samsjuklighet och långsiktiga komplikationer Publicerad oktober 2013 Rapporten kan laddas ner från SORegs hemsida: www.ucr.uu.se/soreg - 1 -

Sida Sammanfattning 3 Viktutveckling 4 Spelar viktnedgång någon roll? 4 Hur mäts viktförändring? 4 Gastric bypass 8 Gastric banding 9 Sleeve gastrectomi 9 Duodenal switch 9 Revisionskirurgi 9 Män och kvinnor 11 Antal viktobservationer 12 Viktnedgång - klinikvis 13 Viktnedgång - landstingsperspektiv 15 Effekter på fetmans samsjuklighet 17 Diabetes 17 Hypertoni 18 Sömnapné 18 Dyslipidemi 19 Depression 19 Dyspepsi 19 Anti-diarré behandling 20 Förändring av metabola riskfaktorer 20 Långtidskomplikationer 32 Registrering av långtidskomplikationer och dess definitioner 22 Ytterligare kirurgiska operationer sekundär kirurgi 29 Finns indikationsglidning? 31 Genusperspektiv 32 Är uppgifterna i SOReg korrekta? 32 Datauttaget som ligger till grund för denna rapport har gjorts under slutet av september och början av oktober 2013 utom för avsnitten on viktförändring i klinik och landstingsperspektiv där uttaget gjordes i slutet av juni - 2 -

Sammanfattning Denna del av SORegs Årsrapport, del III, en innehåller 9 figurer och 22 tabeller och redovisar bl.a. viktutveckling, effekt på samsjuklighet och långtidskomplikationer (korttidskomplikationer 0-30 dagar redovisades i del II). Viktminskningen redovisas på flera olika sätt upp till fem år postoperativt. Det finns en skillnad mellan könen och de olika operationsmetoder som använts. Män väger mer innan operationen och går i absoluta mått ner mer i vikt, men i relativa mått mindre än kvinnor. Duodenal switch är den av metoderna som ger störst viktnedgång följt av gastric bypass. För gastric sleeve har ännu för få patienter nått fem års uppföljning för att detta ska kunna bedömas, men för de två första åren är resultaten efter den metoden mellan den för gastric bypass och gastric banding, som i sin tur ger minst viktminskning. I rapporten redovisas även viktnedgångsresultat på klinik- och landstingsnivå. I rapporten kan en mycket kraftig förbättring påvisas av den samsjuklighet som mäts i SOReg och som har samband med fetma. Beroende på vilken definition som använts har 15 19 % av patienterna diabetes före operationen. Efter 1, 2 och 5 år har cirka två tredjedelar av dessa kunnat sluta med alla sina diabetesmediciner och vid fem år har endast drygt 1 nat i diabetes. Även för hypertoni finns stora goda effekter, men med något fler (drygt 4 %) med nyinsjuknande efter fem år. Efter fem år har mer än åttio procent av de patienter som hade CPAP-behandling för sömnapné blivit av med sin andningsmaskin och i princip inga nyinsjuknanden. Användningen av depressionsmediciner ökar i samhället och är vanligt hos feta patienter. Nästan hälften av patienterna som tar sådana mediciner kan sluta ta dem men drygt 10 nar under fem år. För hela gruppen patienter ske en påtaglig förbättring ännu fem år efter operationen av kardiovaskulära riskfaktorer mätta i blodet. Genom en noggrann uppföljning fångas långtidskomplikationer upp till 5 år upp av registret. Kvinnor tycks ha något mer komplikationer än män, liksom yngre patienter. Ursprungs BMI tycks inte påverka komplikationsrisken. Ungefär 8 % av patienterna behöver gallkirurgi under de 5 första åren. Efter fem år har mer än var femte patient genomgått någon form av plastikkirurgisk korrektion. Vid analys av halvårsvis förändring från 2007 t.o.m. första halvåret 2013 kan man inte finna belägg för påståendet att det skulle föreligga en indikationsglidning. Visserligen har under den perioden BMI minskat med drygt en BMI-enhet, men andelen med samsjuklighet har ökat påtagligt. Vid jämförelse med slumpmässiga urval mellan journal- och databasuppgifter i SOReg är uppgifterna i SOReg i 98,4% korrekta. - 3 -

Viktutveckling Spelar viktnedgång någon roll? Att förbättra patienternas hälsotillstånd är det primära målet för bariatrisk kirurgi. Att åstadkomma viktminskning är ett sekundärt underordnat mål. Förbättringen av hälsotillståndet gäller flera olika aspekter: förtida död, samsjuklighet som diabetes, högt blodtryck, ofrivillig barnlöshet och en lång rad andra somatiska tillstånd. För många är fetmans negativa effekter på psykosocial livskvalitet eller förmågan att röra sig, att kunna gå och förflytta sig det största problemet. Det finns sannolikt flera olika mekanismer bakom de förbättringar som obesitaskirurgin åstadkommer med alla dessa tillstånd. Flertalet sammanhänger med kroppens metabolism, energibalans och olika hormonella förändringar. Exempel på detta är den minskade insulinresistensen som följd av det minskade totala kroppsfettet. Andra orsaker är förstärkta utsöndringsmönster av olika mättnadssignaler från magtarmkanalen. För vissa av tillstånden råder en proportionalitet mellan förbättringen och viktnedgången. Exempel på detta är livskvalitetsförändringarna, förmågan att röra sig och smärta i kroppsbärande leder. För effekten på andra följdtillstånd har det diskuterats om det finns en tröskel för effekterna. I de följande figurerna illustreras viktnedgången för de fyra viktigaste operationsmetoderna samt för de patienter som revisionsopererats med en gastric bypass. Figurerna visar medelvärdet för grupperna vid preoperativ utvärdering någon månad före operationen dvs. innan preoperativ bantning initierats, vid operationen, vid 6-veckors, 1-, 2- och 5-års kontrollerna. Alla uppgifter vid 5 år för andra metoder än GBP måste tolkas med försiktighet eftersom det ännu rör sig om ett fåtal patienter. Hur mäts viktnedgång? Eftersom patienterna har olika vikt, längd och grad av övervikt innan operation finns det inget enkelt och i alla sammanhang användbart sätt att beskriva viktnedgång. Det oftast använda sätet är % excess weight loss (%EWL) vilket innebär att man anger hur stor andel av den preoperativa övervikten som förlorats. Eftersom som man vanligtvis använder BMI 25 kg/m2 för att definiera övre gränsen för normalvikt har %EWL allt oftare bytts ut mot %-excess- BMI-loss, %EBMIL. Man får då formeln: (preopbmi aktuelltbmi)*100/(preopbmi 25). %EBMIL har emellertid ett inbyggt problem. Patienter som t.ex reopereras pga av en komplikation kan ha endast en mindre grad av övervikt. Redan några få kilos viktförändring kan då ge stora värden, negativa eller positiva, uttryckt som %EBMIL. Ett alternativ som ibland betraktas som lika robust som %EBMIL är % viktförändring av preoperativ vikt, dvs en beräkning som inte allt tar hän syn till BMI. I SOReg visar vi därför viktförändringar på flera olika sätt: Absoluta värden för vikt i kg Viktminskning i kg % ändring av preoperativ övervikt (%EBMIL) % ändring av preoperativ vikt Absoluta BMI-värden - 4 -

Fig 1-III: Förändring av kroppsvikt (kg), medelvärden över tid för olika operationsmetoder 180,0 kg 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 revop GBP GB BPD_DS GS 60,0 0 15 30 Pre OP 6v 1år 2år 5år Fig 2-III: Viktminskning(kg), medelvärden över tid för olika operationsmetoder 0,0 Pre OP 6v 1år 2år 5år 0 15 30-20,0-40,0-60,0 revop GBP GB BPD_DS GS -80,0 kg -100,0-5 -

Fig 3-III: Procentuell ändring av kroppsvikt i jämförelse med ursprungsvikt, medelvärden över tid för olika operationsmetoder 0-10 Pre OP 6v 1år 2år 5år 0 15 30 revop -20-30 prim GBP prim GB BPD_DS GS -40-50 % ändring av preopvikt Fig 4-III: Ändring av övervikt uttryckt som %EBMIL. Obs andra linjefärger än i fig 1-3 100 80 % excess- BMI-loss 60 40 GBP GB BPD_DS GS 20 0 Pre OP 6v 1år 2år 5år 0 15 30-6 -

Fig 5-III. BMI vid olika tidpunkter 60 BMI 50 40 30 revop GBP GB BPD_DS GS 20 Pre 0 OP 6v 1år 2år 15 5år 30 Utöver förändring av gruppens medeltal är spridningen viktig. En operationsmetod med stor spridning av viktresultat, även om medelvärdet har ett gynnsamt värde, brukar efter ett par år leda till sämre resultat än en operationsmetod med mindre spridning kring medelvärdet. Fig 6-III: Spridningen av procentuell förändring av kroppsvikt jämfört med preoperativ vikt hos fyra operationsmetoder 1 år efter operationen. 45,0 Andel av patienterna 1 år postop 30,0 15,0 GBP BPB_DS GS GB 0,0 1 + 20 2 3 0 4 5-20 6 7-40 8 9-6010 % ändring av preop kroppsvikt - 7 -

Fig 7-III: Spridningen av procentuell förändring av kroppsvikt jämfört med preoperativ vikt hos fyra operationsmetoder 2 år efter operationen. 45,0 Andel av patienterna 2 år postop 30,0 15,0 GBP BPB_DS GS GB 0,0 1 + 20 2 3 0 4 5-20 6 7-40 8 9-6010 % ändring av preop kroppsvikt Figurerna visar tydligt hur det finns en skillnad mellan metoderna vad gäller effekten på operation. Duodenal switch ger störst viktnedgång och gastric banding minst medan sleeve är något mindre kraftfull än gastric bypass. Gastric bypass (GBP) GBP dominerar helt registret med 97,5 % av all bariatrisk kirurgi i Sverige. Många kliniker utför endast denna metod. GBP är även i övriga världen den vanligaste operationsmetoden. GBPs mycket dominerande ställning i Sverige har sannolikt två orsaker. Metoden är den mest väldokumenterade vad gäller resultat och har flest kontrollerade studier. Svensk obesitaskirurgi har alltid karakteriserats av att basera metodval och handlingsprogram på bästa möjliga evidens. Det andra skälet är att Sverige har en lång obesitaskirurgisk tradition ända sedan 70-talet med en sammanhållen kärna av kirurger som följt och i hög grad påverkat landets utveckling. Samlingen kring SOS-studien är uttryck för detta. Detta har betytt att landet har en längre och mer samlad erfarenhet av restriktiva operationsmetoder jämfört med andra länder. Denna erfarenhet har inneburit att användningen av dessa operationsmetoder begränsats, trots att de ibland utvecklats i Sverige. De viktresultat som redovisas i figur 1-7 är samma som tidigare studier visat. Det innebär på gruppnivå att ca tre fjärdedelar av övervikten försvunnit efter 2 år, eller i genomsnitt ca 40 kg viktnedgång för patienter som i genomsnitt väger ca 125 kg innan operationen. - 8 -

Gastric Banding (GB) och Vertical Banded Gastroplasty (VBG) Gastric banding var under flera år den vanligaste gastriskt restriktiva operationsmetoden och utgjorde tillsammans med VBG huvudparten av operationerna under 80-talet och första hälften av 90-talet. I SOS-studien är andelen drygt 85%. I hela SOReg med ca 35 000 primäroperationer sedan starten 2007 finns endast fyra stycken primära VBG-operationer registrerade. Alla dessa hade speciella medicinska skäl för metodvalet. GB används av ett par kliniker och totalt finns det ca 250 GB i registret. De kliniker som utför GB har lång erfarenhet av metoden, men även vid dessa kliniker utförs endast en mindre andel GB operationer. Viktresultaten stämmer överens med vad som är känt från andra studier, vilket innebär en viktnedgång efter 2 år som motsvarar ca halva övervikten. Sleeve gastrectomi (SG) Benämns ibland även Gastric Sleeve operation (GS). SG är en gastriskt restriktiv operationsmetod som ursprungligen är första delen av en Duodenal switch (DS). DS kan utföras som ett två-stegs ingrepp; först med SG för att efter ett halvt till ett år följas av DSdelen. På flera håll i världen har emellertid SG medvetet valts i syfte att vara den enda komponenten i operationen. SG och är sedan ett par år den operationsmetod som globalt ökar sin andel mest. Metoden har även använts för lättare patientgrupper med BMI-värden lägre än vad som i allmänhet accepteras i Sverige. BMI hos SG patienterna i SOReg är högre än för GBP-gruppen, man kan därför anta att majoriteten av fallen i SOReg utgör sådana där man räknar med att senare göra ett andra ingrepp i form av DS. Internationellt har under de senaste åren en modifiering av SG införts, gastrisk duplikation. Vid den operationen invagineras majorsidan/framväggen så att man erhåller en magsäck som i form och storlek i stora drag motsvarar SG. Metoden har använts på ett så litet antal patienter att det inte är meningsfullt att i denna rapport presentera olika delresultat. Duodenal switch (DS) DS (inklusive SG) är en modifiering av klassisk biliopankreatisk bypass (Scopinaro s operation), som var en kombinerad mag- och tunntarmsshunt. I DS kombineras en SG med en tunntarmsshunt. Metoden är avsedd för superobesa patienter med BMI över 50, 55 eller 60. DS används i Sverige endast i begränsad omfattning av ett fåtal kliniker. Som framgår av figurerna 1 och 5 är denna patientgrupp preoperativt tyngre än de andra. Viktnedgången är också större än för övriga metoder, men antalet uppföljda längre än 2 år är fortfarande lågt. Revisionskirurgi Revisionskirurgi innebär ändring av väsentliga delar i grundoperationen som t.ex. förslutning av en rupturerad stapelrad, men oftast innebär det att patienten erhåller en helt ny operationsmetod. Mest förekommande är att en tidigare restriktiv operationsmetod byts till GBP Vid utgången av år 2012 hade 1441 av patienter i SOReg genomgått en revisionsoperation. - 9 -

Den viktigaste indikationen till revisionsoperation är dålig viktkontroll i form av för hög vikt eller viktuppgång. Flera orsaker till reoperation kan finnas. Tabell 1-III: Andelen av olika indikationer för revisionskirurgi. Fler än ett skäl kan föreligga Skäl till rev.op (%) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 För hög vikt 76,0 65,0 67,3 78,3 77,3 78,8 Esofagussjukdom 12,0 10,2 14,2 Kräkningar 50,0 41,5 42,5 44,7 44,7 45,5 Diarré 1,0 0,8 0,4 2,5 3,0 2,0 Malnutrition 0,0 1,6 2,7 4,4 4,3 2,7 Infektionskompl 0,0 0,8 0,9 1,3 1,3 0,8 Annan indikation 10,4 9,8 12,8 15,1 20,7 11,0 Primärop. steg 2 6,3 6,2 3,6 Tidigare avbruten op 4,3 3,7 5,5 antal 96 249 226 318 300 255 % av alla op resp år 10,1 8,2 5,1 4,3 3,6 3,5 Grå färgton anger att denna variabel ej var tillgänglig aktuellt år, infördes 2010 Som synes av tabell 2-III är mer än 90 % av de operationer som reviderats restriktiv obesitaskirurgi, framför allt VBG och variabla band. Gastric bypass som under de senaste tio åren dominerat stort i Sverige som primär operationsmetod alstrar däremot relativt få revisionsoperationer (4 %). Däremot utgörs gastric bypass ofta (87 %) den metod som man väljer att utföra vid revisionsoperationen.(tabell 3-III) Tabell 2-III: Ursprunglig operationsmetod som reviderats Tidigare op.metod 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Alla % Tunntarmsshunt 0 2 2 9 7 5 25 1,9 Vertical banded gastroplasty 42 110 114 166 160 117 709 54,5 Gastric banding - variabelt b. 43 100 67 92 64 54 420 32,3 Gastric banding - fixerat b. 4 15 10 9 6 8 52 4,0 Sleeve gastrectomy 4 5 1 2 3 2 17 1,3 Gastric bypass - Roux 3 8 15 9 7 9 51 3,9 Gastric bypass - loop 0 0 0 1 2 0 3 0,2 BPD - duodenal switch 0 0 0 1 3 1 5 0,4 BPD - Scopinario 0 0 0 0 0 0 0 0,0 Tidigare påbörjad avbruten op 0 1 0 1 0,1 Revision utan ändr grundmet. 0 0 0 0 0 0 0 0,0 Nedläggning av tidigare op 0 0 0 0 0 0 0 0,0 Annan operation 0 2 5 3 3 4 17 1,3 Summa (med uppgift) 96 242 214 292 256 200 1300 100 Uppgift saknas 0 4 12 26 44 55 141 9,8 % är andel av de med uppgift om operationsmetod, utom sista raden som är andel av alla revisionsoperationer - 10 -

Tabell 3-III: Operationsmetod som användes vid revisionsoperationen Operationsmetod 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Gastric bypass 91 220 202 270 251 215 Revision utan ändring av grundmetod 1 6 10 12 17 10 BPD enl Scopinario 0 1 0 2 2 0 BPD- duodenal switch 1 4 3 3 0 4 Duodenal switch (SG redan klar) 1 1 3 6 4 5 Sleve gastrectomy 0 4 0 4 6 3 Vertical banded gastroplasty 1 1 0 0 0 0 Gastric banding 1 1 1 0 Gastric plication 4 3 Annan obesitasoperation 0 1 1 6 2 2 Påbörjad ej fullföljd operation 0 0 4 1 Nedläggning. Återställ t normal anat. 0 7 5 12 10 12 Alla 96 246 226 318 300 255 Grå färgton, metoden fanns inte med som alternativ i SOReg Män och kvinnor Eftersom män och kvinnor som grupper har generella skillnader i vikt och längd kan det finnas anledning att också analysera viktförändringar könsuppdelat. Detta redovisas i tabell 4- III. Männen är tyngre men också längre än kvinnorna. Deras BMI är ca en BMI-enhet högre preoperativt. I absoluta tal minskar männen något mer i vikt jämfört med kvinnorna. Kvinnorna har dock en högre %EBMIL och de får i genomsnitt fyra BMI-enheter lägre vikt. Alla uppgifter om 5-års resultat för grupper med få observationer måste ännu värderas med försiktighet. - 11 -

Tabell 4-III. Viktförändring (inklusive bukomfång) för samtliga uppföljda patienter i Soreg per metod och kön till och med 5-år uppföljningen Preoperativt Vikt Viktminsk,kg BMI %EBMIL Bukomfång Kv Män Kv Män Kv Män Kv Män Kv Män Alla 116.9 142.0.. 42.5 43.8.. 124.0 138.0 GBP 116.9 141.6.. 42.5 43.7.. 124.0 137.9 SG 128.6 162.8.. 47.2 48.9.. 132.5 145.6 GB 114.9 139.0.. 42.1 43.0.. 124.6 138.9 DS 159.3 186.3.. 57.3 56.4.. 139.3 157.9 rev-gbp 109.5 129.8.. 39.6 39.9.. 120.9 133.9 Vid operationen Alla 111.7 134.5 5.2 7.6 40.6 41.5 10.6 12.5.. GBP 111.6 133.9 5.3 7.7 40.6 41.3 11.1 12.9.. SG 123.2 153.3 7.2 10.2 45.1 46.0 10.9 9.7.. GB 113.7 139.1 0.4 0.3 41.8 42.7 0.3.. DS 151.8 175.6 7.4 11.2 54.6 53.2 8.0 10.2.. rev-gbp 106.4 125.4 2.7 3.8 38.5 38.6 3.6 3.5.. 1 år Alla 80.0 100.2 36.9 41.8 29.1 30.9 80.2 70.2 93.8 106.4 GBP 79.3 99.5 37.6 42.1 28.8 30.7 81.6 71.8 93.4 105.9 SG 96.5 120.2 32.2 42.6 35.5 36.1 57.3 56.4 106.9 118.4 GB 99.1 120.7 15.8 18.3 36.3 37.2 34.1 34.6 108.2 123.6 DS 97.2 109.8 62.0 76.5 34.9 33.3 69.7 75.3 105.9 116.3 rev-gbp 85.0 104.1 24.5 25.7 30.8 32.1 66.9 29.6 98.6 112.1 2 år Alla 79.5 100.0 37.6 42.1 28.9 30.8 80.7 70.5 93.9 107.2 GBP 78.8 99.3 38.4 42.4 28.7 30.6 82.4 71.3 93.4 106.6 SG 98.8 121.8 37.0 41.3 36.9 36.7 54.5 49.5 118.9 132.1 GB 99.6 118.3 15.2 22.2 36.3 36.8 33.7 37.7 111.0 123.6 DS 90.8 99.8 67.3 86.5 32.6 30.2 76.6 84.1 109.1 108.8 rev-gbp 84.3 105.4 24.3 25.7 30.6 32.5 65.0 62.7 98.2 111.9 5 år Alla 85.7 104.8 33.4 38.5 31.1 32.6 64.5 62.3 98.5 113.4 GBP 85.3 104.9 34.7 39.3 31.0 32.7 69.7 62.8 98.4 113.7 SG 76.0. 27.0. 29.5. 73.3... GB 111.8 120.4 11.3 21.6 39.5 36.4 17.5 37.5 116.0 107.0 DS 85.1 94.8 68.1 73.8 29.8 28.8 85.6 85.0.. rev-gbp 88.2 101.1 16.7 22.6 31.9 31.2 5.7 57.5 98.7 110.9 Urvalet på 1 år är alla patienter som har en giltig 1 årsuppföljning (och basreg). Analogt med detta blir 2 och 5-års data alla patienter med giltig 2 och 5 årsuppföljning. Antalet viktobservationer Antalet viktobservationer som ligger till grund för tabeller och figurer i denna rapport redovisas i tabell 5-III. Av den ser man att man att flera 5-års serier ännu innehåller få individer. Det finns också en påtaglig könsskillnad när det gäller operationsmetoder: - 12 -

kvinnornas andel av revisionsingrepp är högre medan deras andel vad gäller duodenal switch är lägre jämfört med vad som gäller för övriga metoder. Tabell 5-III: Antalet viktobservationer vid olika tidpunkter och metoder. Detta ligger till grund för tidigare figurer och taebeller % män Pre Op 6 v 1 år 2 år 5 år revop 24,2 1561 1380 1439 1049 613 80 GBP 17,1 33192 29618 31335 22797 11059 954 GB 24,3 266 186 260 223 156 12 DS 39,2 245 241 235 174 96 10 GS 28,9 448 408 396 125 38 2 alla 27,0 35858 31958 33751 24395 11971 1062 Viktnedgång klinikvis I Öppna jämförelser redovisas skillnader mellan olika kliniker med avseende på viktnedgång (%excess-bmi-loss) efter primär gastric bypass efter 1 år för patienter opererade 2011. Samma siffror som i Öppna Jämförelser 2013 redovisas i tabell 5-III. Detta datauttag gjordes i slutet av juni medan övriga data uttag i denna rapport gjordes vid olika tillfällen under september Kliniker med mindre än 20 uppföljda patienter har uteslutits från tabellen. - 13 -

Tabell 6-III: genomsnittlig förlust av övervikt (%EBMIL), opår 2010-11, ett år postoperativt efter primär gastric bypass, övre och nedre gräns för 95%.konfidensintervall samt antal och andel uppföljda patienter, klinkvis Klinik 95-%-konf.ivall Uppföljda Värde lågt högt n % Aleris Sabbatsberg 93 87,6 97,9 68 94,4 Västervik 91 82,4 99,1 27 90,0 Carlanderska, Gtb 90 86,8 92,8 301 88,3 Blekinge 89 84,0 93,3 78 87,6 Kalmar 86 83,0 89,4 173 91,1 Lund/Landskrona 86 82,0 89,9 103 61,3 Ljungby 86 81,1 89,9 80 75,5 Norrtälje 84 81,1 87,2 187 90,8 Värnamo 84 77,3 90,2 52 89,7 Luleå 84 80,6 86,6 211 76,4 Torsby 84 80,2 86,9 200 77,8 BC Sophiahemmet 83 80,5 85,0 424 79,7 Örebro/Lindesberg 82 79,4 84,0 350 95,4 Södersjukhuset 82 78,1 85,1 126 85,1 Sundsvall 81 78,6 84,3 185 81,5 Södertälje 81 77,5 84,8 132 82,0 BC Skåne 81 78,4 83,3 262 85,6 Eksjö 81 76,0 85,5 65 91,5 Danderyd 80 78,4 82,6 373 83,4 Riket 80 79,7 80,8 6980 84,3 Aleris Skåne 80 78,7 81,3 941 94,8 Borås 80 76,6 83,2 92 95,8 Capio St Göran, Sthlm 79 77,2 81,3 321 93,9 Huddiksvall 79 74,9 83,5 95 95,0 Aleris Motala 79 74,9 82,5 108 87,1 Uppsala 79 75,0 82,1 171 69,0 Gävle 78 74,0 82,7 92 94,8 Trollhättan 78 74,7 81,5 107 89,9 Norrköping 78 72,4 83,5 57 78,1 Ersta 76 74,6 77,9 737 82,2 Nyköping 76 69,5 82,2 47 58,0 Västerås 76 71,7 79,4 88 95,7 Skövde 75 72,4 78,6 139 85,3 Östersund 75 71,0 79,0 82 92,1 Mora 74 66,1 82,8 21 75,0 Sahlgrenska/SU/Östra 72 69,5 75,0 206 76,0 Västra Frölunda 69 63,5 75,1 30 93,8 Falun 69 64,7 73,1 97 91,5 Lycksele 68 63,4 71,9 141 83,4 utanför rikets konfidensintervall - 14 -

Viktnedgång landstingsperspektiv I figur 8 redovisas patienternas viktnedgång för olika landsting. Det är således patientens mantalsskrivningsort som avgör grupptillhörighet. De flesta opereras i sitt hemlandsting men gruppen som fr.a. genom vårdgarantiregler opereras utanför sitt eget landsting har under senare år blivit ganska stor och utgör en stor utmaning vad gäller uppföljning. Som värde på viktnedgången har % EBMIL använts. Fig 8-III: % EBMIL efter primär gastric bypass hos patienter vid 1-års uppföljning Patienter opererade år 2010 och 2011 redovisas efter mantalsskrivningsort. Övre gräns för 95% konfidensintervall för medelvärdet. - 15 -

För patienterna som opererats med primär gastric bypass 2010-11 samt 2009-10 redovisas i figurerna 8 och 9 viktnedgången vid 1- respektive 2-års uppföljningarna. Man kan se hur patienterna efter ett år förlorat i genomsnitt drygt tre fjärdedelar av sin övervikt och efter två år är detta resultat aningen bättre. Det större konfidensintervallet för 2-års resultaten beror huvudsakligen på ett lägre antal patienter. Figur 9-III: % EBMIL efter primär gastric bypass hos patienter vid 2-års uppföljning, patienter opererade 2009 och 2010. Redovisning efter mantalsskrivningsort. Övre gräns för 95%-konfidensintervall för medelvärdet. De skillnader man ser kan till stor del förklaras av slumpen och naturliga variationer. Vid 1 år är det endast ett landsting som ligger utan för konfidensintervallet för riket, nämligen Västerbotten. Det kan finnas skäl att på sikt försöka utröna dessa skillnader. Eftersom alla andra metoder än primär gastric bypass exkluderats så måste det finnas andra orsaker till dessa skillnader än val av operationsmetod. Kan det vara patientselektion inklusive remissförhållanden? Kan det vara operationsteknik? - 16 -

Effekter på fetmans samsjuklighet SOReg har valt att koncentrera registreringarna till fyra vanliga metabola samsjukligheter (sömnapné, diabetes, hypertoni och dyslipidemi) samt depression och två gastrointestinala symtom som är vanliga i befolkningen (dyspepsi/magsår samt diarré). För att erhålla så robusta definitioner som möjligt gäller endast alternativen ja eller nej, vid ja krävs att daglig farmakologisk behandling förekommer (användning av CPAP vid sömnapné). Fördelen med detta är att definitionen blir tydlig och kan inte missförstås. Nackdelen är att alla patienter behandlas lika oavsett om de tex har insulin eller endast oral antidiabetika, eller om de hunnit får organkomplikationer eller ej. Det betyder också att förbättring i form av dosreduktioner eller seponering av några av ingående farmaka inte registreras. Förklaring till tabell 7 13: n 1 =Antal klarmarkerade preopregistreringar där information om resp sjukdom finns n 2 =Antal ettårsuppföljningar där information om resp sjukdom finns och som har en tillhörande preopregistreringar i n 1 n 3 =Antal tvåårsuppföljningar där information om resp sjukdom finns och som har en tillhörande preopregistreringar i n 1. n 4 =Antal femårsuppföljningar där information om resp sjukdom finns och som har en tillhörande preopregistreringar i n 1 Diabetes I tabell 7 har två olika definitioner av diabetes använts, dels när någon form av farmakologisk behandling mot diabetes som indikation föreligger samt dels där ett HbA1c på >48 mmol/mol eller ett P-glukos på minst 7,0 mmol/l föreligger utöver diabetesbehandling enligt definition 1. Cirka 15 % av patienterna har före operationen behandling mot diabetes och ytterligare drygt fyra procent borde haft sådan. Efter operationen blir cirka två-tredjedelar av patienterna helt av med sin diabetesmedicinering. En knapp procent har dock i förhållande till den preoperativa situationen insjuknat i diabetes antagligen flertalet ur den grupp på fyra procent som laboratoriemässigt hade diabetes före operationen men som inte hade någon behandling. Efter fem år har andelen helt botade minskat något, medan de med nyinsjuknande fortfarande är få. Det måste tolkas som att bland de patienter som från början hade diabetes så räckte inte GBP-effekten fullt ut, utan 8 10 % behöver åter sina antidiabetes mediciner, men mer än 50 % är ännu efter 5 år botade. Dessutom är nästan 70 % av de med Hba1c > 48 mol/mmol eller F-glukos >70 % efter fem år av med sina mediciner och har värden under dessa två nivåer. (I Årsrapport 2011 användes HbA1c 52 mol/mmol som gräns vid definition 2 av diabetes.) Eftersom registret inte har någon fet kontrollgrupp som SOS-studien kan den stora profylaktiska effekten av denna kirurgi inte värderas. - 17 -

Tabell 7: diabetes preop och förändring till år 1, 2 resp 5 Def 1 Def 2 Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n 3 % bot n 4 % bot Alla 31719 14,8 24588 64,79 0,46 12126 63,14 0,79 1113 55,1 1,3 Prim GBP 29488 14,85 23012 65,28 0,41 11231 64,2 0,71 1000 57,77 1,39 Alla 31719 19,42 24593 66,12 0,64 12129 65,17 1,07 1113 66,66 1,38 Prim GBP 29488 19,42 23017 66,53 0,6 11234 65,93 0,97 1000 69,35 1,48 Def 1: Farmakologisk behandling av diabetes. Kostbehandlad diabetes ingår ej. Def 2: Som def 1 eller HbA1c >48 eller B-Glukos 7,0 Hypertoni Även för hypertoni finns två definitioner, dels patienter med pågående farmakologisk behandling av högt blodtryck (def 1) och dels de som dessutom hade systoliskt blodtryck på minst 145 mm Hg och eller diastoliskt blodtryck på minst 85 mm Hg. (def 2). Beroende på vilken definition som används så har mellan en fjärdedel och fyrtio procent av patienterna hypertoni före operationen. Cirka 40 procent blir botade under en 2-års uppföljning och efter fem år är ca 30 % botade med få nyinsjuknanden. Tabell 8: Hypertoni preop och förändring efter 1, 2 resp 5 år Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n3 % bot n 4 % bot Def 1 Alla 31719 25,23 24595 42,73 2,36 12132 42,79 3,54 1113 29,09 4 Prim GBP 29488 25,14 23018 42,9 2,22 11237 43,36 3,44 1000 28,84 4,28 Def 2 Alla 31719 43,02 24598 52,47 5,79 12138 46,54 8,74 1113 31,57 4,02 Prim 29488 43,32 23020 52,81 5,63 11240 47,04 8,58 1000 31,48 4,31 GBP Def 1: famakologisk behandling av hypertoni Def 2: def 1 eller syst bltr >145 eller diast bltr >85 Sömnapné I SOReg registreras endast personer med avancerat sömnapné syndrom, nämligen endast personer som behöver använda en CPAP-maskin. Av tidigare studier vet man att sleep apné är kraftigt underdiagnostiserat preoperativt. I SOReg har knappt en tiondel av patienterna en sådan preoperativt och cirka tre fjärdedelar av dessa blir av med sin CPAP postoperativt. Tabell 9: Sömnapné syndrom preop och förändring efter 1, 2 resp 5 år Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n 3 % bot n 4 % bot Alla 31719 9,46 24581 74,75 0,59 12120 76,83 0,62 1113 85 0,59 Prim GBP 29488 9,62 23005 75,21 0,6 11225 77,44 0,63 1000 84,21 0,63-18 -

Dyslipidemi Cirka tio procent av patienterna har farmakologisk behandling mot blodfettsrubbningar innan operationen och 60 procent av dessa blir av med sina mediciner. Eftersom mer än hälften av patienterna har något patologiskt blodfettsprov (se tabell 14) kan den låga siffran för nyinsatt behandling (1 2 %) inte tolkas på annat sätt än att operationerna kraftigt motverkar dyslipidemi Tabell 10: Dyslipidemi preop och förändring efter1, 2 resp 5 år Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n3 % bot n 4 % bot Alla 31719 9,99 24586 60,21 1,44 12123 60,00 1,69 1113 47,82 1,5 Prim GBP 29488 10,03 23011 60,57 1,36 11228 60,49 1,59 1000 47,61 1,6 Depression En hög och ökande andel av befolkningen använder antidepressiv medicinering. Det är därför svårt att utan kontrollgrupp värdera utvecklingen av depression efter obesitaskirurgi. Eftersom mer än fyrtio procent kan sluta med sin medicinering och endast 5-7 % påbörjar sådan medicinering under de efterföljande två åren tycks den huvudsakliga effekten vara en minskad depressionsbenägenhet. Detta är f.ö. i överensstämmelse med andra rapporter. Tabell 11: Depression före op samt ändringefter 1, 2 resp 5 år. Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n 3 % bot n 4 % bot Alla 31719 13,98 24596 40,07 4,20 12127 41,80 6,84 1113 25,00 11,25 Prim GBP 29488 13,90 23021 40,33 4,13 11232 41,95 6,82 1000 25,00 10,76 Dyspepsi Syrahämmande medicinering används framförallt mot gastroesophageal reflux. Vid fetma ökar refluxbenägenheten. Dessa mediciner är också specifik medicin mot magsår. Stomala sår är en specifik och ibland allvarlig komplikation till obesitaskirurgi och kräver då mycket lång (ibland livslång) behandling se mer under avsnittet om långtids komplikationer. Dessutom förekommer en utbredd användning av dessa mediciner i den allmänna befolkningen med motivering magkatarr. I SOS-studien såg man att andelen patienter som opererats med VBG och GB ökade sin förbrukning av dessa mediciner. Denna komplexa bakgrund till användningen av mediciner mot dyspepsi gjorde att SOReg beslöt att följa förbrukningen. Som väntat är regelbundet bruk av syrahämmande mediciner högt preoperativt, nästan var tionde patient. Cirka tre fjärdedelar av dessa kan helt sluta med att använda dem sannolikt pga. av förbättrad reflux situation med mindre symtom av halsbränna och magsmärtor. Endast omkring fem procent behöver påbörja ny användning av sådan medicin. - 19 -

Tabell 12: Behandling med dyspepsi mediciner före, samt ändring 1 och 2 år efter op Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n 3 % bot n 4 % bot Alla 31719 9,55 24589 77,36 3,70 12125 75,60 4,92 1113 50,00 5,27 Prim GBP 29488 9,13 23013 78,39 3,48 11230 77,40 4,91 1000 50,00 5,27 Anti-diarré medicin Alla obesitasoperationer med malabsorbtivt inslag ger lös avföring. Personer med fetma utan operation har ibland problem med diarré pga. ett högt näringsintag. Av tabell 13 kan man dra slutsatsen att diarré inte är något vanligt förekommande problem, eftersom den procent som behövde antidiarroika före operationen kan sluta med den och endast en procent tillkommer som behöver sådan medicin. SOReg har ingen registrering för obstipationsproblem, men detta är efter gastric bypass och operationer av gastroplastik-natur ett vanligare problem än det mer uppmärksammade problemet med diarré, som i sin tur snarare uppträder efter malabsorbtiva operationer som biliopankreatisk bypass. Emellertid möter man stora definitionsproblem om man försöker registrera obstipation. Tabell 13: Behandling med anti-diarrré medicin före, samt ändring 1 och 2 år efter operation Preop Ändring Preop - 1 år Ändring Preop - 2 år Ändring Preop - 5 år n 1 % sjuka n 2 % bot n 3 % bot n 4 % bot Alla 31719 1,32 24583 87,28 1,07 12119 81,15 1,34 1113 100,00 1,12 Prim GBP 29488 1,26 23008 90,00 0,96 11224 89,09 1,23 1000 100,00 0,90 Förändring av metabola riskfaktorer I SOReg ges möjlighet att registrera ett antal kända riskfaktorer för hjärt-kärl sjuklighet. HbA1C och blodfetter fanns med redan från registerstart medan de övriga infördes april 2010. Laboratorieprovsregistrering är inte obligatorisk, trots det håller SOReg på att utveckla en stor databas för riskfaktorutveckling hos obesitasopererade. Som ses av tabell 14 har den feta gruppen höga medelvärden och stor andel patienter med sjukliga värden. Efter operationen har denna situation högst påtagligt förbättrats. - 20 -