Utvärdering av rehabiliteringsprojektet i Psykiatrin Halland

Utvärdering av rehabiliteringsprojektet i Psykiatrin Halland rapport del 1 Uppföljning av klienter och närstående Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser för personer med psykiska funktionshinder, CEPI. April 2011

Inledning Utgångspunkten för utvärderingen av rehabiliteringsprojektet i Halland var ett uppdrag från dåvarande förvaltningschefen för psykiatrin i Halland, Lars-Olof Ljungberg. Utvärderingens uppläggning och innehåll utformades av Lars Hansson och Bengt Svensson vid nuvarande Institutionen för hälsa, vård och samhälle i samråd med Lars-Olof Ljungberg och Camilla Bogarve. I ett senare skede har ett tilläggsuppdrag som mer direkt fokuserar på implementeringen av rehabiliteringsmodellen integrerats i utvärderingsuppdraget inom ramen för den avtalade budget som upprättades för utvärderingen. Utvärderingen är ett uppdrag från psykiatrin i Halland till Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) vid Lunds universitet, och har finansierats av psykiatrin i Halland. Till projektgruppen har knutits Petra Svedberg och Henrika Jormfeldt som ansvarat för datainsamling och genomförande av utvärderingen och tillsammans med Lars Hansson och Bengt Svensson genomfört bearbetningar av material och ansvarat för rapportering av utvärderingens resultat. Utvärderingen av projektet startade hösten 2007 och avslutades april 2011. Ett stort tack riktas till alla som medverkat i intervjuer och besvarat enkäter, vilket gjort undersökningen möjlig att genomföra. Ett stort tack riktas också till rehabiliterare och chefer både i kommunerna och i psykiatrin i Halland. Vi hyser också en stor tacksamhet till de klienter och deras närstående som med sina erfarenheter mycket generöst bidragit till denna utvärderings fullbordande. 2

Innehållsförteckning Introduktion... 4 Bakgrund... 4 Syfte och frågeställningar... 6 Metod och deltagare... 6 Design... 6 Inkluderade enheter... 7 Deltagare... 8 Datainsamling... 10 Dataanalys... 11 Statistiska analyser... 11 Kvalitativa analyser... 11 Etik... 11 Resultat... 11 Uppnådda målsättningar med rehabiliteringen... 13 Intervjuer med klienter... 14 Intervjuer med närstående... 16 Diskussion... 17 Metodologiska begränsningar... 18 Avslutande kommentarer... 19 Referenser... 20 3

Introduktion Rehabiliteringsprojektet i Hallands län startade i augusti 2005, på initiativ av psykiatrin i Hallands dåvarande förvaltningschef Lars-Olof Ljungberg i samarbete med socialcheferna i länet, och pågick t.o.m. december 2008. Projektet drevs i samverkan mellan kommunerna och Landstinget i Halland och finansierades med statliga projektmedel s.k. Miltonmedel (12, 5 miljoner kr). Den övergripande målsättningen med rehabiliteringsprojektet var att före utgången av 2008 ha etablerat en kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering i samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, Försäkringskassa och Arbetsförmedling i samtliga kommuner i länet. Delmål i rehabiliteringsprojektet var att verka för en ökad tillgänglighet av psykiatrisk rehabilitering och förbättrade levnadsförhållanden i målgruppen, samt att öka kännedom, kunskap och kompetens inom området psykiatrisk rehabilitering bland medarbetare inom berörda verksamheter samt brukare och anhöriga i länet. Ytterligare ett delmål var stimulera igångsättning av lokala styrgrupper och upprättande av utvecklingsplaner i syfte att stärka utvecklingen av rehabilitering till personer med psykiska funktionshinder. Projektledare och utbildare var alla vidareutbildade och certifierade av Center for Psychiatric Rehabilitation vid Boston University. Utbildningen har genomförts under ledning av svenska utbildare och verksamhetsutvecklare som är certifierade av Center for Psychiatric Rehabilitation vid universitetet i Boston. Med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering 1 avses processer och tekniker inom kunskapsområdet som är resultatorienterade, mätbara och utgår från forskning och beprövad erfarenhet. Projektet drevs under implementeringsperioden av en projektledare (1,0) samt fyra utbildare (totalt 1,8) och innefattade dels generell grundläggande utbildning för större grupper av personal, dels kompetensgivande utbildning för den personal som specifikt arbetade med rehabilitering. Några av de aktiviteter som genomfördes inom ramen för projektet var föreläsningar, utbildningsinsatser, verksamhetsutveckling, metodstöd, rehabiliteringshandledning samt målgrupps- och resursinventering. I juni 2007 lämnade Lars-Olof Ljungberg sitt uppdrag som förvaltningschef i psykiatrin i Halland och därmed också ledarskapet för rehabiliteringsprojektet. Projektet har därefter fortsatt i enlighet med de ursprungliga målsättningarna fram till dess avslutning i december 2008. Bakgrund Utvecklingen inom den psykiatriska vården har under de senaste decennierna präglats av en övergång från sjukhusbaserad till samhällsbaserad vård. Ett antal rapporter har visat att en följd av dessa reformer var att många psykiskt långtidssjuka personers behov av ett fullgott boende, meningsfull sysselsättning, färdigheter att hantera vardagens krav, tillgänglighet till hälso- och sjukvårdsinsatser samt stöd under tillfälliga kriser alltför ofta inte kunde tillgodoses i de nya stödsystemen. Undersökningar har också visat att den psykiatriska öppenvården haft en begränsad förmåga att ge stöd i dessa för individerna avgörande livsområden (1). Ur dessa erfarenheter har det utvecklats nya modeller för psykiatrisk eller psykosocial rehabilitering, vilket resulterat i ett antal olika interventionsprogram avsedda att förbättra livssituationen för denna grupp. Gemensamt för dessa program är att de erbjuder omfattande och brett upplagda stödinsatser som syftar till att stärka personer med psykiskt 1 Terminologin är inte helt enhetlig vad det gäller den psykiatriska rehabiliteringsmodellen från Boston University. I den engelska litteraturen benämns denna modell med namn som Psychiatric Rehabilitation, the Boston psychiatric rehabilitation approach, The Choose-Get-Keep Model of Psychiatric Rehabilitation. De svenska benämningarna varierar också. Till exempel används Bostonmodellen, psykosocial rehabilitering, kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. I denna rapport kommer vi genomgående att använda beteckningen kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. 4

funktionshinders förmåga att själv ta ansvar för sina liv och därigenom också förbättra den egna livskvaliteten (2). De flesta program innefattar därför insatser för att förbättra sociala färdigheter, möjligheter till ett självständigt boende, arbetsförmåga och åtgärder för att uppnå en meningsfull fritid. De överordnade principerna för en framgångsrik och effektiv psykiatrisk rehabilitering kan sammanfattas i följande punkter: En tro på en potential för förändring och personlig tillväxt hos personer med långvariga psykiska funktionshinder, där upplevelser av hopp är ett nödvändigt inslag i rehabiliteringsprocessen; hela personen, inte sjukdomen är fokus för vårdinsatserna; beteende och funktion är, snarare än symtom, mål för interventioner. Det vill säga, att skapa hälsa är viktigare än att reducera sjukdomsyttringar; ett bra samarbetsklimat med en nära relation mellan patient och behandlare eftersträvas; åtgärder är orienterade mot dagliga praktiska behov hos varje individ; alla åtgärder utgår från principen att individen själv skall besluta om sina målsättningar och bli så aktivt delaktig som möjligt i alla rehabiliteringsåtgärder; erbjuda en möjlighet för människor att delta så mycket som möjligt i normala roller och relationer i samhället; sjukhusinläggningar skall minimeras; åtgärder inriktar sig på att tillfredsställa varje persons individuella behov; åtgärder syftar till att utveckla samhälleliga stödstrukturer och/eller stödjande nätverk kring individer; att utveckla individers förmåga och färdigheter att hantera problem är en övergripande målsättning (1). De modeller som utvecklats innefattar i högre eller mindre grad ovannämnda inslag men varierar i tonvikten på de olika områdena. Detta innebär att det finns modeller som speciellt framhäver individens självbestämmande och egenmakt i vårdprocessen, t. ex klubbhusmodellen, där patienter och före detta patienter med hjälp av kamratstöd utarbetar och driver ett individualiserat rehabiliteringsarbete (3). Andra modeller betonar professionellt stöd inom en rad livsområden från multidisciplinära team, så kallade case management program. Det mest kända exemplet på detta är Assertive Community Treatment (ACT) (4). Kännetecknande för denna modell är uppsökande team som arbetar med personer med långvariga psykiska funktionshinder i deras egen miljö. Insatserna omfattar allt från mat, egenvård och boende till medicinsk och psykiatrisk vård, samt även ett stöd i att tillgodose samhälleliga rättigheter. ACT har i upprepade vetenskapliga studier visat sig medföra en kraftig minskning av behovet av sjukhusvård och en stabilisering av självständigt boende i samhället. Dessutom har personer som behandlats med ACT visat en påtagligt större tillfredsställelse med vården jämfört med annan behandling (5). I Sverige har försöksverksamheter inspirerade av olika case management program introducerats i samband med införandet av psykiatrireformen 1995, och i en nationell utvärdering av dessa projekt har liknande resultat påvisats (6, 7). Stora landvinningar har också gjorts när det gäller att behovsanpassa och individualisera tekniker för rehabilitering av personer med psykiskt funktionshinder. Framförallt har teorier kring beteende och social inlärning använts för att skapa effektivare metoder som kännetecknas av en stark tonvikt på en bedömning av patienternas behov och önskemål, en noggrann planering av rehabiliteringsåtgärder samt individuell träning i att uppnå sociala färdigheter och att skapa personliga resurser. Speciella träningsmoduler har utvecklats för att, till exempel, hantera medicinering, att kunna föra vardagssamtal, att vara uppmärksam på tidiga varningstecken för återfall i psykos, samt andra områden som är väsentliga för att kunna leva ute i samhället (8). Dessa rehabiliteringsåtgärder är vetenskapligt väldokumenterade och har visat sig förbättra individers sociala aktiviteter och fritid, ge bättre förmåga till intimitet och självständighet samt ge en bättre subjektiv livskvalitet (9, 10). Andra rehabiliteringsmodeller är mindre väldokumenterade varför en fortsatt forskning inom området är nödvändig för att skapa en bredare vetenskaplig kunskap kring de metoder som 5

faktiskt tillämpas och som anses attraktiva, verksamma och kostnadseffektiva, men som saknar egentligt vetenskapligt stöd för sin effektivitet. Rehabiliteringsprojektet inom psykiatriska verksamheter i Halland syftade till att utveckla rehabiliteringsinsatser för personer med psykiska funktionshinder. Projektet baserades på kunskap och inspiration från Boston University, Center for Psychiatric. Modellen kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University som fått relativt stor uppmärksamhet runt om i världen, bygger på en omfattande bedömning av patientens motivation, personliga resurser och resurser i personens omgivning, samt de personliga och subjektivt upplevda målsättningarna med en rehabilitering. Modellen är starkt individualiserad och innehåller, till skillnad från tidigare nämnda metoder, inga färdiga interventionsprogram. Målsättningen är att, utifrån en identifiering av individuella behov, använda de resurser för stöd och rehabilitering som är tillgängliga i stödsystemet. Utformningen av rehabiliteringen bygger helt på den vårdsökande individens unika behov, och utformandet av insatser skapas i ett samspel mellan patient och rehabiliterare. Mycket tydliga och konkreta målsättningar och tidsplaner görs upp varefter en personlig rehabiliteringsplan utformas (11). Modellen har ett visst vetenskapligt stöd i amerikanska undersökningar (11, 12) och i europeiska undersökningar (13,14,15). I Sverige har inga undersökningar tidigare gjorts. Syfte och frågeställningar Syftet med studien var att göra en tvåårsuppföljning av klienter som erhållit rehabilitering enligt kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. De specifika frågeställningarna kring rehabiliteringsinsatserna var följande: 1. Leder rehabiliteringen till en bättre livssituation med avseende på yttre levnadsförhållanden såsom boende, arbete, utbildning, fritidsaktiviteter och sociala relationer? 2. Medför rehabiliteringen en bättre upplevd livskvalitet, hälsa, empowerment och psykosocial funktion? 3. Medför rehabiliteringen ett minskat utnyttjande av psykiatrisk vård? 4. I vilken utsträckning uppfylls rehabiliteringsmålen för de personer som ingår i rehabiliteringsprogrammet? 5. Vilken roll spelar relationen mellan rehabiliterare och klient för resultatet av rehabiliteringen? 6. Vilken är graden av tillfredsställelse med rehabiliteringen hos deltagarna? 7. Vilka är klienternas subjektiva erfarenheter av rehabiliteringsprocessen och dess resultat? 8. Vilka är närståendes subjektiva erfarenheter av rehabiliteringsprocessen och dess resultat? Metod och deltagare Design Studien har en longitudinell design, där personer som har en etablerad kontakt med en rehabiliteringsverksamhet i Halland tillfrågas om deltagande. Informanterna har informerats om studiens syfte och uppläggning, därefter har de fått ge sitt skriftliga informerade samtycke. De klienter som accepterat att delta i studien har genomgått intervjuer innan rehabiliteringsprocessen påbörjats, samt efter 1 respektive 2 år. 6

Inkluderade enheter Socialpsykiatriska rehabiliteringsenheten Laholms kommun Socialpsykiatriska rehabiliteringsenheten startade i samband med rehabiliteringsprojektet för att erbjuda rehabilitering till personer som lever med psykiska funktionshinder i Laholms kommun. Tre personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, vilket innebär att de ger klienten stöd i att välja, skaffa och behålla individuellt uppsatta mål. De områden som de arbetar med är framförallt boende, utbildning, arbete eller fritid. Falkgruppen Falkenbergs kommun Falkgruppen riktar sig till personer med psykiska funktionshinder. Verksamheten präglas av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Falkgruppen riktar sig till personer med psykiska funktionshinder som vill ha en förändring i sitt liv. De områden som de arbetar med är arbete och studier. Vägen till målet är individuellt och planeras tillsammans med en Rehabcoach. Tre personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Rehab sysselsättning, Socialförvaltningen, Varbergs kommun Rehabiliteringen i Varberg riktar sig till personer med psykiska funktionshinder. Verksamheten präglas av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, vilket innebär att de ger klienten stöd i att vilja, välja, skaffa och behålla individuellt uppsatta mål. De områden som de arbetar med är arbete. Två personer (jobbcoacher/rehabiliterare) har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Aktivitetshuset Regnbågen Kungsbacka kommun Aktivitetshuset Regnbågen vänder sig till personer i yrkesverksam ålder som har en psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Syftet med verksamheten är att erbjuda en meningsfull sysselsättning och att skapa struktur och samvaro i vardagen. Verksamheten är till för att klienten ska få stöd i en återhämtningsprocess, hjälpa till med att bryta ensamhet och isolering genom nya sociala kontakter, erbjuda en meningsfull sysselsättning i en aktiv och positiv miljö samt skapa struktur i vardagen. En person (arbetsterapeut) har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Hemteamet Kungsbacka kommun Hemteamet vänder sig till personer som har behov av stödinsatser och har ett långvarigt, allvarligt psykiskt funktionshinder eller neuropsykiatriskt funktionshinder. De arbetar utifrån ett socialpedagogiskt stödjande förhållningssätt och stödet är personligt utformat efter egna önskemål och behov. De arbetar även med rehabilitering genom att träna färdigheter. Målet är att främja utvecklingen av de egna resurserna för att klara ett självständigt boende med god livskvalitet. En person har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. 7

Vuxenpsykiatriska mottagningen Psykiatrin Kungsbacka Vuxenpsykiatriska mottagningen är en öppenvårdsmottagning i specialistpsykiatrin som ansvarar för att personer som lider av allvarlig psykisk störning/sjukdom får kvalificerad vård, utredning, diagnostik, behandling, psykiatrisk omvårdnad, rehabilitering och vårdplanering. Två personer (sjuksköterskor) har fått utbildning varav endast en person arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Allt under ett tak Halmstad kommun Verksamheten på Allt under ett tak riktade sig till personer med psykiska funktionshinder. Arbetet präglades av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, vilket innebär att stödja klienten i att vilja, välja, skaffa och behålla förmågor och företeelser i livet enligt individuellt uppsatta mål. De områden som framförallt fokuserades var arbete och studier. Fyra personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Verksamheten Allt under ett tak lades ner den 31/12 2009, ett är innan utvärderingsperiodens avslut 2010. Deltagare Inklusionskriterier för deltagande i rehabiliteringsverksamheten var: Att personen hade behov av förändring i sin levnadssituation på områden som boende, studier, arbete/sysselsättning och/eller fritid. Med behov av förändring menas att personen själv inte är nöjd med sin situation och önskar förändring inom något/några av ovanstående områden. Att personen hade omfattande psykiska funktionshinder som bedömts ha en viss varaktighet. Med detta menas att personen till följd av psykisk ohälsa har betydande svårigheter i sin dagliga livsföring och att dessa svårigheter haft en varaktighet av minst 6 månader. Att personen var över 18 år. Att personen hade regelbunden kontakt med någon typ av vårdpersonal på psykiatrisk öppenvårdsmottagning oberoende av yrkeskategori och att insatsen beräknades bestå under 2 år eller mer. Det totala antalet klienter som tackade ja till deltagande i studien var 71 klienter, 61 klienter kvarstod vid 1-årsuppföljningen och 49 klienter vid 2-årsuppföljningen. Därmed var bortfallet 22 klienter, varav 18 var klienter som inte gick att nå samt 4 klienter som tackade nej till fortsatt deltagande i studien. Av de 49 klienterna som intervjuades vid 2-årsuppföljningen var 24 aktiva i rehabilitering, 6 personer beskrevs som vilande, 12 var avslutade på grund av uppnått mål och 7 klienter var avslutade på grund av annan orsak. Totalt deltog 28 män och 21 kvinnor mellan 19 57 år. För ytterligare information om bakgrundsdata se tabell 1. Av dessa 49 klienter gjordes ett slumpmässigt urval på 10 klienter som tillfrågades om att delta i en semistrukturerad intervju. En semistrukturerad telefonintervju gjordes också med ett slumpmässigt urval på 10 närstående varav 6 var partner, 2 mödrar, en bror och en syster. 8

Tabell 1. Bakgrundsuppgifter för deltagare i 2-årsuppföljningen (n=49) Baseline Uppföljning år 2 n % n % Kön Man 28 57.1 Kvinna 21 42.9 Ålder (m, range) 36 (19-57) Utbildning Grundskola 19 38.8 18 36.7 Gymnasium 27 55.1 27 55.1 Högskola/universitet 3 6.1 4 8.2 Samboform Ensamstående 28 57.1 29 59.2 Partner 15 30.6 15 30.6 Förälder 5 10.2 2 4.1 Annat 1 2.0 2 4.1 Bostadssituation Villa 19 38.8 17 34.7 Lägenhet 29 59.2 30 61.2 Andra hand/inneboende 1 2.0 1 2.0 Boende med stöd 0 0 0 0 Annat 0 0 0 0 Arbetssituation Lönearbete/företag 4 8.2 8 16.3 Skyddat arbete/arbetsträning 4 8.2 7 14.5 Arbetslös 9 18.4 8 16.3 Studerande 2 4.1 1 2.0 Pension 29 59.2 25 51.0 Diagnos Schizofreni 8 16.3 Affektiva sjukdomar 18 36.7 Anorexi/bulimi 1 2.0 Adhd/Autism/Asperger 3 6.1 Andra diagnoser 19 38.7 Antal år sedan första kontakt med psykiatri (m, range) 8 (0-24) Pågående kontakt med Psykiatri 45 91.8 29 59.2 ** Socialtjänst 10 20.4 13 26.5 Primärvård 14 28.6 12 24.5 Försäkringskassan 23 46.9 26 53.1 Arbetsförmedlingen 6 12.2 13 26.5 Chi 2 test : ** =p<.01 9

Datainsamling Datainsamlingen genomfördes mellan augusti 2007 december 2010. Tre olika källor har använts för att samla in information om rehabiliteringsprojektet: 1. Frågeformulär till klienter Alla klienter har vid personliga intervjuer (HJ eller PS) fyllt i aktuella frågeformulär vid baseline, efter 1 år och efter 2 år. Sociala och demografiska uppgifter och levnadsförhållanden insamlades i enlighet med ett för ändamålet utarbetat formulär. Subjektiv livskvalitet mättes med instrumentet Manchester livskvalitetsskala (MANSA) som innehåller 16 frågor som fångar tillfredställelsen med livet såsom arbete, fritid, ekonomi, boendesituation, personlig säkerhet, familjerelationer, sociala relationer och hälsa. Instrumentet har visat goda psykometriska egenskaper både i internationell (16) och nationell kontext (17). Tillfredsställelse med rehabilitering mättes med ett frågeformulär som utvecklats i ett tidigare projekt om Case management (18). Frågeformuläret innehåller 10 frågor om olika aspekter av rehabiliteringen. Vård och stödbehov mättes med frågeformuläret CANSAS (19). Instrumentet mäter behov i 22 domäner och skiljer mellan inga behov, tillfredställda behov och otillfredsställda behov. Psykosocial funktion mättes med instrumentet GAF (20). Skalan är från 0 100 och högre poäng tyder på bättre psykosocial funktion. Empowerment mättes med frågeformuläret Att fatta beslut som utvecklats av Rogers et al. (21). Instrumentet innehåller 28 frågor och har 5 subskalor; självkänsla, makt, Social aktivism och autonomi, rättmätig vrede och optimism och kontroll över framtiden. Instrumentet har visat god validitet och reliabilitet i svensk kontext (22). Upplevelse av hälsa mättes med frågeformuläret Health Instrument (HI) (23). Instrumentet innehåller 22 frågor och har 3 subskalor; autonomi, social gemenskap och begriplighet. Instrumentet har visat god validitet och reliabilitet i svensk kontext (23, 24, 25) Upplevelse av hälsofrämjande insatser mättes med frågeformuläret Health Promotion Intervention Questionnaire (HPIQ) (26). Instrumentet innehåller 19 frågor och har 4 subskalor; allians, empowerment, utbildningsstöd och praktiskt stöd. Instrumentet har visat god validitet och reliabilitet i svensk kontext (26,27,28) Upplevelse av relationen mellan rehabiliterare - klient enligt STAR-skalan (29). STAR innehåller 12 påståenden om relationen till behandlaren/rehabiliteraren. 2. Strukturerad intervju med ett urval av klienter (efter 2 år) genomfördes avseende: Klientens upplevelser av rehabiliteringsprocessen och dess resultat: måluppfyllelse, förändringar i förmågan att fungera i det dagliga livet som kan tillskrivas rehabiliteringsinsatsen; förtroende för personalen som arbetar med rehabiliteringen; relationen till personalen som arbetar med rehabiliteringen; personalens professionalitet och kompetens; inflytande över rehabiliteringsplanen; omfattningen av hjälp och stöd; målsättningarna och inriktningen på hjälpen och stödet. Frågorna i intervjun var ämnade att underlätta ett öppet 10

samtal om hur rehabilitering upplevts och säkra att inga viktiga aspekter av rehabiliteringen förbises. Ingångsfrågan var Hur skulle du vilja beskriva rehabiliteringsprocessen och de resultat som uppnåtts? 3. Strukturerad intervju med ett urval av närstående till deltagare (efter 2 år)genomfördes avseende: Närståendes upplevelser av rehabiliteringsprocessen och dess resultat: måluppfyllelse, förändringar i förmågan att fungera i det dagliga livet som kan tillskrivas rehabiliteringsinsatsen; förtroende för personalen som arbetar med rehabiliteringen; relationen till personalen som arbetar med rehabiliteringen; personalens professionalitet och kompetens; inflytande över rehabiliteringsplanen; omfattningen av hjälp och stöd; målsättningarna och inriktningen på hjälpen och stödet. Frågorna i intervjun var ämnade att underlätta ett öppet samtal om hur rehabilitering upplevts och säkra att inga viktiga aspekter av rehabiliteringen förbises. Ingångsfrågan var Hur skulle du vilja beskriva rehabiliteringsprocessen och de resultat som uppnåtts? Dataanalys Statistiska analyser Student s t-test (parad) genomfördes för att finna statistiska skillnader mellan baseline och 2- årsuppföljningen. T-test för oberoende sample genomfördes för att finna statistiska skillnader vad gäller relationen mellan rehabiliterare och klient i förhållande till uppnått mål. Chi-2 test har gjorts för att jämföra grupper vid kategoriska data. P<.05 har använts som mått på signifikanta skillnader. Effektstorlekar, som är ett mått på storleken av skillnader mellan grupper eller på förändringar över tid inom en grupp, har beräknats. En effektstorlek mellan 0.2-0.5 betraktas som liten, effektstorlek mellan 0.5 och 0,8 som måttlig, samt över 0.8 som stor (30). Kvalitativa analyser Intervjumaterialet analyseras enligt Graneheim och Lundmans (31) beskrivning av innehållsanalys. Efter genomläsning av hela texten (den transkriberade intervjun) plockas meningar eller fraser med relevant information för frågeställningarna ut. De meningsbärande enheterna kondenseras i syfte att korta ned texten men ändå behålla hela innehållet. Därefter kodas och grupperas de kondenserade meningsenheterna i kategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna utifrån vad som upplevts som främjande respektive hindrande i rehabiliteringsprocessen. Dessa kategorier utgör det manifesta innehållet (31). Etik Studien har fått etiskt godkännande från den regionala etikprövningsnämnden i Lund samt från berörda verksamhetschefer i Psykiatrin i Halland. Projektets uppläggning har följt forskningsetiska principer och både klienter och närstående har lämnat muntligt och skriftligt informerat samtycke till att delta i studien. Resultat Resultatet visar att klienternas upplevda livskvalitet, hälsa, empowerment och psykosociala funktion som helhet förbättrats signifikant mellan baseline och uppföljningen efter 2 år (tabell 2). Vad det gäller livskvalitet visar resultatet att klienterna i högre grad var tillfredsställda 11

med sin ekonomi och sin fysiska och psykiska hälsa vid två-årsuppföljningen. Avseende empowerment har patienternas upplevelse av makt förbättrats. Vad det gäller hälsa har patienternas upplevelse av social gemenskap förbättrats. Antalet behov av vård och stöd har sjunkit signifikant mellan baseline och tvåårsuppföljningen (tabell 2). Klientens upplevelse av att erhålla utbildningsstöd minskade signifikant mellan baseline och uppföljning år 2. Effektstorlekarna i de fall det finns signifikanta skillnader mellan baseline och uppföljningen är i regel små, förutom vad gäller GAF där effektstorleken är stor. I resultatet framgår också att andelen klienter med pågående kontakt med psykiatrin har minskat signifikant mellan baseline och tvåårsuppföljningen (se tabell 1). Tabell 2. Effektmått vid baseline och uppföljning år 2 (Student t-test parad) N= 49 Baseline M (sd) Uppföljning år 2 M (sd) Signifikans Effektstorlek Psykosocial funktion 56.3 (7.39) 65.5 (12.46).001 0.93 Empowerment 2.8 (.31) 2.9 (.31).013 0.32 Självkänsla 2.7 (.57) 2.9 (.52) ns Makt 2.5 (.32) 2.6 (.33).002 0.31 Social aktivism och autonomi 3.3 (.45) 3.4 (.41) ns Optimism/kontroll över framtiden 2.9 (.50) 3.0 (.48) ns Rättmätig vrede 2.6 (.61) 2.7 (.53) ns Livskvalitet 4.4 (.95) 4.6 (.96).039 0.21 Arbete 4.6 (1.8) 4.6 (1.7) ns Ekonomi 3.3 (1.8) 3.9 (1.7).025 0.34 Vänner 4.8 (1.8) 5.1 (1.7) ns Fritidsaktiviteter 4.4 (1.7) 4.4 (1.4) ns Boende 5.3 (1.4) 5.1 (1.5) ns Personlig säkerhet 5.1 (1.6) 5.3 (1.5) ns Bo ensam/med andra 5.2 (1.6) 5.2 (1.6) ns Sexliv 3.8 (1.9) 4.2 (1.9) ns Relation till familj 5.1 (1.6) 5.0 (1.9) ns Fysisk hälsa 3.7 (1.5) 4.3 (1.4).007 0.41 Psykisk hälsa 3.4 (1.6) 4.1 (1.5).001 0.45 Hälsa 3.5 (.71) 3.7 (.72).037 0.28 Autonomi 3.4 (.73) 3.6 (.78) ns Social gemenskap 3.5 (.77) 3.7 (.78).033 0.26 begriplighet 3.6 (.79) 3.7 (.72) ns Vård- och stödbehov 6.78 (3.6) 5.7 (4.0).042 0.11 Hälsofrämjande insatser 4.3 (.48) 4.1 (.65) ns Allians 4.4 (.62) 4.2 (.72) ns Empowerment 4.5 (.50) 4.2 (.68) ns Utbildningsstöd 4.2 (.61) 4.0 (.69).046 0.31 Praktiskt stöd 3.0 (1.42) 2.9 (1.36) ns Tillfredställelse med rehabiliteringen Relation mellan klient och rehabiliterare 4.1(.49) 4.0 (.60) ns 2.6 (.30) 2.6 (.42) ns 12

Uppnådda målsättningar med rehabiliteringen Sammanlagt har 12 deltagare (4 deltagare år 1 och 8 deltagare år 2) av 49 avslutat rehabiliteringen på grund av uppnått mål. Ytterligare 3 klienter är avslutade på grund av uppnått mål, men dessa inkluderas inte i ovanstående 49 personer på grund av att de endast deltog vid 1-årsuppföljningen och inte vid 2-årsuppföljningen. 30 deltagare anser att de har satt upp ett mål tillsammans med rehabiliteraren, 17 anser att de inte har gjort detta. 2 deltagare har ej besvarat denna fråga. 34 % av de 49 deltagarna upplever att de i liten utsträckning eller inte alls nått sitt/sina mål. 66 % av deltagarna upplever att de i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sitt/sina mål. Jämförelser mellan dessa två grupper visar att de klienter som upplever att de i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sitt mål är mer tillfredsställda med rehabiliteringen. Det framgår också att de klienter som upplever att de i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sitt/sina mål också upplever att de fått mer stöd i form av hälsofrämjande insatser och utbildning i förhållande till de som upplever att de i liten utsträckning eller inte alls uppnått sitt mål (tabell 3). Vidare så har de klienter som upplever att de i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sitt/sina mål också vid tvåårsuppföljningen en signifikant bättre hälsa, empowerment, livskvalitet och funktionsförmåga i jämförelse med de klienter som i liten utsträckning uppnått sitt/sina mål. Effektstorlekarna är i de avseenden det finns signifikanta skillnader mellan grupperna genomgående stora, bortsett från en av delskalorna med avseende på hälsofrämjande insatser (tabell 3). Tabell 3. Resultat i förhållande till uppnått mål vid 2-årsuppföljningen (t-test) (n=49). Klientens bedömning av uppnått mål JA * EJ* Signifikans Effektstorlek Hälsofrämjande insatser 4.3 (.62) 3.8 (.62).019 0.81 Allians 4.3 (.64) 4.0 (.84) ns Empowerment 4.4 (.65) 4.0 (.65).ns Utbildningsstöd 4.2 (.71) 3.6 (.43).003 0.70 Praktiskt stöd 3.1 (1.4) 2.5 (1.2) ns Tillfredställelse med rehabiliteringen Relation mellan klient och rehabiliterare 4.2 (.45) 3.7(.53).008 1.02 2.7 (.41) 2.4 (.35) ns Psykosocial funktion 70.7 (12.1) 55.8 (5.1).001 1.73 Hälsa 3.9 (.68) 3.2 (.51).001 1.18 Autonomi 3.9 (.76) 3.2 (.63).004 1.0 Social gemenskap 4.0 (.71) 3.2 (.53).001 1.3 begriplighet 3.9 (.75) 3.3 (.50).005 0.96 Livskvalitet 4.9 (.97) 4.0 (.63).001 1.25 Empowerment 3.0 (.28) 2.7 (.24).001 1.15 *Måluppfyllelsen mättes på en skala 1-5 JA >= 4 - i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sitt/sina mål NEJ < 4 i liten utsträckning eller inte alls uppnått sitt/sina mål 13

53 % av deltagarna har haft målsättningen förändring inom området arbete/sysselsättning. 5.6 % av deltagarna har haft målsättningen förändring inom området fritid/umgänge. 4.2 % av deltagarna har haft målsättningen förändring inom området utbildning/studier. 1.4 % av deltagarna har haft målsättningen förändring inom området boende. Bland 2.8 % av deltagarna är det oklart inom vilket område man haft en målsättning om förändring. Intervjuer med klienter Främjande faktorer för klientens återhämtningsprocess En personlig relation mellan rehabiliteraren och klienten Klienterna uttrycker att de haft ett stort eller mycket stort förtroende för sin rehabiliterare även om vägen dit kunnat ställa rehabiliteraren på stora prov innan förtroendet befästes. Viktiga delar i den positiva relationen beskrevs vara att rehabiliteraren varit tillgänglig, tagit sig tid och även visat omtanke som en god och stödjande vän. Att rehabiliteraren ser människor för det de är och inte som deras sjukdom eller diagnos beskrivs som avgörande för relationen, liksom att rehabiliteraren inte dömer klienten när denne berättar något i förtroende. Att bli sedd som den man är när man upplevt att man blivit mobbad eller haft andra svåra erfarenheter beskrivs som mycket viktigt. Om rehabiliteraren visar ointresse eller ger ifrån sig en uttråkad suck kan detta upplevas som förödande och förmedla skamkänslor. Vidare beskriver man att psykisk ohälsa och tidigare negativa erfarenheter ibland gör att man inte känner sig välkommen och upplever att andra inte vill träffa en. Det är därför mycket värdefullt att rehabiliteraren är personlig och att man känner uppriktig värme i relationen. Samtidigt betonar man att relationen inte får bli så privat att den äventyrar fokuseringen på rehabiliteringsuppdraget som delas mellan rehabiliterare och klient. Delaktighet i rehabiliteringsprocessen Flertalet klienter påtalar att de är nöjda med det inflytande de har haft över sin egen rehabiliteringsprocess. De beskriver att deras åsikt har betraktats som lika värdefull som rehabiliterarens och att målsättningarna verkligen varit klientens egna. Att få hjälp att formulera sina egna målsättningar och att få förslag på nya strategier och aktiviteter som man inte tidigare tänkt på, utan att för den skull bli tillsagd vad man ska göra, beskrevs som mycket värdefullt. Klienterna beskriver att omfattningen av stöd i rehabiliteringsprocessen varit lagom och väl anpassad efter deras behov, liksom att de uppskattat möjligheten att få upprätthålla kontakten med sin rehabiliterare även då de var sjukskrivna eller av annan anledning inte kunde vara aktiva i sin arbetsrehabilitering under en period. Dokumentationen och arbetet tillsammans med rehabiliteraren beskrevs som hoppingivande eftersom det innebar intensivt arbete med, för klienten, viktiga livsområden. Arbetsmaterialet beskrevs som nyanserat och heltäckande, något som krävde noggranna överväganden för att nå fram till passande svar på de frågor som gicks igenom. Alla små delar av hopp och motivation bearbetades och ingenting avslutades utan att man också tog ställning till hur man skulle gå vidare med frågan. Detta arbete beskrevs av klienterna som både hoppingivande och motivationsstärkande och gav en känsla av att vara värdefull, även om det under arbetets gång kunde väcka en viss frustration. Rehabiliteringens konkreta innehåll En övervägande del av klienterna beskriver att de har förbättrats markant av rehabiliteringen. Förbättringen har lett till att man börjat arbeta, studera eller skaffat egen lägenhet under rehabiliteringsprocessen. Att det ibland kan vara positivt att träna upp sin arbetsförmåga även 14

om man kanske inte är så intresserad från början betonas av klienterna. Liksom att rehabiliteraren tar ansvar för att planeringen följs när klienten själv inte orkar eller tillfälligt har förlorat hoppet om att förändring är möjlig. Klienterna beskriver att det är positivt att omfattningen av stödet är behovsanpassat liksom att det är viktigt att informationen om vad rehabiliteringen går ut på beskrivs tydligt redan från början. Alla klienter beskriver att de är nöjda med inriktningen och målsättningarna i sin rehabilitering. Bland annat nämner klienterna att de fått hjälp att få upp ögonen för vad de egentligen vill, liksom att de uppskattat den praktiska inriktningen. De tycker även att omfattning, målsättningar och tempo varit realistiska. Det är en process att inse att man kan någonting man tidigare trott inte varit möjligt och i klientintervjuerna beskrivs vikten av att utmana dessa negativa tankar. Man beskriver även detta som något nyttigt att använda sig av, inte bara i rehabiliteringen utan även i vardagen. Hindrande faktorer för klientens återhämtningsprocess Bristande kompetens hos rehabiliteraren Klientintervjuerna innehåller beskrivningar av att klienter har känt förtroende för sin rehabiliterare på samma sätt som inför en arbetskamrat eller en vän men inte som inför en professionell rehabiliterare. Intervjumaterialet innehåller exempel där rehabiliterarens bristande kompetens yttrat sig i att klienten upplevt sig obefogat och bryskt kritiserad av sin rehabiliterare. Ytterligare brister i rehabiliterarens professionalitet och kompetens har berört dennes förmåga att arbeta processinriktat med målsättning och utvärdering av klientens individuella rehabiliteringsprocess. Ytterligare hinder i rehabiliteringsprocessen som beskrivs handlar främst om bristande vägledning, oklart syfte med rehabiliteringen och att rehabiliteringen inte följt klientens målsättning. Man har även upplevt oklarheter kring ansvarsfördelningen mellan klient och rehabiliterare. I intervjuerna beskrivs tillfällen där klienten fått ta stort ansvar inom områden som hon tyckt att rehabiliteraren skulle ha tagit, som att undervisa andra klienterna. Det finns även exempel på att klienten inte upplevt att han/hon i tillräcklig utsträckning fått tillfälle att ta ansvar för sin egen rehabiliteringsprocess. Klienter beskriver att dialogen kring målsättning och uppföljning ibland brustit och att ansvaret för att ta kontakter och att uttrycka behov helt förlagts till klienten själv. Detta beskrivs som förödande i de fall där klienten själv inte haft förmågan att ta initiativ. Bristande programtrohet Klientintervjuerna innehåller exempel på besvikelse över att inte ha ökat sin förmåga på grund av att rehabiliteringen inte berört de områden som klienten har haft behov av att bearbeta och att viktiga behov hos klienten därför inte uppmärksammats. I intervjuerna är det ett genomgående tema att klienterna från början har svårt att själva bedöma vilka behov de har och vilka målsättningar som är relevanta. Det är därför av stor vikt att den struktur som modellen erbjuder verkligen följs. Konsekvenserna av bristande programtrohet yttrar sig i att tydligheten kring målsättningar och uppföljning saknas och att klienter inte upplever att de kommer någon vart rehabiliteringsprocessen. I klientintervjuerna beskrivs också att det är svårt att på egen hand bedöma vad som är lagom omfattning och innehåll i rehabiliteringen. De beskriver att de i början av arbetet inte riktigt kan formulera vilka behov de har. Klientintervjuerna visar här vikten av att få hjälp med att tänja sina egna gränser genom att exempelvis successivt få nya och mer avancerade arbetsuppgifter. I intervjumaterialet beskrivs också att klienter som hört till en verksamhet som upphört under utvärderingsperioden upplevt avbrottet i kontinuiteten av rehabiliteringen som negativ. De rapporterar att de i samband med avbrottet tappat en del av strukturen i tillvaron och i vissa fall även försämrats symtommässigt. Dessutom beskriver man en besvikelse över att inte ha 15

fått någon information om alternativa möjligheter till rehabilitering eller liknande insatser. Konsekvenserna har för många blivit återgång till isolering i hemmet. Intervjuer med närstående Främjande faktorer för klientens återhämtningsprocess Rehabiliterarens tillgänglighet och engagemang Tillgängligheten framställs som mycket god och många närstående uttrycker positiv förvåning över att tidsutrymmet varit så väl tilltaget för deras anhöriges räkning. Flera närstående framhåller rehabiliterarens genuina vilja att hjälpa och övervägande andelen av de tillfrågade närstående uttrycker stort förtroende för sin anhöriges rehabiliterare och den nytta som uppnås genom rehabiliteringskontakten. Överlag beskrivs rehabiliteraren av närstående som väldigt vänlig och engagerad liksom att samtalen varit bra, företrädesvis beskrivs också ett stort förtroende för rehabiliteraren. Individuellt anpassad målsättning En del närstående uttrycker att rehabiliteringen har varit till hjälp i kontakten med försäkringskassan, speciellt då klienten behövt hjälp att förklara exempelvis att det är för tidigt med arbetsträning. Det beskrivs också som positivt att få hjälp av rehabiliteraren med problem i kontakt med boendestödets ledning då felaktiga beslut fattats. De intervjuade poängterar också det positiva med att det inte förekommit någon press på deras anhöriga utan att det varit accepterat att göra sina uppgifter i sin egen takt och att detta ofta haft gynnsam effekt i form av ökat självförtroende och förbättrad social förmåga. Många närstående beskriver att omfattningen anpassats bra efter deras anhörigas behov och att det varit lätt att ringa och be om hjälp för sin anhöriges räkning då behov uppstått. Deltagande i ett socialt sammanhang En hel del närstående uttrycker att rehabiliteringen har varit till stor nytta eftersom den gett deras sjuke anhörige en möjlighet att delta i ett socialt sammanhang och utföra kreativt arbete. Ibland uttrycks dock svårigheter att bedöma hur stor roll rehabiliteringen har spelat i denna process. Exempel på positiva inslag i rehabiliteringen är möjligheten att få hjälp med kontakter med andra vårdgivare och samhällsinstanser så som försäkringskassa och arbetsförmedling. Likaså beskrivs den relativt höga tillgänglighet som rehabiliteringen erbjudit som mycket positivt. Hindrande faktorer för klientens återhämtningsprocess Rehabiliterarens bristande förmåga att bedöma behov av insatser En del närstående uttrycker brister i rehabiliterarens förmåga att bedöma sin anhöriges behov av ytterligare läkarkontakt eller annan behandlingsinsats som till exempel kognitiv beteendeterapi. Detta beskrivs i några fall ha lett till att rätt medicinering och rätt insats uteblivit med onödigt lidande för klient och närstående som följd. Några närstående har efterfrågat mer stöd och uppmuntran samt bättre struktur i rehabiliteringsprocessen. De har även önskat att rehabiliteraren tar mer aktiva initiativ till allt från inledande kontakt till planering och till uppföljning av rehabiliteringsprocessen. I några intervjuer efterfrågas högre kompetens hos rehabiliteraren och tydligare struktur i rehabiliteringsprocessen. I någon intervju påtalas problemet med att bli sammanförd med andra människor med stora problem, något som hans närstående blivit förskräckt av. Samma person efterfrågade också en tydligare 16

struktur för att underlätta träning av koncentration och övrig förmåga. I närståendes kritik beskrivs också besvikelse över att en klient i behov av rehabilitering fått budskapet av sin rehabiliterare att gå hem och vila, trots att både klient och närstående var överens om att klienten hade ett stort behov av hjälp med att komma igång och vara aktiv. Intervjuerna innehåller också exempel på att klienter inte fått hjälp att komma igång med sin rehabilitering igen efter frånvaro för vård av barn. Klientens bristande information och delaktighet Några närstående beskriver problem med att målsättningen inte anpassats på rätt nivå för deras anhöriga och att brister funnits i att lyssna in deras anhörigas individuella önskemål. Exempelvis beskrivs målsättningar som för låga eller att rehabiliteringen gått mycket bra till en början men sedan stannat av utan att detta bearbetats eller åtgärdats. Ytterligare problem som beskrivits är brister i den rådgivande och stödjande funktionen samt problem med bristande delaktighet för den som genomgått rehabiliteringen. Ett problem som framkommer i intervjumaterialet är att rehabiliteringsrelationen ibland liknas vid en kompisrelation. Detta leder till en brist på fokusering kring rehabiliteringsuppdraget och blir problematisk då klienten vill utvecklas vidare och påbörja praktikplats eller arbetsträning. Ytterligare ett problem som närstående uttryckte var oro för framtiden i samband med att rehabiliteraren skulle byta arbete. I några intervjuer med närstående ges uttryck för att deras anhörige i rehabiliteringen inte haft möjlighet att påverka rehabiliteringen tillräckligt avseende möjligheten att påverka takten i processen på grund av att rehabiliteraren bedömt klientens förmåga annorlunda än klienten själv. ärståendes bristande delaktighet I flera intervjuer beskrivs att närstående saknar strukturerad delaktighet i sin anhöriges rehabiliteringsprocess, vilket skulle ha kunnat underlätta kommunikationen hemma och i vardagen. I flera intervjuer efterfrågas också ökad delaktighet för närstående samt information om vart klienten skulle kunna vända sig för att få stöd i samband med att den aktuella rehabiliteraren skulle byta arbete och avsluta sin funktion som rehabiliterare. Samverkan med andra vårdgivare I några intervjuer beskrivs att rehabiliteringen inte omfattat rätt insatser vad gäller samordning med andra vårdgivare, arbetsförmedling och försäkringskassa, vilket fått till följd att viktiga behov inte uppmärksammats eller tillgodosetts. Ökade möjligheter att få hjälp av rehabiliteraren med samordning av sjukvårdsinsatser och samarbete med arbetsförmedling och försäkringskassa efterfrågas liksom att rehabiliteraren bör ha mer påverkansmöjligheter i kontakten med dessa myndigheter utifrån sin kännedom om klientens hela situation. Diskussion Den inledande frågeställningen i utvärderingen fokuserar på huruvida klienter som deltagit i rehabiliteringen vid uppföljningen, har en bättre livssituation med avseende på yttre levnadsförhållanden såsom boende, arbete, utbildning, fritidsaktiviteter och sociala relationer. Avseende klienternas yttre situation rörande, boende, arbete, utbildning och fritidsaktiviteter visar utvärderingens resultat inga signifikanta skillnader mellan baseline och tvåårsuppföljningen. Utvärderingens resultat avseende den andra frågeställningen kring förändringar i klienternas upplevda livskvalitet, hälsa, empowerment och psykosociala funktion visar att i dessa avseenden har klientens upplevda situation förbättrats signifikant mellan baseline och uppföljning år 2. Vad det gäller livskvalitet visar resultatet att klienterna i högre grad är tillfredsställda med sin ekonomi liksom sin fysiska och psykiska hälsa vid två- 17

årsuppföljningen. Avseende empowerment har patienternas upplevelse av makt förbättrats likaså har klienternas upplevelse av generell hälsa och social gemenskap förbättrats signifikant mellan baseline och tvåårsuppföljningen. Angående den tredje frågeställningen som fokuserar på utnyttjandet av psykiatrisk vård visar utvärderingens att andelen klienter med pågående kontakt med psykiatrin har minskat signifikant mellan baseline och tvåårsuppföljningen och att antalet behov av vård och stöd har sjunkit signifikant under perioden. Angående frågeställningen som rör i vilken utsträckning rehabiliteringsmålen uppfylls för de personer som ingår i rehabiliteringsprogrammet visar resultatet att sammanlagt 12 deltagare (4 deltagare år 1 och 8 deltagare år 2) av 49 avslutat rehabiliteringen på grund av uppnått mål. Jämförelser mellan de som i större utsträckning uppnått sina mål och övriga visade också i ett antal avseenden ett bättre resultat för den förra gruppen, t.ex. vad gäller psykosocial funktion, hälsa, empowerment och livskvalitet. Effektstorlekarna var i dessa jämförelser anmärkningsvärt stora. Resultatet visar också att de klienter som upplever att de i stor utsträckning eller helt och hållet uppnått sina mål inte är mer tillfredsställda med relationen till rehabiliteraren. Utvärderingens frågeställning nummer fem och sex kan därmed besvaras med att den upplevda kvaliteten på relationen mellan rehabiliterare och klient inte synes påverka rehabiliteringens resultat men att det finns ett samband mellan klientens grad av måluppfyllelse och rehabiliterings resultat Avseende klienters och närståendes subjektiva upplevelser av rehabiliteringsprocessen och dess resultat beskrivs både i intervjuer med klienter och närstående att behandlarrelationen varit bra så länge rehabiliteraren upprätthållit sin professionalitet och bibehållit fokus på uppgiften. Övervägande beskrivs både av klienter och närstående att ju mer rehabiliteraren hållit sig till modellen, som innebär att man utgår från patientens behov och önskningar samt att detta utvärderas kontinuerligt, ju bättre har det fungerat för klienten att uppnå sina målsättningar. I intervjuerna påtalas också både av klienter och närstående att det är mycket positivt när samarbete och samverkan med andra vård- och stödgivare upprättats. I intervjuerna med närstående beskrivs att det är mycket positivt med den relativt höga tillgänglighet och långsiktighet i arbetet som modellen medför. Likaså beskrivs att lagom krav har gynnsam inverkan på klientens funktionsnivå, framförallt beskrivs vikten av att inte ha för lågt ställda krav på klienten. Både klienter och närstående beskriver i intervjuerna att störningar som uppstått under projekttiden så som nedläggning av verksamheter och bristande information, som sannolikt lett till demoralisering av rehabiliterare och besvikelse hos patienter, har haft menlig inverkan på klientens resultat. Metodologiska begränsningar Vid diskussioner om uppläggningen av utvärderingen diskuterades möjligheterna att på bästa vetenskapliga sätt studera effekterna av kunskapsbaserad rehabilitering enligt Boston university. En randomiserad kontrollerad studie som jämförde denna rehabiliteringsmodell med vård som vanligt eller en annan rehabiliteringsmodell hade varit den mest adekvata designen för en studie med denna målsättning. En sådan uppläggning godkändes inte av uppdragsgivaren och en kvasi-experimentell modell med de begränsningar den medför blev det alternativ som valdes 18

I en något senare fas av utvärderingen återupptogs intentionen att undersöka effekter av kunskapsbaserad rehabilitering genom att jämföra resultaten hos klienter som genomgått kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering med resultaten hos klienter som erhållit konventionell vård (jämförelsegrupp). På grund av svårigheter att få tillstånd att inkludera klienter från tillfrågade enheter inom psykiatrin i Halland som inte erbjöd sina klienter denna rehabiliteringsmodell fick denna föresats även denna gång överges. Ytterligare en begränsning i utvärderingen är att verksamheter i psykiatrin i Halland som tillhandahållit kunskapsbaserad rehabilitering lagts ned alternativt förändrats på ett sådant sätt att det finns skäl att anta att programtroheten betydligt påverkats under tiden som utvärderingen pågått. Detta faktum kan ha påverkat utvärderingens resultat. Avslutande kommentarer Det är viktigt att notera att denna utvärdering inte har en uppläggning som möjliggör att man i strikt mening kan uttala sig om effektiviteten i kunskapsbaserad rehabilitering enligt Boston University eftersom detta hade krävt en uppläggning med en kontrollgrupp. I studier med en kvasiexperimentell uppläggning måste man alltid överväga om de förändringar som observeras kan härledas till den intervention man undersöker eller snarare kan bero på andra faktorer som ligger utanför interventionen. De kanske viktigaste faktorerna att beakta är om det är det naturliga förloppet av en psykisk ohälsa eller sjukdom man studerar och som alternativt kan var relaterade till de positiva förändringar i hälsa och livssituation som observeras i studien. En andra viktig faktor att resonera kring är om det funnits andra parallella insatser som kan relateras till de positiva förändringarna under uppföljningen. Det bortfall man alltid har i interventionsstudier är också en faktor man kan resonera kring. I den här studien var inte bortfallet anmärkningsvärt stort jämfört med andra liknande studier. Mot bakgrund av dessa begränsningar i utvärderingens uppläggning kan man avslutningsvis resonera kring följande omständigheter som talar för att rehabiliteringsinsatserna kan vara en viktig faktor i de förändringar i individernas livssituation som identifierats i studien: Alla signifikanta förändringar är positiva med avseende på individens livssituation. Om förändringarna vore slumpmässiga borde vissa förändringar vara i negativ riktning Många av förändringarna ligger nära rehabiliteringsmodellens grundläggande tankar och målsättningar som till exempel empowerment, livskvalitet och psykosocial funktion Förändringarna har i vissa fall en stor effektstorlek, med tanke på att deltagarna har relativt långa sjukdomsperioder bakom sig och långvariga kontakter med vårdsystemet (framförallt GAF). Framförallt gäller detta jämförelserna mellan de klienter som haft en hög respektive låg grad av måluppfyllelse Att man inte kunnat identifiera några avgörande samtidiga och parallella insatser som kan relateras till förändringarna Det finnas inga avgörande förändringar i deltagarnas yttre livssituation som kan relateras till förändringarna. Att de deltagare som i större utsträckning uppger att de nått sina mål med rehabiliteringen uppvisar större positiva förändringar Att deltagarna vid uppföljningen i mycket mindre utsträckning har kontakt med psykiatrin 19