Sjukvården Patientsäker självklart, eller? Tomas Kirkhorn tomas.kirkhorn@med.lu.se vt 2017
Patient behandlades utifrån fel journal avled När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades läkemedel som bidrog till att Sofie avled.. Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 Artikelnr. 2007-109-7
Att»störa«bakjouren god patientsäkerhetskultur Ett barn som fick hjärnskador i samband med ett akut kejsarsnitt borde, enligt Socialstyrelsen, ha förlösts med ett omedelbart kejsarsnitt. En»stör-inte-bakjouren-i-onödan«-kultur kan ha bidragit till händelsen, tror vårdgivaren själv. Socialstyrelsen manar till bättring. (Soc 9.3.1-21230/2010) Läkartidningen 2011-08-29 nummer 35
Sjukvården en högriskbransch mångfasetterad, komplex Faktorer som kan skilja säker från osäker : personal (individer, bakgrund, erfarenheter, olika) patienter (individer, utsatta, oförmögna, olika) rutiner (väl utarbetade, lösa, obefintliga) teknik (helt manuellt teknikintensivt) klimat (individualism, revir, roller, team-tänk) utbildning (teori, praktik, övning) kommunikation (öppna vägar) ansvarsmedvetenhet (ledar-, egen-) metoder (riskanalys, händelseanalys, journalgranskning) barriärer och skydd (regelverk, back-up) resurser
Patientsäkerhet i Sverige (2008) Lyssna Skriv ut Ingen patient ska komma till skada i vården. Det är en av grundprinciperna för all vårdverksamhet. Ändå drabbas runt 100 000 patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka 3 000 patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak. (Socialstyrelsens hemsida) 100 000 skadade patienter 8,6% av alla vårdtillfällen (sluten somatisk vård) 3 000 avlidna patienter 0.25% (1 på 400) Vårdskadestudien 2008
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada: Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit ( - dvs undvikbara skador...)
idag (Sos 2015) Journalgranskning 2013-2014, 29 860 vårdtillf, 63 sjh vid ca 13% av vårdtillfällen fick patienten en eller flera skador (spr mellan sjh: 3-31%). 63% av dessa var undvikbara, dvs vårdskador: 8 % vårdskador (spr 1-22%) 50% lindriga och övergående 44% förlängd sjh vistelse 6% allvarliga (best men/fkn nedsättn eller död 2 %) i snitt fördubblad vårdtid för de som fick vårdskada: 4-8 dygn utan skada > 8-16 med vårdskada motsv 1,3 miljoner vårddygn, eller 6,9-8,5 miljarder kr ur Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Typer av skador (Soc 2015) Fördelning av skador andel undvikbara 33% vårdrelaterade infektioner (VRI) 6 av 10 UVI, Pop sårinf, lunginfl 19% annat 5 13% kirurgi eller andra ingrepp 6 10% blåsöverfyllnad 9 9% läkemedelsrel 5 7% trycksår 9 5% fallskada 6 3% svikt i vitala parametrar 4 1% Neurologisk skada 4
Trafiksäkerhet i Sverige Antal döda i vägtrafiken: < 300 personer
MÅLET med denna sittning: Öka medvetenheten om de riskområden som förekommer Börja fundera på varför Börja fundera på hur förhindra Vikten av en god säkerhetskultur Se på omgivningen med nya glasögon Lägga vikt vid de goda exemplen
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Enligt Patientsäkerhetslagen (PSL) ska vårdgivare, dvs de som bedriver verksamheten, bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bland annat att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten i syfte att upprätthålla kraven på god vård. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. Risker för vårdskador ska undanröjas eller, om det inte är möjligt, begränsas. Att inhämta information om risker och att analysera dessa är en väsentlig del av patientsäkerhetsarbetet. All hälso- och sjukvårdspersonal ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls genom att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller kunnat medföra vårdskada.
lite Patientsäkerhetsterminologi (enligt Socialstyrelsen) negativ händelse händelse som medfört vårdskada tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada avvikelse negativ händelse eller tillbud
Vem är Du? Blivande läkare! f d Patient? Anhörig! Blivande beslutsfattare!
Riskområden i sjukvården NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar socialstyrelsen.se/patientsakerhet
Patientsäkerhet - eller hur vi undviker undvikbara skador
I sjukvården jobbar två sorters människor: de som har gjort fel, och de som kommer att göra fel ALLA kommer att göra fel!
men, Att vi gör fel måste inte nödvändigtvis leda till katastrofer! Den mänskliga naturen kan vi inte förändra, men vi kan förändra omständigheter och arbetsmiljö så att risken för fel minskar, och chansen att upptäcka fel ökar, så att konsekvensen av fel minimeras.
It may be part of human nature to err, but it is also part of human nature to create solutions, find better alternatives and meet the challenges ahead. ur: To Err is Human - Building a Safer Health System
Varför blir det fel? Två betraktningssätt: människa Individperspektiv Systemperspektiv
Varför blir det fel? Människa Två betraktningssätt: Individperspektiv Systemperspektiv Teknik Organisation
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG sharp end Vårdpersonalen blunt end Organisation Kommunikation Information Utbildning Omgivning Utrustning Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.
Ostskivemodellen: NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason
Det fnins unedsrökingnar som viasr att bara fötrsa och sitsa bkostevan bheevör vraa rtät för att vi sakll knuna lsäa och föstrå en txet - Vad leder detta till?
Patient behandlades utifrån fel journal avled När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades läkemedel som bidrog till att Sofie avled.. Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 Artikelnr. 2007-109-7
En kvinna i 30-årsåldern kom med sänkt medvetande in till akutmottagningen efter att plötsligt ha fallit ihop i en busskö. Kvinnan hade strax innan klagat på andnöd och yrsel. Enligt hennes identitetshandlingar hette hon Sofie Svensson och hade personr 770101-1604. Rutinmässigt sökte vårdpersonalen information om patienten i det datoriserade journalsystemet. Efter att ha knappat in de sex första siffrorna i personnumret visades ett antal patientnamn på skärmen, men Sofies journal förväxlades med den för Sofia Svensson med personr 770101-1406. Av den valda journalen framgick att patienten var rökare och att hon tidigare hade behandlats för en djup ventrombos i samband med graviditet. Informationen tillsammans med anamnesen och den kliniska bilden gjorde att man misstänkte lungembolism. Patientens tillstånd bedömdes som kritiskt, varför blodförtunnande läkemedel ordinerades i väntan på vidare utredning med datortomografi. Sofies tillstånd blev hastigt sämre. En röntgenundersökning av hjärnan visade en stor blödning som inte gick att behandla. Sofie avled senare.
Vad var då orsakerna till att det blev fel? Varför förväxlades exempelvis patientjournalerna? Efter att vårdpersonalen hade angett de sex första siffrorna i Sofies personnummer visades alla patienter födda den 1 januari 1977 som vårdats på sjukhuset. Datorjournalsystemet visade flera patientnamn av den orsaken att det var byggt för att i första hand underlätta för användaren vid sökningar inte utifrån att förhindra förväxling av journaler. Bland de namn som visades på datorskärmen fanns både Sofie Svensson med personnummer 770101-1604 och Sofia Svensson med personnummer 770101-1406. Både namnen och personnumren var snarlika. Vårdpersonalen förväxlade tecken och trodde sig finna vad de letade efter. Människan kan ibland, särskilt i stressade situationer, uppfatta fel (så kallad felperception).
Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och med orsakade hennes död. Varför fick Sofie fel behandling? En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas identitet.
Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och med orsakade hennes död. Varför fick Sofie fel behandling? En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas identitet. Hur förhindra?
NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG sharp end Vårdpersonalen blunt end Organisation Kommunikation Information Utbildning Omgivning Utrustning Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.
Vilka åtgärder kan då förhindra en upprepning? Både vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar för att vidta åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till att det ibland blir fel. Ju högre upp ett beslut om generella åtgärder fattas i en organisation, desto fler verksamheter omfattas av åtgärderna. Följande åtgärder kan tillsammans förhindra att andra patienter utsätts för liknande risker: Medvetandegör och ta hänsyn till mänskliga tillkortakommanden för att skapa skydd mot vårdskador. Att be vårdpersonal öka uppmärksamheten leder inte till ökad patientsäkerhet eftersom faktorer som stress och trötthet kan störa koncentrationen. Bättre skydd är att till exempel upphandla datorsystem som förhindrar att vårdpersonalen kan ta fel bland likalydande patientnamn.. Bygg in upprepade identitetskontroller i hela vårdprocessen. Det är vanligt att man ärver fel och att man förlitar sig på att alla moment och aktiviteter har utförts korrekt tidigare i vårdkedjan.
Låt oss vända på det: Varför går det bra? Safety I med fokus på det som går fel: 9 % Vårdtillfällen med vårdskada Safety II med fokus på det som går rätt: 91 % Vårdtilfällen utan vårdskada Resilient Healthcare Hur utvecklar vi förmågan att lyckas under olika förhållanden? vardags-system (med syfte att vara säkert) men med stor variation, Hur förhåller vi oss till denna variation (påfrestning), Vilka strategier har vi för att säkra dessa situationer? Rätt åtgärd - för dig o mej men framför allt för teamet! Vi tillsammans!
Varför går det bra? 1. Att ej ta historiska resultat som en garanti för att det går bra i framtiden. 2. Att prata risker, hålla debatten igång, även i en riskfri situation 3. När det går snett ta in nya perspektiv/personer som ser situationen med nya ögon. Motverkar att man fastnar, fixering. 4. Att någon sätter stopp, eller säger vänta (efter S Dekker) Att säga vänta en obligatorisk del av systemet!
- Bygger på att vi har en sund. Säkerhetskultur - förhållningssätt och attityder till risker
Säkerhetskultur Delade värderingar (om vad som anses viktigt), och uppfattningar (om hur saker fungerar), och hur dessa samspelar med verksamhetens struktur och ledning vilket leder till normer för beteenden: - så gör vi här hos oss!! (efter J Reason) tillåtande, rättvis, informerad, lärande org
Patientsäkerhet: Inget färdigt recept, - vi får vända på stenar under resans gång under läkarutbildningen, flera olika stenar: + Kommunikation + Teamarbete + Patientcentrerad vård + Strukturerad analys av händelser +. + Öppenhet för ständigt lärande + Beredskap att ompröva som kursmoment, nästa på T4 även möjligt som examensarbeten (T5 och T10)
Fördjupning: Exempel på examensarbete (T5): Patientinformation om hygienrutiner. - En kvantitativ indirekt observationsstudie om patientinriktad information om handhygien Användandet av SBAR på IVA på SUS i Lund - En utvärdering Kirurgisk Checklista - Observationsstudie om användandet av den kirurgiska checklistan Perioperativ läkemedelsdokumentation - En analys av skillnader och risker i arbetssätt i verksamheterna i Malmö och Lund Patientsäkerhetskultur - Vilka faktorer påverkar patientsäkerhetskulturen och hur resoneras det kring den vid Skånes Universitetssjukhus? Patienter med hjärtstopp - Har de blivit bedömda enligt riktlinjerna för National Early Warning Score?
Tips på Litteratur: Säker vård en kärnkompetens för vårdens samtliga professioner SSF, SLS, FT, SAT, DR, STF http://www.sls.se/global/apict/2016/sa%cc%88ker%20va% CC%8Ard_2016_low.pdf Lindh M, Sahlqvist L. Säker vård: att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Natur & Kultur; 2012. Vårdrelaterade infektioner - Framgångsfaktorer som förebygger http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/vardrelaterade-infektionerframgangsfaktorer-som-forebygger.html
en VARNING, och förtydligande : Det handlar inte om att sträcka sig lite längre, försöka bli lite duktigare, osv Det handlar om att vara förberedd!! Säkrast är de verksamheter där varje medarbetare förväntar sig att fel kommer att uppstå, och har en beredskap att göra något åt det Tack för idag!