Patienssäkerhet - avvikelseoch riskhantering

Revisionsrapport Patienssäkerhet - avvikelseoch riskhantering Landstinget i Östergötland Eva Ogensjö Ceritiferad kommunal revisor Marlen Dagersten Eva Andlert Certifierad kommunal revisor 22 mars 2012

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 1 2 Inledning 2 2.1 Bakgrund 2 2.2 Revisionsfråga och avgränsning 2 2.3 Metod 3 3 Bedömningsgrunder 3 4 Läsansvisning 3 5 Granskningsresultat 4 5.1 Roller och ansvar 4 5.2 Identifiering, rapportering och vidarerapportering 5 5.3 Identifiering av orsaker och åtgärder 7 5.4 Utvärdering av vidtagna åtgärders effekter 8 5.5 Sammanställning och återföring av erfarenheter 8 5.5.1 Enhetsnivå 8 5.5.2 Produktionsenhets- och landstingsövergripande nivå 9

1 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patientsäkerhet med inriktning mot avvikelse- och riskhantering. Kommunal Sektor inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Det övergripande syftet har varit att bedöma om landstinget arbetar på ett ändamålsenligt sätt med avvikelse- och riskhantering för att förbättra patientsäkerheten. Den övergripande revisionsfråga som ska besvaras är: Är arbetet med avvikelse- och riskhantering ändamålsenligt? Vår sammanfattande bedömning är att arbetet med avvikelse- och riskhantering inte är ändamålsenligt fullt ut. Mycket arbete görs dock och patientsäkerhetsarbetet har utvecklats under senare år, men det finns förbättringsområden. Det brister i följsamheten till Socialstyrelsens krav på egenkontroll, där avvikelse- och riskhantering ingår. Då egenkontrollen inte är obligatorisk i produktionsenheternas verksamhetsplaner har ansvaret för ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet inte fungerat på alla nivåer i organisationen. Det kan medföra att avvikelse- och riskhanteringen blir en angelägenhet enbart på enhetsnivå (kliniknivå). Det är angeläget att ansvaret för utvärdering av resultat från övergripande informationskällor och initiering av förbättringsarbeten tydliggörs och sammanställs för eventuella landstingsövergripande åtgärder. Det förekommer att kravet på lokalt handlingsprogram för avvikelsehantering inte följs, vilket medför otydlighet i roller och ansvar och avsaknad av gemensam definition av avvikelse och risk. Avvikelsehantering är grunden för patientsäkerhetsarbetet och rutiner för avvikelsehantering ska ingå i ett kvalitetssystem, vilket innebär uttalat ansvar och dokumenterade rutiner. Landstinget bör se över hur kravet på lokalt handlingsprogram ska hanteras inom folktandvården utifrån lagändring. Det är viktigt att risker synliggörs och att systematiska riskinventeringar genomförs, särskilt när rapporteringsviljan är låg. Mer fokus bör läggas på utvärdering av orsaker och åtgärder då rapportering i sig inte ökar patientsäkerheten. Samordning av resultat från flera parallella metoder/rapporteringssystem är också viktigt som grund för förbättringsarbeten och riskanalyser. Det är viktigt att ansvaret för initiering av eventuella landstingsövergripande förbättringsåtgärder tydliggörs. Det är angeläget med en bättre återkoppling till landstingsstyrelsen för att styrelsen ska få bättre förutsättningar att fullgöra det övergripande ansvaret för utveckling av det systematiska kvalitetsarbetet i riktning mot ett mer proaktivt förbättringsarbete. 1

2 Inledning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patientsäkerhet med inriktning mot avvikelse- och riskhantering. Kommunal Sektor inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer, Agneta Tillmar och Ulla Pettersson Carvalho, har följt granskningen. 2.1 Bakgrund Patientsäkerhetsarbete är ett område med nationellt fokus på under senare år. Syftet är att stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet i landstingen för att minska antalet vårdskador. Enligt landstingets treårsbudget 2011-2013 ska landstinget arbeta för en nollvision för undvikbara vårdskador. Vidare framgår att fungerande rutiner för avvikelsehantering och förebyggande riskbedömning, anses nödvändiga för att förbättra patientsäkerheten. Avvikelse- och riskhantering är reglerat i Socialstyrelsens föreskrift om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). Utifrån föreskriften har landstinget byggt upp en modell för patientsäkerhetsarbetet. Modellen innehåller olika delar där avvikelser, riskanalyser och åtgärder ingår. Utifrån avvikelse- och riskhantering ska förbättringar genomföras, följas upp och utvärderas. På landstingets intranät framgår att avvikelsehanteringen syftar till att fånga oväntade händelser som har skadat, eller kunde ha skadat en patient. Riskhanteringen syftar till att identifiera och analysera riskfyllda processer samt sätta in förebyggande åtgärder så att oväntade händelser inte inträffar. Granskningsområdet framgår av landstingets revisorers revisionsplan för 2011, vilken grundar sig på genomförd risk- och väsentlighetsanalys. Landstingsstyrelsen har ett övergripande ansvar för avvikelse- och riskhantering i patientsäkerhetsarbetet. 2.2 Revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om arbetet med patientsäkerhetsarbete med fokus på avvikelse- och riskhantering är ändamålsenligt. Utifrån syftet har följande revisionsfråga formulerats: Är arbetet med avvikelse- och riskhantering ändamålsenligt? Ändamålsenligheten bedöms utifrån följande: Tydliga roller och tydligt ansvar Identifiering av avvikelser/risker Rapportering och vidarerapportering av avvikelser/risker Identifiering av orsaker och åtgärdsförslag Utvärdering av vidtagna åtgärders effekter Sammanställning och återföring av erfarenheter 2

Granskningen har avgränsats till följande enheter: Kirurgiska kliniken i Linköping (Centrum för kirurgi, ortopedi och onkologi/ckoc) Barn- och ungdomskliniken i Norrköping (Barn- och kvinnocentrum/bkc) Käkkliniken i Linköping (Sinnescentrum/SC) Folktandvården Skarptorp (Folktandvården i Östergötland/FTV) Urval av enheter har gjorts utifrån olika aspekter såsom varierande resultat utifrån patientsäkerhetsdialoger, olika produktionsenheter samt med beaktande av tidigare genomförda granskningar. 2.3 Metod En förstudie har genomförts under juni och september 2011 för att övergripande kartlägga arbetet med patientsäkerhet. Genomgång av dokument såsom landstingövergripande riktlinjer och information på landstinget intranätet, landstingets treårsbudget 2011-2013 och dokument/föreskrifter från Socialstyrelsen. Intervjuer genomförs med nyckelpersoner för patientsäkerhetsarbete inom de olika enheterna avvikelsesamordnare/kliniksamordnare, vårdenhetschefer och verksamhetschefer/klinikchefer, verksamhetsutvecklare, förtroendetandläkare, risksamordnare och representanter från patientsäkerhetsenheten. Totalt har 19 intervjuer, inklusive avstämningar, gjorts vid 14 tillfällen. Avstämningar har gjorts med berörda vid granskade enheter samt berörda produktionsenhetschefer. Vid folktandvåden har avstämning gjorts med förtroendetandläkare. 3 Bedömningsgrunder Bedömningsgrunderna utgår i huvudsak från landstingets riktlinjer för patientsäkerhet, handlingsprogram för avvikelsehantering och landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa utgår från Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Nya föreskrifter trädde i kraft 1 januari 2012 (SOSFS 2011:9). Ny patientsäkerhetslag trädde ikraft den 1 januari 2011. Granskningen avser revisionsår 2011. 4 Läsansvisning Under granskningsresultat benämns barn- och ungdomskliniken och kirurgkliniken som slutenvården. Käkklinken benämns sjukhustandvården och tandvårdskliniken benämns folktandvården. 3

5 Granskningsresultat I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada och vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Enligt landstingets riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet ska patientsäkerhetsarbetet bedrivas genom att: ett lokalt handlingsprogram för avvikelsehantering ska finnas på samtliga enheter, händelseanalyser och riskanalyser ska genomföras, patientsäkerhetsdialoger ska genomföras med alla enheter och IT-stödet Synergi ska användas. Handlingsprogrammet för avvikelsehantering berör i stort alla punkter som tas upp i riktlinjerna förutom patientsäkerhetsdialoger. Avvikelse- och riskhanteringsprocessen kan beskrivas enligt nedan. Avvikelse- och riskhanteringsprocessen Roller och ansvar Identifiering och rapportering Fastställa och åtgärda orsaker Utvärdering av vidtagna åtgärder Sammanställning och återföring av erfarenheter I avvikelse- och riskhanteringsprocessen ingår ett antal begrepp. Avvikelse Negativ händelse Tillbud Risk Synergi Samlingsterm för negativ händelse och tillbud (Handlingsprogrammet) Händelse som medfört vårdskada (Handlingsprogrammet) Händelse som hade kunnat medföra vårdskada (Handlingsprogrammet) Möjlighet att en negativ händelse kan inträffa (Handlingsprogrammet) IT-stöd för avvikelsehantering 5.1 Roller och ansvar Riktlinjerna för patientsäkerhet ställer krav på lokala handlingsprogram för avvikelsehantering för att tydliggöra roller, ansvar och rutiner. Som stöd för att ta fram lokalt handlingsprogram finns en landstingsövergripande mall. Av mallen framgår att det ska finnas en samordnare för avvikelser inom enheten. Iakttagelser På granskade enheter inom slutenvården finns lokala handlingsprogram som tydliggör roller och ansvar. Det finns också utsedda samordnare. De intervjuade anser att roller och ansvar är tydliga för avvikelsehanteringen och är medvetna om sitt ansvar. 4

Inom sjukhustandvården saknades lokalt handlingsprogram vid intervjutillfället. Uppfattningen om tydlighet i roller och ansvar varierar inom enheten. Inom folktandvården ligger det övergripande ansvaret för avvikelsehantering på stabsnivå där det finns ett övergripande dokument som beskriver hanteringen av avvikelser och risker inom folktandvården. Dokumentet är känt på kliniknivå och roller och ansvar anses tydliga. Begreppet verksamhetschef är nytt inom folktandvården sedan en lagändring den 1 januari 2011 (tandvårdslagen). Enligt intervjuerna är det produktionsenhetschefen inom folktandvården som är verksamhetschef. Verksamhetschefer har ett uttalat ansvar i avvikelsehantering. Av intervjuerna framgår att det inte är klarlagt om kravet på lokalt handlingsprogram gäller för folktandvården och hur detta ska hanteras efter lagändringen. Revisionell bedömning Vår bedömning är att avsteg från kravet på lokalt handlingsprogram medför otydlighet i roller och ansvar. Samordnarna är nyckelpersoner i avvikelsehanteringen, varför det är viktigt att deras uppdrag är tydligt för att säkerställa processen. Genom den landstingsövergripande mallen för handlingsprogram finns goda förutsättningar och stöd för enheterna att upprätta lokalt handlingsprogram. Avvikelsehantering är grunden för patientsäkerhetsarbetet och rutiner för avvikelsehantering ska ingå i ett kvalitetssystem, vilket innebär uttalat ansvar och dokumenterade rutiner. Landstinget bör se över hur kravet på lokalt handlingsprogram ska hanteras inom folktandvården utifrån lagändring. 5.2 Identifiering, rapportering och vidarerapportering Definition av vad som är avvikelse och risk ska finnas i det lokala handlingsprogrammet. Utifrån detta ska medarbetarna identifiera vad som är en avvikelse/risk som ska rapporteras i avvikelsehanteringssystemet. Rapporteringsskyldigheten gäller all personal. Det ska finnas rutiner för: rapportring inom den egna enheten, rapportering av avvikelser som ska vidarerapporteras till andra enheter, synpunkter och klagomål från patienter/anhöriga och för allvarliga händelser. Iakttagelser Inom slutenvården finns definitioner av avvikelse/risk i de lokala handlingsprogrammen. Kunskaper om vad som ska identifieras som avvikelse och risk har ökat i takt med att patientsäkerhetsarbetet har utvecklats enligt de intervjuade. Det framkommer också att risker identifieras och rapporteras alltmer. Det finns dock gråzoner till exempelkomplikationer. De ska inte identifieras som en avvikelse och därmed inte rapporteras i avvikelsehanteringssystemet. Komplikationer registreras i ett särskilt lokalt system. Avvikelser och komplikationer kan dock vara svårt att särskilja. Vid tveksamheter identifieras dessa oftast som komplikationer enligt de intervjuade. Vidare framkommer att missnöje i samarbete med andra enheter rapporteras som en avvikelse i systemet, vilket det inte ska. 5

Benägenheten att rapportera avvikelser varierar och är lägst bland läkarna enligt de intervjuade, men åtgärder har vidtagits för att även skapa diskussion bland läkarna. Vidarerapportering av avvikelser till andra enheter för åtgärdande fungerar i stort och vidtagna åtgärder bevakas enligt de intervjuade. Synpunkter och klagomål från patienter/anhöriga som kommer via telefonsamtal och brev rapporteras inte i avvikelsehanteringssystemet. Samtidigt uppges att dessa ärenden är få. Enligt handlingsprogrammet ska allvarligare händelser inom ett specifikt område vidarerapporteras till funktionsansvarig. Funktionsansvarig är dock, med något undantag, en anonym roll på granskade enheter. Samtidigt framkommer att rollen som funktionsansvarig har tagits bort under 2011 och ersatts med säkerhetsområdesansvarig som ska följa upp avvikelser inom sitt säkerhetsområde. Allvarligare händelser rapporteras i första hand till verksamhetschefen som tar ställning till vidare åtgärder och om händelsen kan utgöra grund för anmälan till Socialstyrelsen. Dessa allvarliga händelser rapporteras sällan i avvikelsehanteringssystemet enligt de intervjuade. Inom sjukhus- och folktandvården finns inte definitioner av avvikelse och risk dokumenterat på lokal nivå. Uppfattningen om svårigheter att identifiera avvikelser och risker varierar. Rapportering av avvikelser uppges vara låg, medan rapportering av risker uppges i stort vara obefintlig. Systemet anses krångligt, varför diskussion och kommunikation får ersätta rapporteringen. Inom folktandvården görs informationsinsatser från stabsnivå för att öka rapporteringsviljan. Det har inte gett önskad effekt enligt de intervjuade. Inom sjukhus- och folktandvården får vi en bild av att rutiner för vidarerapportering av avvikelser till andra enheter inte är lika tydliga som inom slutenvården. Synpunkter och klagomål från patienter/anhöriga rapporteras i avvikelsehanteringssystemet inom folktandvården, men inte inom sjukhustandvården. Allvarliga händelser inom sjukhus- och folktandvården hanteras på samma sätt som inom slutenvården. Tabellen nedan indikerar att rapportering av avvikelser och risker är lägst inom sjukhus- och folktandvården (käkkliniken och tandvårdkliniken). Tandvårdskliniken (FTV) Käkkliniken (SC) Barn- och ungdomskliniken ViN (BKC) Kirurgiska kliniken US (CKOC) 0,24 (0,37) 0,25 (1,10) 0,87 (0.79) 1,28 (1,46) Rapporterade avvikelser per medarbetare Rapporterade risker per 0 (0.04) 0,06 (0,42) 0,24 (0.31) 0,30 (0,51) medarbetare Tabell: Uppgifterna är hämtade från patientsäkerhetsenheten och avser åtgärdade och avslutade avvikelser/risker inkl arbetsskador för 2011 avslutade i januari 2012. Siffrorna inom parentes anger rapportering per medarbetare inom respektive produktionsenhet. Inom slutenvården och sjukhus- och folktandvården varierar information om avvikelsehantering vid introduktion av nya medarbetare både mellan enheterna och mellan yrkeskategorierna. Revisionell bedömning Vår bedömning är att dokumenterad definition av avvikelse och risk på varje enhet är en förutsättning för att uppnå en likartad identifiering och rapportering av avvikelser och risker. Det är viktigt att risker synliggörs och att systematiska riskinventeringar 6

genomförs, särskilt när rapporteringsviljan är låg, för att uppnå landstingsfullmäktiges intentioner om utveckling mot mer förebyggande åtgärder. Allvarliga händelser rapporteras inte i tillräcklig omfattning i avvikelsehanteringssystemet, vilket enligt vår bedömning kan medföra att man går miste om kunskapsspridning och förebyggande arbete på aggregerad nivå och över tid. Enligt vår bedömning hanteras inte synpunkter och klagomål från patienter/anhöriga fullt ut som tänkt. Rutiner för synpunkter och klagomål kan behöva ses över då kretsen, enligt Socialstyrelsens nya föreskrifter (2011:9), för vilka som kan lämna synpunkter och klagomål har utökats från 2012. Vår bedömning är att avvikelsehantering bör finnas i introduktionsprogram för alla yrkeskategorier. 5.3 Identifiering av orsaker och åtgärder Enheten ska identifiera orsaker till avvikelser och vidta åtgärder. Särskilt utsedda personer (samordnare) ska ha avsatt tid för arbetet. Identifiering av orsaker kan i vissa fall göras genom risk- och händelseanalyser. Det sistnämnda är en mer systematisk identifiering av orsaker till risker och avvikelser utifrån fastställda metoder. Iakttagelser Av intervjuerna inom slutenvården framgår att identifiering av orsaker till avvikelser/ risker och åtgärder hanteras av utsedda samordnare och utsedd analysgrupp. Därefter är det oftast vårdsenhetscheferna som ansvarar för att åtgärderna genomförs. Vid allvarligare händelser utses speciellt anpassad analysgrupp som genomför händelseanalys. Identifiering av orsaker anses som en viktig lärandeprocess. En vanlig orsak till avvikelser är avsteg från rutiner. Åtgärder mot detta stannar ofta vid en påminnelse och har en tendens att falla tillbaka efter en tid enligt de intervjuade. Även processen från beslut om åtgärder till genomförande anses inom en enhet för lång och att åtgärderna i sig inte alltid är tillräckliga. Det är också mycket annat i det dagliga arbetet som konkurrerar om tiden enligt de intervjuade. Slutenvården arbetar även strukturerat och systematiskt med andra metoder utöver avvikelsehanteringssystemet. Bland annat fångar den ena enheten mindre störande händelser i pågående så kallat LEANarbete 1. Syftet är att dessa händelser ska åtgärdas enklare och snabbare än en avvikelse som rapporterats i avvikelsehanteringssystemet. Den andra enheten har speciell läkarresurs avsatt, som arbetar på lokal, regional och nationell nivå, med exempelvis strukturerad journalgranskning, genomgång av journaler vid dödsfall och temakonferenser för att identifiera vårdskador och risker. Inom sjukhustandvården finns utsedda samordnare. Det saknas dock tydligt avsatt tid för samordnarna, men frågan har nu lyfts på enheten. Däremot finns inte utsedda analysgrupper. Enheten anses liten och rapporterade avvikelser är få. Inom folktandvården sker identifiering av orsaker och åtgärder på kliniknivå av samordnare. Allvarligare 1 Syftet med LEAN är att eliminera slöseri. Utgångspunkten är hela tiden en vision om att arbeta på smidigt sätt som maximerar kundvärdet och minimerar resursinsatsen genom ständiga förbättringar i verksamheten (landstingets intranät). 7

händelser hanteras på stabsnivå. Även här har journalgranskning genomförts vid något tillfälle. Vid allvarliga händelser som kräver händelseanalyser utses anpassad analysgrupp både inom sjukhustandvården och inom folktandvården på samma sätt som inom slutenvården. Både inom slutenvården och inom sjukhus- och folktandvården uppges att rapporterade avvikelser och risker sällan leder till konkreta förbättringsprojekt, händelseanalyser eller riskanalyser. Riskanalyser genomförs däremot vanligen vid förändringar i verksamheterna och händelseanalyser genomförs vid allvarliga händelser som ska rapporteras till Socialstyrelsen. På landstingsnivå anses att fler riskanalyser behöver genomföras i verksamheterna. Flertalet intervjuade samordnare anser att den avsatta tiden för avvikelsehantering inte är tillräcklig. Av intervjuerna framgår att avsatt tid och ledningens stöd är viktiga faktorer för en hög patientsäkerhetskultur. Revisi0nell bedömning Vår bedömning är att det kan behövas mer fokus på åtgärder och riskanalyser, då rapporteringen i sig inte ökar patientsäkerheten. Samordning av resultat från flera parallella metoder/rapporteringssystem är också viktigt som grund för riskbedömningar och förebyggande arbete. Även samordnarens roll i en samordning av olika system behöver klargöras. 5.4 Utvärdering av vidtagna åtgärders effekter Enheterna ska följa upp genomförda åtgärder för att verifiera att åtgärderna har haft effekt. Iakttagelser Utvärdering av effekter av vidtagna åtgärder sker inte i önskad omfattning enligt de intervjuade. Utvärderingen anses som en svaghet i processen. En anledning som uppges är att det saknas tillräckligt systemstöd och att det är svårt att mäta effekterna. Den utvärdering som dock görs utgår främst från att följa förändringar av rapporterade avvikelser över tid och/eller diskussioner. Den uppföljning och utvärdering som görs stannar oftast på enhetsnivå enligt de intervjuade. Revisionell bedömning Vår bedömning är att det är viktigt att se om återgärderna fått förväntade effekter, varför möjligheten av stöd till enheterna bör ses över. 5.5 Sammanställning och återföring av erfarenheter 5.5.1 Enhetsnivå Enheterna ska sammanställa och analysera avvikelser och risker över tid. Återrapportering av ärende ska ske dels till varje medarbetare som rapporterat en avvikelse, dels till alla medarbetarna på enheten. 8

Iakttagelser Inom slutenvården sker återrapportering till den som rapporterat en avvikelse vanligtvis via vårdenhetschefer och/eller speciellt utsedda läkare. En enhet uppger dock att detta inte har fungerat tillfredsställande. Sammanställningar av avvikelser från avvikelsehanteringssystemet görs över tid och sammanställningar återförs till alla medarbetarna i olika fora och i skriftliga rapporter. Avvikelser tas även upp i varierande omfattning i enheternas verksamhetsberättelser. Erfarenheterna stannar som regel inom klinikerna enligt de intervjuade. Varken inom slutenvården eller inom sjukhus- och folktandvården gör sammanställningar av synpunkter/klagomål från patienter/anhöriga. Inom sjukhus- och folktandvården sker återrapportering till enskild medarbetare på likartat sätt som inom slutenvården. Inom sjukhustandvården görs inga sammanställningar över tid. Inom folktandvården görs årsvis sammanställning på stabsnivå som återrapporteras på ledningsmöten. Vid behov görs återrapportering även under året. Vem som ansvarar för återföring av erfarenheter vid allvarliga händelser som rapporterats till Socialstyrelsen är otydligt enligt de intervjuade, dels när enheter inom flera produktionsenheter är berörda, dels vem som ansvarar för att det skett en återrapportering till berörda och uppföljning av insatta åtgärder. Revisionell bedömning Vår bedömning är att enheterna inte helt lever upp till fastställda rutiner, främst vad gäller sammanställning och återföring av erfarenheter av synpunkter och klagomål från patienter/anhöriga. Vi bedömer också att återrapportering och uppföljning av allvarliga händelser behöver tydliggöras. 5.5.2 Produktionsenhets- och landstingsövergripande nivå Ledningssystem och linjeansvar Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren (landstingsstyrelsen) ha ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård. Föreskrifterna ställer krav på uppföljning och erfarenhetsåterföring genom regelbunden återkommande egenkontroll. På intranätet LISA framgår att landstingets ledningssystem för kvalitet och säkerhet är inbyggt i landstingsledningens styrkort (anm; numera landstingsdirektörens verksamhetsplan) och att styrkortet (verksamhetsplanen) täcker de områden som Socialstyrelsens föreskrifter anger. Av intervjuerna framkommer att ledningssystemet håller på att ses över utifrån Socialstyrelsens nya föreskrifter om ledningssystem (SOSFS 2011:9) som gäller från år 2012. Det framgår också att uppföljning av avvikelser ska ske på två nivåer, enhets- och landstingsövergripande nivå. Sistnämnda för eventuella satsningar på förebyggande åtgärder av landstingsövergripande karaktär. 9

Iakttagelser I landstinget ledningssystem finns befintliga system och styrdokument för säkerhetsarbetet angivna inom de olika perspektiven i verksamhetsplanerna. För patientsäkerhet anges bland annat en checklista (RH-check) för patientsäkerhet, anvisningar för avvikelsehantering och riktlinjer för patientsäkerhet. Sistnämnda anger strategierna för patientsäkerhetsarbetet. Checklistan är ett stöd för verksamheternas egenkontroll för arbetet med patientsäkerhet. Checklistan ska ge en bild över riskerna, vad som omfattas inom området patientsäkerhet samt vad som behöver åtgärdas. Vi noterar att checklistan inte har en tydlig kontrollfråga om enheterna har ett dokumenterat handlingsprogram för avvikelsehantering. Av landstingsdirektörens (LD) verksamhetsplan 2011 framgår att LD:s verksamhetsplan är ett underlag som produktionsenheterna har att följa i sin planering och uppföljning. Vidare framgår flera strategiska nyckeltal som ska följas upp inom patientsäkerhetsarbetet. Alla nyckeltal är inte obligatoriska för produktionsenheterna, utan ställningstagande får tas av varje produktionsenhet. Den egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet som ska göras i verksamheterna, enligt Socialstyrelsens föreskrifter, är inte obligatorisk. Landstingsstyrelsen har godkänt LD:s och produktionsenheternas verksamhetsplaner. Vi kan konstatera att endast en av landstingets alla sjukvårdande produktionsenheter har valt nyckeltal för uppföljning av patientsäkerhetsarbetet med checklistan. En produktionsenhet följer dock upp avvikelsehantering med flera andra nyckeltal. Två produktionsenheter har inte några nyckeltal för uppföljning av avvikelse- och/eller riskhantering. Av intervjuerna framkommer också att stödet från produktionsenhetsledningen varierar och att arbetet med avvikelsehanteringen oftast stannar inom enheten. Mycket görs för att utveckla patientsäkerhetsarbetet både på enhets- och landstingsövergripande nivå och arbetet har utvecklats mycket under senare år enligt de intervjuade. Olika uppföljningar visar dock på att arbetet på enhetsnivå utvecklas olika. Av patientsäkerhetsberättelsen för 2011 framgår att 78 procent, av de verksamheter där det är relevant genomförde egenkontrollen av patientsäkerhet 2011, varav 50 procent uppfyllt de viktigaste checkpunkterna för att anses ha en god systematik i avvikelse- och riskhanteringen. Patientsäkerhetsenheten genomför regelbundet patientsäkerhetsdialoger på enhetsnivå (kliniker och vårdscentraler). Enligt de intervjuade visar tidigare gjord sammanställning av resultat av patientsäkerhetsdialogerna att 1/3 av sjukvårdsenheterna inte har utvecklats tillfredsställande i sitt patientsäkerhetsarbete under senaste fem åren. Enligt de intervjuade har inga landstingsövergripande åtgärder vidtagits utifrån detta resultat. Landstingsövergripande stödverksamheter Organisatoriskt har flera stödjande och rådgivande funktioner skapats på landstingsövergripande nivå. Vår bild från intervjuer och dokument i landstiget är att funktionsansvarig haft en central och övergripande roll i avvikelse- och riskhanteringen. Vidare har vi fått en bild att funktionen inte har fungerat och att det inte tydliggjorts hur detta skulle hanteras. Rollen som funktionsansvarig har under 2011 ersatts med en landstingsövergripande säkerhetsområdesansvarig för patientsäkerhet. Arbete med att tydliggöra uppdraget för säkerhetsområdesansvarig pågår enligt de intervjuade. 10

Av intervjuerna får vi också en bild av att kopplingen mellan landstingets ledningsgrupp och landstingets säkerhetsarbete i stödverksamheterna är av mer informell karaktär och saknar tydliga och fastställda informationsvägar. Det finns resultat från olika sammanställningar som visar på brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet där ställningstagande till åtgärder kan behöva tas enligt de intervjuade. Landstingsstyrelsen Vi ser heller ingen tydlig koppling till landstingsstyrelsen som har det övergripande ansvaret för utveckling av patientsäkerhetsarbetet. Av intervjuerna framkommer att det saknas systematisk återrapportering av den övergripande utvecklingen av säkerhetsarbetet till landstingsstyrelsen. Vi får samma bild vid genomgång av landstingsstyrelsens föredragningslistor under 2011. I mars 2012 kommer dock styrelsen, enligt föredragningslistan, att informeras om patientsäkerhetsarbetet. Revisionell bedömning Vår bedömning är att landstinget inte följt Socialstyrelsens krav på egenkontroll i tillräcklig omfattning. Då kravet på egenkontroll, där avvikelse- och riskhantering ingår, inte är obligatoriskt i produktionsenheternas verksamhetsplaner har ansvaret för ledningssystemet inte fungerat på alla nivåer i organisationen. Det kan, enligt vår bedömning, medföra att avvikelse- och riskhanteringen blir en angelägenhet enbart på enhetsnivå. Kontrollfråga i checklistan för egenkontroll behöver tydliggöras för att säkerställa att lokalt handlingsprogram för avvikelsehantering upprättats i enlighet med riktlinjerna för patientsäkerhetsarbetet. Enligt vårbedömning finns otydlighet i de olika centrala funktionernas ansvar för patientsäkerhetsarbetet, varför det är positivt att rollerna ses över. Det är angeläget att ansvaret för utvärdering av resultat från olika informationskällor och initiering av förbättringsarbeten tydliggörs och sammanställs för eventuella landstingsövergripande åtgärder. Enligt vår bedömning är det också angeläget med en bättre återkoppling till landstingsstyrelsen för att styrelsen ska få bättre förutsättningar att fullgöra det övergripande ansvaret för utveckling av det systematiska kvalitetsarbetet i riktning mot ett mer proaktivt förbättringsarbete. Landstingsstyrelsen bör också efterfråga information för att säkerställa att utvecklingen av patientsäkerheten går framåt i önskad riktning. 11