Förebygg, upptäck och behandla fysisk ohälsa hos personer med psykossjukdom 2018-10-17 Anna Morawski, Spec Allm Med / Med Dr Kunskapsteam Diabetes Akademiskt Primärvårdscentrum
Psykossjukdom somatisk sjukdom Ökad risk för Metabolt syndrom Diabetes typ 2 Hjärt- kärl sjukdom "Tystnaden av Johann Heinrich Fussli
Definition metabola syndromet Central obesitas, d v s central fetma, är obligat och därmed viktigast. Det finns en tydlig koppling till insulinresistens - ju mer bukfetma, desto mer insulinresistens. Dessutom krävs minst 2 av följande punkter: Triglycerider > 1,7 mmol/l HDL < 1,3 mmol/l för kvinnor, < 1,0 mmol/l för män Blodtryck > 130/85 mm Hg eller antihypertensiv behandling Faste-P-glukos > 5,6 mmol/l eller IGT eller diabetes mellitus typ 2 International Diabetes Federation 2005
Svårigheter vid psykossjukdom Ofta låg exekutiv förmåga vilket kan göra det svårt att söka rätt vårdinstans Behöver hjälp genom att erhålla information eller direkt kontakt med vederbörande vårdgivare
17 % av personer med psykisk ohälsa har även diabetes
Psykossjukdom 15-25 års kortare livslängd än normalbefolkningen Laursen TM et al. 2012L
Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom Ökad dödlighet i somatiska sjukdomar hos individer med psykiatriska diagnoser Skillnader i somatisk vård mellan personer med och utan psykiatrisk diagnos Socialstyrelsens öppna jämförelser
Studiens syfte Att ge en tydligare bild av hur den somatiska vården och sjukligheten ser ut för diabetespatienter med eller utan psykisk sjukdom 35-79 års ålder Psykossjukdom eller depressions- och ångestsjukdomar
Resultat Diabetes patienter med psykosdiagnos: Hämtade ut blodfettsänkande läkemedel i lägre utsträckning än övriga diabetiker Längre inneliggande vårdtid för sin diabetes än övriga diabetiker Fördubblad risk att dö I gruppen hjärtinfarktpatienter med psykosdiagnos fick hälften så många behandling med kranskärlsvidgning jmf med dem utan psykosdiagnos Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. Socialstyrelsens registerstudie 2011
Andel diabetespatienter som hämtat ut blodfettsänkande läkemedel Patienter Män Kvinnor Referens (utan psykiatrisk diagnos) 54% 54% Depression / ångest 47% 47% Psykos 39% 38% Referens (ingen missbruksdiagnos) 55% 53% Alkohol 34% 35% Narkotika 30% 36%
Genomsnittliga vårdtider för diabetespatienter pga somatisk eller psykisk sjukdom Patienter Somatisk vårdtid Psykiatrisk vårdtid Referens män 9 0 Referens kvinnor 9 0 Depression / ångest män Depression / ångest kvinnor 27 16 28 23 Psykos män 13 69 Psykos kvinnor 15 67 Alkohol män 24 7 Alkohol kvinnor 24 8 Narkotika män 30 8 Narkotika kvinnor 42 5
Resultat dödlighet Risken för död var klart förhöjd för diabetespatienter med psykisk sjukdom Resultaten talar för att diabetessjukdomen inte behandlats adekvat hos diabetespatienter med psykisk sjukdom
Tänkbara orsaker till skillnaderna? Somatisk sjukdom hos psykiskt sjuka personer upptäcks i senare skede Erbjuds psykiskt sjuka patienter adekvat vård och läkemedel i samma omfattning som övriga patienter? Är omhändertagandet av patienter med psykisk sjukdom sämre inom den somatiska vården?
Psykossjukdom typ 2-diabetes Risken för IFG (impaired fasting glucose) och typ 2-diabetes är tre gånger högre hos personer med psykossjukdom jmf med övriga befolkningen
Förekomst av diabetes per åldersintervall för patienter med schizofreni jämfört med populationen i övrigt De Hert 2006
Vad beror den ökade risken på? Behandling med antipsykotiska läkemedel Ohälsosamma levnadsvanor (övervikt) Kost Fysisk inaktivitet Tobak Alkohol
Riskfaktorer vid behandling med antipsykotiska läkemedel Hjärt-kärl sjukdom Övervikt Insulinresistens Lipidrubbning
Läkemedel - viktuppgång Läkemedel Vikt ökande effekt Klozapin (Clozapine, Leponex) +++ Olanzapin (Olanzapine, Zypadhera, Zyprexa) Risperidon (Risperidon, Risperdal) +++ Quetiapin (Quetiapin, Seroquel) ++ Perphenazin (Trilafon) +/++ Haloperidol (Haldol) +/++ Aripiprazol (Abilify) + Fluphenazin (Siqualone) + Ziprasidon (Ziprasidon, Zeldox) +/0 ++
Kliniskt betydelsefull viktökning > 7% hos vuxna Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Snabb initial viktökning predicerar för hög slutlig vikteffekt
Uppföljning vid antipsykotisk medicinering Årlig provtagning avseende metabol påverkan (p-glukos, lipider) Längd och vikt (BMI) Midjeomfång (> 88 cm kvinnor, > 102 cm män; kraftigt ökad risk) Blodtryck och puls EKG tas vid läkemedlets insättande och under behandlingens gång Tobaksbruk
Vid avvikande provsvar som föranleder misstanke om somatisk sjukdom ska kontakt tas med primärvården för vidare utredning och behandling
Insatser Aktiva insatser redan vid 3 kg viktuppgång Kostrådgivning dietistkontakt Fysisk aktivitet gärna i grupp då dessa patienter har svårt att ta initiativ på egen hand (FYSS?) Läkemedelsbyte?
Diagnoskriterier för diabetes Diabetes f-p-glukos 7.0 mmol/l Konfirmeras med f- glukos eller OGTT OGTT 12.2 (kapillärt) 11.1 (venöst) Konfirmeras med f- glukos eller OGTT Slumpmässigt p-glukos 12.2 (kapillärt) 11.1 (venöst) HbA1c 48 mmol/mol + f-glukos 7.0 mmol/l eller OGTT 12.2 (kapillärt), 11.1 (venöst
Målnivåer för Diabetesvård Socialstyrelsen Indikator typ 2 Diabetes Mellitus HbA1c > 70 mmol/mol < 10 % Blodtryck < 140/85 mmhg 65 % Icke rökare 95 %
Intensivbehandling för att sänka blodglukosnivån Risken för diabeteskomplikationer ökar med ökande blodglukosnivåer (HbA1c) och diabetesduration (ögon, njurar, nerver mikrovaskulära komplikationer) Studier visar att diabeteskomplikationer och hjärtkärlsjukdomar (makrovaskulära komplikationer) minskar vid intensivbehandling för att sänka blodglukos Viktigast med intensivbehandling nära diagnos tillfället Behandlingsmål: bästa möjliga glukoskontroll med bibehållen hög livskvalitet utan biverkningar
Behovsstyrd glukossänkande behandling vid typ 2 diabetes Övervikt / ej övervikt Hjärt-kärlsjukdom Hjärtsvikt Njursvikt Psykisk sjukdom och medicinering Andra komplicerande sjukdomar Risk för hypoglykemi Psykosociala / socioekonomiska omständigheter
Behandling Förändrade levnadsvanor viktnedgång (anpassat stöd) Kost Fysisk aktivitet Rökstopp Alkohol? Metformin Byte till annat psykosläkemedel?
Socialstyrelsens riktlinjer Den psykiatriska vården har tillsammans med primärvården ansvar för att utreda och behandla patientens kroppsliga hälsa. En kartläggning av alkohol, droger, rökning och kosthållning bör ske. Förebyggande hälsoarbete bör ingå i behandlingen, till exempel möjligheter till fysisk träning, information och hjälp med kosthållning, tandhygien och rökavvänjning. Varför? Kartläggningen ger möjlighet att hjälpa patienten till en bättre hälsa. Den minskar även risken för att följdsjukdomar utvecklas, till exempel diabetes, hjärtkärl- och lungsjukdomar samt för tidig död. Kvalitetsmål Öka andelen patienter som genomgått medicinsk utredning och följts upp kontinuerligt, det vill säga minst en gång/år Identifiera andelen patienter som uppfattas ha behov av somatisk behandling och vara i behov av hjälp med kosthållning, rökavvänjning och tandvård
Samverkan Råd och stöd om bättre levnadsvanor Regelbunden uppföljning via husläkare/specialistläkare Tandvård Parallella insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten
Tandvård Patienten med antipsykotisk behandling har ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov. Därför är det viktigt att uppmärksamma samverkan med tandvården genom exempelvis intygsskrivande
Parodontit Kronisk inflammation Omfattar stor yta eftersom alla tänder är involverade
Odontologiska riskfaktorer vid diabetes Vid välreglerad diabetes inga riskfaktorer Rotyte-karies Vid dåligt inställd diabetes ökar risken för parodontit och rotyte-karies Parodontal skada
Odontologiska riskfaktorer vid diabetes Studier visat samband mellan obehandlad parodontit och svårinställd diabetes Indikationer att HbA1c sjunker vid icke kirurgisk behandling av parodontit
Budskap Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar att nå gruppen av personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom Behov föreligger för utvecklad samverkan mellan olika vårdinstanser
Samverkan Gemensamma möten kring patienter med diabetes och psykisk ohälsa Lokalt samarbetsnätverk Fortbildning och kunskapsutbyte mellan somatisk och psykiatrisk specialitet Personcentrerat arbetssätt
Huvudbudskap Screena personer med psykossjukdom årligen för pre-diabetes och diabetes typ 2 Behandla nydiagnostiserad typ 2 diabetes intensivt Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2 diabetes Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet. Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2 diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos, samt fortgå så länge kontraindikationer saknas Regelbunden kontakt med folktandvården Samarbetskontakter mellan somatisk sjukvård och psykiatrin behövs
Vårdkontakten är grundläggande för patientens motivation till behandling!
TACK!