Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 20313 su/med 2018-01-01 2 Innehållsansvarig: Anneli Fjellsson, Dietist, Dietistenhet geriatrik lungmedicin och allergologi (annfj4) Godkänd av: Mona Andersson Palmqvist, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (monpa7) Denna rutin gäller för: Verksamhet Geriatrik Lungmedicin och Allergologi Denna rutin gäller för Verksamhetsområde geriatrik, lungmedicin och allergologi Revideringar i denna version Rubriken på rutinen ändrad från Nutrition till Undernäring - risk för undernäring Bilaga 1. Checklista för alla patienter är omarbetad. Bilaga 7. Bassortiment kosttillägg 2015, är borttagen. Bilaga 8 är omarbetad och är nu bilaga 3. Syfte Att alla patienter som vårdas i slutenvården ska få ett optimalt nutritionsomhändertagande och att klinisk nutrition ses som en del av den medicinska behandlingen. Att riskbedömning av patienter med risk för undernäring görs (gäller ej patienter i ett sent palliativt skede) och att adekvat nutritionsbehandling påbörjas under vårdtiden och överrapporteras till nästa vårdgivare. Målsättning Målet med strategiskt nutritionsomhändertagande är att upprätthålla och/eller förbättra patienternas hälsotillstånd. Personalen på GLA-enheterna har/skall få grundutbildning i nutrition. Två till tre representanter (sjuksköterska och undersköterska) per enhet ansvarar för nutritionen inom EHN-gruppen (Elimination, Hud-sår, Nutrition). Gruppen är sammansatt av personer med specifik kunskap och engagemang när det gäller nutritionsfrågor, men också elimination och hud-sår då dessa områden har många beröringspunkter. Arbetsbeskrivning (Bilaga 1 Checklista alla patienter) Riskbedömning och utredning Genomför riskbedömning undernäring: med: Riskbedömning- enligt mall i Melior under Riskbedömning Undernäring. Blankett Riskbedömning kan användas som stöd. - Ofrivillig viktnedgång - Ätsvårigheter - BMI - <22 om 70 år och/eller har diagnosen KOL - BMI <20 om < 70 år Risk för undernäring föreligger om minst en av frågorna ger utslag. Observera ät- och sväljproblem under måltid: - Kan patienten äta själv eller behöver patienten hjälp med matning? - Kan patienten tugga och svälja mat och dryck? Munstatus? - Har patienten en bra sittställning vid måltid? Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)
Gör en kost- och vätskeregistrering: Energibehov - Fyll noggrant i blankett för kost- och vätskeregistrering 1-3 dagar (Blankett Mat- och vätskeregistrering) - Räkna ut energi- och vätskeintag och jämför med behovet (se instruktion nedan) 30 kcal/kg bedöms vara rimligt för de flesta patienter. Vid behov kost- och vätskeregistrera 1-3 dagar För patienter med BMI> 25 beräknas energibehovet efter vikt vid BMI 25 (BMI finns i Melior när längd och vikt registrerats under Mätvärden i läkemedelslistan). Vätskebehov Cirka 30 ml vätska/kg kroppsvikt är ett bra värde att räkna med utom vid vissa medicinska diagnoser som kräver vätskerestriktion t.ex. hjärtsvikt eller hyponatremi. Diagnos och målsättning Lägg in diagnos i Melior (läkare): Diagnoser för malnutrition: E46.9 Protein- energiundernäring, icke specificerad (Malnutrition UNS) E44.1 Undernäring, lätt (BMI<22 eller viktförlust >5-10 % de senaste 6 månaderna >70 år) E44.0 Undernäring måttlig (BMI 16-17 eller viktförlust >10 % de senaste 6 månaderna) E43.0 Undernäring svår (BMI<16 eller viktförlust >20 % senaste 6 månaderna) R13.9 Sväljningssvårigheter Fastställ målet med nutritionsbehandlingen: Patient som ska rehabiliteras; Täcka energi- och näringsbehov. Uppnå optimalt nutritionsstatus. Patient i tidigt palliativt skede; Mål som ovan Patient i senare/sent palliativt skede; Anpassa nutritionsbehandlingen för optimal livskvalitet. Åtgärd Insättning av åtgärder vid risk för undernäring eller vid manifesterad undernäring (Bilaga 1 Checklista alla patienter) - Kontrollera munstatus, åtgärda eventuella problem (Checklista Munvård) - Beställ/ tillred vid behov anpassad kost, t ex energiberikad, konsistensanpassad eller personlig kost - Lägg till mellanmål och/eller näringsdryck 1-3 gånger/dag. Nattfasta <11 timmar lägg till sent kvällsmål och/eller tidigt morgonmål - Se över sittställning, äthjälpmedel, påstötning och matning vid behov. - Vidta åtgärder mot illamående och eller smärta - Sätt in enteral och/ eller parenteral nutrition enbart eller som komplement till mat per os (se nedan samt Bilaga 2 och 3) - Ta dietistkontakt vid behov Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 9)
På intranätet under Måltider/SU-Patientmåltider finns information om aktuella koster. Det finns också en kostpärm med mer information, t ex tips på mellanmål. I Vårdhandboken finns mer information under rubrikerna Nutrition, Nutrition, enteral samt Nutrition parenteral. Enteral nutrition (EN) Används när energibehovet inte kan täckas per os och mag-tarmkanal fungerar. EN kan ges som komplement till mat, som komplement till parenteral nutrition eller som fullnutrition. När behovet av sondnäring förväntas vara <4 veckor, eller om patienten är gravt undernärd sätts en nasogastrisk sond. Vid behov av sondnäring > 4 veckor bör PEG övervägas. Beräkna energibehovet. Se sidan.2. (Sondschema vid uppstart, Bilaga 2 EN via PEG/ Tillförselhastighet vid EN/Nutritionspump, Blankett Ordinationslista för sondnäring) Val av sondnäring: I första hand alltid fibersondnäring. Kontakta dietist för ordination av sondnäring. Parenteral nutrition (PN) Används när energibehovet inte kan täckas per os och problem med att ge EN föreligger. Kan ges som komplement till mat och EN eller som enda energikälla, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt stabil med stabil urinproduktion. Försiktighet bör iakttas vid bland annat grav njursvikt och leversvikt. Vidare se FASS. Ordineras av läkare i läkemedelsmodul, Melior. (Bilaga 3. Upptrappning av PN. Kontroller för att undvika biverkningar). Tillförselhastighet, se FASS. Ta kontakt med dietist - Om patienten efter tre dygn inte täcker mer än 75 % av sitt energi- och näringsbehov trots vidtagna åtgärder - Vid undernäring - Om patienten vid inläggning har haft en ofrivillig viktförlust senaste månaden - När patienten förväntas ha fortsatt nutritionsproblematik efter utskrivning - Vid behandling med enteral nutrition - Vid behandling med parenteral nutrition - Vid upprepade återinläggningar och detta bedöms ha samband med nutritionssvårigheter Plan undernäring Dokumentera insatta åtgärder och mål enligt mall i Melior. Lägg in KVÅ-koder: KVÅ-koder (klassifikation av vårdåtgärder): TJD00 Nasogastrisk sond JDB10 PEG DV055 Intravenös nutrition Uppföljning och överrapportering Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 9)
Ansvar - Utvärdera kontinuerligt kost- och vätskeintag - Kontrollera vikt 1 gång/vecka om ingen annan ordination föreligger. Ta vikt vid utskrivning - Skriv vid behov in i kallelsen i SAMSA vilka fortsatta behov som föreligger - Gör slutanteckning med insatta åtgärder och behov av uppföljning. Vid behov skriv läkarremiss till nästa vårdinstans för uppföljning av insatta nutritionsåtgärder Gäller för samtliga slutenvårdsavdelningar inom verksamhetsområde Geriatrik, lungmedicin och allergologi, Område 6, SU. Patientansvarig läkare, sjuksköterska och undersköterska ansvarar för att utföra arbetsuppgifter enligt rutinen. Ansvar för att rutinen är känd och följs har sektionschef och vårdenhetschef, med stöd av EHNansvariga. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar och lagar. Uppföljning, utvärdering och revision av Rutin Nutrition Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO, där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet görs vid behov dock senast inom två år. Relaterad information Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Nutrition - Checklista för alla patienter EN via PEG/Tillförselhastighet/Nutritionspump PN Upptrappning. Kontroller för att undvika biverkningar Blanketter och checklistor: Riskbedömning GLA blankett Checklista Munvård (inkl. munvårdsprodukter bassortiment) Mat- och vätskeregistrering Vo GLA 2017/ kökets mat- och vätskelista. Sondschema för uppstart, Tillförsel av sondnäring via Gastrostomikateter (PEG) eller nasogastrisk sond 2015 Ordinationslista för sondnäring 2015 Kunskapsöversikt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring. SOSFS 2014:10 Vätske- & Nutritionsbehandling, Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Parenteral Nutritionsbehandling för vuxna, DRF 2015 Socialstyrelsen Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, publ. 2011, ISBN 978-91-86885 39-7 SKL:s Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Undernäring - åtgärder för att förebygga, publ. 2011-02-22, ISBN 978-91-7164-631-6. Vårdhandboken under rubrikerna Nutrition, Nutrition enteral samt Nutrition parenteral. Kostpärmen Måltider/SU-Patientmåltider Sahlgrenskas Intranät Granskare Verksamhetsområde geriatrik, lungmedicin och allergologi, Område 6, Sahlgrenska Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 9)
Universitetssjukhuset: Denna version granskad av: Natasha Ghirmai, vårdenhetschef avd. 19 Lena Larsson, vårdenhetschef avd. 34 Ia Nilsson, vårdenhetschef avd. 603 Linnéa Carling, vårdenhetschef avd. 604 Cattis Dellborg, sektionschef lungmedicin Simina Gherman, sektionschef geriatrik Hans Gunnarsson, sektionschef palliativ vård Maria Eriksson, enhetschef dietister, kuratorer och neurologopeder Faktagranskning av Bilaga 3. Lars Ellegård, Överläkare, Docent, Enheten för klinisk nutrition, Sektionen för Gastroenterologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Rutinen framtagen av: Ingrid Jacobsson, Sektionsledare, Dietister Denna version reviderad av: Leg. dietist Anneli Fjellsson och leg. dietist Anna Carin Hagstig, Verksamhetsområde GLA Spridningslista Till berörda medarbetare via verksamhetens linjechefer. Pappersoriginalet förvaras i pärm hos dietisterna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 9)
Nutrition Checklista för alla patienter Bilaga 1 Riskbedömning och utredning Läkemedel/Mätvärden(LM) Vad Hur När Av Vem Dokumentation Patient riskbedöms Vikt Dygn 1 USK LM/Melior Längd mäts Dygn 1 USK LM/status Melior BMI Dygn 1 USK/SSK LM/status Melior Riskbedömning enligt mall i Melior Dygn 1 USK/SSK mall Risk Melior Munstatus Dygn 1 SSK/USK Status Melior Ät-/sväljproblem Observation av patient Dygn 1 USK/SSK/Arb.ter Status Melior Kostregistrering Diagnos och målsättning Energiintag jämfört med energibehov vikt x 30 kcal 1-3 dagar USK/SSK LM-under vätskelista/melior Vad Hur När Av vem Dokumentation Diagnos Undernäring Mål med behandling Åtgärd Enligt ICD10 Rehab/palliativ/slutskede Dag 2 Dag 1-2 Läkare Status och Slutanteckning Melior Vad Hur När Av Vem Dokumentation Anpassad kost Konsistens/berikning/personlig Dag 1-2 USK/SSK/Dietist Plan undernäring i Melior Mellanmål och/eller Näringsdryck, begränsa nattfasta Ex. 1-3 ggr/dag Ex sent kvällsmål Dag 1-2 USK/SSK/Dietist Lista för mellanmål och i Plan undernäring Hjälpmedel/sittställning Utprovning Dag 1-2 Arbetsterapeut Plan undernäring i Melior Dietistkontakt Artificiell nutrition Plan undernäring Vid undernäring, ofrivillig viktförlust, lågt energiintag Enteral/parenteral nutrition fullständig eller delvis Första veckan Dag 1-2 SSK/Läkare Läkare i samråd med Dietist Plan undernäring i Melior LM + Plan undernäring i Melior Vad Hur När Av Vem Dokumentation Plan Undernäring Insatta åtgärder och mål dokumenteras enligt mall Uppföljning och överrapportering Dag 2 USK/SSK/Dietist Mall Plan undernäring Vad Hur När Av Vem Dokumentation Insatta åtgärder Kostregistrering, vikt Löpande USK/SSK Mall Plan undernäring Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 9)
SAMSA om VPL I kallelse i SAMSA Innan utskrivn Primusremiss vid behov Slutanteckning och ev. läkarremiss I omvårdnadsremiss Insatta åtgärder och behov av uppföljning Innan utskrivn Innan utskrivn SSK/Dietist SSK/Dietist SSK/Läkare/Dietist Utskrivningsplan Melior, SAMSA I Melior I Melior Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 9)
Bilaga 2 EN via PEG/Tillförselhastighet/ Nutritionspump Enteral nutrition via PEG (Perkutan endoskopisk gastrostomi) PEG rekommenderas när det förväntade behovet av sondnäring är över 4-6 veckor. Tillförselhastigheten och upptrappning som vid nasogastrisk sond. Beräkning av energibehov mm, se ovan. Tillförselhastighet Om patienten har varit helt utan mat ett par dagar före uppstart av EN ska tillförselhastigheten vara långsam cirka 50 ml/h. Första dagen ges cirka 500 ml sondnäring. Öka tillförselhastigheten och mängd sondnäring successivt tills patienten täcker sitt energibehov eller att målet med EN är uppnått. Tillförselhastighet ökas efter vad patienten tolererar (ex 100-500 ml/h). Max 125 ml/h om sonden ligger i jejunum. (bilaga 4 Sondschema uppstart, bilaga 5 Ordinationslista för sondnäring, bilaga 6 Bassortiment näringsdryck och sondnäring) Behov av Nutritionspump Behövs om patienten ska ha sin sondnäring med 125 ml/h eller mindre. Vid sondmatning ska huvudändan på sängen vara höjd minst 30 grader. Vid eventuell reflux är det viktigt att anpassa tillförselhastigheten. Eventuellt kan sonden läggas ner i jejunum. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 9)
PN upptrappning. Kontroller för att undvika biverkningar Upptrappning Bilaga 3 När parenteral nutrition uppgår till 75 % eller mer av energibehovet rekommenderas försiktig upptrappning för att minska risken för överbelastning eller leverpåverkan. Starta första dygnet med 20 kcal/ kg/dygn och höj därefter succesivt under 3 dygn till planerad energinivå. Vid svår undernäring rekommenderas en än mer försiktig upptrappning för att undvika ovanstående, som även kallas refeeding syndrome, RFS. Starta med 15 kcal/kg/ dygn och trappa försiktigt upp under 3-7 dygn till planerad energinivå. För att undvika risker med för höga infusionshastigheter rekommenderas att använda pump. Om PN ges som stöd är det viktigt att det totala energi och vätskeintaget per os följs med kost- och vätskeregistrering så att rätt mängd PN ges. Kontroller för att undvika biverkningar av PN: Vätskebalansen följs. Gärna lätt negativ vätskebalans (500 ml/dygn) för att undvika vätskeretention B-glukos och S-Urea. Vid hög tillförsel risk för hyperglykemi och ureastegring. Temperatur (feber kan bero på övernutrition). Hjärtfunktion (risk för hjärtsvikt, diuretika vid behov). Leverfunktion (vid långvarig PN risk för reversibel stegring av transaminaser, S-ALP och S-Bilirubin). Kontroller görs regelbundet, 4 h efter avslutad infusion. Fettelimination (triglycerider ska vara <4 mmol/l 8 tim. efter avslutad infusion). Elektrolyter. Kontrollera elstatus före start och gärna 2-3 dygn därefter, samt vid behov. Vid PN till svårt undernärda patienter sjunker ofta kalium, magnesium och fosfathalterna de första dygnen, varför kontroll av dessa är extra viktiga. Hur ofta ovanstående prover tas bedöms av ansvarig läkare. Övriga labvärden ordineras vid behov av ansvarig läkare. Referens: Vätske-& Nutritionsbehandling, Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Parenteral Nutritionsbehandling för vuxna, DRF 2015 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 9)