Stadiefördelning 2015 Sverige INCA ENDOMETRIECANCER -VAD HÄNDER EFTER KIRURGIN? 70 60 50 40 Caroline Lundgren Överläkare, Med dr Radiumhemmet 30 20 10 0 59 23 6 3 1 2 2 2 1 Stad IA Stad IB Stad II Stad IIIA Stad IIIB Stad IIIC1 Stad IIIC2 Stad IVA Stad IVB Patologi mekanismer Histopatologi FIGO klassificering TypI Endometrioid 85% Östrogen-relaterad Yngre Precursor: Atypisk hyperplasi Diploid DNA-profil ER+/PR+ God prognos TypII Icke-endometrioid 15% Ej relaterad till östrogen Äldre Precursor: Uppstår från atrofiskt endometrium Aneuploid DNA profil p53 mutation i 75-100% ER-/PR- Dålig prognos Endometrioid ca 85% Grad 1 ca 50% Grad 2 ca 35% Grad 3 ca 15% Icke endometrioid ca 15% Serös 5-10% Klarcellig ca 2% Carcinosarkom(Mullersk blandtumör) Odifferentierade Dödlighet Spridningsvägar Endometrioida Non endometrioida Lymfogent Fundus via ovaricakärlen Breda ligamentets veck Mesosalpinx och tubor Runda ligamentet till femorala körtlar Hematogent Per kontinuitatum(fra vagina) Peritonealt 1
2018-02-28 Vilka behandlingsmodaliteter finns? Strålbehandling Onkologisk behandling Förebyggande, adjuvant stad I-II Cytostatikabehandling Alltid ta hänsyn till allmäntillstånd, samsjuklighet och bedömd risk för allvarliga biverkningar Målstyrd behandling Hormonell behandling Parphämmare? Immunoterapi? Mot aktiv tumör/tumör med spridning stad III-IV Adjuvant behandling? Pre op riskgruppering post op riskbedömning syfte att hitta de patienter som har en ökad risk för lymfkörtelmetastasering Post op riskbedömning syftar till att hitta de patienter som har ökad risk för återfall och utifrån bästa evidens därefter avgöra om postoperativ behandling är indicerad Hur skapas evidens? Randomiserade kontrollerade studier RCT Många studier Olika inklusionskriterier Obalans hög risk/lågrisk etc Power? Cochrane rewiew av RCT Klen evidens stad I-II Kirurgi ja! Körtelutrymning diagnostisk Strålbehandling Minskar lokalrecidiv men påverkar inte överlevnad Adjuvant kemoterapi Evidens saknas - ENGOT EN2!!! 2
Riskfaktorer post op stad I-II Stad I endometrioid Icke endometrioid histopatologi FIGO grad 3 Djup myometrieinvasion Ingen adjuvant behandling Utom stad IB grad 3 som ej är lgllutrymd och inte bedöms lämplig att genomgå detta. KarPakx 4 + bäckenfält 45-46 Gy. Kar = Karboplatin Pak = Paklitaxel Adekvat lymfkörtelutrymd KarPakx 4 Stad I icke endometrioid Icke adekvat lymfkörtelutrymd Annars KarPak x 4 samt bäckenfält 45-46Gy. Stad II Endometrioid- lgll utrymd med högst 1 riskfaktor Ingen post op behandling Lgll utrymd endometrioid med >1 riskfaktor eller icke endometrioid KarPakx 4 Ej lgll utrymd alla typer KarPakx 4 samt bäckenfält 45-46Gy GOG 122 strål/cyt Evidens stad III-IV? NSGO/EORTC + MaNGO/ILIDADE III strål +/- cyt PORTEC 3 2018 Stad Ib gr 3 och/eller LVSI, stad II eller III, serös eller klarcellig. Strål +/- cyt. Förlängd PFS vid tillägg av cyt men ingen OS vinst. GOG 258 (ASCO 2017) Stad III-IVA strål+ cyt/cyt enbart. Färre lokalrecidiv i strålarmen men ingen skillnad i tid till återfall. OS ej klar. Radikalt op, lgll utrymd KarPakx 4-6 Ej lgll utrymd Stad IIIA KarPakx 4-6 samt bäckenfält 45-46 Gy 3
Stad IIIB Stad IIIC Radikalt op, lgll utrymd KarPakx 4-6 samt strålbehandling mot bäckenet 45-46 Gy. Vid enbart vaginal utbredning kan individuellt anpassad brachybehandling övervägas i stället. Icke lgll utrymd eller ej radikalt op Lgll utrymning, radikalop? KarPakx 4-6 samt strålbehandling mot bäckenet 45-46 Gy. Boost mot ev kvartumör. IIIC1 IIIC2 KarPakx 4-6 samt strålbehandling mot bäckenet 45-46 Gy. KarPak x 4-6 samt strålbehandling mot bäckenet och paraaortalt 45-46 Gy. Extern strålbehandling Extern strålbehandling OGU 170830 OGU 170830 Stad IV Individuell behandling beroende på lokalisationoch omfattning av fjärrmetastaseringsamt om det finns kvarvarande tumör efter kirurgi. Patienten bör diskuteras vid MDK och kombinationer av strålbehandling, cytostatikabehandling och hormonell behandling övervägas. Primär cytostatikabehandling är vanligtvis KarPak x 6. Icke operabel endometriecancer Sällan de flesta går att operera! Vanligtvis svår komorbiditet 1-flera Mirenaspiraler Palliativ strålbehandling över uterus Sällan intrauterinstrålbehandling kräver spinal/narkos x flera. 4
Hur förbättra för patienterna? Minska biverkningar av behandling Sentinel node? Minska morbiditet av lgll utrymning Efter aktuella studier inte ge kompletterande behandling som det inte finns evidens för. Förbättra behandling vid avancerad sjukdom Studier! Eventuell kan immunoterapi bli aktuellt i vissa lägen? Hitta recidiv Varför kontroller? Stadium I färre har fått adjuvant behandling Förväntas ge fler recidiv, men inte sämre 5 årsöverlevnad Viktigt att hitta lokala recidiv möjlighet kuration. Följa upp biverkningar efter behandling Op Strål tarmproblem, urgency, urinläckage, genitala biverkningar inkl sexuell dysfunktion, radioterapi inducerade insufficiensfrakturer Kemoterapi neuropatieri händer och fötter. Kognitiva besvär. Anamnes Status Vad ingår i kontrollbesöket? Lymfkörtelstationer Bukpalpation Gyn undersökning Ev ultraljud INCA registrering Radiologi bara vid behov Blodprover vid behov Misstanke om recidiv Recidiv - utredning Blödningar Nytillkommen buksmärta Ryggsmärta, särskilt nattlig Långdragen hosta utan relation till ÖLI Utredning Px/punktion DT buk/thorax Ev MR lilla bäckenet om tumörmisstanken är i bäckenet Läge? Recidiv - behandling Vaginalt/distalt i bäckenet kan vara botbart med kirurgi och/eller strålbehandling Enstaka metastaser kan ev opereras/strålbehandlas Spridning? Spritt recidiv kan lindras med kemoterapi och vid behov riktad strålbehandling Take home message endometriecancer Vaginala/lågt sittande recidiv av endometriecancer kan var kurerbara! 5