Chefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser

Relevanta dokument
Hur ska bra vård vara?

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Patientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Annika Nilsson,

Dokumentnivå Anvisning

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Meningen med avvikelser?

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Regionalt introduktions och utvecklingsprogram för nyanställda sjuksköterskor. Patientsäkerhet Axel Ros

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

När en skada inträffat i vården

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017

Hur påverkar lagar och förordningar Esther och det dagliga arbete?

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

INFORMATION OM HANTERING AV AVVIKELSER INOM SOCIALFÖRVALTNINGEN I STAFFANSTORPS KOMMUN

Patient berättelse 1

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Rutin för avvikelsehantering

Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

NLL Medarbetarstöd vid vårdskada

Ledningssystem för kvalitet i Socialtjänst

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Sjukvårdslagstiftning med relevans för riskbruk, missbruk och beroende

När det inte blev som det var tänkt

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

LEDNINGSYSTEM FÖR KVALITET

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Avvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer

Klicka på Nytt ärende och välj ärendetyp (se nedan) genom att klicka på rätt ärendetyp.

Maria Åling. Vårdens regelverk

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Program Patientsäkerhet

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

Överenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken

Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Riktlinjer Avvikelsehantering

Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.

Uppdrag för sjuksköterska i Leanlinks Hälso- och sjukvårdsorganisation

Johan Blomgren, överläkare, medicinkliniken Eksjö. Nationella Diabetesregistret, Registercentrum VGR, Göteborg

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin för hantering av avvikelser

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Nätverksträff barnombud. Eksjö Jönköping Värnamo

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

För en välfungerande vårdkedja HUR VI TILLSAMMANS KAN MINIMERA ÖVERBELÄGGNINGAR OCH UTLOKALISERINGAR FÖR PATIENTENS BÄSTA

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

AVVIKELSEHANTERINGSPROCESSEN

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

För en välfungerande vårdkedja. Patientsäkerhetskonferensen 22 september 2016

Transkript:

Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson Maria Christensson Dzenata Brandic Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

enskilda medarbetare Micro verksamhetsledning Meso centrala beslutsfattare - Macro

VILKA FRÅGOR BÖR JAG SOM MEDARBETARE STÄLLA MIG? Har jag en tydlig bild av hur min insats och min enhet passar in i ett välfungerande vårdflöde som möter patientens behov? Har jag ett konstruktivt förhållningssätt till min enhets vårdgrannar? Bidrar jag till en välfungerande vårdkedja och använder jag beslutade rutiner, riktlinjer och verktyg? Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Regionen / Ledning / Risk och säkerhet / Patientsäkerhet / Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Regelverk för vårdplanering Policydokument för kommuner och Region Jönköpings län. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvarar landsting/regioner och kommun för hälso- och sjukvård till personer som har ett hälso- och sjukvårdsbehov (HSL 18 och 18a). Enligt socialtjänstlagen (SoL) har den enskilde rätt till insatser för sin dagliga livsföring och sin försörjning om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt (SoL 2001:453 Kap 4 1). http://plus.rjl.se/samverkan Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Mycket handlar om att ha tillit till varandra över huvudmannagränserna Och utgå ifrån att alla gör sitt bästa. VILKA FRÅGOR BÖR JAG SOM MEDARBETARE STÄLLA MIG? Har jag som vana att skicka/skriva ut/ta emot patienter i rätt tid? Följer jag rutinerna för informationsöverföring till andra vård-och omsorgsgivare? Underlättar jag en samlad hantering av vårdplatssituationen genom en transparent rapportering av vårdplatsläget? Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Gröna korset Ett verktyg för att dagligen identifiera risker och vårdskador 2016-11-04

Bilderna är från Södra Älvsborgs sjukhus. Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

OP/IVA Jönköping Genomförda op Grön - ok Gul - druckit kunnat genomföra op senare, dock strul Röd - pat ätit druckit ej kunnat genomföra op Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

1. Identifiera Har vi haft vårdskada eller risk för vårdskada?

Visualiserad allvarlighetsbedömning Allvarlig vårdskada har inträffat ( lex maria/ Röd alert) Vårdskada har inträffat Risk för att vårdskada hade kunnat inträffa Ingen vårdskada När vårdskada inträffat 1. Snabbt medicinskt omhändertagande 2. Akuta åtgärder så att det inte händer igen 3. Informera om vårdskadan 4. Beklaga och be om ursäkt 5. Informera om patientens rättigheter 6. Bjud in till delaktighet 7. Dokumentera i journal 8. Skriv avvikelse 9. Utred, förbättra och lär Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet Månad: Enhet

Enligt Patientsäkerhetslagen 2010: 659, kap 1 Vad är patientsäkerhet? 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Förbättringsarbete

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Många enheter har startat eller är på gång Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Antal registrerade synergier på AVA 174 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 68 2014 2015 Antal synergier Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Praktisk info Avstämning med nattpersonal på morgonen Kl 15 varje dag ( fikarast) Mötet tar ca 10 min Nyfikenhet varför var vi orange igår? Avslappnat och högt i tak Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

14 Gröna korset 2015 Rehab medicin 12 10 8 6 4 September Oktober November December 2 0 Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Vinster på AVA Lätt att införa! Personalen känner sig delaktiga och tycker att gröna korset är viktigt! Vi pratar om saker vi inte pratade om tidigare Tips och råd mellan kollegor samt bra diskussioner Det blir ett lärande ffa för våra nya kollegor Blir även en reflektionsstund Som chef kan man även fånga upp arbetsmiljöfrågor Blivit en del av verksamhetsutvecklingen via APT Synergihanteringen har fått ett lyft och känns meningsfull Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet

Sektionen Chefläkare och patientsäkerhet