Klassifikation och diagnostik av leukemier Rose-Marie Amini Klinisk patologi
Misstänkt akut leukemi Ludvig 3 år, blåmärken, blek, trött och hängig Pancytopeni (HB 103g/L, LPK 1.5, TPK 70) Blaster perifert Benmärgsprov
Benmärgsaspirat och biopsi
ALL eller AML?
Morfologi Cellhalten är maximal Monoton infiltration av blaster Benmärgsbiopsi
Primär benmärgsmalignitet med expansion av omogna hematopoetiska celler (blaster och/eller promyelocyter/promonocyter) i benmärg, blod och oftast i andra organ (t.ex. lever, mjälte, lymfkörtlar) Gammal indelning-naturalförlopp Akut Kronisk Modern klassifikation identifiera cellinjeursprung + differentieringsstadium
Immunfenotypning är viktigast för att kunna skilja mellan ALL och AML, mellan prekursor och mogna maligniteter av lymfoidt ursprung samt om B- eller T-cellsfenotyp
Akut leukemi Två huvudtyper av akut leukemi Akut lymfatisk leukemi (ALL) B- och T Akut myeloisk leukemi (AML) För terapival är differentiering mellan AML och ALL viktigast samt om ALL vilken typ Olika behandling och olika prognos
Immunfenotypning Blastcellernas ytegenskaper kan studeras med monoklonala antikroppar mot cellytantigen kopplade till fluorescerande ämne Flödescytometer
Fenotyper Linjespecifika markörer: B-ALL: CD19+ minst en markör starkt: CD79a, cytcd22, CD10 eller CD19 svagt +två starkt uttryckta CD79a, ccd22 eller CD10 T-ALL: cytcd3 eller mcd3 AML: MPO (myeloperoxidas) eller minst 2 av: NSE, CD11c, CD14, CD64, lysozyme
Akuta lymfatiska leukemier: ca 70 barn insjuknar årligen i Sverige Ålder och könfördelning Överlevnad
B-ALL ( prekursor B-ALL ) immunfenotyp common CD45dim/neg, CD19, CD10, CD34, CD20het, TdT positiv
T-ALL ( prekursor T-ALL ) CD10+, ccd3+, CD7+, CD5dim, TdT+
MRD Minimal Residual Disease MRD = kvarvarande leukemiceller under detektionsnivån för ljusmikroskop Mikroskop 5% 1/20 MRD 1/1000 0.1%(10-3 ) MRD 1/10000 0.01% (10-4 ) Leukemicell??
CD123+ CD19+ Debut B-ALL
CD123+ CD19+ Dag 15 i behandlingen
CD123+ CD19+ Dag 29 i behandlingen
PCR baserad MRD diagnostik Unik DNA sekvens Unik DNA sekvens där Ig eller TCR fungerar som en klonal markör
Diagnostik av AML 20 % blastceller i blod och/eller benmärg eller förekomst av vissa specifika kromosomavvikelser För klassifikation krävs Morfologi-ange grad av utmognad Immunfenotypning med flödescytometriviss morfologi och immunfenotyp associerad med vissa specifika genetiska avvikelser Cytogenetik och molekylär genetik (Enzymcytokemi) (endast AML)
AML med specifika genetiska avvikelser ( recurrent genetic aberrations ) AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML NOS ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom
AML med specifika genetiska avvikelser AML med t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 AML med inv (16)(p13.1q22) eller t(16;16)(p13.1:q22); CBFB-MYH11 APL med PML-RARA AML med t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A AML med t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 AML med inv(3)(q21.3q26.2) eller t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM AML (megakaryoblastisk) med t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 AML med NPM1 mutation AML med biallelisk mutation av CEBPA Provisional entity : AML med BCR-ABL1 AML med muterad RUNX1
Akut promyelocytleukemi AML med PML-RARA t(15;17) (q22;q12) Specifik translokation involverande Retinoic acid receptor alpha (RARa) 17q21 PML 15q22
Namn Efternamn 23 augusti 2017 26
AML med t(8;21) Blastandel kan vara <20% 5% av alla AML Ofta M2 morfologi, Auerstavar även i granulocyter Stora blaster med basofil cytoplasma Pseudopelger anomali Granulocytisk differentiering med asynkront marköruttryck (CD34 & CD15) Ofta uttryck av B-cellsmarkörer, Tdt CD34, DR, CD13, MPO, CD33dim
AML med t(8;21) Tdt
AML med inv(16) eller t(16;16) Blastandel kan vara 20% Myelomonocytär differentiering M4 Eosinofili, celler med patologisk granulering 5-8% av alla AML, yngre patienter Flera populationer med granulocyt och monocytär differentiering CD34, CD117, CD13, CD33, MPO, CD15, CD14,CD4, C11b, CD64, CD36 osv
AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom
AML med myelodysplasirelaterade förändringar >= 20 % blaster i benmärg eller blod samt dysplasi (>50% dysplastiska celler) i 2 eller fler myeloida linjer, vanligen inkluderande megakaryocyter Eller MDS-specifika kromosomförändringar Eller Tidigare MDS diagnos Dysplasin måste finnas innan behandling Kan uppkomma de novo eller efter MDS eller MDS/MPN CAVE! Förekomst av NPM1 mutation eller biallelisk CEBPA klassificerar leukemin i annan kategori AML med specifik genetisk avvikelse
AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom
Terapi-relaterad AML Efter behandling med cytostatika Alkylerare, topoisomeras II hämmare Antimetaboliter, anti-tubilinagerande substanser Efter strålning
AML med specifika genetiska avvikelser AML med myelodysplasi-relaterade förändringar Terapi-relaterade myeloiska maligniteter AML ospecificerad Myelosarkom Myeloiska maligniteter hos Downs syndrom -TAM, myeloid leukemi associerad med Downs syndrom
AML, ospecificerad (vanligast!) AML med minimal differentiering AML utan utmognad AML med utmognad Akut myelomonocytleukemi Akut monoblastleukemi och akut monocytleukemi Erytroid leukemi (obs nu 20% blaster skilj mot tidigare klassifikation) Akut megakaryoblastleukemi Akut basofil leukemi Akut panmyelos med myelofibros
AML med minimal differentiering <5% av AML CD34, CD38, HLA-DR Myeloiska markörer CD13, CD117, CD33 (60%), ej MPO TdT (50%), CD7 (40%)
AML utan utmognad 5-10% av AML CD34, HLA-DR, MPO pos, CD13, CD33, CD117, CD7 (30%) CD2, CD4, CD19, CD56 (10-20%)
AML med utmognad 10% av AML <20% monocytära CD34, HLA-DR, CD117 CD13, CD33, CD15, CD11b CD7 (20-30%) Myeloperoxidas
AML med utmognad Auerstav
Myeloperoxidas
Akut myelomonocytär leukemi 5-10% av AML 20% blaster & promonocyter i BM/PB 20% neutrofiler&prekursorer i BM 20% monocyter&prekursorer i BM Ibland hög monocytos i PB Flera olika populationer CD13, CD33, CD65, CD15 CD14, CD4, CD36, CD64 CD34, CD117, HLA-DR
Ospecifikt esteras
Akut monoblastisk och akut monocytisk leukemi <5% av AML 80% monocytär differentiering monoblaster, promonocyter och Monocyter CD13, CD33++, CD15, CD65 CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36, HLA-DR CD7 och CD56 (25-40%) Ofta CD34 negativa
Akut monoblastisk leukemi M5a bm
Akut erytroid leukemi Pure erythroid leukemia Saknar vanligtvis Myeloiska markörer och MPO, CD34 och HLA-DR Glycophorin A, CD71, CD36 CD117 positiva
Akut megakaryoblast leukemi CD34, CD45, HLA-DR, MPO negativa CD36, CD61, CD41, CD42 CD7 aberrant
Myelosarkom (klorom, granulocytisk sarkom) Tumör bestående av myeloiska blaster utan/med utmognad som växer utanför BM. Förekomst av blastansamlingar i t ex lever hos AML-patienter räknas ej (det måste finnas en tumör, med utplånad grundstruktur). Kan förekomma: - de novo (ingen AML i BM) - som första symtom/tecken till relaps av AML - som transformation av MDS, MPN, MDS/MPN.
AML definieras som >= 20% myeloiska blaster i benmärg och/eller blod eller förekomst av vissa specifika kromosomavvikelser Klargör vilken celltyp/myeloisk cell-linje som är involverad Ange graden av utmognad Morfologin och immunfenotypen är ibland associerad till specifika genetiska avvikelser Monitorering av behandlingssvar Däremot är den kliniska betydelsen av vissa av de morfologiskt definierade AML varianterna liten
Viktigast att komma ihåg Om man ser blaster i perifert blod bör patienter remitteras till hematologisk specialistvård med akut leukemi-misstanke omedelbart Andelen blaster eller promyelocyter i benmärgsutstryk är>20% ger leukemi diagnos AML med specifika translokationer har bäst prognos, leukemidiagnos kan ställas även om blaster <20% Hos barn är ALL vanligare än AML och har bättre prognos
Morfologisk diagnostik Immunfenotypning: flödescytometrisk undersökning immunhistokemisk analys molekylär analys FRAGMENTANALYS Analys av klonala B och T-cells populationer. Identifiering av gen familj.