Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1
Hälso- och sjukvård Medicinska åtgärder för att Förebygga, utreda och behandla Sjukdomar och skador Inkluderar även Sjuktransporter Ta hand om avlidna 2
Målet med hälso- och sjukvården God hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen Den som har det största behovet skall ges företräde 3
Krav på god vård God kvalitet och hög hygienisk standard Lätt tillgänglig Bygga på respekt Främja goda kontakter mellan patient och personalen Kontinuitet Säkerhet 4
Kvalitet Grad till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav och mål - måluppfyllelse 5
Kvalitet Grad till vilken en verksamhet uppfyller ställda krav och mål Enligt lagar och föreskrifter Enligt riktlinjer och vårdprogram Patienttillfredsställelse Hälsorelaterad livskvalitet Kvalitet förutsätter definierade mål Målen skall vara mätbara (direkt eller indirekt) 6
Vårdskada Lidande Kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom Dödsfall Vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Undvikbar 7
Negativ händelse eller tillbud Negativ händelse: ledde till vårdskada Tillbud: händelse som kunde medfört vårdskada Avvikelse: Neg händelse h eller tillbud 8
Allvarlig vårdskada Bestående och inte ringa, eller Patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov Död 9
Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada 10
Fler krav För att en god hälso- och sjukvård skall kunna ges behövs: Personal: tillräcklig och med rätt kompetens Utrustning Lokaler anpassade för vård Inom vården skall kvaliteten fortlöpande utvecklas Måluppfyllelse Minimera förekomst av vårdskador 11
Det främsta är att icke skada. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 12
Hur ofta inträffar vårdskador? Australien Storbritannien Danmark Nya Zeeland Kanada 10,6-16,6 % 11,7 % 9 % 12,9 % 7,5 % 13
Hur ofta inträffar vårdskador? Australien Storbritannien Danmark Nya Zeeland Kanada Sverige (2007) 10,6-16,6 % 11,7 % 9 % 12,9 % 7,5 % 8,6 % (95% CI 7,4-9,8 %) 14
Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskador 15
Vårdskador Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskademätningen Organskador (41 %) Infektioner (30 %) Blödningar (18 %) Psykiskt lidande/smärta (19 %) 16
Vårdskador Avvikelserapporter Fallskador Läkemedel Sidoförväxlingar Vårdskademätningen Organskador (41 %) Infektioner (30 %) Blödningar (18 %) Psykiskt lidande/smärta (19 %) 17
Riskområden Vårdrelaterade infektioner Kommunikation och informationsöverföring Operativa och invasiva ingrepp Läkemedelsbehandling Fall/halka Medicintekniska produkter 18
Hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerade för yrke inom hälso- och sjukvården Personal som medverkar i hälso- och sjukvård Den som biträde en legitimerad yrkesutövare vid hälso- och sjukvård Dessutom Apotekspersonal Giftinformationscentral Larmcentral och sjukvårdsupplysning 19
Hälso- och sjukvårdspersonal eller inte? Biträder (hjälper) man hälso- och sjukvården är man hälso- och sjukvårdspersonal Omfattas av lagar och föreskrifter som finns för hälso- och sjukvård Hjälper man patienten på patientens initiativ (egenvård) är man inte hälso- och sjukvårdspersonal Omfattas av all annan lagstiftning 20
Krav på hälso- och sjukvårdspersonalen Utföra sitt yrke i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet Ta ansvar för hur han/hon utför sina arbetsuppgifter Rapportera avvikelser 21
Vårdgivare Organisation som bedriver hälso- och sjukvård Stat Landsting Kommun Annan juridisk person Enskild näringsidkare 22
Ansvarshierarkin inom hälso- och sjukvården 23
Kraven på vårdgivare Uppfylla de grundläggande kraven som ställs på hälso- och sjukvården Bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete Bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete 24
Systematiskt kvalitetsarbete Uppsatta mål Mätbara mål Förankring och delaktighet hos alla i verksamheten Kontinuerligt förbättringsarbete Kartläggning Testa Mäta Förändra Dokumentera Återföra 25
Orsaker till vårdskador Människan verkar i ett system 26
Orsaker till vårdskador Människan har tillit till att systemet fungerar Människan tar ansvar för sin del i systemet gör så gott hon kan 27
Ändå kan det gå fel Brister i delar av systemet Brister i hur systemets delar hänger samman 28
Att någon slarvar medvetet tillhör undantagen som orsak till vårdskador 29
Att någon slarvar medvetet tillhör undantagen som orsak till vårdskador syndabocken är en sällsynthet 30
Systematiskt patientsäkerhetsarbete Analysera riskerna i verksamheten Vid större förändringar i organisationen Vid införande av nya metoder och ny utrustning Återkommande av etablerade processer Riskanalys Risker identifieras Orsak till riskerna identifieras Åtgärder vidtas för att eliminera riskerna Leder till att uppkomst av vårdskador förebyggs 31
Patientsäkerhetskultur Ett positivt förhållningssätt till att identifiera avvikelser i verksamheten Benägenhet och vilja att rapportera avvikelser Intresse och uppmuntran från verksamhetsledningen/linjen Öka systemtänkandet Risker identifieras och åtgärdas omgående Inget syndabockstänkande 32
33
Systematiskt patientsäkerhetsarbete Rapportera avvikelser skyldighet hos hälso- och sjukvårdspersonalen System för avvikelsehantering skyldighet hos vårdgivare Ta emot rapporter från personal Sammanställning Analys Återföring Åtgärder 34
Mycket allvarliga avvikelser Mycket allvarliga avvikelser måste identifieras och åtgärdas omgående Händelseanalys Orsaker och nödvändiga åtgärder identifieras Åtgärder vidtas (omgående och planerade) Eliminera risk för att händelsen skall upprepas 35
Mycket allvarliga avvikelser Mycket allvarliga avvikelser måste identifieras och åtgärdas omgående Händelseanalys Orsaker och nödvändiga åtgärder identifieras Åtgärder vidtas (omgående och planerade) Eliminera risk för att händelsen skall upprepas 36
Lex Maria Mycket allvarliga avvikelser skall anmälas till Socialstyrelsen Anmälningsansvarig: chefläkare eller medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tar ställning och anmäler Internutredning skall bifogas anmälan Anmälan skall göras senast 2 månader efter att händelsen inträffat även om tiden överskridits skall anmälan göras 37
Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 38
Avvikelser Alla avvikelser skall rapporteras i avvikelsehanteringssystemet Allvarlig avvikelse: internutredning Händelseanalys Orsaker identifieras Åtgärder vidtas 39
Avvikelser Alla avvikelser skall sammanställas regelbundet Identifiera riskområden Få en uppfattning om storleken på problemen som finns Analysera trender Grund för prioritering inför riskanalys av processer där avvikelser förekommer mer frekvent 40
Analyser Riskanalyser Risker som kan medföra vårdskada identifieras Görs av processer som är gemensamma för flera patienter Nya processer Etablerade processer (volymprocesser) Processer med många avvikelser Händelseanalys Görs av enskild avvikelse - händelsekedja 41
Klagomål Det skall finnas ett system för hur klagomål hanteras vårdgivarens skyldighet Inträffade händelser Synpunkter på vården i stort Patient Närstående Personal Allmänhet 42
Klagomål Kan tas emot på olika sätt Av personal vid berörd vårdenhet Kontakt med verksamhetsföreträdare (enhetschef, verksamhetschef) Webb-sida Forum Andra... Klagomål som rör enskild patient skall registreras Kan ofta göras i samma system som för avvikelser 43
Klagomål Patientnämndens roll Patientnämnden Utreder och ser till att åtgärder vidtas som rör en enskild patient Hjälper den enskilda patienten att komma vidare i vården Oftast tillgänglighets- och bemötandefrågor Leder till förbättring för berörd patient Sammanställning och återföring till vårdgivaren och Socialstyrelsen Rapporterar till vårdgivaren vid allvarlig avvikelse för ställningstagande till internutredning och lex Maria-anmälan 44
Klagomål Socialstyrelsens roll Tar emot klagomål på vården från enskilda Patient Närstående Annan vem som helst kan anmäla till SoS Utreder om klagomålet har betydelse för patientsäkerheten Kan framställa kritik Systembrister verksamhetshef/vårdgivare Ansvarsbrister hälso- och skjukvårdspersonal Leder till förbättring för framtida patienter 45
Socialstyrelsens beslut vid klagomål Beslut med kritik Vårdgivaren skall ta till sig kritiken och självmant vidta åtgärder Berörd personal tar lärdom och gör bättring Allvarlig kritik Initiativ från SoS att genomföra en mer djupgående utredning (initiativärende) Verksamhet Yrkesutövning 46
Socialstyrelsens beslut vid lex Maria-anmälan Kritik mot vårdgivare Krav på åtgärder Uppföljning av vidtagna åtgärder Kritik mot personal Stanna vid kritik Initiativärende: utredning av enskild personals yrkesutövning 47
Socialstyrelsens beslut rörande ansvar Initiativärende för utredning av yrkesutövning Ingen kritik Kritik Patientsäkerhetsrisk anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Begränsad förskrivningsrätt Prövotid Deslegimitimering 48
Personal som utgör patientsäkerhetsrisk Vårdgivaren skyldig att anmäla till Socialstyrelsen Socialstyrelsen tar ställning till initiativärende 49
Skyldigheter gentemot patienten Vårdgivaren skall informera om vårdskada och avvikelse åtgärder som skall vidtas anmälan görs enligt lex Maria möjligheter för patienten att lämna sin syn på händelseförloppet Socialstyrelsens beslut i lex Maria-ärende En närstående kan företräda patienten om denne inte kan föra sin egen talan 50
Vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten Informera om patientnämnden Informera om att patienten kan anmäla till Socialstyrelsen Informera om ersättning enligt patientskadelagen eller från läkemedelsförsäkringen 51
Aktivt patientsäkerhetsarbete Mål: Nollvision eliminera vårdskador Strategi Patientsäkerhetskultur Kompetensutveckling hos personal och linje Delaktighet och återföring Ständig förbättring System Planlagt med tydlig ansvarsfördelning i alla led Återkommande och kontinuerligt Uppföljning Dokumenteras 52
Aktivt patientsäkerhetsarbete Verktyg Processkartläggning Avvikelse/klagomålshantering Riskanalys Händelseanalys Vårdskademätning Verksamhetsförbättring PDSA Andra verktyg 53
Patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är ett målområde för kvalitet Patientsäkerhetsarbete är en del av ett ledningssystem för kvalitet 54
Patientsäkerhetsberättelse Skall upprättas av vårdgivaren för varje kalenderår Skall finnas tillgänglig senast 1 mars för föregående års berättelse Beskriver hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under det föregående året Uppsatta mål som avser att stärka patientsäkerheten Hur målen uppnåtts Strategier och verktyg Kortfattad plan för det kommande året 55
Lagar och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Föreskrift om anmälningsskyldighet vid allvarlig vårdskada (SOSFS 2005:28) Kvalitetsföreskriften (SOSFS 2011:9) 56