Version: 1.0 Patientsäkerhetsberättelse 2015
Innehållsförteckning Inledning... 3 Övergripande mål och strategier för patientsäkerheten under 2015... 4 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2015... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för och uppföljning av förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Riskanalys... 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 9 Hantering av klagomål och synpunkter... 11 Sammanställning och analys... 12 Samverkan med patienter och närstående... 13 Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten 2015... 14 Resultat som har uppnåtts för patientsäkerheten 2015... 14 Nya planerade mål för patientsäkerhetsarbetet 2016... 19 2 (19)
Inledning Praktikertjänst Röntgen bedriver kostnadseffektiv medicinsk radiologi av hög kvalitet till nytta för patienter, remittenter och beställare. Företagets röntgenverksamhet bedrivs vid 12 fristående röntgenavdelningar i fyra landsting. Praktikertjänst Röntgens dominerande patientgrupp är öppenvårdspatienter i behov av medicinsk radiologi. Några sjukhuskliniker och merparten av försäkringsbolagen nyttjar företagets röntgenavdelningar. Totalt har ca 358 000 undersökningar genomförts under året. Praktikertjänst Röntgens ledningssystem för kvalitet och miljö är certifierat av Intertek Certification AB mot kraven i standarderna ISO 9001:2008 och ISO 14001:2004. Genom uppfyllandet av kraven i ISO 9001:2008 uppfylls även kraven i Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 lednings- system för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården - och kraven på kvalitetsäkring i strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling SSMFS 2008:35 - allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. Ledstjärnan för att utveckla och säkerställa god vård och kvalitet i Praktikertjänst Röntgen är arbete med : Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Säker vård Patientfokuserad vård Effektiv vård Jämlik vård som ges i rimlig tid Praktikertjänst Röntgens patientsäkerhetsarbete har under 2015 fokuserats på att öka den diagnostiska säkerheten, att minska eventuella patientkomplikationer och att sänka patientstråldoserna. Den diagnostiska säkerheten har följts upp med bland annat dubbelgranskning och för bröstdiagnostiken genom kvalitetsgranskning av utförda undersökningar och uppföljning av ställda diagnoser. Patientstråldoserna är fortsatt lägre än fastställda diagnostiska referensnivåer (DRN). 3 (19)
Övergripande mål och strategier för patientsäkerheten under 2015 SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Strategier för att öka patientsäkerheten Förbättringsarbetet ska utgå från företagets policyer för kvalitet, involvera medarbetarna och vara en naturlig del av den löpande verksamheten. Förbättringsarbetet kan delas upp i följande aktiviteter: Planera vilka förbättringar som ska genomföras Genomföra förbättringarna Följa upp/kontrollera att förbättringen gav önskat resultat Åtgärda om förbättringen inte gav önskat resultat. Mål för att öka patientsäkerheten Följande av Praktikertjänst Röntgens mål för 2015 syftade till att öka patientsäkerheten: Hög tillgänglighet/minskade väntetider Korta väntetider i alla led Patient upplever gott bemötande i alla led Tillräcklig information inför och i samband med undersökning Hög kompetens och bra utlåtanden, snabbhet i svar Rätt kompetens hos alla medarbetare Hög diagnostisk säkerhet Utveckling av diagnostiska metoder Låga stråldoser Förebygga genom riskanalys Välfungerande avvikelserapportering Hög driftsäkerhet i IT- system och medicinteknisk utrustning Vision Praktikertjänst Röntgen Förbättra människors hälsa och livskvalitet genom att vara ett optimalt beslutsstöd i vård- kedjan. Det givna valet inom medicinsk radiologi. Värdeord Arbetsglädje Kompetens Tillgänglighet Delaktighet Långsiktighet 4 (19)
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2015 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Patientsäkerhetsarbetet är en viktig del av förbättringsarbetet inom Praktikertjänst Röntgen. Företagsledningsgruppen har det övergripande ansvaret för förbättringsarbetet. VD tillsammans med Avdelningschefsgruppen beslutar om genomförande av förbättringar som är företagsgemensamma. Medicinska frågeställningar av företagsgemensam karaktär behandlas i företagsledningsgruppen. Avdelningens lokala ledningsgrupp ansvarar för förbättringsarbetet på den enskilda avdelningen. Varje förbättringsåtgärd ska ha en ansvarig för genomförandet. All personal har ansvar och befogenheter dokumenterat i sina befattningsbeskrivningar. Verksamhets- chefen är ytterst ansvarig på respektive avdelning men har delegerat en del av patientsäkerhetsarbetet till avdelningschef, kvalitetssamordnare och modalitetsansvariga. Även om verksamhetschefen bär ansvaret för strålsäkerheten för patienter så leds strålsäkerhets- arbetet av en företagsgemensam samt flera verksamhetsanknutna strålsäkerhetskommittéer i vilka de radiologer som har den radiologiska ledningsfunktionen (RaLF) och sjukhusfysikern är representerade. Praktikertjänst Röntgen består av 12 fristående röntgenavdelningar samt ett kontor med lednings- och specialistfunktioner. Organisation Praktikertjänst Röntgen (Fet stil markerar huvudavdelningar) 5 (19)
Struktur för och uppföljning av förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Planering av förbättringsarbetet utgår från följande delar: Beslutade mål och handlingsplaner Förebyggande av risker Inkomna förbättringsförslag Inkomna patientsynpunkter Inrapporterade avvikelser Resultat av patient- och remittentenkäter. Uppföljning av verksamhetens patientsäkerhetsarbete sker i första hand på möten med företagsledningsgruppen, avdelningschefsgruppen och avdelningens lokala ledningsgrupp. Uppföljning och fortlöpande förbättringar av Ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet görs i samband med interna och externa revisioner samt vid ledningens genomgång i enlighet med ISO- krav. 6 (19)
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt en kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Jämförelser med tidigare resultat och andra vårdgivare Väntetider, svarstider och andel dubbelgranskade undersökningar följs upp kontinuerligt och jämförs med tidigare års resultat. Patientstråldoser sammanställs för nyckelundersökningar och jämförs på ett standardiserat sett mot diagnostiska referensnivåer (DRN) fastställda av Strålsäkerhetsmyndigheten. Patient- och remittentenkäter Varje år genomförs patientenkäter vid alla enheter inom Praktikertjänst Röntgen och vartannat år genomförs en remittentenkät. Utfallen visar mycket goda resultat. Kvalitetsgranskning radiologi Ett system för intern kontroll strukturerad kvalitetsgranskning radiologi infördes 2013 i syfte att ständigt utveckla och förbättra diagnos och svar. Utvärdering sker med hjälp av extern radiolog. Arbetet fortsätter och har ytterligare utvecklats med hittills vunna erfarenheter. Vid Bröstcentrum City genomförs regelbundet stickprovskontroller av kvaliteten på utförda undersökningar. Ställda diagnoser följs också upp genom samverkan med andra vårdgivare. Patientsäkerhetsklimat Förutsättningarna för ett gott patientsäkerhetsarbete följs upp genom medarbetarenkäter om ledningens och personalens vilja och förmåga att arbeta på ett patientsäkert sätt. Resultaten är generellt mycket goda men viktiga lärdomar för att ytterligare utveckla arbetet finns ändå alltid att dra. Uppföljning av avvikelser En rapport med statistik över antalet avvikelser (oväntade och oönskade händelser), vilka avdelningar som rapporterat in, vad avvikelsen avser, åtgärder som vidtagits samt klassificeringar tas fortlöpande fram. En rutin har införts där avvikelserna klassificeras enligt en skala 1-4 gällande allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning. Rapporten redovisas en gång per månad i såväl lednings- som avdelningschefsgrupp samt på personalmöten. 7 (19)
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Berättigande Vård kan i vissa fall vara förknippat med risker och ett effektivt sätt att reducera risker är att inte utföra onödig vård. Europeiska kommissionen har samordnat riktlinjer för remittering till bilddiagnostik, antagna av experter inom området för radiologi och nuklearmedicin i Europa i samarbete med Royal College of Radiologists i Storbritannien. På nationell nivå kräver Strålsäkerhetsmyndigheten att varje enskild röntgenundersökning ska vara berättigad. Praktikertjänst Röntgen har rutiner för att undvika att utföra undersökningar som inte är berättigade. I detta arbete ligger bedömning av alla inkomna remisser, rådgivning till remittenter om bästa metod samt återkoppling till remittenter. För att undvika att onödiga undersökningar utförs till exempel om patient besöker flera vårdgivare samtidigt så ställs alltid en kontrollfråga om motsvarande undersökning gjorts nyligen. Om så är fallet kontaktas remittenten för ställningstagande till förnyad undersökning. Är patienten tidigare undersökt vid någon av Praktikertjänst Röntgens avdelningar kan patientbilder och svar skickas till aktuell remittent. Två röntgenläkare inom Praktikertjänst Röntgen, dr Bengt Isberg och dr Håkan Jorulf, har genomfört nationella studier om berättigande, bl a en studie angående användning av Datortomografi - Magnetkamera - Ultraljud hos barn. Studierna har väckt positivt intresse både nationellt och internationellt. Akut omhändertagande Varje avdelning har rutiner för akut omhändertagande av patienter. Om det vid granskning av bildmaterialet görs fynd, som kräver omedelbar behandling, tar Praktikertjänst Röntgen ansvar för att se till att patienten kommer till vårdgivare för behandling. Praktikertjänst Röntgen informerar remittenten om att så har skett. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För att undvika vårdskador ska riskanalys genomföras vid införande av ny undersökningsmetod eller vid upphandling av röntgenutrustning. Målet är att identifiera och beskriva de risker som finns för att oönskade avvikelser ska inträffa. En riskanalys ska innehålla följande moment: Analys av den förändring som ska genomföras och vilka möjliga konsekvenser den kan få En värdering av riskerna utifrån hur stor sannolikhet det är att de inträffar och konsekvenserna de får En handlingsplan för att minimera identifierade risker. Dokumenterad riskanalys genomförs i strukturerad form inom Praktikertjänst Röntgen. 8 (19)
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelsehanteringen kan beskrivas översiktligt på följande vis: Rapportering Inträffad avvikelse rapporteras i Praktikertjänst Röntgens avvikelsehanteringssystem. Händelse- förloppet beskrivas noggrant för att kunna ligga till grund för fortsatt handläggning och åtgärd. Handläggning och utredning Om fel uppstår på medicinteknisk utrustning kontaktas medicinskt ansvarig läkare omedelbart för att bedöma om utrustningen ska tas ur bruk tills vidare. Medicinteknisk ingenjör kontaktas för bedömning om rapport till Läkemedelsverket ska göras. Om avvikelsen är av betydelse ur strålskyddssynpunkt kontaktas sjukhusfysiker för utredning och bedömning om rapport till Strålsäkerhetsmyndigheten ska göras. Avvikelsen klassificeras och kontrolleras så att beskrivningen av händelseförloppet är tillräcklig. Avvikelsens allvarlighetsgrad bedöms. Vid behov skickas avvikelsen till ytterligare person för vidare utredning, förslag och genomförande av åtgärder. När avvikelsen är utredd och åtgärder är identifierade/genomförda skickas avvikelsen för godkännande till verksamhetschef. 9 (19)
Godkännande Före godkännande granskas avvikelserapporten så att den är komplett och att grundorsaken till avvikelsen är identifierad. Vidare bedöms om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga och om avvikelsen har rapporterats till berörda myndigheter, patienter, remittenter och beställare. Återkoppling Inrapporterade avvikelser och vilka åtgärder de medför återkopplas regelbundet, minst en gång per månad, till medarbetarna. Vid avdelningschefsmöte och ledningsgruppsmöte presenteras rapporterade avvikelser, som diskuteras utifrån behov av eventuell ändring av befintlig rutin. Avvikelser följs upp i samband med internrevision och ledningens genomgång i enlighet med ISO- krav. 10 (19)
Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla synpunkter/klagomål som kommer till Praktikertjänst Röntgens kännedom, antingen muntligt eller skriftligt, värderas och hanteras. Inkomna synpunkter/klagomål tas upp på ordinarie möten med medarbetarna för kännedom och eventuella åtgärder. Om ett klagomål riktas mot enskild medarbetare hanteras detta enskilt mellan chef och berörd medarbetare. Samtliga medarbetare ska känna till vilka myndigheter patienten kan vända sig till, för att gå vidare med sina synpunkter. Patientnämndens broschyr ska finnas tillgänglig på Praktikertjänst Röntgens alla avdelningar. Patientenkät Från och med 2014 har Praktikertjänst Röntgen ett nytt sätt att genomföra patientenkäter. På alla större avdelningar finns en pekskärm där patienten kan svara på ett antal frågor. Pekskärmarna placeras också ut på de mindre avdelningarna några veckor per år. Tre frågor är gemensamma för alla avdelningar och berör bemötande - information tillgänglighet. Två frågor är valfria/avdelningsanpassade. Nedan redovisas utfallet för de gemensamma frågorna. Totalt erhölls 4590 svar under år 2015. Patienterna ger Praktikertjänst Röntgen överlag mycket goda omdömen. Betygen är satta på en 6- gradig skala. Resultaten redovisas och analyseras på alla avdelningar, tillsammans med de lokala frågorna, och leder till aktiviteter i syfte att ytterligare förbättra patientens upplevelse av besöket på röntgenavdelningen. Förutom möjlighet att svara på frågor i Touch Point finns särskilda svarskort för synpunkter på alla avdelningar. Synpunktskorten kan tas med och postas i brevlådor på stan, alternativt läggas i brevlåda för Patientsynpunkter på avdelningen. 11 (19)
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Avvikelser I Praktikertjänst Röntgens interna avvikelsehanteringssystem har 369 avvikelser registrerats under år 2015, vilket motsvarar något över en avvikelse per 1000 utförda undersökningar. Rapporteringsdisciplinen har under år 2015 förbättrats något. Vikten av att rapportera tas upp kontinuerligt. Återkoppling till avdelningschefsgrupp och ledningsgrupp sker fortlöpande med fokus på långsiktiga åtgärder så att liknande avvikelser inte upprepas. En rapport med statistik över antalet avvikelser, vilka avdelningar som rapporterat in samt klassificeringar har fortlöpande under året tagits fram. Under året har en rutin införts där avvikelserna klassificeras enligt en skala 1-4 gällande allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning. Avvikelser per kategori Prak=kertjänst Röntgen AB 2015 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Av ovanstående avvikelser har 45 anknytning till strålsäkerhet. Inga avvikelser rapporterades under 2015 till Strålsäkerhetsmyndigheten. 12 (19)
En avvikelse under 2015 föranledde anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria. Denna avvikelse är avslutad och vårdgivaren bedöms ha vidtagit de åtgärder som krävs. Fyra ärenden har varit föremål för utredning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, på initiativ av patient eller remittent. Av dessa fyra är tre avslutade utan kritik. Ett ärende ligger för utredning. Under 2015 har sex klagomål från patient/närstående inkommit till Patientnämnden gällande Praktikertjänst Röntgens avdelningar. Av dessa har inga klagomål lett till att Patientnämnden kontaktat berörd avdelning för åtgärd eller synpunkt. Inga avvikelser har rapporterats till Läkemedelsverket. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 En viktig del i Praktikertjänst Röntgens patientsäkerhetsarbete är att med hjälp av information, inför och under undersökningen, få patient/närstående delaktig i vården. Vid vissa undersökningar skickas informationsmaterial hem till patienten före undersökning. Samtliga patienter får också information vid besöket på avdelningen. Vid undersökning där kontrastmedel används ställs alltid en fråga om eventuell allergi. 13 (19)
Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten 2015 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har under 2015 förbättrats genom införande av nya rutiner, genomförande av uppsatta mål, större fokus på arbete med riskanalyser, utbildning av personal, hygienronder, metodutveckling och kvalitetskontroller samt revision av rutiner kring patientarbetet och strålsäkerhet. Arbetet med avvikelserapportering har fortsatt haft stort fokus och rutinen för Lex Maria hantering har vidareutvecklats. Resultat som har uppnåtts för patientsäkerheten 2015 SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Kompetens All personal ska uppfylla dokumenterade krav för att få använda en viss utrustning för att undersöka patient och IT- system för att behandla patientdata. När dokumenterade krav är uppfyllda utfärdas s.k. körkort. Körkorten uppdateras i samband med årliga medarbetarsamtal. Under 2015 hölls medarbetarsamtal med all personal. Samtliga medarbetares kompetens har kartlagts, legitimationskontroll har genomförts och individuella kompetensutvecklingsplaner har fastställts. Underhåll av utrustning All medicinteknisk utrustning som används vid undersökning av patienter har genomgått regelbundet och minst årligt förebyggande underhåll antingen genom avtal med leverantör eller utfört av intern medicinteknisk ingenjör. Kontroll av röntgenutrustning ur strålskyddssynpunkt Årlig kontroll av röntgenutrustning ur strålskyddssynpunkt har under året genomförts för samtliga röntgenutrustningar. Väntetider och svarstider Väntetiderna i Praktikertjänst Röntgen hålls i stort och svaren till remittent avges i snitt inom en timme. Om väntetiden för konventionell röntgen överskrider två veckor och för alla övriga undersökningar tre veckor hänvisas patienten till annan röntgenavdelning. 14 (19)
I nedanstående diagram framgår väntetiderna i dagar för Praktikertjänst Röntgens avdelningar i Stockholm för MR, DT och ultraljud: MR 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hötorget Odenplan Skärholmen 2014 2015 30 25 20 15 10 5 0 DT Hötorget Odenplan Skärholmen 2014 2015 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 UL Hötorget Odenplan Skärholmen 2014 2015 15 (19)
Dubbelgranskning, diagnostisk säkerhet I kravspecifikationen för radiologi från avtalet med Stockholms läns landsting anges följande krav på dubbelgranskning: Det mest betydelsefulla sättet att öka den diagnostiska säkerheten är en konsekvent genomförd dubbelgranskning. Det är därför ett krav att alla undersökningar utom ultraljud och skelettundersökningar inom 600- serien skall dubbelgranskas. Enligt avtalet med region Skåne skall bildmaterialet granskas av två läkare med specialistkompetens, vilket också sker. Avtalet med landstinget Västmanland kräver ingen dubbelgranskning, men Praktikertjänst Röntgen Erikborg dubbelgranskar MR och lungor enligt samma rutin som Västmanlands sjukhus. Praktikertjänst Röntgen Samariterhemmet dubbelgranskar lungor och utvalda MR- undersökningar. Dubbelgranskningen utförs ofta samma dag eller dagen efter. Färre än en procent av svaren från första granskningen ändras vid en andra granskning. Ibland förekommer tillägg i efterhand och det kan då leda till att en dubbelgranskad undersökning i statistiken framstår som icke dubbelgranskad. I statistiken ingår också försäkringspatienter och undersökningar remitterade från sjukhus, för vilka inte alltid dubbelgranskning behöver utföras. Utfallet ligger mellan 94,7%- 100% inom de relevanta undersökningstyperna, vilket måste anses väl uppfylla avtalskravet. Ambitionsnivån för dubbelgranskning är hög i en nationell jämförelse (Nysam 2012). Under 2014 infördes strukturerad kvalitetsgranskning radiologi - i syfte att nå en så optimal radiologisk diagnostik som möjligt för patient och remittent. Granskningen genomförs av extern radiolog med hjälp av röntgensjuksköterska från Praktikertjänst Röntgen med god kännedom om RIS och PACS. Arbetet fortsätter 2016 och har ytterligare utvecklats med vunna erfarenheter från år 2015. Kontinuerlig återkoppling av svarsutlåtandet erhålls vid ronder med ortopeder och reumatologer på Odenplans läkarhus samt vid ronder på S:t Görans sjukhus för mammografi från BröstCentrum City. 16 (19)
Patientstrålskydd Utifrån EU- direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten fastställt stråldosnivåer - diagnostiska referensnivåer (DRN) - som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgenundersökningar. Varje röntgenavdelning sammanställer därför medelstråldoser, diagnostiska standarddoser (DSD), för patienter som genomgår vissa undersökningar. DSD bestäms minst en gång vart tredje år och under 2015 bestämdes DSD för Praktikertjänst Röntgen Huddinge, Odenplan, Samariterhemmet och Skärholmen. Samtliga bestämda DSD ligger under DRN för alla undersökningstyper. Dos- Area- Produkt (Gycm2) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Bäcken Huddinge lab 1 Skärholmen lab 1 DRN Dos- Area- Produkt (Gycm2) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Lungor Huddinge lab 1 Skärholmen lab 1 DRN 17 (19)
12 Ländrygg Dos- Area- Produkt (Gycm2) 10 8 6 4 2 0 Huddinge lab 1 Skärholmen lab 1 Samariterhemmet lab 2 DRN DLP (mgy*cm2) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 DT hjärna Odenplan DT1 Odenplan DT2 Skärholmen DT DRN DLP (mgy*cm2) 610 600 590 580 570 560 550 540 530 520 DT thorax Skärholmen DT DRN 18 (19)
Nya planerade mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Öka tillgängligheten i syfte att minska väntetiderna Ytterligare höja kvaliteten på omhändertagandet av patienter utifrån patientenkäter, synpunktskort samt dialog med patienten och remittenten En viktig del i Praktikertjänst Röntgens patientsäkerhetsarbete är att med hjälp av information, inför och under undersökningen, få patient/närstående delaktig i vården. Inför år 2016 planeras att översätta informationsmaterial till ytterligare språk Arbetet med strukturerad kvalitetsgranskning radiologi fortsätter och utvecklas Utöka kontinuerligt kunskapsutbyte mellan remittent och radiolog Öka patientsäkerheten i röntgenprocessen genom att implementera förslag från ISO- revision Stödja avdelningsgemensamma processer genom att vidareutveckla gemensamma stödprocesser för IT, kvalitet, strålsäkerhet, avvikelsehantering och riskanalys. Den som slutar att vilja förbättras slutar snart att vara bra. 2016-02- 15 Anne- Sophie Sjöberg, VD 19 (19)