Att förebygga postoperativa infektioner Birgitta Lytsy Överläkare Vårdhygien Uppsala län Läkarprogrammet T6, Uppsala Universitet
Florence Nightingale, 1820-1910 It may seem a strange principle to enunciate that the very first principle in a Hospital that it should do the sick no harm. Notes on Hospitals, 1863
Vårdrelaterad infektioner Är den vanligste vårdskadan på Akademiska sjukhuset, i Sverige, i Europa och Globalt
Globalt VRI 16 miljoner dödsfall per år av VRI globalt enligt WHO Hjärt-kärlsjd 9 miljoner Stroke 6 miljoner KOL 3,2 miljoner Lungcancer 1,7 miljoner Diabetes 1,6 miljoner Pneumoni 3,2 miljoner Gastoenterit 1,4 miljoner TB 1,4 miljoner HIV 1,1 miljoner Malaria 429 000 Bilolyckor 1,3 miljoner Källa: WHO 2015 års data http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
Europa VRI 2,6 miljoner patienter VRI drabbar fler pat än någon av de andra 32 infektionssjukdomarna som ECDC rapporterar om 37 000 EU dör av VRI kostar 7 miljarder Euro i extra vårddygn (Ett vårddygn 435 Euro) 7 miljarder Euro = 68 miljarder svenska kronor ECDC Annual Epidemiological Report 2008 and 2013 Cassini et al. PLOS Medicine 2017
Sverige VRI Vårdrelaterade infektioner drabbar 65 000 svenska pat varje år Hos 1500 pat bedöms VRI vara en bidragande orsak 4 pat per dag i Sverige Förlänger vårdtider med 10 dygn i genomsnitt Kostar i Sverige 6,5 miljarder kronor per år Motsvarar 10 % av den somatiska sjukvårdsbudgeten i Sverige varje år SKL 2017
Är det möjligt att bedriva sjukvården på detta sätt? 1. aldrig skada 2. om möjligt bota 3. ofta lindra 4. alltid trösta Hippokrates 470-360 f Kr
21 % av all AB-användning ordineras till pat med vårdrelaterade Infektioner på Akademiska sjukhuset : [Infektioner] fördelat på [Vård/Samhälle], avgränsad till [Tidsperiod: 2015-01-09 -- 2017-10-31], [Organisatorisk enhet: Akademiska sjukhuset, Region Uppsala (SJH-LUL), Affektiva sjukdomar...]
Hur stor andel VRI kan förebyggas? VRI kan minskas med 30-50% Evidensbaserade enkla åtgärder 2,1-3,5 miljarder kronor per år kan sparas SKL 2017
VRI:er möjliga att förebygga UVI:er går att minska med 70 % CVK-sepsis går att minska med 100 % VAP går att minska med 55 % Postop infektioner går att minska med 55 % Umscheid, C. A., I C H E 2011;32 (2):101-114
Er utbildning T1-T4 basics T5 vårdrelaterad UVI T6 postoperativa infektioner T7 T8 T9 smittor i vården T10 T11 VRI inom intensivvård
Akademiska sjukhusets hygienregler på operationsavdelningar
Detta är en medicinteknisk produkt - dvs inte vanliga kläder Flergångs Engångs Avdelningsbunden De har en bestämd funktion Ska bäras på ett visst sätt Standard SS-EN 13795 Nedstoppad Mudd i midjan
Infektionskänslig kirurgi AvdelningsbundenAlla på sal ska bära engångskläder, munskydd och instoppad hjälm De som arbetar i såret alltid ombytta under oprocken Ortopedi och all annan implantatkirurgi på C-op
Operationsarbetsdräkten Får ej kombineras med vita kläder
Operationsarbetsdräkten Operationsarbetsdräkten endast på operationsavdelningen Otillåtet äta i cafeterior och i resturang i operationsarbetsdräkt
Utanför operationsavdelningen Ren knäppt engångs skyddsrock vid korta ärenden utanför operationsavdelningen Plastförkläde eller vätskeavvisande skyddsrock ovanpå operationsarbetsdräkten vid patientkontakt
Alla måste följa hygienreglerna Är hygienreglerna evidensbaserade?
Florence Nightingale, 1820-1910 It may seem a strange principle to enunciate that the very first principle in a Hospital that it should do the sick no harm. Notes on Hospitals, 1863
SKL 2013 Postoperativa infektioner
CDC USA 2007
Europa Health-care associated infections Europe 2008 UTI CLABSI SSI VAP Other ECDC Annual report 2008
VRI Region Uppsala Skillnad? Vårdhygien
Definition Ytlig och djup infektion Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999
Konsekvenser US data Mortalitet 4 gånger högre Kostsamt 20.000 25.000 USD per postop infektion Förlängda vårdtider (9 dygn), re-operation, långvarig antibiotikaanvändning, sjukskrivning
Konsekvenser Europeiska data Totalkostnader per patient Spanien: $ 3753 Italien: 9560 Frankrike: 1800 Tyskland: 36 000 Mediastinit Badia JHI 2017
Mediastinit Mediastinit drabbar 1-2 % Mortalitet 20-35 % Kostnad 50 000 USD per infektion En infektion = en årslön Garner, JS et al. AJIC 1988; 16: 128-140 Gaynes, R et al. J Inf Dis 1991; 193:117-121 Horan TC et al. I C H E 1992; 13: 606-608 Ottino G et al. Ann Thorac Surgery1987; 44: 173-179 Rodriguez-Hernandez, JM et al. CMI, 1997; 3: 523-530 Mossad, SB et al. Ann Thorac Surgery 1997, 63:395-401 Hollenbeak CS et al. CHEST 2000; 118: 189-193 Robicsek R Am Surg 2000; 66:184-192 Rich et al. Am Heart Hosp J, 2006 De Lissovoy G AJIC 2009; 37:387-397
Protesinfektion Sjukvårdskostnader: 100 000 $ per infektion Totalt: 390 000 475 000 $ per infektion Kurtz et al. J Arthorplasty 2012;27:61-65 Parisi et al. Clin Orthop Relat Res 2017 doi:10.1007/s11999-017-5333-6.
Slutsats Postoperativa infektioner Mortalitet 4 gånger högre Morbiditet Långvarig sjuklighet Långa sjukskrivningar Stort lidande för patienter Dyrt Reoperationer Långa vårdtider Svårbehandlade Bakterierna blir mer och mer resistenta
HUR FÖRHINDRAS POSTOPERATIVA INFEKTIONER? Hur stor andel går att förebygga?
Sir James Simpson (1867) The man laid on the operating table on our surgical hospital is exposed to more chances of death than the English soldier on the field of Waterloo.
Joseph Lister (1827-1912) Luis Pasteur (1822-1895) Vad betyder aseptik? Theory of antisepsis
Luftburen smitta Sir John Charnley (1911-1982)
Mycket forskning
Definition Ytlig och djup infektion (CDC, WHO) Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999
Mycket bra evidenssamling
Kom ut strax före jul 2016 November 2016 www.who.int
Grundprincip I Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet
Bakterier tillförs sällan såret efter op Via främmande kroppar Suturer Drän PM-trådar Infarter Glipande sår En fråga om operationsteknik! Förband som lossnar
Dränage Dränage skall vara slutna och läggas utanför såret Dränage av operationssår ska helst inte sitta längre än 24 tim - infektionsrisken ökar med varje dag dränet sitter kvar
Grundprincip II Många orsaker till postop infektioner En del direkt kausala och andra bidragande Individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål
Grundprincip III I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904 Ju fler bakterier som finns kvar desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna?
Grundprincip I Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet
Grundprincip II Många orsaker till postop infektioner En del direkt kausala och andra bidragande Individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål
Grundprincip III I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: 898-904 Ju fler bakterier som finns kvar desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna?
Uppkomst infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Antal bakterier Ju fler bakterier i såret desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna? Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins, Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble, Parker, Solberg, Ståhle, Tammelin, Woodhead
Lösning sedan 1960 PROFYLAX!!!! Perioperative prophylaxis is considered an effective measure to prevent SSI ECDC 2013 Review
Profylax I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Syfte: förhindra att bakterier som kontaminerat såret får fäste Princip: rätt tidpunkt tilläcklig dos rätt preparat Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker, under hela operationen Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002
Vilket preparat ska man ge? Vanligaste bakterierna Beror på ingreppet Buken: tarmflora Gyn: tarmflora Urologi: tarmflora Ren kirurgi: hudflora S. aureus, KNS, propionebakterier
Optimal tid för antibiotika 30-60 minuter före op.start Infektionsfrekvens ( %) Tid jämfört med hudsnitt Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:291-297
Vanligaste bakterierna i såret KNS koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus aureus Hudflora Varifrån kommer bakterierna? Bitkover 1999 Tammelin 2001
KNS dominerar 9557 opererade 1992-2000 126 (1.32 %) mediatinit 25 % S. aureus 42 % KNS Gårdlund et al. 2002 Karolinska sjukhuset
Mediastinit Uppsala 2006-2012 Period I Period II Species Tissue find 1 Swab find 1 Tissue find 1 Swab find 1 S aureus 15 17 2 3 CoNS 18 32 5 4 anaer g+ rods 7 3 1 2 aer g+ rods 0 0 0 1 enterobacteriaceae 1 5 0 1 ent faecalis 1 0 0 0 ent faecium 0 0 0 0 serratia 0 0 0 0 candida 2 0 0 0 negative 6 10 0 1 patients cultured 52 67 8 12 total positive 46 57 8 11 Lytsy et al, manuscript
Typiska preparat för profylax Cefalosporiner Penicilliner
Typiskt resistensmönster för KNS Cefolosporiner = R Penicilliner = R
Resistensmönster KNS Pat med mediastinit Uppsala 2006
Slutsats Bakterier som orsakar postoperativa infektioner blir alltmer resistenta Profylaxens betydelse minskar Behandlingsmöjligheterna minskar
Han låg på intensiven en vecka men var så dålig att allt är bortsuddat ur minnet. Med hjälp av antibiotika kunde infektionen hävas och han fick inga men av infektionen. Idag är han tacksam att det inte rörde sig om resistenta bakterier. Det kunde gått betydligt värre. UNT, 8 september 2015
I en värld utan antibiotika Vad gör vi då?
Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Patientbundna riskfaktorer - kan de förebyggas? - kan infektioner förutsägas? Hög ålder Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358 I-365 Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25 Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462 5 Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49:210 9. The Parisian Mediastinitis Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200 7. Hussey, LC Heart Lung 1998;27:326-36 Milano CA et al. Circulation 1995;92:2245 51 He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196 202 Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9:770 3. Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40:214 23. Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:967 73.
Varför är förhöjt glukos en riskfaktor postoperativt? Anderson, RE Eur Heart J, 2005;26:1513-1518
Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003
Hur kommer bakterier in i såret? Tre vägar in, vilka?
1. Bakterier från patienten (endogen smitta) Pågående infektioner Hudflora
Pågående infektioner hos pat huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner med 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6 Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67 Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: 758-766 Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436
Preoperativ huddesinfektion Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; 99-106 Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9:109-113 Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007
2. Bakterier från op-teamet Exogen smitta Kontaktsmitta (händer) och droppsmitta (luftvägar) under operationen till öppet sår Vätskor, ytor och instrument Ref: Maki DG, N Engl J medicine 1982; 307: 1562-6 Tammelin A et al. J Hosp infection, 2000; 44: 119-126 Whythe W et al. J hosp Infection 1982; 3:123-135 Hambraeus, A. J Hosp Infection 1988; 11 Suppl A: 68-76 Friberg, B Avhandling Umeå Universitet1998
Preoperativ hand desinfektion förhindrar kontaktsmitta från operationsteamet Dscn3143.jpg
Handsken under hjärtkirurgi Partecke, LI et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:409-414
Personalens hud Personal med bakteriella hudinfektioner får inte arbeta i en operationssal. Kontaktsmitta Luftburet om eksem Staphylococcus aureus
Munskydd Skyddar mot stänk utifrån SS-EN-14683 Skyddar mot droppsmitta av svalgets flora vid operation och uppdukning 1 meters räckvidd Personalens munflora
Personalens hårbotten och hår Mössan skyddar mot kontaktsmitta genom att förhindra att hår faller ner i såret Spridning av stora hudflagor från håret minskas med Mössa 92% Hjälm 97-98%
Kontaktsmitta genom operationsrocken
Ytterligare barriär vätsketät oprock
Instrumenten
2. Kontaktsmitta i operationssalen: Händer Kläder, huden under kläderna Hår Föremål Munflora (droppsmitta)
3. Bakterier från luften Kommer från från personerna i operationssalen (exogen smitta) Huden avger fragment som bär bakterier Antal personer i opsalen Rörelser Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994 mfl, m fl
Spridning från huden Varje människa på salen avger 1 500 bakterier/min då hon går Hudfragment bär bakterier sedimenterar ner i såret på ytor på intrument i vätskor 30µ 2µ Noble, WC et al 1963 J Hyg Camb
Samband lufthalt - infektionsfrekvens Lidwell et al. Br Med Journal 1982;285:10-14 Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29
Krav vid kirurgi: Bakterietal (cfu) / m3 Infektionskänslig < 5 Allmän kirurgi < 50 SIS TS-39:2015
Hur uppnå 10 bakterier per kubikmeter luft? 1. Diciplin - få personer som rör sig lugnt och få dörröppningar 2. Ventilation 3. Täta kläder Charnley and Eftekhar Br J Surg 1969; 56:641-649 Lidwell et al. Br Med Journal 1982;285:10-14 Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29
Charnleyboxen
Blockera inte ventilationen! Blockera inte ventilationen!
Dörren in till sal ska vara STÄNGD
Specialarbetsdräkt Clean Air Suit Modellen spelar ingen roll så länge materialet är tätt Med tätt material ska halsen täckas blusen vara nedstoppad ärmar och ben ha muddar SS-EN 13795
Nedstoppad blus Studie av bakterietal med konventionell ultraren ventilation jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med overall Täta material och vanlig bomull Overall behövs för att få ner talen till ett minimum Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4) 421-426
Ytterligare barriär vätsketät oprock
Sammanfattning Postoperativa infektioner innebär ett stort lidande för pat och har mortalitet Blir alltmer svårbehandlade pga antibiotikaresistens Går att förebygga Man måste göra flera saker samtidigt
Vad göra? 1) Ju fler bakterier i såret när man syr igen desto högre risk för infektion 2) Bakterier kan komma ner i såret på TRE sätt Från pat Från opteamet Via luften 3) Täpp till dessa vägar in
Om hög förekomst av postoperativa infektioner Många orsaker Kräver systemtatik Du kommer glömma vilka - kontakta vårdhygien
Tänkbara åtgärder (20 st!) Preoperativt preoperativ huddesinfektion, antibiotikaprofylax, optimera patienten, pågående infektioner, kort behandlingstid på sjukhuset före ingrepp, håravkortning Under operation ventilationen, hygienrutiner, personalens arbetsdräkt, personalens hud, operationsrock, handskar, munskydd, hårskydd, antal personer i operationssalen, dörröppningar, sterila instrumenten, Postoperativt förband, rengöring av sal efter patient, infektionsregistrering
Thorax 2009-2010 164 åtgärder Lytsy et al Journal of Hospital Infection 2015;91(4):326-31
Lagarbete operera utan att kontaminera
Vad du kan göra redan nu
När du blir chef på kirurgen och ser pat med infektionerna och lider med dem Mät dina infektioner som uppkommer som konsekvens av vården Vidta evidensbaserade förebyggande åtgärder
Vad som ska göras är vetenskapligt bevisat