Protokoll från Landstingsstyrelsens arbetsutskotts sammanträde

II Landstinget I DALARNA PROTOKOLL Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 1 (13) Protokoll från Landstingsstyrelsens arbetsutskotts sammanträde Tid: 2013-03-11, kl 10:00-10:50 Plats: Falun, Landstingshuset, Futurum Beslutande Ingalill Persson (S), Ordförande Thomas Ylven (V), 1:e vice ordförande Jan Wiklund (M), 2:e vice ordförande, inte beslut 31 Gunnar Barke (S) Sören Bertilsson (S) Lena Reyier (C) inte beslut 31 Birgitta Sacredeus (KO) ersätter Bo Brännström (FP) inte beslut 31 Ersättare Ivan Eriksson (S) Kristina Svensson (S) Ann-Catrin Lofvars (MP) Clas Jacobsson (M) Föredragande Landstingsdirektör Karin Stikå-Mjöberg Bitr Landstingsdirektör Sven Nilsson Övriga tjänsteman Ekonomidirektör Peter Hansson Personaldirektör Lars-Olof Björkqvist Informationschef Lena Sterner Nämndsekreterare Eva Bergfeldt

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 2 (13) Innehållsförteckning Inledning och protokollsjustering... 3 19 Information 3 Arbetsutskottets beslutsärenden... 4 20 Uppdrag angående Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 4 21 Svar på remiss från Finansdepartementet - Förslag till ändringar i inkomstutjämningen för kommuner och landsting 4 Landsti ngsfu II mäktiges besl utsärenden... 6 22 Arsredovisning 2012. 6 23 Avgift för rekreationsvistelse 2013 6 24 Sammanträdesplan 2014 för fullmäktige, styrelse och arbetsutskott 7 Landstingsstyrelsens beslutsärenden... 8 25 Justering av Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser 8 26 Verksamhetsberättelse 2012 för Hälso- och sjukvården 8 27 Verksamhetsberättelse 2012 för Central förvaltning 9 28 Förslag till fördelning av landstingsbidrag till länets handikapporganisationer 2013 9 29 Förslag till fördelning av landstingsbidrag till länets idrotts- och ungdomsorganisationer inom handikapprörelsen 2013 10 30 Aterkoppling på revisorernas granskning av landstingets betalningsrutiner 10 31 Svar på revisorernas granskning av landstingets nyttjande av ambulanssjukvården 11 32 Uppföljning av verkställighetsbeslut utifrån granskning av förtroendekänsliga bokföringsposter i landstinget 12 Protokollsjustering... 13

Landstinget Dalarna Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 3 (13) Inledning och protokollsjustering 19 Information Arbetsutskottets beslut 1. Informationen antecknas till protokollet. Information lämnas om: A) Ekonomisk uppföljning Ekonomidirektör Peter Hansson Personaldirektör Lars-Olof Björkqvist Peter Hansson redovisar och kommenterar: Planeringsförutsättningar Resultat per februari Besparingsplan 20134 Budget 2013 Transitio Bilaga 19 A Lars-Olof Björkqvist redovisar och kommenterar: Antal anställda Antal årsarbetareifaktiska årsarbetare Förändringar antal anställda med månadslön Arbetade timmar Arbetad övertid och arbetad timtid Utveckling sjukfrånvaro totalt Utveckling av korttidssjukfrånvaro Bilaga 19 B

Landstinget Dalarna Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 4 (13) Arbetsutskottets beslutsärenden 20 Uppdrag angående Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Diarienummer LD12/03415 Arbetsutskottets beslut 1. Uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar i Landstinget Dalarna, enligt bilaga b) fastställs. 2. Ställa sig bakom verkställighetsbeslut 3/13 från förvaltningschefen för hälso- och sjukvård, enligt bilaga c) om implementering av uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar i Landstinget Dalarna. Sammanfattning av ärendet Den politiska beredningsgruppen för kunskapsstyrning har med utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2012 berett ett förslag till uppdragsbeskrivning för Landstinget Dalarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 20 A b) Uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar 20 B c) Verkställighetsbeslut 3/13 från förvaltningschefen för hälso- och sjukvård: uppdrag avseende Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 20C 21 Svar på remiss från Finansdepartementet - Förslag till ändringar i inkomstutjämningen för kommuner och landsting Diarienummer LD12/03739 Arbetsutskottets beslut 1. Yttrandet enligt bilaga b) tas bort. 2. Ordförande beslutar om nytt svar utifrån något av följande två alternativ: - Landstinget Dalarnas svar till Finansdepartementet samordnas med Region Dalarna remissvar, alternativt - Landstinget Dalarna svar till Finansdepartementet utgör den parlamentariska gruppens ursprungsförslag.

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 5 (13) Förslag till beslut: 1. Bilagda yttrande ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Finansdepartementet. Sammanfattning av ärendet I promemorian lämnas förslag till ändringar i systemet för kommunalekonomisk utjämning. Förändringarna avser i huvudsak inkomstutjämningen. Syftet med förslagen är att minska inkomstutjämningens eventuella effekter på tillväxten genom att reducera marginaleffekterna i utjämningen för de kommuner och landsting som betalar en inkomstutjämningsavgift. Landstinget Dalarna är bidragsmottagare i inkomstutjämningssystemet. De ändringar som regeringen nu föreslår för kommuner och landsting som betalar en inkomstutjämningsavgift påverkar inte Landstinget Dalarna då regeringen tillskjuter medel för finansiering av denna förändring. Landstinget Dalarna instämmer i förslaget att ändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2014. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 21 A b) Yttrande 21 B c) Sammanfattningen av promemorian och innehållsförteckning 21 C Ordförande Ingalill Persson framför sina och majoritetens synpunkter på yttrandet enligt bilaga b) och föreslår att det tas bort och att ärendet hanteras enligt något av följande två alternativ: 1. Landstinget Dalarna samordnar svaret med Region Dalarna. Detta under förutsättning att övriga ledamöterna ställer sig bakom skrivelsen. Handläggare Magnus Höögs remissvar skickas till AU:s ledamöter för synpunkter Om enighet inte uppnås hanteras ärendet enligt alternativ 2: 2. Landstinget Dalarna lämnar ett svar utifrån den parlamentariska gruppens ursprungsförslag. Beslut i ärendet tas sedan som ett ordförandebeslut. Jan Wiklund, Lena Reyier och Birgitta Sacn deus har inget att invända mot ordförandens förslag till hantering av ärendet. Ordförande finner därmed att arbetsutskottet beslutar enligt hennes och majoritetens förslag.

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 6 (13) Landstingsfullmäktiges beslutsärenden 22 Arsredovisning 2012. Diarienummer LD12/03465 Arbetsutskottets beslut 1. Arbetsutskottet överlämnar landstingets årsredovisning 2012 med bilagor b) till och med f) till landstingsstyrelsen för beslut. Sammanfattning av ärendet Det ekonomiska resultatet för Landstinget Dalarna 2012 visar ett överskott på 1 Mkr, att jämföras med budgeterat resultat på 29 Mkr. Resultatet enligt balanskravet (exklusive jämförelsestörande post reavinst fastighetsförsäljning) är -49 Mkr 2012. I ärendet ingår följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Arsredovisning c) Måluppfyllelse 2012 d) Ekonomi i balans e) Personalekonomisk redovisning med arbetsmiljöbilaga f) Förvaltningarnas verksamhetsberättelser Dessa dokument kommer att finnas med i handlingarna till landstingsstyrelsens sammanträde 25 mars. Ekonomidirektör Peter Hansson och personaldirektör Lars-Olof Björkqvist ger en muntlig föredragning av ärendet. De bilder som visas är desamma som vid informationspunkten 19 bilaga A och B ovan. 23 Avgift för rekreationsvistelse 2013 Diarienummer LD13/00635 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Gästavgift för rekreationsvistelse i Dalafjällen höjs med 100 kr för deltagande under hel temavecka för alla kategorier. För vistelse del av vecka höjs avgiften med 50 kronor per dygn för vuxna. Avgifterna för 2013 fastställs enligt bilaga b).

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 7 (13) Sammanfattning av ärendet För att öka intäkterna till rekreationsverksamheten i Dalafjällen föreslås höjning av gästavgiften. En högre avgift föreslås för de första två dygnen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 23 A b) Gästavgift för rekreationsvistelse 2013 23 B 24 Sammanträdes plan 2014 för fullmäktige, styrelse och arbetsutskott Diarienummer LD13/00685 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Landstingsfullmäktige sammanträder under 2014 den 3 mars, 28 april, 16-17 juni, 22 september, 3 november, 24-25 november samt 15 december. Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 2. Landstingsstyrelsen sammanträder 2014 den 10 februari, 7 april, 2 juni, 8 september samt 10 november. 3. Arbetsutskottet sammanträder 2014 den 20 januari, 24 mars, 12 maj, 25 augusti samt 29 september. Sammanfattning av ärendet Sammanträdesplanen för 2014 för landstingsfullmäktige, landstingsstyreisen och landstingsstyrelsens arbetsutskott utgår från kommunallagen, fullmäktiges arbetsordning, att det är ett valår och att beslutsunderlag ska kunna processas på lämpligt sätt. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 24 A b) Sammanträdesplan 24 B

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll La ndsti ngsstyrelse ns arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 8 (13) Landstingsstyrelsens beslutsärenden 25 Justering av Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser Diarienummer LD12/03720 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen : 1. Justeringar ilandstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser, som ska börja gälla 2013-04-01, fastställs enligt bilaga b). Sammanfattning av ärendet Sedan de nya delegeringsbestämmelserna beslutades har två behov av justeringar uppdagats. Det gäller dels ordförandens ställning som företrädare för styrelsen, arbetsutskottet resp beredningarna. Dels gäller det förtydligande av försäkringssamordningen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 25 A b) Tillägg till delegeringsbestämmelserna 25 B 26 Verksamhetsberättelse 2012 för Hälso- och sjukvården Diarienummer LD13/00637 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen : 1. Verksamhetsberättelse 2012 för Hälso- och sjukvården fastställs. Sammanfattning av ärendet I verksamhetsberättelsen finns en sammanfattning av viktiga händelser under året, måluppfyllelse, ekonomi och uppföljning av besparingsåtgärder, personalekonomisk redovisning och miljöarbetet inom Hälso- och sjukvården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 26 A b) Verksamhetsberättelse 2012 för Hälso- och sjukvården 26 B

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 9 (13) 27 Verksamhetsberättelse 2012 för Central förvaltning Diarienummer LD13/00638 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen : 1. Verksamhetsberättelse 2012 för Central förvaltning fastställs. Sammanfattning av ärendet I verksamhetsberättelsen finns en sammanfattning av viktiga händelser under året, uppföljning av besparingsåtgärder, ekonomiskt- och personaiekonomiskt bokslut. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 27 A b) Verksamhetsberättelse 2012 för Central förvaltning 27 B 28 Förslag till fördelning av landstingsbidrag till länets handikapporganisationer 2013 Diarienummer LD12/00820 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen : 1. 1.100.000 kronor fördelas till handikapporganisationer i länet enligt länshandikapprådets förslag i bilaga b) och belastar kostnadsställe 91101. Sammanfattning av ärendet 40 föreningar och organisationer har sökt bidrag för sin verksamhet inom handikappområdet. Länshandikapprådets förslag till fördelning är gjord enligt antagna regler i Sociala nämnden 1987-06-23. Dalarnas Handikappföreningarnas Samarbetsorgan (H SO) har en särställning och söker medel för uppdraget att vara paraply- och samverkansorgan för alla handikappföreningarna i länet. Handikappförening/organisation ska vara ansluten till en riksorganisation samt för att få bidrag ha verksamhet i flertalet av Dalarnas kommuner. Till de handikappföreningar som sökt bidrag föreslår länshandikapprådet administrations- och verksamhetsbidrag enligt förslag i bilaga b). I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 28 A b) Fördelning av landstingsbidrag till länets handikapporganisationer 2013 28 B

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 10 (13) 29 Förslag till fördelning av landstingsbidrag till länets idrotts- och ungdomsorganisationer inom handikapprörelsen 2013 Diarienummer LD12/00820 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. 990 OOOkr fördelas till idrotts- och ungdomsorganisationer inom handikapprörelsen enligt bilaga b) och belastar kostnadsställe 91101 Sammanfattning av ärendet Dalarnas Handikappidrottsförbund (DHIF) med 28 medlemsföreningar, har sökt bidrag för arbetet med att utveckla och göra idrottsaktiviteter tillgängliga samt stödja föreningar i att fler personer med funktionsnedsättning blir aktiva idrottsutövare. För driften av Liljans Herrgård söker DHIF bidrag. Gården används som tränings- och rekreationsanläggning samt kursgård för personer med funktionsnedsättning. Bidrag fördelas till ungdomsorganisationerna Unga Synskadade Mitt och Dalarnas Dövas Ungdomsråd. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 29 A b) Bilaga fördelning av landstingsbidrag till länets idrotts- och ungdomsorganisationer inom handikapprörelsen 2013 29 B 30 Aterkoppling på revisorernas granskning av landstingets betalningsrutiner Diarienummer LD12/03042 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Landstingsstyrelsen godkänner återkopplingen till revisorerna. Sammanfattning av ärendet Revisorerna har i sin granskningsrapport lämnat synpunkter på landstingets betalningsrutiner. Atgärder har vidtagits eller kommer att vidtas gällande de områden som i rapporten klassats som röda, dvs med stor påverkan. Atgärder som klassats som gula eller gröna har beaktas och i viss mån åtgärdats.

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 11 (13) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 30 A b) Revisorernas granskningsrapport gällande landstingets betalningsrutiner c) Kommentarer till revisorernas granskning av landstingets betalningsrutiner 30 C 31 Svar på revisorernas granskning av landstingets nyttjande av ambulanssjukvården Diarienummer LD13/00176 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Yttrandet till revisorerna enligt bilaga c) godkänns. Sammanfattning av ärendet Konsultfirman Deloitte har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört ett granskningsprojekt av ambulanssjukvården i Landstinget Dalarna. Granskningens syfte har varit att bedöma om landstinget på ett ändamålsenligt sätt tillvaratagit de möjligheter som den moderna ambulanssjukvården erbjuder. Enligt granskningen har så inte skett. Landstingets revisorer rekommenderar landstingsstyrelsen att: - vidta åtgärder för att i ökad utsträckning tillvarata de möjligheter utvecklingen av ambulanssjukvården ger - säkerställa och följa upp att ambulanssjukvården dels ges nödvändiga förutsättningar, dels i relevanta delar åtgärdar de interna brister som påtalas i granskningen, samt - initiera en intern diskussion kring förutsättningarna att styra och leda hälso- och sjukvården på systemnivå. Landstinget kommer att beakta revisorernas rekommendationer men delar inte i alla avseenden den kritik som revisorerna framfört. Rapporten liksom landstingsstyrelsen uppmärksammar att inga patientsäkerhetsrisker påvisats. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 31 A b) Revisionsrapporten "Landstingets nyttjande av ambulanssjukvården" c) Yttrande 31 C

Landstinget Dalarna Central förvaltning Protokoll Landstingsstyrelsens arbetsutskott Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 12 (13) Jan Wiklund meddelar att oppositionen avser att återkomma i ärendet vid landstingsstyrelsens sammanträde. Protokollsanteckn i ng Jan Wiklund, Lena Reyier och Birgitta Sacredeus deltar inte i beslutet. 32 Uppföljning av verkställighetsbeslut utifrån granskning av förtroendekänsliga bokföringsposter i landstinget Diarienummer LD12/00277 Arbetsutskottets beslut Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen : 1. Uppföljningen av personaldirektörens verkställighetsbeslut, LO 12/01248, godkänns. Sammanfattning av ärendet Landstingsstyrelsen beslutade 2012-09-03 att uppföljning av personaidirektörens verkställighetsbeslut LD12/01248 skulle redovisas 2013-03-25. Genom stickprovskontroll har kunnat konstateras att verkställighetsbeslutet har fått genomslag, men att det fortfarande finns ett förbättringsarbete att göra i de ekonomiska underlagen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 32 A b) Verkställighetsbeslut LD12/01248 32 B

Landstinget Dalarna Protokoll. Landsti ngsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde 2013-03-11 19-32 Sida 13 (13) Protokollsjustering Vid protokollet EV~d~~ Nämndsekreterare Ijlj a ~?u [~-- IngalilfPersson Ordförande Justeringen har genom anslag tillkännagivits på Landstingshusets anslagstavla, Vasagatan 27, Falun. Anslagstid : cz O / 3 - O '/- /..0 v [~Y(tUt Nämndadministratör ~

SE>ilAGk AU S 19 A I landstinget DAlARNA AU 11 mars 2013 Lägesrapport ekonomi; - Planeringsförutsättningar - Resultat per februari - Besparingsplan 2013 -Budget 2013 - Transitio I landstinget DAlARNA Planeringsförutsättningar Med utgångspunkt från SKL bedömningar i februari: - Skatteunderlaget, ngt bättre 2013, lägre 2014-16 - Kostnadsökningar i princip oförändrade, löneavtalen 2013? - Sysselsättningen, fortsatt försämring, vänder upp 2014? - Statsbidrag läkemedel, ff avtalslösa, stor osäkerhet - Sannolikt ett nytt utjämningssystem 2014. - Prognos 2013 landstings sektorn, 3 Mdr eller 1,2% i förhållande till skatter/stb.

I landstinget 11 MIARNA Resultat februari 2013 Lönekostnaderna uppgår till 515 mkr +4,5% eller 22 mkr högre än februari 2012 Löneavtalen motsv ca 15 mkr Övrigt, ökning ö-tid, vik och sjuklöner Högspec och läkemedel ngt bättre jmf 2012 Redovisat resultat 23 mkr (-20 mkr 2012) Prognos 2013 i samband med periodrapport I 11 landstinget OOARNA Sparkrav 2013 För att skapa balans i HS, följsamhet mot budget/plan 2013 är det nödvändigt med ett ytterligare åtgärdspaket på 100-130 Mkr. Följande fokusområden HS har identifierats: - Bemanning; verksamhetsanpassad och kostnadseffektiv - Vårdgaranti; minst i nivå med måluppfyllelse och ökad andel av s k Kömiljarden - Läkemedel; kvalitativ och effektiv förskrivning samt minskade kostnader - Samlad kostnadsnivå högst i nivå med liknande landsting ~

I landslingel ~ MlARNA Budget 2013 Revidering av budget 2013 föreslås pga: HoS resultat 2012 innebär att förutsättningarna inför 2013 väsentlig avviker från (finans-)plan. En besparingsplan kommer att presenteras LS 25/3 Nödvändigt med en realistisk budget för HoS, för att stärka budgetverktyget, kontroll, prognos säkerhet Åtgärder inom personalområdet är av omfattande och skiftande karaktär, kräver i princip nya scheman, vilket bedöms möjligt först till slutet av 2013. Ny värdering av finansiella förutsättningar och specialdestinerade statsbidrag. Revidering av budget 2013 till LF april? (Juni) I landslingel ~ MlARNA Transitio Massmedialt fokus på "gamla" avtalet, särskilt de sk US-Ieasarna Avtalet var legalt och har/är ekonomiskt fördelaktigt. Gemensam kommunikationsstrategi har tagits fram. Risk för default i delar av US-Ieasarna, kan kräva tilläggs garantier/kostnader för ägarna Gmf 2009). Veckovis avstämning med Transitio Uppdrag till Transitio att ta fram alt strategiska tänkbara vägval.

, landstinget II DAlARNA Antal anställda 9400 9200 9000 8800!ii 8600 z «..J 8400 j:! z «8 200... r---... I r---..\ II \\ / \\ -1 ~ 8000 7 800 AU I 2011 -.-2012-0-2013 I I II landstinget DAlARNA Antal årsarbetareifaktiska årsarbetare..j 9100,0 8900,0 8700,0 8500,0 8300,0 8 100,0 7900,0 i" 7700,0 z '" 7 500,0 7 300,0 7100,0 6 900,0 or - ]>" J---.. / 1 \ \ / / ~ -; ~ I/'~"" " "''''' \ I I ' I I \, I " I I I Do--..---...----..----f!J I ~ b...,-"., _ "'. C='::; ~~ 4, ~.. -,. ~ ~---...,...---. ----. AU 1'r 1

I II landstinget DALARNA Förändring antal anställda med månadslön jämfört med föregående år Befattnin~ 2012-02-29 2013-02-28 Sjuksköterskor mji 256 2559 Undersköterskor mji 1 554 1 54 Läkare 85E 864 Tandläkare 12S 112 Tandsköterskor mji 341 345 Adm/Ledn* 818 83 Läkarsekreterare 498 49:1 Rehab/Förebyggande 781 770 Sjukhustekn/Lab pers 271 272 Utb/kultur 14 144 ~ek n ik * 84 98 ~ervice 411 414 Övrig personal O O 8463 8450 "Tac e-care + externt finansierade projektanställningar Förändring -f -1 f -1 4 H -E -11 1-14 - O -1 AU, landstinget II DALARNA Arbetade timmar 1 300000 1 200000-1100000 1000000..-!>: et :;: :;: i= 900000 800000 700000 600000 500000 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec I 2011 -+-2012 -<1-2013 I

, landstinget., DALARNA Arbetad övertid och arbetad timtid 35000 30000 25000 ~ '" E 20000 E i= 15000 10000 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec AU I landstinget., DALARNA Utveckling sjukfrånvaro totalt i procent 8,0 c: o e 7,0 6,0 5,0 4,0 '" 3,0 Q. 2,0 ~---- If" ~ L --u- ~ -...-./ 1,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec I -0-2011 -+-2012-0-2013 I AU

I II landstinget DALARNA Utveckling av korttidssjukfrånvaro (dag 1-14) 4,0,-------------------------, 3,5 -f-- -:;:o4l,---------------- --------j 3,0 +---/=''------'\:------ -----------1 2,5 br.=.~=~ \;: ------------T-j 2,0 -I-----~~"<::_------+~~~~~-.j 1,5 +----------''''''-'''-<:.----::>4-/--------1 1,0 -I---------~:::::::t:::::=----------_l 0,5 -f--------------------------j ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Månad I -+-2011 -,0-2012 2013 I AU I II landstinget DALARNA Definitioner Antal årsarbetare, faktiska årsarbetare och antal anställda mäts periodens sista dag. Innehåller endast månadsavlönade. Antal anställda: Definieras som antalet personer, vilka innehar en anställning. Antal årsarbetare: Beräknas som antal anställda x anställningens sysselsättningsgrad. Eventuella tjänstledigheter är ej avdragna. Faktiska årsarbetare: Beräknas som årsarbetare minus tjänstledigheter utan lön, sjukledigheter > 14 dagar och grund-/ vidareutbildning med lön. Arbetad tid: Antal arbetade timmar för samtliga anställda. Inhyrd personals arbetade tid ingår ej. Helårsekvivalent: En helårsekvivalent är lika med 1700 arbetade timmar. AU

I IIJ ~ Landstinget DALARNA Central förvaltning Ledningsenhet ~i LAGA- AU S 1..;0 _,4; BESLUTSUNDERlAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Datum 2013-03-11 Sida 1 (2) Dm LD12/03415 Uppdnr 415 2013-03-11 Landstingsstyrelsens arbetsutskott Uppdrag angående Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Ordförandens förslag 1. Uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar i Landstinget Dalarna, enligt bilaga b) fastställs. 2. Ställa sig bakom verkställighetsbeslut 3/13 från förvaltningschefen för hälso- och sjukvård, enligt bilaga c) om implementering av uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar i Landstinget Dalarna. Sammanfattning Den politiska beredningsgruppen för kunskapsstyrning har med utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2012 berett ett förslag till uppdragsbeskrivning för Landstinget Dalarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar c) Verkställighetsbeslut 3/13 från förvaltningschefen för hälso- och sjukvård: uppdrag avseende Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Socialstyrelsen ger ut nationella riktlinjer till stöd för ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Aktuellt nu är nationella riktlinjer rörelseorganens sjukdomar 2012. I de nationella riktlinjerna ger Socialstyrelsen rekommendationer om vård vid vissa sjukdomar irörelseorganen; osteoporos eller benskörhet, artros i knä och höft, inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylit) och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Syftet med riktlinjerna är både att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område och att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Postadress Box 712 79129 Falun " Besöksadress Vasagatan 27 Falun... ====r:...- / Kontakt Handläggare 023-490000 Holmberg Ann-Sofie 023-49 03~23 Org.nr: 232100-0180 Utvecklingsledare ann-sofie.holmberg@ Itdalarna.se

Landstinget Dalarna Central förvaltning BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Datum Dnr 2013-03-11 LD12/03415 Sida 2 (2) Vissa generella rekommendationer ges: Mest sjuka äldre behöver särskilt beaktas. Behandling måste avvägas mot sjukskrivning. Socialstyrelsen rekommenderar fysisk aktivitet i anpassade former för respektive diagnos / tillstånd. Även mer specifika rekommendationer för de olika tillstånden ges. Fleratlet rekommendationer i riktlinjerna riktas till primärvården, där åtgärderna i första hand förväntas utföras. Förslag till uppdragsbeskrivning för vården av rörelseorganens sjukdomar har 2013-01-24 beretts av den politiska beredningsgruppen för ku nskapsstyrn ing. Patientperspektiv Förslaget innebär evidensbaserad vård och ökat stöd för patienters möjlighet att själv påverka sin hälsosituation. Finansiering och ekonomiska konsekvenser Bedömning av konsekvenser får göras enligt gängse rutiner under genomförandefas, enligt förslaget. Likabehandling Förslaget betonar särskilt likabehandling. Folkhälsa Tidigare upptäckt och insatser förväntas motverka ökad ohälsa. Konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete Evidensbaserad vård förväntas bidra till god arbetsmiljö. Miljö, barnkonsekvens, juridik Dessa perspektiv bedöms inte vara relevanta för ärendet. Samverkan med fackliga organisationer Information lämnas 2013-02-20. Fortsatt samverkan sker Inom berörda verksamheter igenomförandefas Uppföljning Arlig redovisning, enligt förslag och i "Öppna jämförelser".

I Landstinget _ DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 LD 12/03415 UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR VARDEN AV RÖRELSEORGANENSSJUKDOMAR Sammanfattning av uppdragen Generellt De Nationella riktlinjerna skall tillämpas av hälso- och sjukvårdens verksamheter så långt det är möjligt inom ramen för gällande uppdrag och ramar. Behov av förändringar på grund av detta redovisas av respektive verksamhet till hälso- och sjukvårdsledningen. Likvärdig, god sjukvård ska kunna erbjudas alla patienter i länet Äldre personer behöver särskilt beaktas Prioriterade områden Diagnostik och behandling Öka följsamheten till rekommendationerna när det gäller tidig upptäckt och behandling vid osteoporos samt genomför systematisk uppföljning och redovisning av detta. Artros i höft och knä diagnostiseras kliniskt inom primärvården enligt rekommendationerna. Öka följsamheten till rekommendationerna om tidig utredning och behandling med läkemedel vid inflammatorisk ryggsjukdom Förebyggande och rehabilitering Öka tillgången till handledd fysisk aktivitet och patientundervisning med strävan att detta skall erbjudas av samtliga vårdcentraler i länet. Införa information om osteroporos på landstingets hemsida för hälso- och sjukvården. Läkemedelskostnader Upprätta strategi för hantering av ökande kostnader för behandling med nya, effektivare läkemedel Uppföljning Landstinget Dalarna. Verksamheterna följer upp sina resultat i de olika nationella kvalitetsregistren för rörelseorganens sjukdomar. Ärlig sammanställning av förskrivning av rekommenderade läkemedel Ärlig sammanställning av utvalda indikatorer för ledning och styrning. 1

I II Landstinget DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 INLEDNING Uppdragsbeskrivning är ett uttryck för den politiska viljeinriktningen för vården av rörelseorganens sjukdomar inom Landstinget Dalarna inför implementeringen av de Nationella riktlinjerna 2012.Uppdragsbeskrivningen kan även vara ett underlag för horisontella prioriteringar. Basen för uppdragsbeskrivningen är Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Uppdragsbeskrivningen baseras också på en läges-/behovsanalys för Dalarna. Avsikten med uppdragsbeskrivningen är att o ge ett behovs- och befolkningsfokus som grund för uppdrag till verksamheten o skapa en långsiktig och realistisk ambition för vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma inom ramen för tillgängliga resurser o på ett öppet sätt redovisa prioriteringar samt o ge underlag för uppföljning dels av fortsatt implementering,dels verksamhetens kvalitet. Uppdragsbeskrivningen avser att fokusera på strategiskt viktiga områden. ÖVERGRIPANDE INRIKTNING FÖR HÄLSO- OCH SJUKVARDEN I LANDSTINGET DALARNA Hälso- och sjukvården i Dalarna ska kännetecknas av närhet och god vård på lika villkor. God vård innebär att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, säker samt effektiv och att den kan erbjudas i rimlig tid. En hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ansats ska genomsyra hela hälso- och sjukvården. Patienter och närstående ska bemötas professionellt med förståelse, empati och integritet. FRAMTAGANDE AV UPPDRAGSBESKRIVNINGEN Under Socialstyrelsens arbete med framtagande av nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har landstingets ledamöter i Samverkansutskottet på olika sätt blivit involverade i processen. Ledamöterna har fått information om den preliminära versionen av riktlinjerna som kom 2010 och om hur verksamheten då fungerade i Dalarna via verksamhetsföreträdare. 2

I Landstinget DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 Inför uppdragsbeskrivningen har även på tjänstemannasidan förts en dialog med representanter för aktuell verksamhet och hälso- och sjukvårdens ledning. Träffar /samråd har genomförts med Helena Hellström, verksamhetschef, Reumatologkliniken, Falu lasarett, Hanne Hedin, verksamhetschef, Ortopedkliniken, Falu lasarett, Olov Sammeii, verksamhetschef, Ortopedkliniken, Mora lasarett, Karin Torberger, primärvårdssamordnare, Annika Lindell- Lang, chefläkare för primärvården i Västerbergslagen/ordförande för primärvårdens specialitetsgrupp, Catarina Forsberg, sjukgymnast, Reumatologkliniken, Falu Lasarett. MOTTAGARE Vården och omhändertagandet av patienter med sjukdomar i rörelseorganen berör både specialistsjukvården och primärvården. Att utgå från patientens perspektiv ställer krav på samsyn, samordning och samarbete mellan olika vårdenheter. För att patient och närstående ska uppleva kontinuitet och trygghet i kontakterna med vårdens företrädare. För att möta detta behov bör hälso- och sjukvården bli mer processorienterad. En utveckling av detta förhållningssätt kan vara att länsansvarig utses för större patientgrupper/vårdprocesser. Processansvariga bör bl a ha mandat att kunna initiera och stödja förändringar i vårdorganisationen för effektivisering av vårdprocessen. Utifrån nuvarande verksamhetsstruktur blir landstingsdirektören tillika förvaltningschefen mottagare av uppdraget med ansvar för utveckling, samordning och uppföljning av hälso- och sjukvården inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. TIDSPERIOD Huvudinriktningen är att uppdragsbeskrivningen gäller under mandatperioden (2011-2014). Kommer Socialstyrelsen med en revidering av riktlinjen får uppdragsbeskrivningen kompletteras alternativt arbetas om. Uppföljning sker årligen utifrån aktuella kvalitetsindikatorer. RÖRELSEORGANENS SJ UKDOMAR Rörelseorganens sjukdomar är ett samlingsnamn för en mängd olika åkommor som angriper skelett, leder och muskler, med olika vårdbehov som följd. Här ingår även benbrott och ledskador som orsakas av olyckor. För medicinska tillstånd i rörelseorganen används även den sammanfattande benämningen reumatiska sjukdomar. Det finns omkring 80 olika reumatiska diagnoser. En vanlig indelning är inflammatoriska tillstånd (artriter, och systemsjukdomar) och icke-inflammatoriska tillstånd (smärta och artros). Betydligt fler i befolkningen lider av icke-inflammatoriska besvär än inflammatoriska. 3

I ~ Landstinget _ DALARNA Centrala enheten Reg ionavdel n ingen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 Rörelseorganens sjukdomar är mycket vanliga ~ 15 procent av männen och 21 procent av kvinnorna har uppgett att de har en långvarig sjukdom som är relaterad till rörelseorganen ~ C:a 50 % av alla kvinnor och 25 % av alla män beräknas få en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid ~ drabbar oftare äldre personer än yngre ~ ungefär hälften av alla kroniska besvär som personer över 65 år lider av är kopplade till skelett, leder och muskler ~ ökningen av antalet personer med övervikt bidrar även den till en ökning av sjukdomar i rörelseorganen, särskilt artros ~ kvinnor utgör en majoritet av patienterna med artrit och artros. Konsekvenserna av sjukdomar i rörelseorganen är omfattande. Den enskilda personen påverkas av försämrad livskvalitet i form av smärta, minskad rörlighet, förlust av oberoende och minskat välmående i allmänhet. Osteoporos är vanligt i Sverige. Varje år inträffar i reket cirka 70 000 frakturer som har samband med osteoporos. Av dessa är 18 000 höftfrakturer ( c:a 540 i Dalarna). För många försämras livskvaliteten och dödligheten är 10-15 % högre än för jämförbara andra. Efter en höftfraktur kan gångförmågan försämras och många kan inte återvända till eget boende. Höftfrakturer står för mer än hälften av alla frakturrelaterade direkta sjukvårdskostnader. Dalarna har större andel äldre i befolkningen är riksgenomsnittet. DE NATIONELLA RIKTLINJERNA FÖR RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR Följande diagnoser / tillstånd omfattas osteoporos eller benskörhet artros i knä och höft inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylit) och ankyloserande spondylit psoriasisartrit reumatoid artrit Centrala rekommendationer 1. Generella ~ Mest sjuka äldre behöver särskilt beaktas ~ Behandling måste avvägas mot sjukskrivning ~ Socialstyrelsen rekommenderar fysisk aktivitet i anpassade former för respektive diagnos / tillstånd 4

I ~ Landstinget _ DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 2. Osteoporos: ~ FRAX och OXA för att bedöma frakturrisk Vid misstanke om osteoporos bör hälso- och sjukvården bedöma frakturrisken med hjälp av det så kallade FRAX-verktyget som finns fritt på internet och vid behov göra en bentäthetsmätning med DXA. ~ Behandling med alendron- och zoledronsyra vid mycket hög frakturrisk Personer med mycket hög frakturrisk bör hälso- och sjukvården behandla med alendronsyra. De personer som har svårigheter att fullfölja behandlingen med alendronsyra bör i stället behandlas med zoledronsyra. Vid låg frakturrisk bör däremot hälso- och sjukvården endast i undantagsfall behandla med dessa läkemedel. ~ Ingen behandling med kalcium och D-vitamin Hälso- och sjukvården bör inte förskriva kalcium och D-vitamin som monoterapi till kvinnor i åldern 40-79 år som inte har dokumenterad brist på dessa ämnen. ~ Ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression Hälso- och sjukvården bör inte utföra vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression som beror på osteoporos. Undersökningar visar att dessa kirurgiska åtgärder inte har någon långvarig effekt på smärta, funktion eller livskvalitet. Rekommendationen gällande vertebro - eller kyfoplastik vid kotkompression förväntas innebära en kostnadsminskning. 3. Artros ~ Fysisk träning vid artros Hälso- och sjukvården bör ge handledd träning under lång tid till personer med artros i knä och höft. Undersökningar visar att träning har en smärtlindrande effekt som kan jämföras med smärtlindrande läkemedel. Rekommendationen om fysisk träning vid artros kommer sannolikt att leda till en kostnadsökning för hälso- och sjukvården. ~ Ingen glukosamin, hyaluronsyra eller artroskopisk kirurgi med ledstädning vid artros Hälso- och sjukvården bör inte behandla med glukosamin eller hyaluronsyra vid artros i knä eller höft. Dessa ämnen har inte någon effekt på smärta eller ledfunktion. Att upphöra med behandling som glukosamin eller hyaluronsyra kommer att kunna innebära en kostnadsminskning på cirka 85 miljoner kronor per år. 5

I ~ Landstinget _ DAlARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 ~ Inte utföra artroskopisk kirurgi vid artros i knä Att inte utföra artroskopisk kirurgi i form av ledstädning med meniskresektion vid artros i knä kan innebära en kostnadsminskning. 4. Inflammatorisk ryggsjukdom och psoriasis artrit ~ TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit när de läkemedel som man sätter in först, så kallade NSAID läkemedel, inte har haft tillräcklig effekt. Hälso- och sjukvården bör även behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit där NSAID-Iäkemedel, kortison injektioner och så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel inte har haft tillräcklig effekt. Sammantaget bedöms rekommendationerna om TNF hämmare ge en ökad kostnad på cirka 480 miljoner kronor per år. 5 Reumatoid artrit ~ Kombinationsbehandling med läkemedel tidigt och vid otillräcklig effekt vid reumatoid artrit Hälso- och sjukvården bör påbörja behandling med metotrexat och TNFhämmare direkt vid tidig reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer för dålig prognos. Socialstyrelsen bedömer att cirka 10 procent av dem som varje år får diagnosen reumatoid artrit uppfyller kriterierna för kombinationsbehandling. ~ Kombinationsbehandling En person som har fått otillräcklig effekt av enbart behandling med metotrexat och har fortsatta medelhög till hög sjukdomsaktivitet bör få behandling med både metorexat och TNF-hämmare ( biologiska läkemedel) Hälso-och sjukvården bör även behandla med en kombinatuion av metotrexat och annat biologiskt läkemedel ( annan TNF-hämmare, abatacept, rituximab eller tocilizumab) om kombinationsbehandling med metotrexat och TNFhämmare inte ger tillräcklig effekt. Socialstyrelsen bedömer att dessa rekommendationer ger den största kostnadsökningen inom all behandling vid reumatoid artrit. Rekommendationen om kombinationsbehandlingen med läkemedel tidigt och vid reumatoid artrit beräknas ge ökade kostnader på 84 miljoner kronor per år. Kombinationsbehandlingen med metotrexat och TNF hämmare är svår att beräkna eftersom det saknas uppgifter om hur stor gruppen är. En grov skattning är dock att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar med 150-250 miljoner kronor per år. 6

I Landstinget _ DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11 -29 Indikatorer för god vård vid rörelseorganens sjukdomar I de Nationella riktlinjerna beskrivs 35 indikatorer som tagits fram för uppföljning och jämförelser av vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader över tid. ~ Berörda verksamheter behöver ges uppdrag att följa upp sina resultat utifrån indikatorerna i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar ~ Ett strategiskt urval av indikatorerna behöver användas för att följa upp rörelseorganens sjukdomar ur ett lednings- och styrningsperspektiv. SITUATIONEN I DALARNA I FÖRHALLANDE TILL DE NATIONELLA RIKTLINJERNA Osteoporos Gemensamt vårdprogram finns för länet sedan hösten 2011. Öppna jämförelsen 2011: I de öppna jämförelserna år 2011 redovisas för Dalarna att 15,3 % av kvinnor, 50 år och äldre, med benskörhetsfraktur, hade läkemedelsbehandling efter 6-12 månader, 2008-2010. Motsvarande andel för riket är 13,9 %. Primärvården: Patienter med osteoporosrelaterad fraktur omhändertas i de flesta fall vid ortopedklinikerna i Falun och Mora. Det finns viss osäkerhet om rutinerna följs för frakturpatienter som söker akutmottagningen i Avesta, jourmottagningen i Ludvika och de av vårdcentralerna som har möjligheter att slutbehandla en frakturpatient. Patienter med kotkompression kan även behandlas inom geriatriken. Förskrivning av läkemedel för osteoporos varierar mellan vårdcentralerna. Tillgång till sk häl-dxamätare tenderar att ge högre andelläkemedelsbehandlade. Variationer mellan vårdcentralerna finns såväl avseende systematisk tillämpning av riskbedömning som behandling både med läkemedel och med handledd fysisk aktivitet. Utbildningar om det gemensamma vårdprogrammet har genomförts inom primärvården men uppföljning saknas för hur vårdprogrammet följs/tillämpas. Fallpreventiva åtgärder vid osteoporos ingår i Senior Alert. Ortopedkliniken: Antalet patienter med osteoporosrelaterade frakturer har ökat kraftig under de senaste åren. Bentäthetsmätning görs som rutin på de patienter som bedöms ha en osteoporosrelaterad fraktur och patienten remitteras till primärvården för fortsatta behandling och uppföljning. Länets vårdprogram följs i övrigt rutinmässigt. Bentäthetsmätning /Reumatologkliniken: Mätning med sk DXA-apparatur sker endast vid en verksamhet inom hälso- och sjukvården i Dalarna, Reumatologkliniken, Falu lasarett. Det görs 1400-1500 mätningar årligen, varav c:a 19 % utgörs av remisser från Gävleborgsläns landsting. Vissa patienter, dock ej alla, följs regelbundet med bentäthetsmätning varje 1-1,5 år. 7

I ~ Landstinget _ DAlARNA Centrala enheten Reg ionavdel ni ngen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 Kapacitet finns i Falun för utökat behov. Ökat behov förväntas uppstå genom den ökande andelen äldre i befolkningen men även på grund av ökad kännedom om de nationella riktlinjerna. Samordning av osteoporosvård mellan primärvården och specialistvården i länet behöver vidareutvecklas. Patienter med svår osteoporos behandlas av specialistläkare vid reumatologkliniken som också är sammankallande för länsgruppen som ansvarar för arbetet med länets vårdprogram. Utbildningar har genomförts för primärvården om programmet. Oklart hur information om vårdprogrammet sprids inom primärvården. Önskemål om tillgång till mätning i Mora har framförts därifrån. Oklart dock om underlaget är tillräckligt. Utredning rörande detta förordas. Artros i knä och hött Ortopedkliniken Befolkningens behov av behandling för artros ökar på grund av ökat antal äldre. På 5 år har behovet av led proteser fördubblats. Studier visar att av patienter som deltagit i sk artrosskola är det bara en mindre andel som behöver genomgå ledprotesoperation och att behovet av operation kan förskjutas några år. Vårdprocessamarbete mellan ortopedkliniken och primärvården sker rörande enskilda ärenden. Ortopedkliniken ger utbildning till primärvården vid behov och på initiativ från båda parter. Primärvården Diagnostik sker fortfarande ofta med röntgenundersökning fr a för att tillgodose patientens önskemål. Erbjudande till patienter om regelbunden, handledd fysisk aktivitet, kan ges vid flertalet vårdcentraler. Önskemål finns om en särskild satsning på information till befolkningen om denna möjlighet. Flera patienter i tidigt skede behöver få tillgång till detta, dock har flera vårdcentraler farhågor om kapaciteten räcker vid ökad efterfrågan. Inflammatorisk ryggsjukdom samt reumatoid artrit Ansvaret för vården av patienter med dessa tillstånd delas mellan primärvården och reumatologkliniken. Nuvarande ansvarfördelning fungerar enligt uppgift bra. Inflöde av patienter ökar. Troligen beror det på de ökade möjligheterna till effektivare hjälp genom nya och mer avancerade läkemedel, nya och utökade indikationer för behandling och för nya tillstånd. Psoriasisartrit och reumatiod artrit Reumatologkliniken följer helt rekommendationerna i de Nationella Riktlinjerna. De biologiska läkemedlen har inneburit ett genombrott för vården av patienter med reumatoida /inflammatorisk ledsjukdomar. De är dock kostsamma. Nya, dyrare och ännu effektiver (eller likvärdiga) läkemedel kommer hela tiden. Kliniken samarbetar med läkemedelsenheten rörande detta. 8

I l) Landstinget DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 Sjukdomsförebyggande åtgärder Inom både ortopedkliniken och reumatologkliniken ges patienter rutinmässigt information och råd om hur olika levnadsvanor kan påverka tillståndet och att man kan söka hjälp av primärvården för t ex städ för rökavvänjning, viktminskning, mm. Inom primärvården erbjuds patienterna information om hälsofrämjande levnadsvanor och stöd för t ex rökavvänjning,mm. SYNPUNKTER FRÅN PATIENTORGANISATIONER Riksföreningen Osteoporotiker :Föreningen framför att de anser att sjukvården i allmänhet har dålig kunskap om osteoporos och att det förekommer mycket fördomar som ex " gamla tanters-sjukdom" eller "livsstilssjukdom" (bekvämlighet, för lite motion, mm). Och trots ökad spridning av information och ökad kunskap om osteoporos så har fler personer inte fått vård. Representanterna säger: " det är starka, välinformerade kvinnor som får hjälp". Man har dock mycket beröm till Reumatologkliniken, Falu lasarett. Där görs bentäthetsmätningar som redovisas till primärvårdsläkarna. Hur dessa i sin tur hanterar informationen varierar båda vad gäller information till patienten och hur de följer upp. Man föreslår att patienten själv får mätresultaten för att själv ta upp det i mötet med läkaren för samtal om vad de innebär och vad som kan och bör göras. Föreningens önskan är att primärvården rutinmässigt skall söka tidiga tecken med enkla metoder t ex rutinmässigt mäta kroppslängd och jämföra med tidigare pass. Man har god nytta och erfarenheter av sjukgymnastik. Man saknar information på landstingets hemsida om osteoporos, behandling och var man söker. "Ont i ryggen" uppfattas lätt som något att "vila bort" om man inte vet något om osteoporos. Beträffande val av läkemedel förordas att självklart ska den patient som inte tål att ta tabletter erbjudas injektion. Annars risk att patienten slutar medicineringen. Osteoprosföreningen överlämnar förslag på vårdflöde. Reumatikerföreningen: Föreningens representanter är mycket nöjda med reumatologkliniken, dess behandling, stöd och bemötande. I primärvården kan det dra ut på tid att få rätt diagnos och att bli remitterad till reumatologen. Det är alltför lång väntetid till operation vid ortopedkliniken, Falu lasarett. Under väntan på operation ökar ofta smärtor och nya rörelseproblem kan tillkomma i andra delar av kroppen genom kompensatorisk belastning, mm. Ett önskemål är att sk randutbildning i ortopedi bör ingå i allmänläkarnas specialistutbildning. Patientutbildning är viktigt. Reumatikerföreningens medlemmar deltar ofta med sin sakkunskap i sk artosskolor i länet. För detta anser föreningen att landstinget bör ge ersättning. 9

I Landstinget _ DAlARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 UPPDRAG Riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar omfattar insatser från primärvården i första hand men även av specialistvården, främst reumatologin och ortopedin. Tillgången till utredning och behandling är ojämn. De Nationella riktlinjerna skall tillämpas av hälso- och sjukvårdens verksamheter så långt det är möjligt inom ramen för gällande uppdrag och ramar. Behov av förändringar på grund av detta redovisas av respektive verksamhet till hälso- och sjukvårdsledningen. Generell inriktning Patienter anser att man fått god och samordnad vård och rehabilitering. Patienter och närstående anser att de fått information, utbildning i egenvård och råd om levnadsvanor för att kunna hantera sin sjukdom. Landstingets hälso- och sjukvård erbjuder patienter säker, kunskapsbaserad, individuellt anpassad jämlik och effektiv hälso- och sjukvård i rimlig tid. Mest sjuka äldre behöver särskilt beaktas Prioriterade insatser ~ Upprätta och tillämpa systematiska rutiner inom hela hälso- och sjukvården för tidig upptäckt av personer med risk för osteoporos enligt rekommendationerna i,nr och länets vårdprogram för osteoporos. Genomför regelbundet systematiks uppföljning och redovisning av detta. ~ Öka andelen personer med osteoporosrelaterad fraktur som efter 6-12 mån har läkemedelsbehandling. Strävan skall vara att ha följsamhet till rekommendationerna i NR och länets vårprogram. ~ Genomföra utredning rörande behov, möjligheter och förutsättningar för att erbjuda bentäthetsmätning även vid Mora lasarett. ~ Införa information på landstingets internethemsida för hälso-och sjukvården om osteoporos, tidiga tecken och behandlingsmöjligheter. ~ Genomför tillämpning av rutiner för att diagnostik av artros i knä eller höft enligt riktlinjernas rekommendationer. ~ Säkerställa att patienter med artros som förstahandsåtgärd erbjuds regelbunden handledd fysisk aktivitet under lång tid samt undervisning om hur de kan hantera och påverka sin sjukdom (t.ex. i artrosskola ), enskilt eller i grupp. Vid behov kan näraliggande vårdcentraler samverka för att genomföra detta. Dessa åtgärder bör registreras i nationellt kvalitetsregister (BOA). 10

I II Landstinget DALARNA Centrala enheten Regionavdelningen Ann-Sofie Holmberg 2012-11-29 ~ Öka följsamheten till rekommendationerna om tidig utredning och behandling med läkemedel vid inflammatorisk ryggsjukdom ~ När patientföreningar deltar som föreläsare i patientutbildningar bör ersättning för det ges. ~ Utforma övergripande strategi för prioritering och finansiering av nya, effektivare och dyrare läkemedel. Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser för landstinget Rörelseorganen står för en stor andel av samhällets totala utgifter för sjukdomar. Rekommendationerna innebär att primärvården bör få ett tydligare ansvar för tidig upptäckt av osteoporos och för diagnostik och behandling av framför allt artros. Bedömningen är att de ekonomiska konsekvenserna av rekommendationerna generellt innebär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Rekommendationen gällande läkemedelsbehandling vid de berörda tillstånden kommer att innebära tätare och därmed fler uppföljningar, samt sannolikt nya, effektivare men dyrare läkemedel. Sammantaget kan detta få till följd ett ökat behov av specialistläkare och ökade kostnader för läkemedel. Resultatet av rekommendationerna förväntas dock innebära att människor med dessa sjukdomar får förbättrad hälsa, höjd livskvalitet, bättre funktionsförmåga och minskat antal frakturer, vilket kan ge sänkta kostnader på längre sikt. Samtidigt bör noteras att stora samhällsekonomiska vinster kan förväntas, inte minst för patienter med reumatologiska sjukdomar. Fördelningen av kostnader, enligt rekommendationerna, mellan primärvård och specialistvård, fordrar överväganden vid fördelning av resurserna inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen beräknar att den ökade behandlingen för osteoporospatienter med mycket hög frakturrisk ger en sammanlagd kostnadsminskning för riket på närmare 200 miljoner kronor per år. Beräkningen utgår från t att kostnaderna för behandling förväntas öka med cirka 70 miljoner kronor per år medan minskningen av antalet frakturer på sikt förväntas ge en kostnadsminskning med cirka 270 miljoner kronor per år. 11