8. Nuvarande praxis 8.1 Inledning Sömnbesvär behandlas, som framgått av tidigare kapitel, i stor utsträckning med läkemedel. Enligt Apotekets försäljningsstatistik uppgick försäljningen av sömnmedel och lugnande medel år 2008 till cirka 260 miljoner kronor (Apotekets utförsäljningspris, AUP), vilket motsvarar 170 miljoner dygnsdoser, DDD. Cirka två tredjedelar av den försålda volymen var så kallade bensodiazepinbesläktade preparat, främst zopiklon och zolpidem. Det mest sålda enskilda läkemedlet var dock propiomazin (Propavan), med 45 miljoner DDD [1]. Sömnmedelsförbrukningen ökar med åldern vilket framgår av nedanstående tabell som visar förbrukningen baserat på antal förskrivna recept under 2008. De medel som används i särskilda boenden och på sjukhus ingår inte i tabellen. Tabell 8.1 Sömnmedel och lugnande medel. Siffrorna för totalkostnaden något avrundade. Åldersgrupp Kön Antal patienter DDD/ 1 000 inv/dag Totalkostnad, tkr 45 64 Man Kvinna Totalt 88 137 151 960 240 097 51,33 82,74 66,91 31 996 54 410 86 406 65 74 Man Kvinna Totalt 46 527 85 804 132 331 83,51 131,59 108,31 16 770 29 815 46 585 75+ Man Kvinna Totalt 75 528 167 036 242 564 154,54 218,12 193,07 27 169 59 516 86 686 Källa: Sveriges officiella statistik, 2008 [2]. KAPITEL 8 nuvarande praxis 353
För att få en uppfattning om hur sömnbesvär hos vuxna (18 år och äldre) utreds och behandlas i primärvården skickades i december 2008 en enkät till 600 slumpvis utvalda allmänläkare (medlemmar i Svensk förening för allmänmedicin, SFAM). Enkäten omfattade frågor om förekomst av sömnbesvär och tillgängliga behandlingsalternativ, samt frågor för att belysa läkarnas intresse för, och attityder till sömnbesvär (se Bilaga 4). Den besvarades anonymt och svarsfrekvensen uppgick till 58,7 procent. Nedan sammanfattas resultatet av enkäten. 8.2 Förekomst av sömnbesvär på primärvårdsmottagningar Drygt två tredjedelar av läkarna uppgav att de under en vanlig arbetsvecka (omräknad till heltid) hade kontakt med minst två patienter som ville ha råd eller behandling med anledning av sina sömnbesvär. Sextio procent av patienterna var över 65 år och 69 procent var kvinnor. 8.3 Utredning och remissinstanser Som regel görs en bedömning av patientens sömnbesvär genom samtal (99 procent). Cirka 16 procent av läkarna använde sömndagbok. Lika många uppgav att de hade möjlighet att remittera till sömnspecialist men bara 5 procent att de utnyttjade den möjligheten. Relativt många uppgav dock att de utnyttjade möjligheten att remittera eller hänvisa till andra personalkategorier, såsom sjukgymnast (62 procent), kurator (67 procent) och psykolog (50 procent). Observera att flera alternativ kunde markeras. 8.4 Behandling av sömnbesvär Praktiskt taget alla svarande (94 procent) uppgav att de ofta gav allmänna sömnråd till patienterna. Se Figur 8.1. Nästan alla läkare uppgav också att de skriver ut läkemedel mot sömnbesvären, ofta (36 procent) eller ibland (60 procent). Detta bekräftas av svaren på frågan om handläggning av sömnbesvär där 95 procent uppgav att läkemedel ordineras. Samtalsterapi och kognitiv beteendeterapi (KBT) var mindre vanligt (41 respektive 32 procent angav att detta förekom ofta eller ibland ). 354 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Figur 8.1 Hur behandlas sömnbesvär? De läkemedel som enligt uppgift vanligen förskrivs var i första hand bensodiazepinbesläktade preparat såsom zolpidem, zopiklon och zaleplon. Se Figur 8.2. Dessa preparat valdes av 58 procent av läkarna medan bensodiazepiner var förstahandsval i endast en procent av fallen. En av sex läkare (16 procent) uppgav att de ordinerar preparat inom bensodiazepingruppen vid sömnbesvär. Två tredjedelar skrev i första eller andra hand ut övriga sömnmedel, främst propiomazin (Propavan) och antihistaminer. Drygt hälften av läkarna uppgav att de även kunde tänka sig att ordinera något depressionsläkemedel vid sömnbesvär. Lugnande och ataraktika skrevs ut av 33 procent. KAPITEL 8 nuvarande praxis 355
Figur 8.2 Vilka läkemedel ordineras oftast? Bedömningen var att sömnbesvären i sig sällan (59 procent) eller aldrig (32 procent) ger en så stor påverkan på arbetsförmågan att sjukskrivning blir nödvändig. Två tredjedelar av läkarna planerade uppföljning av ordinerad behandling, genom telefonkontakt, planerat återbesök eller med hjälp av annan personal. En tredjedel svarade att patienten fick rådet att återkomma vid behov. 8.5 Distriktsläkares attityder till sömnbesvär Nästan alla svarande (97 procent) instämde helt eller delvis i påståendet att sömnbesvär ofta är långvariga och alltid måste tas på allvar. Lika många instämde helt eller delvis i att sömnbesvär är en vanlig orsak till andra hälsoproblem. En mycket hög andel (87 procent) bedömde den förväntade långsiktiga effekten av KBT som mycket eller ganska god. Motsvarande andelar för samtalsterapi var 71 procent, för sömnmedel 53 procent och för allmänna sömnråd 54 procent. 356 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Mer än nio av tio svarande ansåg att sömnmedel kan skapa beroende och 31 procent ansåg att sömnmedel är mer negativt för hälsan än vad dålig sömn är. Cirka 60 procent instämde helt eller delvis i påståendet att vid vissa sömnbesvär är arbetsförmågan så nedsatt att sjukskrivning blir nödvändig. 8.6 Diskussion Enkäten visar att sömnbesvär är vanligt förekommande bland primärvårdens patienter och att läkarna anser att det är ett problem som kan bidra till annan ohälsa och därför måste tas på allvar. Det framkom också att behandlingen av sömnbesvär framför allt är farmakologisk trots att distriktsläkarna ansåg att annan form av behandling (KBT och samtalsterapi) har bättre långsiktig effekt. En förklaring till detta kan vara att tillgången på terapeuter som kan ge KBT är mycket begränsad, och ojämnt fördelad över landet. Eftersom många primärvårdsläkare känner sina patienter väl, framför allt de patienter som har kroniska sjukdomar, är det rimligt att läkaren i första hand orienterar sig om patientens aktuella sömnproblem, och inte startar någon omfattande utredning. De kroniska sjukdomarna kan bidra till sömnbesvären, som till stor del inte är primära utan del i annan sjuklighet. I en undersökning där patienter med sömnbesvär rekryterades ur en befolkning visade det sig att endast drygt en femtedel (21,2 procent) hade primär sömnstörning [3]. De flesta hade annan bakomliggande sjuklighet, bl a depressiva besvär. Detta kan möjligen förklara att en ganska stor andel av distriktsläkarna kunde tänka sig att välja depressionsläkemedel för behandling av sömnbesvären. Det kan även förklara att uppföljningen oftast görs via telefonsamtal, ett vanligt sätt att följa upp behandling av patienter med annan sjuklighet och att sjukskrivning inte var vanligt vid enbart sömnbesvär. Det bör observeras att enkäten endast skickades till medlemmar i SFAM, som utgör cirka 50 procent av distriktsläkarkåren. Även andra än specialister i allmänmedicin är verksamma inom primärvården, såsom ATläkare, ST-läkare, och mer eller mindre tillfälliga vikarier. Det är också KAPITEL 8 nuvarande praxis 357
så att sömnbesvär behandlas på andra håll än i primärvården. En undersökning av läkemedelsförskrivningen i Jämtlands län under åren 2007 2008 visade dock att primärvården stod för 82 procent av alla recept på sömnmedel [4]. 358 behandling av sömnbesvär hos vuxna
Referenser 1. Apotekets försäljningsstatistik; 2008. 2. Statistiska centralbyrån. Sveriges officiella statistik; 2008. 3. Reynolds CF, 3rd, Buysse DJ, Miller MD, Pollock BG, Hall M, Mazumdar S. Paroxetine treatment of primary insomnia in older adults. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:803-7. 4. Asplund R. Genomgång av läkemedelsregistrering i Jämtlands läns landsting 2007 2008. KAPITEL 8 nuvarande praxis 359