Informationsspecifikation för uppmärksamhetsinformation 2017

Informationsspecifikation för uppmärksamhetsinformation 2017 Medicinsk diagnos, behandling, smittsam sjukdom, överkänslighet och information som kan leda till särskild rutin Version 2.0

Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alternativaformat@socialstyrelsen.se Artikelnummer 2017-6-16 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2017

Förord Denna informationsspecifikation är resultatet från revidering av Informationsspecifikation 1.0 och kodverk Uppmärksamhetsinformation urval och kodverk, som publicerades i februari 2016. Revideringen har omfattat informationsmängder i begrepps- och informationsmodeller enligt Nationell informationsstruktur 2017. Ansvarig utredare är Charles Lefranc och ansvarig enhetschef är Anna Aldehag. Erik Höglund Tf Avdelningschef Kunskapsstyrning för socialtjänsten INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 3

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Begreppet uppmärksamhetsinformation... 10 Nuvarande bestämmelser för uppmärksamhetsinformation...10 Integritet och etik...11 Socialstyrelsens arbete med informationsspecifikationen...11 Tillämpningsanvisning...12 Begreppsmodell för uppmärksamhetsinformation... 14 Begreppsbeskrivning...16 Informationsmodell för uppmärksamhetsinformation... 20 Beskrivning av informationsklasser...22 Bilaga 1. Läsanvisning för informationsmodell... 31 Bilaga 2. Förslag på dokumentationsrutin för uppmärksamhetsinformation... 32 Informationsmängder i uppmärksamhetsinformation...32 Bilaga 3: Uppmärksamhetsinformation 2017, urval och kodverk.... 35 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 5

Sammanfattning Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utveckla och förvalta en gemensam informationsstruktur för vård och omsorg, vilken ska ligga till grund för en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation. Med koppling till uppdraget har Socialstyrelsen tagit fram en informationsspecifikation för strukturerad dokumentation av uppmärksamhetsinformation, det vill säga information som är viktig för personal inom hälso- och sjukvård att bli uppmärksammad på i mötet med patienten. Arbetet med informationsspecifikationen har utgått från metodstödet Strukturera och koda information för elektronisk hantering 1. Uppmärksamhetsinformation ska dokumenteras i patientjournalen enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, 5 kap. 5 2. Informationsspecifikationen riktar sig till nationella, regionala och lokala verksamheter inom hälso- och sjukvården som beställer eller på annat sätt ansvarar för implementering av it-stöd och tjänster. Informationsspecifikationen omfattar följande informationsmängder: medicinsk diagnos behandling smittsam sjukdom överkänslighet information som kan leda till särskild rutin. Arbetet med informationsspecifikationen har fokuserat på att kvalitetssäkra och förankra innehållet i kodverkslistan. Förankring har skett i referensgruppsmöten med deltagare från Socialstyrelsens referensgrupp för gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvård. De förändringar som skett i kodverkslistan är att kodverket överkänslighetsreaktion utgått samt att de kodverk som gäller överkänslighet arbetats om så att det nu finns en möjlighet att lägga en varning eller ett observandum för dessa informationsmängder. Informationsmängderna Blodsmitta och hotbild mot vårdpersonal och medpatienter har i denna version utgått. Därutöver har begreppen harmoniserats med Socialstyrelsens termbank. 1 Socialstyrelsen. Strukturera och koda information för elektronisk hantering Processbeskrivning för användning av produkterna inom gemensam informationsstruktur. [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-1-2 2 Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. HSLF-FS 2016:40 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20165/2016-4-44.pdf INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 7

Begrepps- och Informationsmodeller har reviderats utifrån nationell informationsstruktur 2017 (NI 2017) 3. Synpunkter på modellerna har inhämtats från Inera AB. Några informationsmängder är känsliga ur ett etiskt och ett integritetsperspektiv. Därför har Socialstyrelsens etiska råd konsulterats för att ytterligare belysa dessa aspekter. 3 Socialstyrelsen. Nationell informationsstruktur 2017. [Internet]. Stockholm, Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/nationellinformationsstruktur 8 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Inledning Uppmärksamhetsinformation är information som gäller något som dels avviker från det man normalt kan förvänta sig, dels påverkar handläggningen i vård eller omsorg. Hälso- och sjukvårdspersonal anger uppmärksamhetsinformation i till exempel en patientjournal för att meddela en användare om att ett allvarligt hot eller en viss riskfaktor föreligger. Den skapas och används i verksamheterna och ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter 4 dokumenteras i patientjournalen. Landstingen och regionerna önskar enhetlighet kring vilken information som kan ingå och hur den ska struktureras. Socialstyrelsen har därför tagit fram informationsspecifikationer för uppmärksamhetsinformation. Den första publicerades 2016. Aktuell version är den andra publikationen (version 2.0, 2017). Inom vården och omsorgen kan viss information betecknas som kritisk, det vill säga avgörande för den enskilda patientens säkerhet. Det kan till exempel vara information om att en patient har visat intolerans eller överkänslighet mot något. Sådan information benämns vanligtvis som uppmärksamhetsinformation och är särskilt viktig i hälso- och sjukvården, där insatser för individen kan vara direkt beroende av tillgång till sådan information. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver uppmärksammas på denna information för att förhindra att en patient kommer till skada eller att andra patienter eller personal skadas eller utsätts för risker. Symbol Det kan finnas ett behov av att koppla uppmärksamhetsinformationen till en uppmärksamhetssymbol i journalen för att personalen ska lägga märke till att det finns särskild information att ta hänsyn till i patientmötet. Det finns olika typer av symboler, mer avancerade som visar vilken typ av information som finns registrerad samt enklare uppmärksamhetssignaler som bara indikerar om det finns information. Socialstyrelsens informationsspecifikation för uppmärksamhetsinformation är framtagen utifrån förutsättningen att valfri symbol ska kunna användas. 4 Socialstyrelsen. Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2017/2017-3-2socialstyrelsen. INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 9

Begreppet uppmärksamhetsinformation Uppmärksamhetsinformation är information som gäller något som dels avviker från det man normalt kan förvänta sig, dels påverkar handläggningen av vård eller omsorg. Begreppet är i sin tur ett överordnat begrepp till begreppen varningsinformation respektive observandum. Varningsinformation är uppmärksamhetsinformation om överkänslighet, tillstånd och behandlingar som medför ett allvarligt hot mot patientens liv eller hälsa om de inte är kända för hälso- och sjukvårdspersonalen. Observandum är uppmärksamhetsinformation om riskfaktorer som hälsooch sjukvårdspersonal måste uppmärksammas på för att berörda patienter ska få adekvat hälso- och sjukvård 5. Nuvarande bestämmelser för uppmärksamhetsinformation Uppmärksamhetsinformation ska dokumenteras i patientjournalen enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, 5 kap. 5. Vårdgivaren ska säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans mot något eller en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Observandum är inte obligatoriskt men är ett alternativ till varning. Det var ett förslag som presenterades i rapporten Varningsinformation Etapp 2 Slutrapport version 1.0, 2008-08-28 6. Det är information som inte direkt är avgörande för patientens liv eller hälsa, men som ändå bör uppmärksammas. Observandum kan i första hand minska lidande eller underlätta insättande av lämpliga åtgärder. Markeringarna för varning respektive observandum ska vara lätta att uppmärksamma för alla som behöver använda uppgifterna i journalen. Det ska också framgå av markeringen vem som ansvarar för den aktuella uppgiften (5 kap. 3 3 HSLF-FS 2016:40) 7. 5 Socialstyrelsen. Termbanken. [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: http://termbank.socialstyrelsen.se/ 6 NEPI. Varningsinformation Etapp 2 Slutrapport version 1.0, 2008-08-28 [Internet]. Stockholm: Sjukvårdsrådgivningen; 2008. Hämtad från: http://www.nepi.net/res/dokument/slutrapport-varningsinformation-etapp2.pdf 7 Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. HSLF-FS 2016:40 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20165/2016-4-44.pdf 10 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Integritet och etik I arbetet med uppmärksamhetsinformation har Socialstyrelsen tagit hänsyn till frågor om integritet och etik. När så har bedömts nödvändigt har Socialstyrelsens etiska råd tillfrågats. Tre viktiga aspekter har belyst av etiska rådet: att det finns tydliga och förankrade lokala dokumentationsrutiner för uppmärksamhetsinformation att dokumentationen av uppmärksamhetsinformation sker i samråd med patienten eller dennes företrädare att hälso- och sjukvårdspersonal som behandlar patienten säkerställer att uppmärksamhetsinformationen är aktuell för att bibehålla relevans och korrekthet. Socialstyrelsens arbete med informationsspecifikationen Socialstyrelsen har valt att fortsätta arbetet med uppmärksamhetsinformation, eftersom det är ett angeläget område där det behövs nationellt fastställda strukturerade informationsmängder för att dokumentera uppmärksamhetsinformation. Målet är att tillhandahålla en nationellt överenskommen beskrivning av relevanta informationsmängder som stöd för en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation av uppmärksamhetsinformation i all vårddokumentation. Det är också ett angeläget område för att sprida kunskap om och användning av den gemensamma informationsstrukturen. Informationsspecifikationen har tagits fram av en arbetsgrupp bestående av medicinska sakkunniga, informatiker, terminologer och Socialstyrelsens referensgrupp för gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvård. Synpunkter på kodverkslistan och begrepp har inhämtats via Socialstyrelsens landstings och regioners representanter i referensgruppen för gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvård. Synpunkter på informationsspecifikationen har inhämtats från Inera. I arbetet har även Socialstyrelsens vetenskapliga råd samt Socialstyrelsens etiska råd konsulterats. Informationsspecifikationen förvaltas av Socialstyrelsen inom ramen för området gemensam informationsstruktur. Specifikationens innehåll Informationsspecifikationen beskriver uppmärksamhetsinformation på ett standardiserat sätt, och informationen delas in i varningsinformation respektive observandum. Specifikationen innehåller en begreppsmodell, en informationsmodell och en kodverkslista. INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 11

De informationsmängder som beskrivs är: medicinsk diagnos behandling smittsam sjukdom överkänslighet information som kan leda till särskild rutin. Den standardiserade beskrivningen ska ses som en grundläggande struktur som vid behov kan kompletteras med andra delar på lokal och regional nivå, om det finns önskemål om mer detaljerad information. Informationsmängderna i informationsmodellen har mappats till Snomed CT (SCTSE 2017_1, release från 2017-05-31) och i tillämpliga delar också till Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem - systematisk förteckning, svensk version 2016 med 2017 års ändringar (ICD-10-SE) 8. Huvudskälet till att informationen i vissa fall anges med både Snomed CT och ICD-10-SE är att ICD-10-SE är ett etablerat kodverk i nuvarande journalsystem och används i alla landsting och regioner. Snomed CT kan liknas vid en omfattande ordlista som gör det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonal att dokumentera information om patienten med hjälp av en kontrollerad och styrande terminologi. Användning av Snomed CT bidrar till att det kliniska innehållet i patientjournalerna håller hög kvalitet eftersom informationen är standardiserad. När det kliniska innehållet i dokumentationen standardiseras blir den entydig, jämförbar och lättare att tolka. Dessutom ges bättre förutsättningar för att informationen kan kommuniceras och överföras på ett mer automatiserat sätt och med bibehållen betydelse mellan olika informationssystem. När termerna för uppmärksamhetsinformation togs fram bedömdes dessutom Snomed CT vara en lämplig referensterminologi, eftersom Snomed CT innehåller detaljerad information inom olika områden, till exempel om livsmedel som kan kopplas till överkänslighet, multiresistenta bakterier och pågående behandlingar som kan behöva uppmärksammas i patientjournalen. Begrepps- och informationsmodellen i informationsspecifikationen har tagits fram enligt Nationell informationsstruktur version 2017 (NI 2017). Syftet med NI är att den ska utgöra en grund vid utvecklingen av strukturerad dokumentation om patienter och brukare, så att informationen kan återanvändas och delas i relevant kontext och för olika syften. NI används för att beskriva information inom hälso- och sjukvård genom enhetliga begrepp och termer som gör det möjligt för människa och maskin att förstå varandra utan att informationen måste bearbetas och tolkas. Tillämpningsanvisning Målgrupp Informationsspecifikationen riktar sig i första hand till systemägare och systemförvaltare inom landsting och regioner. Hälso- och sjukvårdspersonal 8 Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE) 12 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

som utvecklar dokumentationsriktlinjer kan också tillämpa delar av informationsspecifikationen såsom kodverkslistan. Implementering och rutiner Implementering av informationsspecifikationen för uppmärksamhetsinformation möjliggör för vårdgivarna att strukturera upp kritisk information. Avsikten är att informationen som levereras och visas i Nationell patientöversikt (NPÖ) 9 ger en adekvat översikt av en patients eventuella varningar eller observandum i form av uppmärksamhetsinformation. Implementering kan också ske genom att endast införa kodverkslistan med nationellt överenskomna begrepp i befintliga system. Målet är att nå en mer enhetlig strukturerad dokumentation av uppmärksamhetsinformation. Huvudmännen ansvarar för implementeringen i vården medan Socialstyrelsens ger användarstöd. Socialstyrelsens kommer vara behjälpliga med användarstöd till de aktörer som implementerar informationsspecifikationen. Användarstöd kommer ske via information och möten med landstingens och regionernas representanter i referensgruppen för gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvård. Information kan även fås via Socialstyrelsens hemsida 10. Implementering av uppmärksamhetsinformation i regionala och lokala dokumentationsrutiner Uppmärksamhetsinformation ska dokumenteras i patientjournalen enligt Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, 5 kap. 5. Landstingen och regionerna ansvarar för att rutiner utformas vad gäller kriterier för dokumentation av uppmärksamhetsinformation. För att hälso- och sjukvården ska närma sig en mer enhetlig dokumentation tillhandahåller Socialstyrelsen ett nationellt framtaget urval för uppmärksamhetsinformation, men landstingen och regionerna beslutar själva vilken information som ska ingå i respektive journalsystem ur den kodverkslista som tillhandahålls av Socialstyrelsen. Vid val av alternativet Annat Under varje informationsmängd i informationsspecifikationen för uppmärksamhetsinformation finns möjligheten att välja alternativet Annat. Det är en möjlighet att kunna dokumentera en varning eller ett observandum i fritext om det saknas valbar information. Tanken är dock att man i möjligaste mån ska hålla sig till det angivna urvalet. Läkemedel Överkänslighet mot läkemedel anges med ATC-kod. Kodverk hämtas från Svenska informationstjänster för läkemedel (SIL) 11. 9 Inera Nationell patientöversikt (NPÖ) [Internet]. Stockholm: Inera 2017. Hämtad från: https://www.inera.se/tjanster/nationell-patientoversikt-npo/ 10 http://www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa 11 Läkemedelsverket. Svenska informationstjänster för läkemedel, Sil. [Internet]. Stockholm: Läkemedelsverket 2017. Hämtad från: http://nsl.mpa.se/ INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 13

Begreppsmodell för uppmärksamhetsinformation Syftet med en begreppsmodell för uppmärksamhetsinformation är att identifiera och beskriva företeelser inom området samt att visa relationer mellan de identifierade begreppen. Begreppsmodelleringen utgår från verksamhetsperspektivet och de företeelser som finns där. De flesta av begreppen som används har tagits fram i samarbete med Socialstyrelsens termbank. Begreppen är även mappade till begrepp i 2017 års nationell informationsstruktur (NI 2017) för hälso- och sjukvård. Mappning innebär etablering av samband mellan element som inte tillhör samma system. De informationsmängder som beskrivs är: medicinsk diagnos behandling smittsam sjukdom överkänslighet information som kan leda till särskild rutin. 14 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 15

Begreppsbeskrivning I tabellen nedan finns en detaljerad beskrivning av begreppen i begreppsmodellen för uppmärksamhetsinformation. Begrepp Motsvarigt begrepp i NI Mappning Behandling åtgärd som syftar till att förebygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Aktivitet (inom hälso- och sjukvård) Något som kan utföras av någon eller något inom hälso- och sjukvård och som är inriktat på visst resultat. Det kan till exempel röra sig om att hälso- och sjukvårdspersonal eller en medicinteknisk produkt utför något. Inom hälsooch sjukvård förekommer exempelvis följande typer av aktiviteter: utredning, behandling, planering och uppföljning. Aktiviteter kan vara exempelvis pågående, utförda eller planerade. Exempel som särskilt pekas ut som aktiviteter som det ska dokumenteras om är vidtagna åtgärder för att förhindra smittspridning och rättsmedicinsk undersökning. Behandling : Aktivitet (inom hälso- och sjukvård) Relation till informationsmodell Aktivitet Insats och åtgärd används för det övergripande begrepp som beskrivningen avser inom hela fackområdet vård och omsorg, i olika sammanhang och även i lagtexter. Det finns ingen klar skillnad i betydelse mellan insats och åtgärd i någon av lagtexterna och inte heller i allmänspråket. Beslut (inom hälso- och sjukvård) Avgörande i viss fråga inom hälso- och sjukvård. Alla aktiviteter inom hälso- och sjukvård föregås i allmänspråklig mening av någon form av beslut. De flesta av dessa beslut dokumenteras implicit genom att endast dokumentera den utförda aktiviteten eller resultatet av aktiviteten, exempelvis en blodtrycksmätning eller mätvärdet för blodtrycket. Vissa beslut behöver däremot dokumenteras explicit. Information som kan leda till särskild rutin Information som kan leda till avsteg från ordinarie rutin. Exempel som särskilt pekas ut som beslut som ska dokumenteras explicit återfinns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och smittskyddslagen (2004:168), SML. Information som kan leda till särskild rutin : Beslut (inom hälso- och sjukvård) Beslut med tillhörande beslutsstatus 16 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Begrepp Motsvarigt begrepp i NI Mappning Medicinsk diagnos bestämning och benämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion (jämför med definition för diagnos i Socialstyrelsens termbank). Observandum uppmärksamhetsinformation som gäller riskfaktorer som hälsooch sjukvårdspersonal måste uppmärksammas på för att berörda patienter ska få adekvat hälso- och sjukvård, men som inte är varningsinformation (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Smittsam sjukdom sjukdom som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Hälso- och sjukvårdspersonal person eller personer som i sitt yrke utför Det kan även finnas skäl att dokumentera andra beslut explicit. Ett exempel är att dokumentera beslut om att inte tillvarata biologiskt material för donation. Det ger möjlighet att dokumentera motiveringen till beslutet. Observerat hälsotillstånd Hälsotillstånd som uppmärksammats av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller av till exempel en medicinteknisk produkt. Med observerat hälsotillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som hälso- och sjukvårdspersonal gör. Resultatet av bedömningen av det observerade hälsotillståndet dokumenteras i form av t.ex. diagnoser, uppkomstmekanismer, funktionsnedsättningar, skador, organpåverkan, allvarlighetsgrad och klassificering av dessa. Även olika typer av mätvärden, till exempel blodtryck, längd och vikt utgör observerade hälsotillstånd. Uppgift i patientjournal Uppgift som dokumenteras i patientjournalen. Exempel på uppgift i patientjournal är information om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd. Observerat hälsotillstånd Hälsotillstånd som uppmärksammats av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller av till exempel en medicinteknisk produkt. Med observerat hälsotillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som hälso- och sjukvårdspersonal gör. Resultatet av bedömningen av det observerade hälsotillståndet dokumenteras i form av t.ex. diagnoser, uppkomstmekanismer, funktionsnedsättningar, skador, organpåverkan, allvarlighetsgrad och klassificering av dessa. Även olika typer av mätvärden, till exempel blodtryck, längd och vikt utgör observerade hälsotillstånd. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvård på uppdrag av en organisation. Det är i Observandum : Uppgift i patientjournal Hälso- och sjukvårdspersonal : Hälso- och Relation till informationsmodell Medicinsk diagnos : Observerat hälsotillstånd Observation med attributet status satt till känd förekomst, attributet värde och vid behov attributet typ Uppgift i patientjournal Smittsam sjukdom : Observerat hälsotillstånd Observation med attributet status satt till känd förekomst, attributet värde och vid behov attributet typ Hälso- och sjukvårdspersonal INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 17

Begrepp Motsvarigt begrepp i NI Mappning hälso- och sjukvård (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Patient person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Uppmärksamhetsinformation information som avser något som avviker från det man normalt kan förvänta sig och som påverkar handläggningen av vård eller omsorg (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Anmärkning: Uppmärksamhetsinformation är ett överordnat begrepp till observandum och varningsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar uppmärksamhetsinformation för att meddela andra att en viss riskfaktor föreligger som Patient Medicinska födelseregistret, men inte patientregistret, räknar nyfödda friska barn som patienter i den nationella statistiken. Uppgift i patientjournal Uppgift som dokumenteras i patientjournalen. Exempel på uppgift i patientjournal är information om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd. rollen som hälso- och sjukvårdspersonal man har egenskapen befattning. Det finns många typer av hälsooch sjukvårdspersonal, men det är endast chefsöverläkare och verksamhetschef som särskilt pekas ut som personer vars befattning det i tillämpliga fall ska dokumenteras om. En verksamhetschef är en person som utsetts av en vårdgivare att svara för ledningen av en verksamhet inom hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. En chefsöverläkare är en läkare som har ansvaret för ledningsuppgifter som rör rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk tvångsvård och som har specialistkompetens inom någon av dessa psykiatriska specialiteter. Tidigare kallades den läkare som inom sluten vård hade ledningsansvaret för isolering enligt smittskyddslagen för chefsöverläkare, men i dag används benämningen verksamhetschef. sjukvårdspersonal Patient : Patient Uppmärksamhetsinformation : Uppgift i patientjournal Relation till informationsmodell Patient Uppgift i patientjournal 18 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Begrepp Motsvarigt begrepp i NI Mappning ligger till grund för en uppmärksamhetssignal. Varningsinformation uppmärksamhetsinformation som gäller överkänsligheter, tillstånd och behandlingar som, om de inte är kända för hälso- och sjukvårdspersonalen, medför allvarligt hot mot patientens liv eller hälsa (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Vårdenhet organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Vårdgivare statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Överkänslighet ökad känslighet vid kontakt med faktorer i omgivningen som vanligtvis tolereras av en majoritet av människor (hämtat från Socialstyrelsens termbank). Uppgift i patientjournal Uppgift som dokumenteras i patientjournalen. Exempel på uppgift i patientjournal är information om patientens hälsotillstånd, planerade och utförda aktiviteter och önskade måltillstånd. Organisation (inom hälso- och sjukvård) Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom hälso- och sjukvård. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer inom hälso- och sjukvård som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är vårdenhet och vårdgivare. Organisation (inom hälso- och sjukvård) Organisation som beslutar om, har ansvar för och/eller utför aktiviteter inom hälso- och sjukvård. Exempel som särskilt pekas ut som organisationer inom hälso- och sjukvård som det i tillämpliga fall ska dokumenteras om är vårdenhet och vårdgivare. Observerat hälsotillstånd Hälsotillstånd som uppmärksammats av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller av till exempel en medicinteknisk produkt. Med observerat hälsotillstånd innefattas här även resultatet av bedömningar som hälso- och sjukvårdspersonal gör. Resultatet av bedömningen av det observerade hälsotillståndet dokumenteras i form av t.ex. diagnoser, uppkomstmekanismer, funktionsnedsättningar, skador, organpåverkan, allvarlighetsgrad och klassificering av dessa. Även olika typer av mätvärden, till exempel blodtryck, längd och vikt utgör observerade hälsotillstånd. Varningsinformation : Uppgift i patientjournal Vårdenhet : Organisation (inom hälso- och sjukvård) Vårdgivare : Organisation (inom hälso- och sjukvård) Relation till informationsmodell Uppgift i patientjournal Organisation Organisation Överkänslighet : Observerat hälsotillstånd Observation med attributet status satt till känd förekomst, attributet värde och vid behov attributet typ INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 19

Informationsmodell för uppmärksamhetsinformation Syftet med informationsmodellen för uppmärksamhetsinformation är att beskriva den information och egenskaper som rör uppmärksamhetsinformation samt hur detta ska struktureras. Informationsmodellen är en nationell gemensam grundstruktur för uppmärksamhetsinformation. Den ska kunna implementeras på nationell, regional och lokal nivå. Modellen kan kompletteras med andra delar om det behövs mer detaljerad information på lokal nivå. I analysen och framtagandet av informationsmodellen har vi utgått från 2017 års nationell informationsstruktur (NI 2017) för hälso- och sjukvård. NI Informationsmängderna har mappats till Snomed CT release från 2017-05-31 (SCTSE 2017_1) och i tillämpliga delar till den svenska versionen av ICD-10 från år 2016 med 2017 års förändringar (ICD-10-SE). Observera att det finns en läsanvisning att tillgå (bilaga 1) som innehåller en övergripande beskrivning av innehållet och notationstekniken i klarspråk. Bilagan är utvecklad som ett stöd till de som behöver hjälp att tyda informationsmodellen och klassbeskrivningarnas innehåll och notation. 20 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 21

Beskrivning av informationsklasser Varje informationsklass och dess attribut beskrivs med hjälp av en tabell nedan. I de fall klassen eller attributen behöver förtydligas för att beskriva attributets användning inom uppmärksamhetsinformation har kompletterande beskrivningstexter lagts till. I tabellerna anges klasser och attribut. Det finns också en beskrivning av hur datatyper (format) och multipliciteter ska hanteras. I kolumnen koder beskrivs i förekommande fall kodverk för attributen och hur kodverket har mappats till Snomed CT eller ICD10-SE. I tabellen har koderna inte alltid skrivits ut för att ge bättre läsbarhet. I kodverken används förkortningarna OBS som står för observandum och VARN för varningsinformation. De detaljerade koderna finns angivna i bilaga 2: Uppmärksamhetsinformation urval och kodverk. Ansvarig : Deltagande Klassen håller information om vilken roll uppmärksamhetsinformationen har till en vårdgivare. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Den typ av roll som avses för vårdgivaren. Observera att ansvarig alltid ska anges, eftersom vårdgivaren är alltid ansvarig för den uppmärksamhetsinformation som journalförs. CV [1] 53281000052102 ansvarig Behandling : Aktivitet Klassen håller information om patientens pågående medicinska behandling. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] kod Kod ska anges från något av kodverken Behandling OBS eller Behandling VARN. CV [1] Anger vilket tillstånd en aktivitet befinner sig i. I status detta fall är det endast pågående behandlingar CV [1] som ska uppmärksammas. tid Tidpunkt när behandlingen påbörjades. TS [0..1] Beskrivning eller kommentarsfält för den aktivitet som avses. Detta fält ska enbart användas när koden beskrivning för Värde motsvarar alternativet Annat. Beskriv- ST [0..1] ning används då för att ange ett annat alternativ i fritext. Kod/Kodverk Behandling OBS, Behandling VARN 385651009 pågående 22 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Beslutsstatus : Beslutsstatus Denna klass innehåller information om vilket tillstånd beslut har. Observera att ett beslutet som uppmärksammas måste vara gällande. Attribut kod tidpunkt dokumentationstidpunkt Beskrivning Beslutets status, t.ex. om det är i laga kraft eller ej gäller. Obs. i detta fall ska alltid beslutet vara aktivt och gälla. Angivelse av vid vilken tidpunkt statusen för ett beslut börjar gälla. Datatyp [Multiplicitet] CV [1] TS [1] Tidpunkt vid registrering av beslutsstatus. TS [1] Kod/Kodverk Den som signerar : Deltagande Klassen håller information om vilken roll uppmärksamhetsinformationen har för hälso- och sjukvårdspersonalen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Den typ av roll som avses för personalen. Observera att det alltid ska anges vem som signerar, eftersom alla uppgifter måste signeras. CV [1] 53291000052100 den som signerar Födoämne : Observation Klassen håller information om överkänslighet mot födoämnen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk värde Kod ska anges från något av kodverken Födoämne VARN eller Födoämne OBS. CV [1] 414285001 födoämnesallergi Födoämne : Resurs Klassen håller information om det födoämne som bedöms har förorsakat överkänslighet hos patienten. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Kod ska anges från något av kodverken Födoämne VARN eller Födoämne OBS. CV [1] Födoämne OBS/VARN INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 23

Författare : Deltagande Klassen håller information om vilken roll uppmärksamhetsinformationen har för hälso- och sjukvårdspersonalen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Den typ av roll som avses för personalen. Observera att det alltid ska anges vem som författar uppmärksametsinformationen. CV [1] 53321000052107 författare Hälso- och sjukvårdspersonal : Hälso- och sjukvårdspersonal Klassen håller information om hälso- och sjukvårdspersonalen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk id Angivelse av den identitetsbeteckning en person har när denna arbetar i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. II [0..1] befattning Kod för den befattning en hälso- och sjukvårdspersonal har i ett visst uppdrag i en organisation inom hälso- och sjukvård. En befattning avser en ställning i en verksamhet som innebär vissa befogenheter och ett visst ansvar. CV [1] legitimation Kod för den legitimation inom hälso- och sjukvård som avses, till exempel kod från registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HoSp). CV [0..*] specialistkompetens Angivelse av kod för den kompetens inom en medicinsk specialitet som en läkare har, till exempel kardiologi. CV [0..*] Information som kan leda till särskild rutin : Beslut Klassen håller information om beslut som leder till särskilda vårdrutiner. Uppgifterna beslutas av patient, hälso- och sjukvårdspersonal eller i samråd. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk kod Kod ska anges från kodverket Särskild vårdrutin. CV [1] Särskild rutin OBS bifall Anger huruvida det som avses i attributet kod bifalls eller inte. I detta fall ska alltid ett bifall vara sant. BL_NONNULL [1] tidpunkt Angivelse av tidpunkt när beslutet fattades. TS [1] beskrivning Beskrivning eller kommentarsfält för det beslut som avses. Detta fält ska enbart användas när koden för Värde motsvarar alternativet Annat. Beskrivning används då för att ange ett annat alternativ i fritext. ST [0..1] 24 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Insektsbett : Observation Klassen håller information om överkänslighet mot insektsbett. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk värde Kod ska anges från något av kodverken Insektsbett VARN eller Insektsbett OBS. CV [1] Insektsbett OBS/VARN Kemikalie : Observation Klassen håller information om överkänslighet mot kemikalier. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk värde Förekommande kemikalieöverkänslighet anges med kod. CV [1] 419199007 substansallergi Kemikalie : Resurs Klassen håller information om den kemikalie som bedöms har förorsakat överkänslighet hos patienten. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Kod ska anges från något av kodverken Kemikalie OBS eller Kemikalie VARN. CV [1] Kodverk Kemikalie OBS/VARN Läkemedel : Observation Klassen håller information om läkemedelsöverkänslighet. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk värde Förekommande läkemedelsöverkänslighet anges med kod. CV [1] 416098002 läkemedelsallergi Läkemedel : Resurs Klassen håller information om patientens läkemedel eller om substans som bedöms har förorsakat läkemedelsöverkänslighet hos patienten. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Kod ska anges med ATC-kod som avser läkemedel eller läkemedelsgrupp. CV [1] ATC INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 25

Medicinsk diagnos : Observation Klassen håller information om dels sådana medicinska tillstånd hos patienten som medför allvarligt hot mot patientens liv eller hälsa om de inte är kända hos hälso- och sjukvården, dels sådana medicinska tillstånd hos patienten som ska vara kända hos hälso- och sjukvården för att patienten ska få adekvat hälso- och sjukvård. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Detta attribut anger om informationen avser varningsinformation eller observandum. Observera att innehållet i detta attribut är beroende på angiven kod i attributet värde. CV [1] OBS/VARN status Observationens tillstånd, t.ex. om det är ett mål- eller risktillstånd. I detta fall ska alltid status vara en känd förekomst. CV [1] 410515003 känd förekomst beskrivning Beskrivning eller kommentarsfält för den observation som avses. Detta fält ska enbart användas när koden för Värde motsvarar alternativet Annat. Beskrivning används då för att ange ett annat alternativ i fritext. ST [0..1] tid Tidpunkt för förekomst av den aktuella observationen. TS [0..1] negation Flagga som negerar observationen. I detta fall ska alltid flaggan vara falsk eftersom detta indikerar en faktisk observation. Är negation sant indikerar det en negerad observation (dvs. ej förekommande). BL_NONNULL [1] värde Kod ska anges från något av kodverken Implantat, Transplantat, Tillstånd OBS eller Tillstånd VARN. CV [1] Implantat OBS, Transplantat OBS, Tillstånd OBS/VARN Patient : Patient Klassen håller information om en person i rollen som patient som uppmärksamhetsinformationen avser. Observera att en unik person kan motsvara flera patienter. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk id Angivelse av identitetsbeteckning för patient. Identifierar en unik patient. II [0..1] Person : Person Klassen håller information om individen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk person-id Angivelse av identitetsbeteckning för person. Identifierar en unik individ. II [0..1] sekretessmarkering Obligatorisk angivelse av sekretessmarkering enligt Skatteverket vid personuppgifter som anger att ingen får lämna ut uppgifterna utan tillstånd och säkerhetskontroll. BL_NONNULL [1] 26 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Refererar till : Deltagande Klassen håller information om vilken roll läkemedelsöverkänslighet har för specifika läkemedel eller läkemedelsgrupper. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Läkemedelsöverkänslighet refererar till läkemedel eller läkemedelsgrupp. CV [1] 53221000052103 refererar till Refererar till : Deltagande Klassen håller information om den roll som födoämnesallergin har i förhållande till den kod som avser det faktiska födoämnet som patienten är överkänslig mot. Attribut Beskrivning typ Födoämnesallergi refererar till födoämne. CV [1] Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk 53221000052103 refererar till Refererar till : Deltagande Klassen håller information om den roll som kemikalieöverkänslighet har i förhållande till den kod som avser den faktiska kemikalien som patienten är överkänslig mot. Attribut Beskrivning typ Kemikalieöverkänslighet refererar till en kemikalie. CV [1] Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk 53221000052103 refererar till Smittsam sjukdom : Observation Klassen håller information om olika förekomster av smittämne som patienten bär på eller som påverkar hälsotillståndet. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Detta attribut anger att informationen avser observandum. CV [1] OBS status Observationens tillstånd, till exempel om det är ett mål- eller ett risktillstånd. I detta fall ska alltid status vara en känd förekomst. CV [1] 410515003 känd förekomst beskrivning Beskrivning eller kommentarsfält för den observation som avses. Detta fält ska enbart användas när koden för Värde motsvarar alternativet Annat. Beskrivning används då för att ange ett annat alternativ i fritext. ST [0..1] tid Tidpunkt för förekomst av den aktuella observationen. TS [0..1] negation Flagga som negerar observationen. I detta fall ska alltid flaggan vara falsk eftersom detta indikerar en faktisk observation. Är negation sant indikerar det en negerad observation (dvs. ej förekommande). BL_NONNULL [1] värde Kod ska anges från något av kodverken Luftburen smitta eller Multiresistenta bakterier. CV [1] Luftburen smitta OBS, Multiresistenta bakterier OBS INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 27

Uppmärksamhetsinformation : Uppgift i patientjournal Klassen håller samman alla typer av varnings- och uppmärksamhetsinformation samt den information som är gemensam för dessa. Anmärkning: Detta är en överordnad klass med underordnade klasser. Information som anges i denna klass förs vidare till varje underordnad klass. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] dokumentationstidpunkt Tidpunkt för registrering av uppgift. TS [1] id Identitetsbeteckning per registrerad uppgift. II [0..1] Kod/Kodverk Vårdenhet : Organisation Klassen håller information om den vårdenhet som hälso- och sjukvårdspersonalen har uppdrag för. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] id Vårdenhetens unika identifikation. II [0..1] namn Uppgift om vårdenhets namn. ST [0..1] typ Uppgift om vilken typ av organisation som avses. Observera att vårdenhet alltid ska anges för denna typ av organisation. CV [0..1] Kod/Kodverk Vårdgivare : Organisation Klassen håller information om den vårdgivare som står som informationsägare för uppmärksamhetsinformationen. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] id Vårdgivares unika identifikation. II [0..1] namn Uppgift om vårdgivares namn. ST [0..1] typ Uppgift om vilken typ av organisation som avses. Observera att vårdgivare alltid ska anges för denna typ av organisation. CV [0..1] Kod/Kodverk 28 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Överkänslighet : Observation Klassen håller information om olika typer av överkänslighet som orsakas av kemikalier, födoämnen, läkemedel eller insektsbett. Anmärkning: Detta är en överordnad klass med underordnade klasser. Information som anges i denna klass förs vidare till varje underordnad klass. Attribut Beskrivning Datatyp [Multiplicitet] Kod/Kodverk typ Detta attribut anger om informationen avser varningsinformation eller observandum. CV [1] OBS/VARN status Observationens tillstånd, till exempel om det är ett mål- eller ett risktillstånd. I detta fall ska alltid status vara en känd förekomst. CV [1] 410515003 känd förekomst beskrivning Beskrivning eller kommentarsfält för den observation som avses. Detta fält ska enbart användas när koden för Värde motsvarar alternativet Annat. Beskrivning används då för att ange ett annat alternativ i fritext. ST [0..1] tid Tidpunkt för förekomst av den aktuella observationen. TS [0..1] negation Flagga som negerar observationen. I detta fall ska alltid flaggan vara falsk eftersom detta indikerar en faktisk observation. Är negation sant indikerar det en negerad observation (dvs. ej förekommande). BL_NONNULL [1] Datatyper i informationsmodellen Förkortning Benämning Beskrivning BL.NONNULL BL that cannot be null Datatyp som används för att ange värdena sant eller falskt. CV Coded value Datatyp som används för att beskriva kodade värden. II Instance identifier Datatyp som används för att beskriva unika identifierare av en instans. IVL(TS) Interval (Point in time) Datatyp som används för att beskriva tidsintervall. TS Point in time Datatyp som används för att beskriva tidpunkter. ST String Datatyp som används för att ange text. Multipliciteter i informationsmodellen Notation Beskrivning 0..1 Noll eller en 1 En och endast en 0..* Noll eller flera 1..* En eller flera (Stjärnan byts ut mot heltal i de fall ett maxantal finns (1..5) INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 29

Begreppssystem och klassifikationer från nationellt fackspråk Namn Snomed CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms svensk version) ICD-10-SE (Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, systematisk förteckning, version 2011) ATC Användningsområde i informationsspecifikationen Används för att beskriva aktiviteter, hälsotillstånd, samband och deltagande. Används för att beskriva hälsotillstånd. OID-nummer 1.2.752.116.2.1.1 1.2.752.116.1.1.1.1.3 Användning av koder i Snomed CT Delar av innehållet i informationsmodellen är kopplat till begrepps-id (koder) och svenska rekommenderade termer från Snomed CT. Vid användning av Snomed CT i ett informationssystem är det ett krav att både leverantör och användare (mottagande organisation) har licens till Snomed CT. Socialstyrelsen tillhandahåller licens för den svenska och internationella versionen av begreppssystemet Snomed CT. 30 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION

Bilaga 1. Läsanvisning för informationsmodell De två centrala begreppen är klass och attribut. En klass beskriver information om t.ex. patienter eller uppmärksamhetsinformation. De kännetecknar en klassificering av information som ska hållas tillsammans enhetligt i ett system. Observera att läsanvisningen är fetmarkerad och att versaler används på alla klasser. Attributet avser en egenskap i en klass i form av till exempel en id-beteckning för en patient eller registrerad uppgift. Det är också bra att känna till att klasserna använder ett speciellt format för sina respektive namn i modellen, där projektets klassnamn efterföljs av ett kolon (:) och klassens motsvarighet i referensmodellen för hälso- och sjukvården i NI, till exempel Behandling: Aktivitet (inom hälso- och sjukvården). Detta gör att det finns en koppling för klass till NI, vilket gör det möjligt att utbyta data med andra vårdgivare och säkerställa en gemensam grundstruktur av information vid tillämpning av fler projekt utifrån NI. I vissa attribut förekommer klammerparanteser ({, }). Dessa indikerar data som användare kan ange själva, till exempel ett alternativ från kodverket för behandlingar eller sant/falskt gällande om patient har sekretessmarkerade personuppgifter. I attribut som saknar klammerparantes ({, }) signaleras det motsatta, dvs. uppgifter som alltid måste hållas om de angivna uppgifterna utan användarens påverkan. Detta gäller till exempel en behandling som alltid måste anges med kod pågående, eftersom det inte är tillåtet att varna för avslutade eller planerade behandlingar. Uppmärksamhetsinformation är den centrala klassen i modellen som knyter samman alla typer av uppmärksamhetsinformation. Varje registrerad uppgift avser en patient i klassen Patient, som kan motsvara en person i klassen Person. En unik individ kan dock motsvara flera patienter i ett system. Varje registrerad uppgift signeras av en eller flera i klassen Hälso- och sjukvårdspersonal. Denna person arbetar på uppdrag av en Vårdenhet, som i sin tur är en del av en Vårdgivare. Den registrerade uppgiften har också en koppling till Vårdgivare, nämligen vilken vårdgivare som ansvarar för uppgiften enligt lag. Uppmärksamhetsinformation har i sin tur fem underkategorier, nämligen Medicinskt diagnos, Behandling, Smittsam sjukdom, Överkänslighet och Information som kan leda till särskild rutin. Den vita triangeln i denna relation kännetecknar ett hierarkiskt förhållande, där samtliga attribut som ingår i den överordnade klassen Uppmärksamhetsinformation överförs till sina underordnade klasser. Det betyder t.ex. att Medicinskt diagnos också behöver hålla information om id och dokumentationstidpunkt som sin överordnade klass anger. Relationer överförs också, vilket gör t.ex. att uppgifter i Behandling också alltid avser en i Patient. Information som kan leda till särskild rutin har tillhörande klassen Beslutsstatus som innehåller uppgifter om beslutets status, till exempel om det är omprövat, återkallat eller gällande. Observera dock att ett beslut alltid måste vara gällande. (Se NI 2017 för exakta referenser till dokumentationskrav i svensk författning.) Överkänslighet har fem underordnade klasser, Kemikalie, Läkemedel, Insektsbett och Födoämnen. De attribut som anges för Överkänslighet ärvs till dessa klasser. Läkemedel avser läkemedelsöverkänslighet som har en referens till ett läkemedel eller läkemedelsgrupp. INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017 31

Bilaga 2. Förslag på dokumentationsrutin för uppmärksamhetsinformation Informationsmängder i uppmärksamhetsinformation Nedan presenteras förslag på dokumentationsrutiner för de olika typerna av informationsmängd i uppmärksamhetsinformationen. Medicinsk diagnos Information om medicinska diagnoser finns både som varningsinformation och observandum. Dokumentation av medicinsk diagnos sker genom val ur någon av listorna för medicinsk diagnos. Det finns möjlighet att välja flera tillstånd om så behövs. Vid val av alternativet Annat i listan ska tillståndet alltid förtydligas. Behandling Information om behandling och förekomst av implantat eller transplantat ska ingå i varningsinformation eller observandum; dokumentation sker genom val ur huvudgruppen Behandling. Det finns möjlighet att välja flera behandlingar, implantat eller transplantat som presenteras på separata rader. Vid val av alternativet Annat ska behandling, implantat respektive transplantat alltid förtydligas. Smittsam sjukdom Information om smittsam sjukdom ingår i observandum. Dokumentationen av smitta ska ske genom val ur listan för smittsam sjukdom. Vid val av alternativet Annat i listan ska det alltid förtydligas. Överkänslighet Dokumentationen av allvarlig överkänslighet kan ske genom val ur listan Överkänslighet, varning och dokumentation av mindre allvarlig överkänslighet kan ske genom val ur listan Överkänslighet, observandum. Alternativet Annat kan användas om agens saknas i listorna och ska då förtydligas. Flera typer av överkänslighet kan anges och ska presenteras på separata rader. Överkänslighet mot läkemedel anges med ATC-kod via koppling till Svenska informationstjänster för läkemedel (SIL). Information som kan leda till särskild rutin Information som kan leda till avsteg från ordinarie rutin ska ingå i observandum. Följande ingår: 32 INFORMATIONSSPECIFIKATION FÖR UPPMÄRKSAMHETSINFORMATION 2017