Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2016 Sektor Arbetsliv och stöd och sektor Vård och äldreomsorg, Kungälvs kommun
2
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 5 2 Inledning... 6 2.1 Vad är kvalitet i verksamheten?... 6 2.2 Vad är patientsäkerhet?... 6 2.3 Syfte... 7 3 Kvalitetsberättelse... 8 3.1 Mål och strategier för kvalitetsarbetet... 8 3.2 Hur arbetet har bedrivits och åtgärder som genomförts... 8 3.3 Underlag och analys... 8 Riskanalys... 8 Kommunens kvalitet i korthet, KKiK... 8 Öppna jämförelser... 9 Socialstyrelsens nationella brukarundersökning för äldreomsorgen... 11 Interna brukarundersökningar... 12 Lex Sarah... 12 Avvikelser, synpunkter och klagomål, Totalt... 13 3.4 Samverkan för att säkra kvaliteten... 14 3.5 Mål och strategier för kvalitetsarbetet kommande år... 14 4 Patientsäkerhetsberättelse... 15 4.1 Övergripande mål och strategier... 15 4.2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 15 4.3 Struktur för uppföljning och utvärdering... 17 4.4 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 17 4.5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 19 4.6 Riskanalys... 20 4.7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 20 4.8 Hantering av synpunkter och klagomål... 20 4.9 Samverkan med patienter och närstående... 21 4.10 Resultat... 21 Inkomna avvikelser under året och analys... 23 4.11 Övergripande mål och strategier för kommande år... 24 3
4
1 Sammanfattning Denna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse avser verksamheter inom sektorerna Vård och äldreomsorg och Arbetsliv och stöd under 2016. De viktigaste åtgärderna som vidtagits under 2016 för att förbättra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet: kvalitetsledningssystemet har utvecklats för att kunna ge bättre systematik i kvalitetsarbetet. huvudprocesserna socialtjänstprocessen och hälso- och sjukvårdsprocessen är beskrivna och rutiner har kopplats till dessa och publicerats på kommunens intranät det har införts en processorganisation för att säkerställa kvalitetssäkring och förvaltning av gemensamma processer granska, revidera och säkerställa riktlinjer och rutiner kopplade till hälso- och sjukvårdsprocessen påbörjat arbetet med att samordna rutiner kopplade till socialtjänstprocessen certifiera en medarbetare, som utbildare i Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) för att sprida kunskapen och användandet av metoden Kvaliteten och patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll genom att analysera orsaker till avvikelser för att förbättra verksamheten genom att ta del av Socialstyrelsens öppna jämförelser samt andra jämförelsetal inom kommunen och nationellt Risker för kvalitetsbrister har identifieras och hanteras genom att: analysera processerna och identifiera riskområden på övergripande nivå avvikelser och rapporter enligt lex Sarah har löpande utretts och analyserats Från vecka 11 har avvikelsemodul i Treserva kompletterats med negativa händelser rörande socialtjänstprocessen. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom att: identifiera risker i det dagliga arbetet och rapportera till närmaste chef, alternativt till ansvarig sjuksköterska. åtgärder tas fram för att förebygga vårdskador i samråd med omsorgspersonal upprätta rutiner eller revidera vid behov för att minska risken för att vårdskador uppstår/upprepas eller att kvaliteten blir lidande. Personalen bidrar till ökad kvalitet och patientsäkerhet genom att: rapportera tillbud och negativa händelser i kommunens avvikelserapporteringssystem i verksamhetssystemet Treserva alternativt rapportera missförhållanden enligt lex Sarah. Rutin för avvikelsehantering finns i ledningssystemet. Brukare/patient och närstående involveras i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet genom att: regelbundet ha kontakt med omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid behov. vara delaktig då vårdplan upprättas vara delaktig vid utredning och upprättande av genomförandeplan närstående involveras utifrån patienten/brukares önskemål uppmuntras lämna synpunkter/klagomål som kan användas i förbättringsarbetet 5
2 Inledning 2.1 Vad är kvalitet i verksamheten? I Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 framgår att insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvalitet i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 6 innehåller motsvarande bestämmelse. Även hälso- och sjukvårdslagen lyfter fram kraven på god vård och god kvalitet (HSL 2 a ). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 menas med kvalitet att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Utifrån ovanstående lagstiftning och föreskrifter ska verksamheten systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Arbetet med detta ska dokumenteras. Vårdgivaren (enligt HSL) eller den som bedriver socialtjänst bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det bör framgå hur det systematiska arbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet samt vilka resultat som har uppnåtts. 2.2 Vad är patientsäkerhet? Enligt 3 kap Patientsäkerhetslagen (2010:659) har vårdgivaren skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detta innebär att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen upprätthålls. Enligt 3 kap. 10 samma lag ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Berättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. 6
2.3 Syfte Syftet med kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen är att ge en samlad bild av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i verksamheten under året som gått. Detta blir också ett underlag till planeringen av fortsatt systematiskt kvalitetsarbete under kommande år. 7
3 Kvalitetsberättelse 3.1 Mål och strategier för kvalitetsarbetet Under 2016 har ett mål varit att utveckla och implementera nya arbetssätt gällande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ett projekt har pågått under året som en del i kommunens övergripande utvecklingsarbete av systematisk kvalitets- och verksamhetsuppföljning genom MOVE (MOdell för VErksamhetsstyrning). Arbetet har inom sektorerna Arbetsliv och Stöd samt Vård och äldreomsorg varit att skapa en arena för det systematiska kvalitetsarbetet. I detta har ingått att skapa en ny plattform på intranätet där rutiner och processer ska finnas. 3.2 Hur arbetet har bedrivits och åtgärder som genomförts En projektgrupp har under året skapat en struktur för det systematiska kvalitetsarbetet med stöd av ITverktyget Stratsys. Det har tagits fram beskrivningar av huvudprocessen Tillgodose vård och omsorg där socialtjänstprocessen och hälso- och sjukvårdsprocessen ingår. Rutiner och övriga dokument har sorterats och kopplats till processerna och publicerats på samma plats på intranätet. En ny rutin kring hur dokument ska tas fram har utarbetats. Modell för riskanalys och egenkontroll är framtagen och pilotgrupper har testat detta. Under hösten 2016 har en kvalitetsplan för 2017 tagits fram som kommer att ligga till grund för nästa års kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelse. Utifrån förvaltningens processledningsmodell har en processledarorganisation startat upp i sektorn. 3.3 Underlag och analys Riskanalys I det systematiska kvalitetsarbetet ingår att identifiera risker och därefter bedöma allvarlighetsgraden av dessa risker. Detta kommer att göras på enhetsnivå. Under 2016 har strukturen tagits fram, därför finns inga risker beskrivna och bedömda i denna rapport. Riskbedömning kommer att göras i 2017 års kvalitetsplan samt vid bedömningar av risker i avvikelsemodulen Treserva. Kommunens kvalitet i korthet, KKiK I Kommunens Kvalitet i Korthet (KKiK) redovisas resultat inom några viktiga områden som är intressanta för invånarna. Resultaten har ambitionen att beskriva kvalitet och effektivitet i jämförelse med andra kommuner. Det nationella projektet KKiK omfattar övervägande delen av Sveriges kommuner. KKiK använder cirka 40 mått för att mäta kommunens prestationer inom fem områden: kommunens tillgänglighet, trygghetsaspekter, medborgarens delaktighet och kommunens information, effektivitet samt kommunen som samhällsutvecklare. I denna rapport redovisas ett urval av dessa mått. 8
Kommentar till utfall Kommunens tillgänglighet har förbättrats jämfört med 2015 då det gäller väntetid till särskilt boende inom äldreomsorgen. Detta kan förklaras av att nya boendeplatser har upphandlats externt. Ett arbete kring att förbättra processer gällande arbetslinjen kan ha bidragit till att väntetiden vid första ansökan om försörjningsstöd har förkortats. Område Mått Utfall 2016 Utfall 2015 Riket 2016 Riket 2015 1. Kommunens tillgänglighet Väntetid i antal dagar från ansökningsdatum till erbjudet inflyttningsdatum till särskilt boende, medelvärde 2. Trygghetsaspekter i kommunen Väntetid i antal dagar från första kontakttillfället för ansökan vid nybesök till beslut inom försörjningsstöd, medelvärde Personalkontinuitet, antal personal som en hemtjänsttagare möter under 14 dagar, medelvärde 4. Kommunens effektivitet Kostnad särskilt boende äldreomsorg, kr/brukare 5. Kommunen som samhällsutvecklare Omsorgs- och serviceutbud hemtjänst äldreomsorg, andel (%) av maxpoäng Kostnad hemtjänst äldreomsorg, kr/brukare Kvalitetsaspekter LSS grupp- och serviceboende, andel (%) av maxpoäng Invånare som någon gång under året erhållit ekonomiskt bistånd, andel (%) 78 174 58 57 16 25 17 16 16 14 15 15 700 000 695 523 818 000 800 824 53 58 69 65 327 000 326 664 272 000 271 675 66 72 80 82 2,3 2,3 4,3% 4,3% Öppna jämförelser Socialstyrelsen publicerar årligen öppna jämförelser utifrån en mängd indikatorer som visar på kvalitet inom socialtjänst och hälso-och sjukvård i hela Sverige. Öppna jämförelser ger insyn och kan användas för analys, uppföljning och utveckling inom verksamheterna. En årlig genomgång av kommunens inrapporterade data, i jämförelse med övriga riket och de mål som Socialstyrelsen följer upp, ger ett bra underlag för fortsatt verksamhetsutveckling. I detta avsnitt belyses de områden där Socialstyrelsen gör öppna jämförelser inom socialtjänsten. Årets insamling från Socialstyrelsen har genomförts genom en samlad webbenkät i början av 2016. Kvalitetsförbättringar som gjorts efter insamlingen tas inte hänsyn till i denna redovisning. Resultatet kan inte jämföras med tidigare år eftersom insamlingssättet, flera indikatorer och frågor har förändrats. Sammanfattning Kommunens svar från olika verksamheter skiljer sig då det handlar om kännedom om vissa rutiner samt hur tillgänglig informationen på hemsidan är. Till exempel svarar vissa enheter att rutin för information om kopia på journal/akt finns medan andra svarar att det saknas. Detta kan visa på att kännedom och samordning av rutiner saknas, vilket påvisar en brist i rådande kvalitetsledningssystem. Alla verksamheter har svarat att det saknas intern och extern samordning i enskilda ärenden. 9
Systematisk uppföljning för att utveckla verksamheten saknas, vilket det också görs generellt i resten av Sverige. Flertalet av kommunens verksamheter saknar också aktuell rutin vid indikation på att en vuxen utsatts för våld. Generellt saknas också aktuell samlad plan för personalens kompetensutveckling i verksamheterna, detta saknas i majoriteten av rikets kommuner. Redovisningen nedan är ett kompletterande utdrag av vilka svar olika verksamheter har redovisat till Socialstyrelsen. Dessa fokuserar på de kvalitetsområden där det finns förbättringspotential och ger inte en heltäckande bild av svaren i Öppna jämförelser. I vissa fall har jämförelser med övriga kommuner i riket gjorts vilket kan ge stöd i analysen. Barn- och ungdomsvård Inom öppenvård erbjuds manualbaserade stödgruppsverksamheter för barn och unga, men inte för föräldrar. Standardiserade bedömningsmetoder används vid bedömning av missbruk, men ej gällande utagerande beteende eller föräldraförmåga. Under rubriken Trygghet och säkerhet framgår att det finns en rutin för information om samordnad individuell plan (SIP), men att information till alla barn om deras rättigheter och hur de kan nå ansvariga ej lämnas (vilket 47% av rikets kommuner svarat att de gör). Ekonomiskt bistånd Kommunen erbjuder minst en arbetsmarknadsinsats inom en månad till personer 18-24 år, samt även insatser till personer över 24 år. Flertalet kommuner svarar att de endast delvis gör detta. Enklare hushållsekonomisk rådgivning erbjuds, samt minst en bedömningsmetod i utredningen. Kommunen använder inte strukturerad utredningsmall i alla utredningar, vilket 55% av kommunerna i riket svarat att de gör. När det handlar om information till enskilda saknas rutin för information om samordnad individuell plan. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden Kommunen saknar uppsökande verksamhet för de akut hemlösa och de som riskerar att förlora sitt boende. Det saknas aktuella rutiner för intern samordning i enskilda ärenden, däremot finns extern samverkan på övergripande nivå och i enskilda ärenden med vissa bostadsföretag och hyresvärdar. Det saknas aktuell rutin för att förhindra att barnfamiljer vräks, samt rutin för information om samordnad individuell plan. Missbruks- och beroendevård Det saknas aktuella rutiner för intern samordning i enskilda ärenden. Det finns däremot en aktuell överenskommelse med landsting för extern samverkan i enskilda ärenden. Då det gäller kunskapsbaserad verksamhet erbjuds metoder enligt rekommendationer i Nationella insatser. Då det gäller boendeinsatser erbjuds vårdkedja, men inte Bostad först (vilket endast 20% av 10
rikets kommuner erbjuder). Uppföljning utifrån standardiserade bedömningsmetoder utförs delvis. Inom området "självbestämmande och integritet" framgår att det inte finns specifika rutiner som lyfter fram brukarinflytandet på individuell, verksamhet eller övergripande nivå. Så ser det också ut i majoriteten av rikets kommuner. Då det gäller information till enskilda finns rutin för information om samordnad individuell plan. Stöd till personer med funktionsnedsättning LSS: Kommunen erbjuder habiliteringsersättning och ersätter ledsagares omkostnader vilket är parametrar inom "självbestämmande och integritet" (vilket 85-86% av rikets kommuner gör). Det finns rutiner för information om samordnad individuell plan. Socialpsykiatri: Det bedrivs ej uppsökande verksamhet för målgruppen (30% av rikets kommuner har svarat att de har sådan verksamhet). Däremot erbjuds sysselsättning i form av öppen verksamhet (erbjuds i 78% av rikets kommuner). Kommunen erbjuder Case Management och strukturerad individuell sysselsättning enligt Nationella riktlinjers rekommendationer, men ännu ej IPS (Supported employment) enligt vad som rapporterats in. Det finns dock utbildningssatsningar gällande detta inom verksamheterna. Då det gäller stöd i vardagen erbjuds Social färdighetsträning (ESL), men inte stöd i föräldraskap (något som 65% av rikets kommuner erbjuder). Då det gäller självbestämmande och integritet erbjuds personligt ombud, men inte brukarrevision. Rutin för information om samordnad individuell plan finns. Äldreomsorg och hemsjukvård Årets öppna jämförelser visar att mer än hälften av kommunerna erbjuder multiprofessionella team som stöd till personer med demenssjukdom i ordinärt boende. Kungälv har rapportera att sådant team finns. Det finns dock inte ett regelrätt demensteam kvar, men kompetens finns kvar hos två demensundersköterskor. En tredjedel av kommunerna erbjuder rehabilitering av multiprofessionella team som stöd till personer som drabbats av stroke. Kungälvs kommun har inget sådant team men har svarat ja på frågan. Detta stöd ges till Kungälvs kommuninvånare genom VG-regionen. Socialtjänstens krisberedskap (ny för år 2016) Enligt inrapporterade uppgifter saknar Kungälvs kommun krav på rutin om att krisberedskap ska ingå vid upphandling av samtliga tjänster för särskilt sårbara grupper. Evakueringsplan för att nå särskilt sårbara grupper saknas, tillika beredskapsplaner för höga temperaturer inom boenden och hemtjänst. En majoritet av rikets kommuner har också svarat att de saknar dessa rutiner. Socialstyrelsens nationella brukarundersökning för äldreomsorgen Socialstyrelsen frågar årligen personer över 65 år som har hemtjänst eller bor på äldreboende hur de 11
uppfattar kvaliteten inom verksamheten. Detta redovisas i en rapport från Socialstyrelsen. Siffrorna går även att hämta från kommun- och landstingsdatabasen Kolada (under KKiK, Kommuners kvalitet i korthet). Nedan följer ett mått kring brukares nöjdhet. Område Mått Utfall 2016 Utfall 2015 Riket 2016 Riket 2015 Hemtjänsten Särskilt boende äldreomsorg Mycket eller ganska nöjda med hemtjänsten (helhetssyn), andel (%) Mycket eller ganska nöjda med boendet (helhetssyn), andel (%) 91% 90% 91% 91% 85% 85% 83% 83% Interna brukarundersökningar Inga interna brukarundersökningar har gjorts under året. Lex Sarah Lex Sarah handlar om de bestämmelser i socialtjänstlagen, SoL, och i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, som reglerar anställdas m.fl. skyldighet att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden. I lex Sarah ingår en skyldighet för den som bedriver verksamheten att efter att ha tagit emot en rapport utreda, dokumentera och avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande. Vidare ingår en skyldighet för den som bedriver verksamheten att om ett rapporterat missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande är allvarligt snarast anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Syftet med lex Sarah är att komma till rätta med brister i den egna verksamheten och förhindra att liknande missförhållanden uppkommer igen. Inkomna rapporter enligt Lex Sarah Sektor Arbetsliv och stöd Avvikelser Utfall år 2016 Antal inkomna rapporter, totalt 33 Antal inkomna rapporter som anmälts till IVO på grund av allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarligt missförhållande 9 På sektor Arbetsliv och stöd gäller 14 av de rapporterade händelserna samma händelse men för olika personer. Vid utredningen har uppföljning av hur varje person blivit drabbad gjorts. Av 9 anmälda rapporter till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) på sektor Arbetsliv och stöd har IVO hunnit svara/avsluta 8 av dem. Sammanfattningsvis är IVO nöjda med den utredning som gjorts gällande de inträffade händelserna. De har inte begärt kompletteringar, men däremot har någon av anmälningarna lett till att en riktad tillsyn gjorts. Sektor Vård och äldreomsorg Avvikelser Utfall år 2016 Antal inkomna rapporter, totalt 9 12
Avvikelser Utfall år 2016 Antal inkomna rapporter som anmälts till IVO på grund av allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarligt missförhållande När det gäller sektor Vård och Äldreomsorg så har antalet lex Sarahrapporter blivit färre jämfört med år 2015. Under 2016 rapporterades 9 lex Sarahhändelser och under 2015 rapporterades 27 händelser enligt lex Sarah. En förklaring till det kan vara att under året har modulen för avvikelser i Treserva utökats till att gälla även händelser enligt socialtjänstprocessen. Oklarheter i hantering av negativa händelser (avvikelser) kan under 2015 bidragit till att avvikelser som inte handlade om missförhållanden rapporterades enligt lex Sarah istället för att rapporteras och utredas som en avvikelse. De händelser som rapporterats från sektor Vård och äldreomsorg enligt lex Sarah har klassificerats som brister i omvårdnad, information/kommunikation, arbetsrutin, våld och övergrepp samt bemötande. Rutin för hur externa utförare rapporterar lex Sarah-rapporter till kommunen har tagits fram under året och redovisas tillsammans med interna rapporter. 2 Avvikelser, synpunkter och klagomål, Totalt Vårdgivaren (HSL) eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Dessa kan komma från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, myndigheter, föreningar, andra organisationer och intressenter (3, SOSFS 2011:9). Synpunkter och klagomål som inkommer från medborgare tas emot och besvaras av chef i berörd enhet. De synpunkter och klagomål som identifieras som avvikelser på kvaliteten och som inte rapporterats och utretts enligt Lex Sarah, tas emot, utreds och åtgärdas av närmaste chef. Årets inkomna avvikelser sammanställs i denna rapport. Inkomna avvikelser Avvikelser Utfall 2016 Antal rapporteringar gällande brister i bemötande 9 Antal rapporteringar gällande brister i handläggning 4 Antal rapporteringar gällande brister i dokumentation 24 Antal rapporteringar gällande brister i kommunikation och information Antal rapporteringar gällande brister i omsorg 61 Antal rapporteringar gällande våld och övergrepp 4 Redovisningen ovan gäller avvikelser rapporterade från vecka 11 och framåt. Under året har avvikelsehanteringen utvecklats, nya rutiner framtagits. Chefer har fått utbildning i de nya rutinerna. Hur enheterna använder systemet varierar. Det är därför svårt att göra en närmare analys kring hur klassificeringen av avvikelser ska tolkas. Statistiken visar antal inrapporterade avvikelser. Hur enheterna arbetar med avvikelser och slutför analysen framgår inte. Ett arbete pågår med att följa hur avvikelserna utreds och avslutas. När det gäller våld och övergrepp handlar avvikelserna om hot/våld/aggression mellan brukare och 32 13
från brukare mot personal. 3.4 Samverkan för att säkra kvaliteten Under året har socialtjänstprocessen och hälso- och sjukvårdsprocessen beskrivits och publicerats på intranätet. I processerna har aktiviteter identifierats där samverkan är särskilt viktig och detta beskrivs i processen. Dokument och länkar till samverkanspartner har kopplats till processerna. I samverkan med berörda aktörer inom vård och omsorg har beröringspunkter mellan båda huvudprocesserna särskilt belysts. Rutin för informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal har reviderats. Det pågår ett fortsatt arbete med att utveckla denna rutin samt övriga samverkansrutiner. Samverkan med externa aktörer så som utförare av hemtjänst i LOV (lag om valfrihetssystem) sker löpande. Uppföljningsplan LOV är upprättad för att säkerställa att kvaliteten följs upp av externa utförare. En blankett för avvikelserapportering mellan utförare och beställare (kommunen) har tagits fram. Samverkan med andra huvudmän bedrivs t ex genom rutiner för avvikelsehantering mellan kommun och region. Rutiner för SIP (samordnad individuell plan) finns också upprättad och är en del i kvalitetsledningssystemet. 3.5 Mål och strategier för kvalitetsarbetet kommande år Under kommande år behöver fokus i det systematiska kvalitetsarbetet inriktas på: implementering av ledningssystem för kvalitet på verksamhets- och enhetsnivå säkerställa förbättringsarbetet gällande avvikelsehantering och riskinventering på enhetsnivå tydliggöra hur kvalitetsplanen praktiskt tas fram med ökad delaktighet från verksamheterna att fortlöpande se över dokument och rutiner och integrera dessa i processerna 14
4 Patientsäkerhetsberättelse 4.1 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårdgivaren är, enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), skyldig att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detta genom planering, ledning och kontroll av verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Övergripande mål Varje omsorgstagare/patient ska känna sig trygg och säker i kontakten med omsorgen/vården. Likaså ska varje medarbetare kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker omsorg/vård kan ges. Ett kvalitetsledningssystem tydliggör och synliggör verksamhetens kvalitet och dess resultat för personal, omsorgstagare/patienter och övriga medborgare. Tydligheten bildar en säker grund och är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. 4.2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Kommunstyrelsen (KS) KS ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. KS ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Sektorchefen Sektorchefen har huvudansvaret för verksamheten inom sektor Vård och äldreomsorg samt Arbetsliv och stöd Verksamhetschef enligt HSL skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att: verksamheterna tillgodoser en hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet säkerställa att det finns fastställda och dokumenterade rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheterna. är ytterst ansvarig för att det finns en patientsäkerhetsberättelse tillgänglig som beskriver föregående års patientsäkerhetsarbete ledningssystemet innehåller tydlig och väl förankrad ansvarsfördelning Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att: 15
se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde rutinerna för läkemedelshantering är ändamålsenliga och väl fungerande se till att rutiner för patientsäkerhetsarbetet är uppdaterade beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerhet för patienterna Enhetschefer ansvarar för att: utarbeta erforderliga rutiner utifrån sitt ansvarsområde rutiner och riktlinjer (som verksamhetschef och MAS fastställt) är väl kända i verksamheten rutiner och riktlinjer efterlevs i verksamheten ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter personalen verkställer delegerade, ordinerade och instruerade arbetsuppgifter på ett säkert sätt Patientansvarig sjuksköterska ansvarar bland annat för att: identifiera riskpersoner och planera förebyggande åtgärder för att förhindra att fallskador, trycksår och undernäring uppstår bedöma behov av hjälpmedel utföra och delta i omvårdnaden runt patienter där sjuksköterskans omvårdnadskompetens behövs för att skaffa information och status delegera vårdinsatser enligt riktlinjer utifrån patientens bästa se till att patienten kontinuerligt samt vid behov har kontakt med ansvarig läkare genomföra, av läkare, givna ordinationer. kontinuerligt följa upp och utvärdera sjukvårdsinsatser tillsammans med enhetschef och/eller kontaktperson omvårdnadspersonal ges den handledning och kunskap som krävs för att varje patient skall få god och säker vård samarbeta med patient, enhetschef, handläggare, rehabiliteringspersonal, övriga interna yrkesutövare samt externa vårdgivare planera, konsultera, informera och samverka med andra aktörer i vårdkedjan verka för adekvat informationsöverföring och samverka för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet avsätta tid för analys och reflektion tillsammans med kollegor, kring det dagliga omvårdnadsarbetet inhämta nya kunskaper och rön, genom att ta del av forskning och studiebesök. Rehabpersonal (arbetsterapeuter och fysioterapeuter) för att: bedöma behov av hjälpmedel (t ex förflyttningshjälpmedel) handleda omsorgspersonal samarbeta med patient, omvårdnadspersonal, enhetschef m fl. planera, informera, konsultera och samverka med andra aktörer i vårdkedjan 16
inhämta nya kunskaper och nya rön bland annat genom att ta del av forskning Omvårdnadspersonal Omvårdnadspersonal betraktas enbart som hälso- och sjukvårdspersonal då de utför en av sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut, delegerad hälso- och sjukvårdsuppgift. Omvårdnadspersonal ansvarar för att: efter delegering utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter instruktion utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter behandlingsanvisning utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter kontakta sjuksköterska, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut vid förändringar i patientens tillstånd observera och rapportera tecken på biverkningar, icke önskade effekter eller reaktioner till sjuksköterska, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut vid felaktigheter och misstag kontakta sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut samt enhetschef. rapportera negativa händelser i verksamhetssystemet Treserva 4.3 Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud som sker i verksamheten kopplat till patient. Enhetschefen ansvarar för att gå igenom avvikelserapporten med berörd omvårdnadspersonal. Legitimerad personal ansvarar för att vidta åtgärder beroende på avvikelsen/tillbudets karaktär samt för att dokumentera i journal. Legitimerad personal ska informera patient/närstående om avvikelsen föranlett en negativ händelse eller tillbud av vikt. Medicinskt ansvarig (MA) utreder allvarliga avvikelser/tillbud och anmäler dem till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket samt eventuellt till tillverkare och Hjälpmedelscentral. MA utreder och bedömer om en Lex Maria-anmälan skall göras till IVO. MA sammanställer samtliga avvikelser och rapporterar dem till kommunstyrelsen samt Vård och äldreomsorgens ledningsgrupp. Avvikelser i vårdsamverkan ska analyseras på systemnivå. 4.4 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p1-2 I 2015 års patientsäkerhetsberättelse sattes mål upp för patientsäkerhetsarbetet för 2016. Målen avser kvalitetsledningssystemet, avvikelsehantering, kvalitetsregister, dokumentation, rutiner mm. Nedan följer beskrivningar på hur hälso- och sjukvården har arbetet med dessa områden under året. 17
Dokumentation Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genomfört en journalgranskning, där varje sjuksköterska har granskat 3 patientjournaler. Syftet med granskningen var att kontrollera att de uppgifter som en journal ska innehålla var med. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Under 2016 har hälso- och sjukvårdsprocessen kartlagts som en del sektorns arbete med att utveckla ledningssystemet för kvalitet. Se kapitel 3 i denna rapport. Egenkontroll av patientsäkerhetsfrågor är framtagna och skickade till berörda enheter inför 2017. Kvalitetsregister Arbetet med att registrera skattningar och omvårdnadsåtgärder i BPSD-registret fortlöper. En medarbetare har under året certifierats som utbildare i Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Verksamhetens mål är att sprida kunskapen och användandet av metoden. Hemsjukvården har fortsatt registrera i palliativa registret. Rutiner Utbildningssköterskorna och rehabenheten har under 2016 arbetat med uppdatering av rutiner vilket också är en del av kvalitetsledningssystemet. MAS har uppdaterat riktlinjer under sitt ansvarsområde. Förflyttningsteknik Under 2016 har Rehabverksamheten förberett för att under 2017-2018 utbilda berörd personal i förflyttningsteknik. Utbildningen syftar till säker förflyttning av patienter samt att minska risken för belastningsskador hos personal. Teknikstöd för digital signering av signeringslistor (MCSS signera) Teknikstödet MCSS signera skall underlätta för omvårdnadspersonalen i överlämnandet av läkemedel, att läkemedel ges i rätt tid och signeras som de ska. Alla läkemedelslistor är numera digitala och i systemet finns en larmfunktion för påminnelse till personalen om att läkemedel ska ges. Instruerade rehabinsatser signeras digitalt på korttidsverksamheten. Samtliga vård och omsorgsboende inom äldreomsorgen samt 10 av 16 bostäder med särskild service enligt LSS har infört digital signering av läkemedelslistor. Vårdhygien Hösten 2016 planerades utbildning i vårdhygien för samtliga hygienombud vilken genomfördes januari 2017. Statliga medel Genom statliga medel har verksamheten förstärkt kompetensen inom området Psykiatri och Demenssjukdom. En sjuksköterska har anställts för psykiatriområdet och en sjuksköterska genomgår utbildning till demenssköterska. I syfte att förbättra och effektivisera vårdsamverkan vid utskrivning från sjukhuset har 18
vårdplaneringsteamet tillförts en arbetsterapeut. 4.5 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 En viktig del i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet är hur Kommunstyrelsens verksamhet för socialtjänst samverkar med andra vårdgivare. SIMBAs ledningsgrupp och Närområdesgrupp arbetar med samverkan för att indirekt förebygga att vårdskador uppstår. Samverkan sker inom de olika verksamheterna i kommunen, samt mellan olika yrkesgrupper. Kommunal hälso- och sjukvård arbetar över två sektorer vilket innebär samverkan med funktionshinder, socialpsykiatri, hemtjänst och vård och omsorgsboende. Kommunal hälso- och sjukvård samverkar med sjukhus och primärvård. Avancerad vård i hemmet AVH-teamet är ett team som drivs av VG-regionen i samarbete med kommunal hälso- och sjukvård för att säkra upp vården runt svårt sjuka patienter. Verksamheten har 2016 tillsammans med regionen infört pallbox som innebär att regionen tillhandahåller läkemedel. Detta innebär att ny läkemedelsordination snabbt kan sättas in dygnet runt. Utveckling av närsjukvården genom införande av mobil hemsjukvårdsläkare och närsjukvårdsläkare Ett projekt pågår från hösten 2015. Detta har utvecklat mobil närvård, med syfte att öka tillgången till hembesök av läkare från primärvård eller sjukhus i samverkan med sjuksköterska från kommunal hälsooch sjukvård. Projektet har riktat sig till patienter som är inskrivna i kommunal Hälso- och sjukvård. Målet är att patienten ska få god vård på rätt vårdnivå. Hembesök utförs av läkare tillsammans med sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård. Medicinska bedömningar och beslut om åtgärder för patienten utförs i patientens hem. Det övergripande syftet är att ge ökad trygghet för patienten, undvika för patienten onödiga inläggningar på sjukhus alternativt besök på primärvårdens mottagningar eller sjukhusets akutmottagning. Antal hembesök av läkare och sjuksköterska från kommunal hälso- och sjukvård har gradvis ökat. Det pågår en omställning i verksamheterna till ett proaktivt arbetssätt. Projektet upplevs mycket positivt av samtliga berörda vårdgivare, inte minst av berörda patienter. SIMBA har ansökt om förlängning av projektet, med 2 år, till och med 2018 och detta har beviljats. Jämlik strokevård Utvecklingssatsning "Jämlik strokevård" syftar till samarbete med en sammanhållen vård, mellan vårdgivare i kommun, primärvård och sjukhusets stroke-enhet. Satsningen ska ge stöd och information till patienter och deras närstående. Webbutbildning palliativ vård Lanseringen av "Webbutbildning för palliativ vård" har anordnas för kommun, primärvård och sjukhus, i SIMBA området. Syfte är att all personal ska få ny och ökad kunskap. Utbildning ska ges till all berörd personal och ska vara genomförd senast 2018-03-01. 19
Nytt hälso- och sjukvårdsavtal 2017-2020 Justering och översyn av nuvarande Hälso- och sjukvårdsavtal är klart och nytt avtal träder i kraft 2017-04-01. Avtalet har samma ansvarsförhållande mellan avtalsparterna som tidigare avtal men innehåller nu en för avtalsparterna gemensam värdegrund samt anger gemensamma utvecklingsområden och utmaningar. Verksamheten har lämnat synpunkter inför framtagande av avtalet. Teammöten Hemsjukvården har under året infört teammöte inom samtliga enheter i hemtjänst och vård och omsorgsboende. Teammöte inom vård och äldreomsorg syftar till tvärprofessionellt samarbete och samverkan mellan olika professioner och utifrån olika professioners kompetenser, ansvar och utifrån patientens behov. 4.6 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Hälso- och sjukvården använder sig av socialstyrelsens beslutsmatris vid riskanalys, se kapitel 3. Processägaren (sektorschef) har genom processteamarbete identifierat risker på systemnivå som resulterat i att riskanalyser kommer att utföras år 2017 enligt kvalitetsplan. 4.7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Personal inom sektor Vård och äldreomsorg och Arbetsliv och stöd är enligt lag skyldiga att rapportera en negativ händelse eller ett tillbud. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Avvikelserapporteringen sker i verksamhetssystemet Treserva. Den som upptäcker en negativ händelse registrerar denna i systemet. MA ser en påtaglig brist i hur analyser och åtgärder bedrivs systematiskt i Treserva. Arbete pågår för att åtgärda denna brist. Avvikelser registreras i större utsträckning 2016 än 2015. Personalen har nu lärt sig systemet, dock finns brister i analys och uppföljning. Framför allt har ökningen av registrerade avvikelser gällt läkemedelsavvikelser och fallolyckor. 4.8 Hantering av synpunkter och klagomål SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna synpunkter och klagomål redovisas i kvalitetsberättelsen under punkt 3.3.7 om de resulterats i en avvikelse som behöver hanteras. 20
4.9 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Genom vårdplanen blir patienten delaktig i sin omvårdnad. Anhöriga blir delaktiga om patienten så önskar och ger sitt samtycke. Den enskilde och/eller dennes god man/anhörig är delaktig i sin omvårdnad i största möjligaste mån. Detta sker på olika sätt i olika verksamheter, exempel kan vara vårdplanering, individuella planer (SIP) och samverkansmöten. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har regelbunden kontakt med de patienter hen har omvårdnadsansvaret kring. 4.10 Resultat Strukturmått (utgör förutsättningar för att nå definierade mål) Alla medarbetare som är aktuella för att ta emot en delegerad arbetsuppgift genomgår utbildning i läkemedelshantering. Detta för att kunna administrera läkemedel på delegation av sjuksköterska. Under 2016 har 367 medarbetare fått läkemedelsutbildning, av dessa har 109 personer även fått utbildning för att kunna ge insulin. Processmått (utgörs av aktiviteter som genomförts för att uppnå definierade mål) Hälso- och sjukvårdens processer håller på att kartläggas. Rutiner och riktlinjer håller på att uppdateras och en struktur för att göra dessa kända på arbetsplatsen utarbetas. Resultatmått Under 2016 hade 1232 personer fått av insatser från hemsjukvården inom sektor Vård och äldreomsorg samt Arbetsliv och stöd. Delegeringsprocessen Under året har 367 medarbetare utbildats i läkemedelshantering under 4 timmar för att kunna utföra en delegerad arbetsuppgift från legitimerad personal, 109 medarbetare har gått utbildning för att kunna ta emot delegering för insulingivning. Kvalitetsregister Under år 2016 har 35 personer bedömts enligt Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Här finns en möjlighet att använda metoden i pappersform och alla bedömda individer syns då inte i registret. Rutiner Omkring 100 rutiner och riktlinjer som berör hälso- och sjukvård är identifierade och uppdaterade. Teknikstöd för digital signering Digital signering av signeringslistor vid läkemedelshantering har införts i samtliga vård och omsorgsboenden samt i 10 LSS boenden under året. Detta för att kvalitetssäkra läkemedelsadministrationen. Signering av läkemedel sker digitalt vilket ökar säkerheten. 21
Vårdhygien/förhindra smittspridning Under hösten 2016 planerades för utbildning för hygienombuden i kommunen. En översyn av hantering av arbetskläder enligt Basal hygien i vård och omsorg SOSFS 2011:9 är gjord under året. Palliativ vård och Palliativregistret Under år 2016 avled 267 patienter som varit inskrivna i hemsjukvården, av det var det 190 som avled i det egna hemmet (ordinärt boende, särskilt boende och korttidsvistelse) 68 avled på sjukhus och 9 avled på hospice. Enligt rekommendationer från socialstyrelsens riktlinjer för palliativ vård har man i kommunen påbörjat planering kring utbildning i palliativ vård. Under hösten 2016 genomfördes introduktion och information för enhetschefer om webbutbildning palliativ vård, från RCC (Regionalt cancer centrum, Väst), En utbildning som riktar sig till alla personalkategorier som har någon kontakt med patienter i palliativt skede. Infektionsregistrering Infektioner som uppkommer under vårdtiden registreras på Särskilt boende inom äldreomsorgen. Verksamheten följer upp nedanstående uppkomna infektioner i syfte att om möjligt verka för en minskning av infektioner. Nationella mål är att minska antibiotika användning. 22
Typer av infektioner uppkomna under vårdtiden Infektionsregistrering Utfall 2015 Utfall 2016 Antal boende med urinkateter i mer än en vecka 30 25 Fall av antibiotikabehandling (indikation) 270 222 Pneumoni 46 45 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med kateter 30 23 Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan kateter 115 80 Sårinfektion (trycksår, venösa bensår, diabetessår, ischemiska sår) 40 47 Annan hud- och mjukdelsinfektion (erysipelas, abscess, infekterat eksem) 39 27 Clostridium difficile-diarré 4 7 Influensa 3 1 Virusorsakad magsjuka 28 6 Fall av antibiotikabehandling (indikation) är totalt behandlade infektioner. Under år 2015 var antalet antibiotikabehandlade infektioner 270 stycken och har under året 2016 minskat till 220 stycken. Inkomna avvikelser under året och analys Totalt har 3313 interna avvikelser registrerats där antalet läkemedelsavvikelser och fallolyckor är flest. Analys av resultatet: Verksamhetschef och MAS är osäkra på tillförlitligheten av antalet registrerade avvikelser. Hur många av faktiska avvikelser har registreras? Hur ser verkligheten ut? Det är svårt att i Treserva avvikelsemodul få ut tillförlitlig statistik på grund av brister i handhavande av systemet och olika hantering i systemet när man registrerar avvikelser. Detta är ett förbättringsområde. Inom särskilt boende, ordinärt boende, socialpsykiatri och LSS boende administreras läkemedel till ca 500 patienter dagligen. Antalet läkemedelsdoser som administreras är omfattande, resultatet är att den beräknade procentuella siffran för avvikelse är ringa, 0,001 %. Verksamheten ser en ökning av avvikelser från tidigare år, vilket kan bero på en ökad medvetenhet hos omsorgspersonal då läkemedelsutbildningen är förlängd och ger tydligare anvisningar om vikten av att skriva avvikelser. Verksamheten har högre omsättning av omvårdnadspersonal vilket kan leda till att det blir fler avvikelser. Arbetet med att minska avvikelser kring läkemedelshantering fortsätter. Digital signering synliggör alla tidsavvikelser vilket leder till allt fler avvikelser rapporteras. Gällande fallolyckor är ambitionen att få ner antalet skador. Medborgarnas livslängd ökar. Med ökad ålder tillkommer åldersskörhet vilket kan resultera i att antal fallolyckor ökar. Det är inte säkert att det alltid brister i det fallförebyggande arbetet, patienter ramlar trots att man gjort vad man kan för att se över boendemiljö, läkemedel osv. Antalet allvarligt skadade genom fallolyckor har minskat något. Arbetet med det fallförebyggande arbetet fortskrider. Under året 2016 har ingen Lex Maria gått vidare som en anmälan till Inspektion för vård och omsorg. Inget ärende från Kungälv har inkommit till patientnämnden. Fyra anmälningar om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter är inrapporterade till MAR och vidare anmälda till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket har återkopplat till Kungälvs kommun i två ärendena. Läkemedelsverkets svar på första ärendet var att informationen är sparad för att användas vid utredning av liknande händelser och att ärendet inte utreds isolerat utan vägs samman med annan information. I det andra ärendet har Läkemedelsverket tagit del av tillverkarnas utredningar och avskriver ärendet från vidare handläggning. Händelseprodukten kan vara berörd av det återkallande som berör 45 000 rollatorer på den svenska marknaden. 23
Avvikelsetyp Utfall år 2014 Utfall år 2015 Utfall år 2016 Avvikelse från annan vårdgivare 10 Avvikelse skickad till annan vårdgivare 53 77 181 Avvikelse där läkemedel varit inblandade 835 1 359 1 738 Fallolycka som leder till ingen eller mindre kroppsskada 1 305 1 711 1 463 Fallolycka som leder till allvarlig kroppsskada 10 7 Avvikelse där medicinteknisk produkt varit inblandad 38 27 7 Utebliven behandling 25 Felaktig behandling 1 Brist i informationsöverföring som leder till avvikelse 56 72 Infektioner som har uppkommit under vårdtiden 305 236 Ej ifyllda siffror betyder att vi inte har haft dessa mått tidigare 4.11 Övergripande mål och strategier för kommande år Under kommande år behöver fokus i patientsäkerhetsarbetet inriktas på: Att förarbeta kommande lag om "Samverkan vid utskrivning från sluten vård". Den nya lagens intentioner kommer att implementeras i verksamheten under 2017 för att kunna träda i kraft 2018. Fortsatt införande av system för digital signering i MCSS av rehabinsatser. Fortsatt införande av system för digital signering i MCSS där läkemedelsövertag finns. Att rehabenheten ansvarar för att utbilda samtlig baspersonal (cirka 1000 personer) i förflyttningsteknik. Digitala "nycklar" till läkemedelsskåp hos patienter med läkemedelsövertag. Att utveckla samverkan och arbetssätt inom organisationen gällande förebyggande insatser. 24