Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något oplanerat har inträffat eller att risk har upptäckts inom hälso- och sjukvårdens område ska avvikelsen dokumenteras skyndsamt i det digitala verksamhetssystemet, v.g. se Rutin med process för rapportering av avvikelser SoL/LSS/HSL. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (3 kap 3 PSL). 1. DEFINITIONER Vårdskada Med vårdskada avses lidande, kroppsliga eller psykiska skador eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärdar hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada När en vårdskada är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten har fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg som en Lex Maria av MAS. 2. KATEGORIER FÖR AVVIKELSER Kategori 1: administrativ/organisatorisk avvikelse, ingen patient inblandad, t.ex. ingen delegerad personal i tjänst Kategori 2: patient involverad. Korrigerande åtgärder måste vidtas. Ingen effekt på patienten, dock viss risk och visst hot mot patientsäkerheten t.ex ej fått en dos ordinerade läkemedel. Kategori 3: allvarlig incident korrigerande åtgärder måste vidtas omedelbart. Händelsen har effekt på patientens tillstånd men är reversibel, t.ex ett mindre antal upprepade tillfälle där dos av läkemedel inte har givits. Kategori 4: Incident/haveri, avvärjs i sista sekunden, allvarlig irreversibel skada eller död.
3. PROCESS Handläggningen börjar med att något har inträffat eller att risk har upptäckts. Siffran hänvisar till var i rutinen som aktiviteten finns beskriven. Om inget annat står angivet är enhetschef för den verksamhet där avvikelsen uppstått som är ansvarig för aktiviteterna. Personal rapporterar HSL-avvikelse (1) Intern avvikelse, Allvarlighetsgrad bedöms av enhetschef (2) Extern avvikelse, allvarlighetsgrad 1-4 (3) Meddelar enhetschef rehab om medicinteknisk produkt (4) Enhetschefen startar utredning, allvarlighetsgrad 1-2 (5) Vid allvarlighetsgrad 3-4 informeras avdelningschef (5) MAS utreder, allvarlighetsgrad 3-4 (6) MAS skickar till extern part och inväntar svar (3) Anmäler till produktleverantör (4) Enhetschef planerar och tar fram underlag/utreder (6) Leg personal utreder vid Enhetschef eller medarbetare delegerade arbetsuppgifter (6) MAS beslutar om ärende till IVO (6) Åtgärder genomförs (7) Utredning lämnas t. enhetschef för aktuell personal (6) MAS avslutar avvikelse 3-4 (8) Åtgärder genomförs (7) Enhetschef för personalen där avvikelsen har inträffat avslutar avvikelse 1-2 (8) Information ges till personal, kvalitetsråd (9) Åtgärder följs upp (10) Tas upp i analysråd (11) 4. HANDLÄGGNING AV HSL-AVVIKELSE
1. Enhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) får kännedom om avvikelsen genom: o fortlöpande bevakning av nya avvikelser i det digitala avvikelsesystemet. o inkomna klagomål från patienter och anhöriga. o att ta emot muntlig information om HSL- avvikelse (vid akuta situationer) o att på annat sätt få kännedom om HSL-avvikelse 2. Enhetschef bedömer allvarlighetsgraden samt registrerar det i avvikelsen. MAS har det yttersta ansvaret för bedömning av allvarlighetsgrad av avvikelser. 3. Avvikelser som gäller externa utförare (t.ex Region Skåne, LSS utförare) skickar MAS till utföraren. 4. Enhetschef gör en första bedömning av avvikelsen. Enhetschef meddelar (via verksamhetssystemet) enhetschef för rehab om brist på medicintekniska produkter varit en del av avvikelsen för anmälan till produktleverantören, se avsnitt 5.3: När medicintekniska produkter är involverade. 5. Både enhetschef och MAS informerar verksamhetschefen (avdelningschefen) om allvarliga avvikelser kategoriserade 3-4. 6. Enhetschef utreder händelser med allvarlighetsgrad 1-2 och MAS utreder händelser med allvarlighetsgrad 3-4, se avsnitt 5: Utredning av HSL-avvikelser för utredningsförfarande. 7. Enhetschef åtgärdar identifierade förbättringsområden. 8. Enhetschef avslutar avvikelsen när händelsen är färdigutredd för avvikelser kategoriserade 1-2. MAS avslutar avvikelser kategoriserade 3-4. Dokumentation och registrerat avslut i verksamhetssystemet ska säkerställas. 9. Senast vid nästa kvalitetsråd informeras berörd personal om utredningens resultat. (Enhetschef ska hålla kvalitetsråd 1gång/månad, se Rutin för systematisk avvikelsehantering för mer information.) 10. Uppföljning av planerade eller vidtagna åtgärder ska göras utifrån det tidsintervall som sätts i samband med att avvikelsen avslutas. 11. Avvikelsen tas upp i analysrådet för att identifiera trender och mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet och målet. 5. UTREDNING AV HSL- AVVIKELSER
5.1 Utredning av lindriga avvikelser kategoriserade 1 och 2 1. Enhetschefen utreder händelsen med allvarlighetsgrad 1-2 i sin verksamhet. Utredningen ska göras skyndsamt och dokumenteras i verksamhetssystemet. 2. Utredningen ska innehålla: Vad som hände samt analys och bedömning av den. Uppgifter om hur kunskap om händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och därmed ökad patientsäkerhet. Vilka åtgärder som kan förebygga en upprepning av händelsen och dessa beskrivs i åtgärdsplanen samt när de ska vidtas. Om händelsen inte har föranlett någon åtgärd, ska skälen till det anges. 3. Åtgärder som kan förebygga en upprepning av händelsen är: Genomgång av rutin för delegering Indragning av delegering Översyn av rutiner Riktade utbildningar Kontakt med personalansvarig om personals lämplighet Händelseanalys som underlag för en eventuell anmälan et till IVO som Lex Maria 4. För information om hantering av det enskilda ärendet i ärenden som rört fall; se Rutin om fallhändelser. Dessa handläggs av ansvarig sjukgymnast/fysioterapeut. 5. Om avvikelsen rör legitimerad personal, fortsätt till punkt 7 i huvudprocessen. 6. Om avvikelsen rör delegerad arbetsuppgift ska enhetschef för den delegerade personalen slutföra sin del av utredningen och därefter skickas den till den legitimerad personal som har patientansvaret (eller dess ersättare). Om patientansvarig legitimerad personal inte är samma som den som delegerat ska även den legitimerade personal som delegerat personalen få kännedom om händelsen och utredningen. 7. Enhetschefen ansvarar för att: Analysera händelsen och utredningen med allvarlighetsgrad 1-2 som berör legitimerad personal. Underrätta MAS vid ansamling av avvikelser sker inom ett område eller runt en personal eller patient. 5.2 Utredning av allvarligare avvikelser kategoriserade 3 och 4
MAS ansvarar för att utreda avvikelse med allvarlighetsgrad 3 och 4 och gör ställningstagande om anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. 1. En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om: Händelseförlopp När händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades. Uppgifter om patientens beskrivning och upplevelse av händelsen. Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen ska i stället det anges. Vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra patienten. Vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Vilka åtgärder som är beslutade och har vitagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra. Vem eller vilka som ansvarar för uppfölningen av åtgärderna. Hur hälso- och sjukvårdspersonal har informerats om vårdgiverens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet. 5.3 Medicintekniska produkter 1. Ett hjälpmedel som varit inblandad i en avvikelse på grund av brister på produkten ska tas tillvara för att möjliggöra en fortsatt utredning. Tekniker eller annan person får inte undersöka eller försöka reparera hjälpmedlet. Bruksanvisningen ska tas tillvara och i de fall förpackning finns ska även den tas tillvara och följa med till produktleverantören. 2. Anmälan om avvikelser med brister på medicintekniska produkter fylls i av legitimerad personal för rehab, blanketten finns på Läkemedelsverkets hemsida. Blanketten följer även med produkterna till produktleverantören Sodexo, se rutin hos Sodexo. 3. Produktleverantören kontaktar tillverkaren med kopia till Läkemedelsverket och MAS. För utförlig rutin kring anmälan om medicintekniska produkter; se Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter hos Sodexo 6. EXTERNA AVVIKELSER
Med extern utförare avses exempelvis Region Skånes öppen- och slutenvårdsenheter, apotek och olika leverantörer/tillverkare av hälso- och sjukvårdsmaterial, privata utförare som inte har tillgång till det digitala verksamhetssystemet. Utgående avvikelser Medarbetare som upptäcker en negativ händelse där extern part är berörd eller ansvarig skriver in avvikelsen i det digitala avvikelse systemet. Avvikelsen skickas av MAS till berörd verksamhet. Berörd personal informeras av MAS när svar inkommit. Inkommande avvikelser Inkommande avvikelser eller synpunkter hanteras av MAS. Svar på utredningen skickas av MAS till den externa vårdgivaren. 7. SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE 7.1 Enhetschef ska regelbundet informera om inkomna negativa händelser på t.ex arbetsplatsträffar. Erfarenhet och förbättringar gällande avvikelser ska regelbundet diskuteras för att inträffade händelser inte ska upprepas. 7.2 Varje verksamhet ska minst 1 gång /månad ha kvalitetsråd där ansvarig chef och medarbetare med kvalitetsansvar för verksamheten ska diskuteras och anlysera inkomna avvikelser. Minnesanteckningar från kvalitetsråden ska dokumenteras. 7.3 En gång/kvartal hålls ett övergripande analysråd där respektive enhetschef, Mas och verksamhetschef deltar för att gå igenom samtliga för perioden inrapporterade händelser för övergripande analys. Analysrådet syfte är att identifiera trender och mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet och målet är att analysens resultat ska mynna ut i förbättrade rutiner, förändrade arbetssätt och förbättrad patientsäkerhet och kvalitet. 7.4 Mas ansvarar för att årligen sammanställa och rapportera inrapporterade avvikelser till ledningsgruppen Vård- och omsorg samt Socialnämnden i form av årlig patientsäkerhetsberättelse.