Utveckling och utvärdering av en kurs om cerebral pares för ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin värdet av ett fallbaserat läromedel på CD Docentarbete 2011-02-24 Kate Himmelmann Avdelningen för pediatrik Institutionen för kliniska vetenskaper Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Handledare Professor Ola Hjalmarson
Bakgrund Målet för ST-utbildningen i barn- och ungdomsmedicin innefattar bland annat att man ska behärska utredning, behandling och habilitering vid cerebral pares (CP), Tabell 1. ST-läkaren ska under handledning kunna handlägga fall med CP, Tabell 2, som är den vanligaste motoriska funktionsnedsättningen hos barn. Två per 1000 levande födda barn får denna diagnos. I utredningen ingår att ställa diagnos/utesluta differentialdiagnoser, att bestämma typ av CP baserat på neurologiska symtom och utreda grad av funktionsnedsättning. Det senare gäller inte bara motorik, utan även de åtföljande funktionsstörningar som är vanliga, t.ex. mental retardation, synnedsättning och kommunikationsstörningar. En samlad kunskap om detta ligger till grund för planering av habiliteringsåtgärder och den information man ger föräldrar och barn. Man bör också försöka få en uppfattning om bakgrund och tidpunkt för skadan. Här är data beträffande graviditet, förlossning och nyföddhetsperiod samt magnetkameraundersökning (MR) värdefulla redskap. Tabell 1. Delmål 5 ur ST-utbildningen i barn- och ungdomsmedicin.
Tabell 2. Checklista för neurologi och habilitering ur utbildningsmål ST pediatrik. Hur lär man sig? Att tillägna sig neurologisk undersökningsteknik inklusive motoskopi och värdering av samspel och inte minst veta vilka tecken och symtom och undersökningsfynd man ska söka efter är en krävande uppgift. Klinisk handledning och goda förebilder för hur man närmar sig och undersöker barn är av stor vikt, liksom att fånga tillfället i flykten när barnet bjuder in. Det finns alltså begränsade möjligheter att samla sina undersökningsfynd. Förberedelser är viktiga! Vissa kunskaper kan man tillägna sig ur böcker, men andra behöver man tillgodogöra sig genom att observera, prova själv (learning by doing) och dra slutsatser av sina erfarenheter, bra och dåliga. Analys av erfarenheterna är beroende av att man har en teoretisk kunskapsgrund att utgå från, men denna kan sedan utvecklas genom återkoppling av de nya erfarenheterna. En systematisk metod att inhämta den information på vilken man grundar sin diagnostik kan vara att strukturerat studera videoexempel mot bakgrund av information om neuroradiologi och anamnes från barn med CP.
I det europeiska nätverket Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) samarbetar representanter från ett stort antal länder och CP-register. Man har bland annat enats om en gemensam klassifikation av CP, för att kunna jämföra förekomst länder emellan. Gemensamma projekt pågår ständigt. Det finns en gemensam databas med mer än 11 000 fall från stora delar av Europa. En gemensam satsning var skapandet av Referens- och träningsmanualen (R&TM) på Compact Disc (CD). Denna är översatt till flera språk, bl.a. svenska och innehåller en beskrivning av CPdefinition och klassifikation, grov- och finmotorisk klassifikation, demonstration av undersökningsmetodik samt ett antal fallbeskrivningar. Fallbeskrivningarna innehåller bakgrund, utvecklingsmässiga milstolpar, neurologiska fynd, MR och video. Man kan titta på de olika fallen systematiskt efter CP-typ, eller didaktiskt, där fallen slumpvis presenteras och man får ställa diagnos och bedöma motorisk funktionsnivå själv. Det finns också ett antal fall som inte har CP, utan utgör exempel på differentialdiagnoser. Det har varit mycket uppskattat när jag har använt R&TM i undervisning av ST-läkare som auskulterat på Regionhabiliteringen och i samband med föreläsningar för kollegor, behandlingspersonal och terapeuter samt andra personalgrupper såsom tandläkare. Syfte Jag ville nu i mera strukturerad form använda och utvärdera R&TM i undervisning av ST-läkare i pediatrik i form av en kurs.
Detta arbete hade följande syften: - att utveckla en kurs om CP för ST-läkare i barnmedicin - att undersöka det pedagogiska värdet av den CD-baserade R&TM Metod Pedagogiska överväganden Utformning av lärandemål för kursen. Planering av undervisningsmoment (Figur 1): 1. Kunskapstest före undervisningsmomentet i diagnostiskt syfte (Bilaga 1). Föreläsning om grundläggande begrepp och basal epidemiologi. Demonstration av strukturen för R&TM, genomgång av kapitlen om MR, neurologiska symtom och fynd, samt fallbeskrivningarna. Gemensam genomgång av fallexempel och eget arbete under handledning. 2. Eget arbete med fallbeskrivningarna, först systematiskt, dvs. flera exempel med barn av varje CP-typ studeras, sedan didaktiskt, då CDn presenterar ett slumpmässigt utvalt fall, på vilket man kan öva sig att ställa diagnos utifrån videoexempel och skriftlig beskrivning av bakgrund och utveckling, samt neuroradiologiska fynd. 3. Undervisningsmoment med närvarande lärare med diskussion kring och klassifikation av barn från andra filmer än de som förekommer R&TM. 4. Kunskapstest efter undervisningsmomentet (s.9) 2-3 veckor efter moment 2. Utvärdering av R&TM och av undervisningen (enkät) (s.11). Kursintyg. 5. Val av lokal. Kastanjen är en undervisningslokal utrustad med datorer för att ge möjlighet till egenstudier under handledning.
Figur 1. Kursupplägg. Vecka 2 eget arbete med R&TM. Kurstillfälle 4 ligger 2-3 veckor efter tillfälle 3. Eget arbete Schemalagd undervisning 2 1 3 4 Sammanställning av data och analys av undervisningsvärdet 1. Kunskapsmässigt. Jämförelse mellan resultat av diagnostiskt prov och svar på samma frågor på examinationen, samt resultat av de tre filmexemplen på examinationen, där studenterna tillämpar sina kunskaper. 2. Baserat på utvärderingen av R&TM och av undervisningsmomentet. Vilka moment är bra/mindre bra, studenternas förslag på ändringar och utveckling av kursen. Analys utifrån publicerad litteratur om kunskapsinhämtning av praktiska moment. Resultat Planering av kursen Lärandemål för kursen: Att kunna redogöra för - definition och förekomst av CP - de olika typerna av CP och de neurologiska fynd som utmärker dessa - använda sina kunskaper till att på ett adekvat sätt beskriva och tolka symtom och fynd samt diagnosticera olika typer av CP utifrån fallpresentation inklusive filmade exempel av rörelsemönster - typiska fynd vid MR-undersökning vid olika typer av CP
- vanliga tilläggsproblem vid CP utöver den motoriska funktionsnedsättningen, och diskutera hur dessa tilläggsproblem påverkar barnets funktion och delaktighet. Undervisning 3 x 2,5 lärarledda timmar samt eget arbete med CD-baserad R&TM. Examination Skriftlig, vid tredje tillfället. Samma frågor som vid det diagnostiska testet samt analys av filmexempel för tillämpning av de nya kunskaperna. Kursdeltagarnas utvärdering av undervisningsmoment och CD Skriftlig, vid tredje tillfället. Flervalsfrågor och öppna frågor. Genomförande av kursen Information och intresseförfrågan om kurs skedde i samband med en föreläsning om CP ur neonatologiskt perspektiv för ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin. Fem personer (fyra kvinnor och en man) anmälde sig och genomförde kursen. De lånade eller köpte ett eget exemplar av referens- och träningsmanualen. 1. Vid första kurstillfället genomgick alla ett diagnostiskt test, för att klargöra det aktuella kunskapsläget både för mig och för kursdeltagarna och ge upphov till reflexioner över ämnet. Målbeskrivningen genomgicks och därefter följde en inledande föreläsning, avsedd att ge en gemensam kunskapsbas avsedd att ge en gemensam utgångspunkt. Föreläsningen innehöll flera kliniska exempel, relevanta för ST-läkarnas vardag på sjukhuset. Detta medförde att vi hade en interaktiv genomgång med frågor och kommentarer från kursdeltagarna.
En översiktlig presentation av R&TM följde. MR-kapitlet presenterades med de typiska förändringarna vid CP, varefter fallbeskrivningarna gicks igenom. Dessa innehåller såväl bakgrund, barnets utveckling som neuroradiologiska fynd. Varje fall illustreras av en videofilm. Flera exempel diskuterades i detalj för att illustrera hur CDn med R&TM var uppbyggd, och för att ge typiska exempel och därefter följde eget arbete vid datorn, med gemensam diskussion som avslutning. Det framgick att man kände osäkerhet kring barns normala psykomotoriska utveckling, varför kompletterande kursmaterial togs fram (Hagberg B., Lundberg A. Neuropediatrisk utvecklingsdiagnostik. Ur Pediatricus, 1980) 2. Kursdeltagarna arbetade under veckan hemma med sin CD enligt anvisningarna. 3. Återsamling en vecka senare i datasalen med repetition, frågor och ytterligare genomgång och diskussion av fall från CDn. Därefter studerade vi ett antal ytterligare fall presenterade i videoformat av barn med CP, studenterna fick öva sig i diagnostik under handledning, fick formulera vad de såg och föreslå diagnos. Utöver detta diskuterades andra tänkbara associerade funktionsstörningar i samband med fallen och kliniska exempel som ST-läkarna träffat på. Översiktlig information kring alternativ kommunikation gavs också. 4. Sista träffen skedde två veckor senare på Regionhabiliteringen. Den inleddes med en film där ett barn själv berättar om sin CP. Efter reflexioner kring detta var det dags för examination. Denna bestod av samma frågor som det diagnostiska provet (för att få en uppfattning om kunskapsutvecklingen och retention av kunskap efter två veckor), kompletterat med tre helt nya filmexempel där studenterna skulle beskriva vad de såg och ge förslag på diagnos. Vi hade därefter en utvärdering med både flervalsfrågor och öppna frågor. Träffen avslutades med visning av Regionhabiliteringen, med många exempel på utrednings-, behandlings- och träningsmöjligheter för barn med CP.
Resultat på diagnostiskt test och examination Fråga Diagnostiskt test Examination 1. Hur definieras cerebral pares (CP)? 1/5 5/5 2. Hur vanligt är CP (x/1000)? 2/5 5/5 3. Vilka olika typer av CP känner du till? 3/5 5/5 4. Vilka orsaker till CP känner du till? 4/5 5/5 5. Hur definierar man spasticitet? 0/5 Delvis rätt hos 4/5 3/5 Delvis rätt hos 2/5 6. Vad är dystoni? 2/5 Delvis rätt hos 2/5 4/5 Delvis rätt hos 1/5 7. Vad är ataxi? 1/5 Delvis rätt hos 4/5 4/5 Delvis rätt hos 1/5 8. Vilken typ av CP (baserat på neurologiskt symtom) är vanligast? 9. Periventrikulär vitsusbstansskada är typisk vid.(cp-typ) 10. Basala ganglieskada är typisk vid (CP-typ) 11. Hur stor andel av barn med CP kan gå utan hjälpmedel? 12. Nämn tre andra funktionsstörningar utöver motoriken som är vanliga hos barn med CP. 2/5 5/5 3/5 4/5 3/5 4/5 0/5 4/5 0/5 2/5 Svåra frågor? Fråga 4. Vilka orsaker till CP känner du till? 3-5 orsaker angavs per student: Missbildningar (3), asfyxi (5), blödning (4), PVL (4), infarkt (2), kernikterus (1), infektion (1), trauma(1), genetik (1). Fråga 5. Hur definierar man spasticitet? De flesta kunde åtminstone delvis ge svar. Fråga 6. Vad är dystoni? Vissa gav delvis rätt svar. Fråga 7. Vad är ataxi? Vissa gav delvis rätt svar. Fråga 12. Nämn tre andra funktionsstörningar utöver motoriken som är vanliga hos barn med CP.
Kognitiva svårigheter/utvecklingsstörning (3), Epilepsi (3), Svår synskada (3), Hörselnedsättning (3), Nutritionssvårigheter/sväljningssvårigheter/magtarm (3). De tre som svarade hörselnedsättning fick inte full poäng på frågan eftersom detta är ovanligt vid CP och det togs inte upp bland de vanliga problemen under kursen. Resultat (rätt svar) per fråga vid diagnostiskt test och examination Resultat på de tre patientexemplen (filmerna) vid examinationen a. 5/5 hade rätt diagnos och beskrev typiska tecken på ett adekvat sätt. b. 4/5 hade rätt diagnos och beskrev typiska tecken på ett adekvat sätt. c. 5/5 hade rätt diagnos och beskrev typiska tecken på ett adekvat sätt. Sammanfattning av resultat Andelen rätt svar på de 12 kunskapsfrågorna i gruppen ökade från i medel 4,2 (35%) till 10 (83%). På individnivå var den tydligaste förbättringen från 5 till 11/12 rätta svar, och den minsta förändringen från 8 till 9/12. I momentet att bedöma nya filmer (3 filmer bedömda av 5 personer) blev diagnos och beskrivning rätt 14 av 15 fall.
Utvärdering av CD och undervisningsmoment Fråga Instämmer Instämmer delvis Instämmer ej 1. Frågorna i det diagnostiska testet (tillfälle A) 5 var relevanta 2. Instruktionen till CDn var tillräckligt detaljerad 3. CDn var användarvänlig 5 4. Fallen på CDn visade de avsedda symtomen 5 på ett tydligt sätt 5. Kunskapstestet efter kursen gav mig 4 1 möjlighet att visa vad jag lärt mig Fråga 6. Vad tyckte du om genomgången av fall och filmer (tillfälle 3)? Lärorik, lärde mig mycket, mycket bra, möjligen kunde relationen mellan struktur och funktion kunnat förklaras, strukturerad genomgång, lätt att ställa frågor, bra fall och illustrativa filmer Bra Fråga 7. Recensera MR-kapitlet. Lite svårt att bedöma MR-bilderna, bra, förstod inte allt, kommer säkert att gå igenom det vid behov när jag träffar någon med CP-skada, lite svårt att tillgodogöra sig samtidigt gav detta avsnitt tillsammans med fallen allra mest Bra, men jag skulle behöva mer Bra kapitel om hjärnans utveckling och koppling morfologifunktion. God beskrivning av MR-bilder Fråga 8. Har du lärt dig något viktigt på denna kurs? Beskriv. Bra genomgång av begreppet cerebral pares, olika typer och hur de kliniskt ter sig, definition, symtom och subtyper av CP-skada, Har lärt mig känna igen olika typer av CP-skador och lite av dess problematik Lärt mig rent praktiskt hur avvikelser i neurologiskt status ser ut att se och beskriva funktion Fråga 9. Om denna kurs ges igen- vad kan förbättras? svårt att säga vad som kan bli bättre, bra genomgång av CP. Lite om åtgärd och behandling. bra som den är, perfekt basalkurs mer förklaring kring neuroradiologi fortsatta lästips 5
Analys och diskussion Denna kurs skiljer sig från konventionella kurser dels utifrån sina specifika lärandemål, men också genom inlärningsmetoden, som baserades på ett läromedel med tydliga och autentiska exempel, och som gav möjlighet till inlärning och repetition i eget tempo. Ett enkelt och lättanvänt redskap för kunskapsinhämtning om en grupp barn man inte ofta möter som ST-läkare, annat än när de är sjuka, är ett värdefullt komplement i utbildningen. Möjligheten att sitta och titta om och om igen för att upptäcka avvikelser i rörelsemönster och kunna testa sig själv har uppfattats mycket positivt av de ST-läkare som prövat. För att ytterligare stödja och fördjupa inlärningen tillämpades kunskaperna under lärarhandledning på nya autentiska fall efter en tids egenstudier. Under diskussionerna kring fallen togs också möjliga tilläggsproblem upp, för att illustrera de olika uttrycken för hjärnskadan man bör ha kännedom om. Den korta genomgången av neuroradiologi och sambandet mellan morfologi och funktion upplevdes av några som lite svår. Denna kan utvecklas vidare. Hur stor betydelse hade Referens- och träningsmanualen som läromedel i denna kurs? Den upplevdes av studenterna som användarvänlig, och de autentiska fallen visade tydligt de avsedda symtomen. Möjligheten att gå tillbaka och repetera uppskattades. Ett koncept beskrivet av Hodgson 1984 (Ramsden s. 74) är: Intrinsic and extrinsic experience of relevance. Med olika typer av illustrationer kan man visa att kunskapen har relevans i verkligheten. Detta stöder mina försök att illustrera cerebral pares med olika filmer som utgångspunkt. Ett liknande exempel var Eizenberg som i sin anatomikurs utvecklade en CD-ROM där anatomiska förhållanden sattes in i sitt sammanhang för att underlätta inlärningen (Eizenberg 1988, Ramsden 2003). Ytinärning och djupinlärning är viktiga och aktuella begrepp (Ramsden s.47). Som läkare under utbildning har man en stor kunskapsmängd att inhämta på kort tid, och man förstår inte alltid relevansen i det man försöker lära sig. Ytinlärning blir då en alltför vanlig metod. Kan man se en
koppling till sin övriga kunskap, framtida behov och mest av allt till sin kliniska vardag är det sannolikt större förutsättningar för djupinlärning, vilket ju var syftet med denna kurs. Var befinner sig studenterna I sin kunskapsutveckling? Biggs talar om SOLO-taxonomin (Structure of the Observed Student Learning Outcome). Den beskriver på vilken nivå studenten befinner sig kunskapsmässigt. På nivån 3 gäller fortfarande kvantitet av kunskap medan man på nivå 4 börjar tillämpa, analysera och generalisera och sin kunskap. Här befinner sig studenterna i den aktuella kursen, på väg uppåt (Biggs J 2003). Möjligheten att lära ligger i studenternas egna händer (peerdirected och self-directed enligt Biggs, Ramsden s. 147) Ramsden talar om tre educational objectives som kom fram i en studie från Canada och en från Australien, sammanfattade av Knapper1990 (Ramsden s. 22): - To develop students intellectual/thinking skills - To teach students to comprehend principles or generalizations Inte minst måste det finnas en motivation att lära. Hur uppkommer den? Diskussionerna runt fallen väckte också andra tankar kring barn de mött. Oftast är det barn med svår cerebral pares som ST-
läkarna träffar på sjukhuset, med komplexa funktionsstörningar, vårdade för akuta infektioner t.ex. Detta är dock bara en del av hela gruppen barn med CP, vilket var ett nytt perspektiv för flera av kursdeltagarna. Att relatera undervisningen till barn studenterna träffat skapade dock ett engagemang och en förutsättning att lära mera. Det tycks också vara viktigt att få se en blandning av olika problem eller fall för att se skillnader. I en jämförande studie om inlärning av EKG-tolkning gav en modell där studenterna fick jämföra olika typer av EKG ett bättre resultat än då de fick se en typ av förändringar i taget (Hatala R et al.) Denna idé togs till vara under kursen med diskussioner och jämförelser mellan olika fall. Examinationen var i sig ett lärandemål där, utöver att samma kunskapsfrågor som i det diagnostiska testet skulle besvaras, ytterligare möjlighet till att öva diagnostik på nya fall gavs, och tillämpa sina kunskaper på nya fall. Här träffade man rätt i sin beskrivning och analys i 14 fall av 15, vilket tyder på att kunskaperna åtminstone efter två veckor kunde tillämpas på ett bra sätt. Kunskapsfrågorna besvarades också rätt i högre grad, men tillämpningen av kunskap var ett viktigare mått på inlärningen och talade för en djupare sådan. Hur kan kursen utvecklas? Lärandemålen uppnåddes till stor del, men nya och andra behov uppenbarade sig också. Behovet av en handfast guide i utvecklingsdiagnostik var i och för sig ingen överraskning jag hade själv detta schema i fickan mina första år på barnkliniken. Det fanns naturligt nog också en önskan att veta mer om behandlingsmetoder. Ställer man en diagnos vill man också kunna påverka förloppet. Kraven på deltagarna inför kursen var inte högt ställda, intresse för ämnet var nog. Inför en upprepad kurs kan ett krav på förberedelser, t.ex. kapitlet om CP i Barnmedicinboken och/eller annan litteratur vara ett naturligt steg. Med förberedelser kan studenterna få ut mer av kursen och diskussionerna kan föras på en högre kunskapsnivå. Men man skapar då en kurs med en lite annan och mera uttömmande karaktär än den aktuella kursen, som syftade till att utvärdera ett läromedel och en metod och var mycket praktiskt inriktad.
Min uppfattning är att denna kurs även i fortsättningen kan erbjudas på frivillig bas. Den kan kanske också tjäna som modell för andra ämnesspecifika kurser. I en framtid kunde en serie av återkommande korta, praktiskt orienterade lokala kurser vara ett bra tillskott till ST- utbildningen, tillika kunskapshöjande för färdiga specialister. Sammanfattningsvis var kursen en positiv erfarenhet och gav upphov till nya tankar hos mig om hur man bäst kan ge unga kollegor stöd i sin kunskapsutveckling. Referenser Hatala RM, Brooks LR, Norman GR. Practive makes perfect: The critical role of Mixed practice in the acquisition of ECG interpretation skills. Advances in Health Science Education (2003) 8:17-26. Ramsden P. Learning to teach in higher education. Rutledge&Falmer. London and New York. 2003. Biggs J. Teaching for Quality Learning at University. Open University Press, London. Second Edition. The Society for Research into Higher Education. 2003. Platt MJ, Krageloh-Mann I, Cans C. Surveillance of cerebral palsy in Europe: reference and training manual. Med Educ. 2009 May;43(5):495-6. Eizenberg N. Approaches to learning anatomy in Ramsden P. (ed.) Improving learning: New perspectives, London:Kogan Page. 1988.