Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår behandling och/eller provtagning där huden punkteras Författare Zandra Jungver Jessica Lindström Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2017 Handledare Nathalie Godman Examinator Ann-Christin Karlsson
SAMMANFATTNING Bakgrund: Undersökningar och/eller behandlingar där huden punkteras är en vanlig smärtkälla under ett barns uppväxt. Smärta och rädsla i samband med ingrepp där huden punkteras kan orsaka att barnet senare i livet utvecklar en nålfobi och tenderar att undvika sjukvården. Det finns många sätt att handskas med procedurrelaterad smärta hos barn, diverse distraktionsmetoder används ofta i detta syfte. Syftet med distraktionen är att avleda uppmärksamheten från stimuli som uppfattas som smärtsamma eller obehagliga. Syfte: Syftet med studien var att undersöka effekten av distraktion på smärta hos barn som genomgår behandling och/eller provtagning där huden punkteras. Metod: En litteraturstudie innehållande 14 originalartiklar. Artiklarna granskades enligt Forsberg och Wengströms (2016) analysmetod, genom att innehåll och resultat jämfördes med litteraturstudies syfte. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades, artiklar med låg kvalitet uteslöts. Resultat: I åtta av de 14 granskade artiklarna kunde en signifikant lägre smärtnivå i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna identifieras. Inga fynd av smärthöjande eller negativa effekter av distraktion i samband med hudpunktion hos barn identifierades. Slutsats: Baserat på fynden av signifikanta skillnader i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupperna kunde litteraturstudiens författare inte dra slutsatsen att distraktion har en smärtlindrande effekt hos barn som genomgår hudpunktion. Författarna till litteraturstudien anser att vidare forskning i ämnet behövs. Nyckelord: Barn, distraktion, kanyl, procedursmärta, smärtlindring.
ABSTRACT Background: Treatments and/or sampling where the skin is punctured are common sources of pain during the childhood. Pain and fear associated with procedures where the skin is punctured may cause the child to later in life develop a needle phobia and tend to avoid healthcare. There are many ways to deal with procedural pain in children, of which different methods of distraction are common. The purpose of distraction is to divert attention from stimuli that are perceived as painful or unpleasant. Aim: The aim of this study was to investigate the effect of distraction on procedural pain in children undergoing treatment and/or sampling where the skin is punctured. Method: A literature study containing 14 original articles. The articles were reviewed according to Forsberg and Wengströms (2016) method of analysis, by comparing content and results with the aim of this literature study. All articles were quality-reviewed, low-quality items were excluded. Results: In eight of the 14 reviewed articles, a significantly lower level of pain in the intervention groups compared to the control groups, were identified. No findings of increased pain or negative effects of distraction associated with skin puncture in children were identified. Conclusion: Based on the findings of significant difference in pain levels between intervention- and control groups, the authors of the literature study could not determine that distraction has an analgesic effect in children undergoing skin puncture. The authors of the literature study believe that further research on the subject is needed. Keywords: children, distraction, needle, pain relief, procedural pain.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 Smärta hos barn 1 Sjuksköterskans roll vid procedursmärta 2 Konsekvenser av procedursmärta 2 Behandling av procedursmärta 3 Teoretisk referensram 3 Ansa, leka, lära och lidande 4 Problemformulering 4 Syfte 5 METOD 5 Design 5 Sökstrategi 5 Urval 6 Tabell 1. Databassökning 7 Forskningsetiska överväganden 7 Bearbetning och analys 7 RESULTAT 9 Barnens självskattade smärta 9 Vårdnadshavarnas bedömda smärta 10 Observatörernas bedömda smärta 10 Tabell 2. Signifikanstabell 11 DISKUSSION 12 Resultatdiskussion 13 Metoddiskussion 17 Styrkor 17 Svagheter 17 Forskningsetiska överväganden 18 Slutsats 18 REFERENSLISTA 19
BILAGOR 25 Bilaga 1. Granskningstabell 25 Bilaga 2. Checklista för kvantitativa artiklar (RCT) 35
BAKGRUND Ett barn definieras som en människa under 18 år eller tills myndighetsålder enligt lag gällande för barnet uppnåtts. En av barns grundläggande rättigheter är att barnets bästa alltid ska beaktas, en rättighet som även gäller inom hälso- och sjukvården (FN, 1989). En av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att främja en miljö där mänskliga rättigheter respekteras (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Weidner och Plantz (2014) menar att sjukvården har stadgat att lindrandet av smärta och lidande är en grundläggande mänsklig rättighet. Sjukvården har en etisk skyldighet att reducera patientens smärta och lidande. International association for the study of pain (2017) definierar smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med faktisk, eller möjlig vävnadsskada. Även barn som saknar verbal förmåga kan uppleva smärta. Smärta är någonting subjektivt, redan tidigt i livet lär sig varje individ betydelsen av ordet, grundat på egna erfarenheter av vävnadsskador. Smärta hos barn Smärtfysiologin hos barn skiljer sig från den vuxna människans. Barnets ofullständigt utvecklade nervsystem innehåller fler omyeliniserade nervbanor, något som resulterar i långsammare smärtsignalering och smärtupplevelse under längre tid (Rokyta & Fricová, 2012). Under uppväxtåren varierar barnets förmåga att förstå och tolka omgivningen, beroende på vilken utvecklingsfas barnet befinner sig i (Ygge, 2015). Smärta upplevs olika av vuxna och barn. Vuxna kan tack vare sin fullt utvecklade kognitiva förmåga förstå innebörden av smärtan och utvärdera smärtans hot, en förmåga som hos barn är outvecklad (Olsson, 2010). Undersökningar och/eller behandlingar där huden punkteras är en vanlig smärtkälla under ett barns uppväxt. Barn så unga som sex månader har förmågan att skapa smärtminnen. Ångest och smärta påverkar varandra. Ångest har en tendens att öka smärtupplevelsen och smärtrelaterade procedurer kan i framtiden skapa förväntansångest (Noel, Chambers, McGrath, Klein & Stewart, 2012). Bedömning av barns smärta utgör grunden för diagnos, behandling och utvärdering av insatt smärtåtgärd, hos barn som upplever någon form av smärta. Det finns framtagna skalor som är rekommenderade verktyg för att bedöma smärta hos barn. Det föreligger en skillnad mellan smärtskattning och smärtbedömning. Smärtskattning bedömer generellt kvantiteten av smärtintensiteten. Smärtbedömning är ett bredare begrepp som inbegriper klinisk bedömning grundat på smärtans art, betydelse och sammanhang (Manworren & Stinson, 2016). En valid smärtbedömningsmetod är Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC). FLACC 1
utvärderar barnets ansikte, benrörelser, aktivitetsnivå, gråt och tröstbarhet. Varje område bedöms och poängsätts med en siffra mellan noll och två. Poängen adderas sedan för att uppskatta barnets smärtintensitet på en skala mellan noll och tio, där tio poäng innebär maximal smärta (Crellin, Sullivan, Babl, O'Sullivan & Hutchinson, 2007). Sjuksköterskans roll vid procedursmärta En definition av ordet smärta är: lidande av (företrädesvis) fysisk art, plåga (Svenska akademiens ordbok, 2017). Det är viktigt att behandla smärtan för att minska lidandet, något som är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Sjuksköterskan är även av etiska principer förpliktigad att förse sina patienter med adekvat smärtlindring, när behov föreligger (Young, 2017). Barn så unga som fem år har förmågan att avläsa hur sjukvårdspersonal interagerar med dem. Vårdgivarens förhållningssätt är en viktig aspekt för att minska procedurrelaterad ångest hos barn. Vanligtvis har sjuksköterskan den tätaste kontakten med barnet vid olika behandlingar och/eller provtagningar där huden punkteras. Sjuksköterskan spelar därför en central roll för barnets upplevelse av ångest och smärta. Ofta är sjuksköterskans kunskaper i att lindra barns smärta och ångest otillräckliga (Piva, Quadri & Destrebecq, 2011). I sin profession ska sjuksköterskan arbeta utifrån personcentrerad vård, ett begrepp som förknippas med god och humanistisk omvårdnad (Svensk sjuksköterskförening, 2014). Personcentrerad vård är ett brett begrepp som i litteraturen definieras olika. Kärnan i begreppet personcentrerad vård innebär att en positiv hälsoeffekt hos patienten eftersträvas (Morgan & Yoder, 2012). För att kunna ge personcentrerad vård måste sjuksköterskan sätta vårdmottagaren i centrum, istället för sjukdomen. En förutsättning för att uppnå den personcentrerade vården är att sjuksköterskan har en vilja, öppenhet och intresse av att lyssna på personens förståelse av sin situation. Den personcentrerade vården strävar efter att synliggöra hela personen. Andliga, sociala och psykiska behov ska prioriteras i lika stor utsträckning som fysiska behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). En annan aspekt som lyfts fram i samband med personcentrerad vård, är att vården ska vara mottaglig för patientens individuella preferenser och behov (Morgan & Yoder, 2012). Genom att tidigt bemöta barnet på barnets egna villkor skapas en förutsättning för god kontakt med sjukvården i framtiden (Ygge, 2015). Konsekvenser av procedursmärta Obehagliga upplevelser som smärta och rädsla i samband med ingrepp där huden punkteras är vanligt förekommande i barndomen. De obehagliga upplevelserna kan leda till att barnet 2
senare i livet utvecklar en nålfobi och tenderar att undvika sjukvården (Noel, McMurtry, Pavlova & Taddio, 2017). En människa som lider av nålfobi kan driven av denna fobi, välja bort medicinsk behandling och vaccination. En majoritet av de individer som lider av nålfobi har haft traumatiska upplevelser i samband med hudpunktioner tidigare i livet (Wright, Yelland, Heathcote, Ng & Wright, 2009). Rutinmässig vaccination är ett viktigt verktyg för att upprätthålla hälsa hos allmänheten. Ur ett samhällsperspektiv kan en nålfobi leda till att individen avstår vaccinationer (Taddio et al., 2012). För att uppnå flockimmunitet mot vaccinerbara sjukdomar krävs att de flesta i en population vaccinerar sig (Folkhälsomyndigheten, 2013). Behandling av procedursmärta Det finns många sätt att handskas med procedurrelaterad smärta hos barn (Gates et al., 2017). Farmakologin beskriver hur levande organismer påverkas av läkemedel. Ett läkemedel är kemiska substanser som används för att lindra, bota, förebygga eller diagnostisera sjukdom (Läkemedelsverket, 2016). Icke-farmakologisk behandling beskrivs som interventioner för att upprätthålla, förbättra eller främja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa eller förhindra sjukdom (Fitzpatrick, 1998). Distraktion är en psykologisk metod, tillhörande ickefarmakologisk behandling (Caverius, 2012). Inga biverkningar av distraktionsmetoder finns beskrivna (Vetri Buratti, et al., 2015). Distraktionsmetoden grundar sig på teorin om hjärnans begränsade förmåga att fokusera på stimulering. Smärtsam stimulans får tack vare andra uppmärksamhetskällor konkurrens (Inal & Kelleci, 2012). Syftet med distraktionen är att avleda uppmärksamheten från stimuli som uppfattas som smärtsamma eller obehagliga (McCarthy et al., 2014). Distraktionsmetoder kan anta olika former, varav vissa tekniker bygger på barnets aktiva deltagande genom leken (Sadeghi, Mohammadi, Shamshiri, Bagherzadeh & Hossinkhani, 2013). Genom leken får barnet tillfredställelse och en chans att utforska sin omgivning. Leken har för barnet en central roll i inlärningen, såväl intellektuellt som socialt och emotionellt. Leken ger barnet en möjlighet att hantera obehagliga och skrämmande upplevelser (Armstrong & Aitken, 2001). Teoretisk referensram Katie Erikssons omvårdnadsteori, med fokus på begreppen ansa, leka, lära och lidande användes som teoretisk referensram i denna litteraturstudie. Vårdandets kärna utgörs av ansa, leka och lära. Ansningen står för den fysiska omsorgen medans leken och lärandet är symboliska för utvecklingen av tillit, tillfredsställelse, självständighet och 3
självförverkligande. Den gemensamma grunden för ansa, leka och lära är deras hälsobefrämjande funktion. Vårdandet och hälsa ska ses i relation till hela människan. Människan består av kropp, själ och ande. Eriksson beskriver begreppet miljö som människans livsrum i tre dimensioner, det fysiska, psykosociala och det andliga livsrummet. Det är i dessa rum som ansandet, lekandet och lärandet sker. I det fysiska livsrummet finns förutsättningar för människans primära livsfunktioner. I varierande grad, vid olika tillfällen är människans livsfunktioner beroende av andra och omgivningen (Eriksson, 2000a). Vidare skriver Eriksson att begreppen tro, hopp och kärlek ligger till grund för ansa, leka och lära. För att kunna framträda som en hel människa behövs någon form av tro och samspel med andra människor (Eriksson, 2000b). Ansa, leka, lära och lidande Ordet ansa kan ersättas med ord som vårda eller behandla. Ansning kännetecknas av värme, närhet och beröring. Eriksson ser ansningen som ett sätt att bekräfta någons existens. Leken är sammankopplad med barnets utveckling, den är även en naturlig del i barnvård och barnsjukvård. Eriksson menar att det förekommer olika definitioner av leken, men att fem grunduppfattningar av lekandet som är användbara ur vårdsynpunkt går att urskilja. Lek som assimilation, lustbetonad lek, skapande lek, lek som uttryck för önskningar och lek som övning (Eriksson, 2000a). Lärandet innebär att individen på ett medvetet plan tar emot och integrerar ny kunskap. Genom ny kunskap får individen möjlighet att finna nya vägar och att uppnå ökad grad av hälsa (Eriksson, 2000b). Allt lärande sker genom en interaktiv process mellan elev och lärare. Eriksson menar att begreppet lidande förskjutits från sin ursprungsbetydelse, mot att kunna liknas vid ord som sjukdom och smärta. Verbet lida kan översättas med att pinas och våndas. Smärta är en vanlig orsak till lidande, genom att reducera smärtan kan lindandet lindras (Eriksson, 1994). Problemformulering Det är vanligt att barn upplever känslor som smärta och rädsla i samband med ingrepp där huden punkteras (Noel et al., 2017). Smärta är en vanlig orsak till lidande (Eriksson, 1994). Distraktionens syfte är att avleda uppmärksamheten från stimuli som uppfattas som smärtsamma eller obehagliga (McCarthy et al., 2014). Leken är för barn ett verktyg som hjälper barnet att handskas med ångestfyllda situationer (Armstrong & Aitken, 2001). Distraktionsmetoder kan anta olika former, varav vissa tekniker bygger på barnets aktiva 4
deltagande i leken (Sadeghi et al., 2013). Ångest och smärta är ofta förenade, ångest tenderar att öka smärtupplevelsen, vice versa kan smärtminnen skapa förväntansångest (Noel et al., 2012). Sjuksköterskan är ofta den som arbetar närmast barnet vid olika behandlingar och/eller provtagningar där huden punkteras. Sjuksköterskan har en avgörande roll i hanteringen av barnets ångest och smärta. Ofta saknar sjuksköterskan tillräckliga kunskaper i hur smärtan och ångesten kan lindras (Piva et al., 2011). Smärtsamma och obehagliga upplevelser i samband med hudpunktion i barndomen gör att individen i vuxen ålder riskerar att utveckla en nålfobi, vilket kan leda till ett undvikande av sjukvården (Noel et al., 2017). Om det kan styrkas att distraktion har en positiv effekt på smärta i aktuell patientgrupp vore det en vinst för såväl den enskilda individen som för sjukvårdspersonal. Om litteraturstudien kan visa att distraktion minskar barns smärtupplevelser vid hudpunktion, kan det bidra till ökade möjligheter för sjuksköterskan att lindra barnets procedursmärta och lindande. Syfte Syftet med studien var att undersöka effekten av distraktion på smärta hos barn som genomgår behandling och/eller provtagning där huden punkteras. METOD Design För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie. En litteraturstudie innebär insamling och granskning av vetenskapliga artiklar inom ett specifikt område för att besvara en frågeställning. Resultatet av en litteraturstudie kan eventuellt användas i det kliniska arbetet (Forsberg & Wengström, 2016). Sökstrategi Artiklarna söktes fram i databaserna PubMed, Cochrane och Cinahl, som enligt Forsberg och Wengström, (2016) erbjuder referenser till artiklar inom omvårdnad och medicin. Sökorden som användes var: distraction, children, veinpuncture, procedure, needle, pain och treatment related pain, se tabell 1. Sökorden distraction, children, procedure och treatment related pain valdes ut genom att meningsbärande ord i studiens syfte användes. För att sökningen skulle resultera i artiklar som behandlade ämnet hudpunktion lades orden, veinpuncture och needle, till. 5
Urval Inklusionskriterierna för urvalet av artiklar till litteraturstudien var att artiklarna skulle vara kvantitativa, publicerade tidigast år 2002, samt att deltagarna i artikelns presenterade studie var yngre än 18 år. Artikeln skulle även uttrycka att deltagarna i den genomförda studien själva, eller barnets vårdnadshavare lämnat medgivande till medverkan. Litteraturstudiens exklusionskriterier var artiklar skrivna på annat språk än engelska eller svenska, artiklar som inte kunde hämtas kostnadsfritt, samt artiklar som efter kvalitetsgranskningen bedömdes ha låg kvalitet. För att identifiera artiklar som överensstämde med studiens syfte, användes tre olika databaser för artikelsökning. Sökningarna resulterade i 171 träffar, artikelns abstract lästes endast om artikelns rubrik bedömdes kunna besvara studiens syfte. Sammanlagt 28 artiklar bedömdes kunna besvara litteraturstudiens syfte utifrån titel och abstract. De 28 identifierade artiklarna öppnades och lästes igenom av båda litteraturstudiens författare. Slutligen identifierades 14 artiklar som överensstämde med litteraturstudiens syfte, inklusions- och exklusionskriterier. 6
Tabell 1. Databassökning Sökmotor och Datum PubMed 14/09/2017 Cochrane 14/09/2017 Cochrane 14/09/2017 Cinahl 14/09/2017 PubMed 14/09/2017 Sökord ((children[title/abstract]) AND distraction[title/abstract]) AND venipuncture children AND distraction AND procedure AND needle children AND distraction AND procedure AND pain (MH "Treatment Related Pain") AND children AND needle AND distraction ((children[title/abstract]) AND procedure[title/abstract]) AND pain[title/abstract]) AND distraction Antal träffar Antal lästa artiklar 22 13 7 16 4 1 79 6 2 22 5 2 32 6 2 Antal valda artiklar för vidare granskning Antal 171 28 14 Forskningsetiska överväganden En viktig del av all vetenskaplig forskning är den etiska aspekten. Kravet på etiskt övervägande gäller för alla vetenskapliga studier (Forsberg & Wengström, 2016). För att inkludera en artikel i resultatanalysen var det i denna litteraturstudie ett krav att artikeln uttryckte att forskningspersonen eller dennes vårdnadshavare lämnat samtycke till medverkan i studien. I lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) 16 och 17 står det skrivet att forskning endast får utföras om forskningspersonen givit dokumenterat samtycke. Samtycket är endast giltigt om forskningspersonen fått information om syfte och metod med forskningen, följder och risker, vem som är forskningshuvudman samt att medverkan är frivillig och när som helst tillåten att avbryta. När det gäller forskningspersoner under 18 år, ska vårdnadshavare enligt 18 informeras och samtycka till forskningen, på det sätt som beskrivs i 16 och 17. Forskningspersoner som fyllt 15 år men ej 18 år, får själva samtycka till forskningen i enighet med 16 och 17, om han eller hon 7
inser vad forskningen innebär för hans eller hennes del. Forskning får inte utföras om en forskningsperson under 15 år inser vad det innebär för honom eller henne och motsätter sig detta, trots vårdnadshavarens samtycke (SFS, 2003:460). Bearbetning och analys Artiklarna som söktes fram enligt inklusionskriterierna kvalitetsgranskades utifrån en checklista för kvantitativa artiklar, se bilaga 2, (Forsberg & Wengström, 2016). Artiklarna poängsattes enligt följande: positivt svar = 1 poäng, negativt svar = 0 poäng. Poängen omvandlades sedan till procent där resultatet räknades: 60 69% för låg kvalité, 70 79% för medelkvalitet och 80 100% för hög kvalitet. Resultatet redovisas i tabellform, se bilaga 1. Bearbetning och analys genomfördes enligt Forsbergs och Wengströms (2016) beskrivning. Varje artikel lästes igenom ett flertal gånger för att få en huvudsaklig förståelse för vad artikeln handlade om. Samtliga inkluderade artiklar fanns tillgängliga på engelska och lästes utan att först översättas. När sammanställningen av artiklarna skulle presenteras översattes de till svenska. Ord som för litteraturstudiens författare var obekanta översattes med hjälp av ett digitalt lexikon för översättning (Tyda, 2017). Syftet var att göra en så opartisk översättning som möjligt. Artiklarnas innehåll presenteras kortfattat i tabellform, se bilaga 1. Sammanställningen av artiklarna i bilaga 1, bearbetades utifrån litteraturstudiens syfte. Likheter och skillnader så som smärtskattningsmetod, procedur, distraktionsmetod och statistisk signifikans eftersöktes, för att se om ett mönster av distraktionens effekt hos barn som genomgår hudpunktion kunde identifieras. Temana barnens självskattade smärta, vårdnadshavarnas bedömda smärta och observatörernas bedömda smärta, skapades utifrån de funna likheterna och skillnaderna, se tabell 2. 8
RESULTAT Litteraturstudien identifierade både signifikanta och icke signifikanta skillnader i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp, i de inkluderade artiklarnas resultat. Totalt åtta av de 14 inkluderade artiklarna kunde presentera en signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp. Litteraturstudien omfattade 14 artiklar, varav 13 av dessa ansågs ha hög kvalitet och en artikel ansågs ha medelkvalitet, se bilaga 1. Antal deltagare i de inkluderade studierna varierade från 40 till 206 personer, i åldrarna två till 13 år. Artiklarna som ingick i litteraturstudien använde olika distraktionsmetoder, till exempel kalejdoskop, distraktionskort, musik, TV eller videospel, se bilaga 1. Litteraturstudien granskade endast randomiserade kontrollerade studier. Forsberg och Wengström (2016) beskriver en randomiserad kontrollerad studie (Radomized Controlled Trial) som en experimentell studie som består av styrning, kontroll och randomisering. Forskaren bestämmer att minst en grupp av deltagarna ska få en aktiv intervention och att minst en grupp av deltagarna inte får interventionen. Deltagarna fördelas slumpmässigt till interventions- eller kontrollgrupp. I tabell 2, visas en överblick av artikelresultatens skillnader i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp, utifrån statistisk signifikans. Barnens självskattade smärta. Samtliga inkluderade studier utvärderade deltagarnas självskattade smärta. En signifikant skillnad gällande självskattad smärta mellan interventions- och kontrollgrupp kunde påvisas i åtta studier (Bellieni, et al., 2006; Canbulat, Inal & Sönmezer, 2014; Hartling et al., 2013; Ha & Kim, 2013; Karakaya & Gözen, 2016; Moadad, Kozman, Shahine, Ohanian, & Badr, 2015; Oliveira, Santos & Linhares, 2017; Tüfekci, Celebioğlu & Küçükoğlu, 2009). Deltagarna skattade sin smärta direkt efter hudpunktionen och en signifikant lägre smärta kunde påvisas i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna (Bellieni et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Karakaya & Gözen, 2016; Moadad et al., 2015; Oliveira et al., 2017; Tüfekci et al., 2009). I två artiklar undersöktes effekten av distraktion på barns smärta under en hudpunkterande procedur. Barnen skattade sin smärta innan och efter hudpunktionen. Ha och Kim (2013) kunde identifiera en signifikant sänkning av deltagarnas smärta hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppens smärtsänkning. Hartling och medarbetare (2013) påvisade en signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp. I kontrollgruppen ökade smärtan från mätningen innan, till mätningen efter hudpunktionen, medans den i interventionsgruppen var oförändrad. Aydin, Şahiner och Çiftçi (2016) kunde 9
identifiera en lägre självskattad smärta vid hudpunktion hos deltagarna i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, men skillnaden var inte signifikant. De resterande fem studierna påvisade ingen skillnad i självskattad smärta mellan interventions- och kontrollgrupp (Cassidy et al., 2002; Crevatin et al., 2016; Meiri, Ankri, Hamad-Saied, Konopnicki, & Pillar, 2015; Minute et al., 2012; Vagnoli et al., 2015). Vårdnadshavarnas bedömda smärta I sex av de inkluderade artiklarna bedömdes deltagarnas smärta även av en vårdnadshavare (Aydin et al., 2016; Bellieni et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Ha & Kim, 2013; Meiri et al., 2015; Moadad et al., 2015). Signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp kunde visas i tre artiklar (Bellieni et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Ha & Kim, 2013). I två av studierna ställdes två olika distraktionsmetoder mot varandra som interventioner: se på TV och distraktion genom att till exempel lugna och trösta, utförd av vårdnadshavare, (Bellieni et al., 2006) samt distraktionskort och kalejdoskop (Canbulat et al., 2014). Bellieni och medarbetare (2006) visade en signifikant lägre smärtintensitet i tvgruppen jämfört med kontrollgruppen. Ingen signifikant skillnad mellan gruppen där distraktionen utfördes av vårdnadshavare och kontrollgruppen kunde visas. Canbulat och medarbetare (2014) kunde visa signifikant lägre smärta i båda interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen. I två av sex studier med föräldrabedömd smärta (Aydin et al., 2016; Meiri et al., 2015) visade vårdnadshavarnas bedömning av deltagarnas smärta lägre nivåer i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna, skillnaden var dock inte signifikant. Observatörernas bedömda smärta I sex av de 14 inkluderade artiklarna bedömde en observatör (sjuksköterska, forskaren eller en oberoende observatör) barnens procedursmärta med ett smärtbedömningsformulär till exempel Wong-Baker faces pain rating scale (WBFPRS), se bilaga 1. Observatörerna i två av undersökningarna bedömde att deltagarna upplevde mindre smärta i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, en signifikant skillnad kunde påvisas (Canbulat et al., 2014; Moadad et al., 2015). I en undersökning om huruvida audiovisuell distraktion kunde fungera smärtlindrande på barn som genomgick suturering, redovisades en signifikant lägre smärtbedömning hos interventionsgruppen enligt observatörens bedömning. Signifikansen avsåg smärtan bedömd innan och under sutureringen (Ha & Kim, 2013). I en jämförelse mellan tre olika distraktionsmetoder, stressboll, blåsa ballong och distraktionskort, samt en 10
kontrollgrupp påvisades en lägre smärtbedömning, utförd av en observatör, hos samtliga interventionsgrupper jämfört med kontrollgruppen. Ingen statistisk signifikans kunde dock visas (Aydin et al., 2016). Ingen skillnad i smärtbedömning utförd av en observatör visades mellan interventions- och kontrollgrupp i två av studierna (Cassidy et al., 2002; Minute et al., 2012). Tabell 2. Signifikanstabell* Barnens självskattade smärta Föräldrabedömd smärta Observatörbedömd smärta Signifikant skillnad: Signifikant skillnad: Signifikant skillnad: Bellieni, et al., 2006. Bellieni, et al., 2006. Canbulat, et al., 2014. Canbulat, et al., 2014. Canbulat, et al., 2014. Ha & Kim, 2013. Hartling, et al., 2013. Ha & Kim, 2013. Moadad, et al., 2015. Ha & Kim, 2013. Karakaya & Gözen, 2016. Moadad, et al., 2015. Oliveira, et al., 2017. Tüfekci, et al., 2009. Påvisad skillnad utan signifikans: Aydin, et al., 2016. Påvisad skillnad utan signifikans: Aydin, et al., 2016. Meiri, et al., 2015. Påvisad skillnad utan signifikans: Aydin, et al., 2016. Ingen påvisad skillnad: Ingen påvisad skillnad: Cassidy, et al., 2002. Moadad, et al., 2015. Crevatin, et al., 2016. Meiri, et al., 2015. Minute, et al., 2012. Vagnoli, et al., 2015. *Signifikansnivån var i samtliga artiklar satt till 0,05. Ingen påvisad skillnad: Cassidy, et al., 2002. Minute, et al., 2012. 11
DISKUSSION I litteraturstudien granskades 14 artiklar för att undersöka distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår behandling och/eller provtagning där huden punkteras. I åtta av de 14 granskade artiklarna kunde en signifikant lägre smärtnivå i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen identifieras (Bellini et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Hartling et al., 2013; Ha & Kim, 2013; Karakaya & Gözen, 2016; Moadad et al., 2015; Oliveira et al., 2017; Tüfekci et al., 2009). Aydin och medarbetare (2016) samt Meiri och medarbetare (2015) kunde identifiera en lägre smärtnivå vid hudpunktion hos deltagarna i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, skillnaden var dock inte signifikant. De resterande fyra studierna påvisade ingen skillnad i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp (Cassidy et el., 2002; Crevatin et al., 2016; Minute et al., 2012; Vagnoli et al., 2015). Resultatdiskussion Samtliga inkluderade artiklar presenterade resultat från randomiserade kontrollerade studier. Randomiserade kontrollerade studier kan bäst besvara frågan om vilken behandling eller åtgärd som är mest effektiv (Forsberg & Wengström, 2016). Slutgiltigt antal deltagare i studierna varierade från 40 till 206 deltagare. I tio av de 14 studierna framgick det att en powerberäkning hade utförts, där styrkan i nio studier sattes till 80 procent (Canbulat et al., 2014; Crevatin et al., 2016; Hartling et al., 2013; Ha & Kim, 2016; Meiri et al., 2015; Minute et al., 2012; Moadad et al., 2015; Oliveira et al., 2017; Vagnoli et al., 2015) och styrkan i en studie sattes till 90 procent (Aydin et al., 2016). Forsberg och Wengström (2016) förklarar en powerberäkning som något som utförs för att beräkna gruppstorleken i förväg och därmed kunna undvika fel som innebär att nollhypotesen accepteras trots att den är falsk. En studies power är ett mått på sannolikheten att studien ska påvisa en effekt, när effekt av interventionen verkligen föreligger. Styrkan ska skattas i förväg och bör vara minst 80 procent. Genom en powerberäkning kan det fastställas hur stort stickprovet ska vara för att uppnå minst 80 procents chans att påvisa en effekt (Forsberg & Wengström, 2016). Studierna gjorda av Bellieni och medarbetare (2006), Karakaya och Gözen, (2016) samt Tüfekci och medarbetare (2009) påvisade signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp. Det framgick inte av de tre nämnda artiklarna att en powerberäkning var utförd, därmed kunde inte en bedömning om huruvida gruppstorlekarna i respektive studie var adekvata göras. Avsaknaden av information om adekvat gruppstorlek bidrog till 12
litteraturstudiens svårigheter att presentera ett konkret resultat av distraktionens effekt på smärta, hos barn som genomgår hudpunktion. I alla studier självskattade deltagarna sin smärta med en av flera välkända smärtskattningsskalor. Skalorna baserades på bilder av sex ansiktsuttryck som motsvarade en siffra från noll till tio. Studiernas resultat gav trots liknande mätinstrument för smärta, olika utfall. Utöver deltagarnas självskattning utfördes även en bedömning av barnets smärta av medföljande vårdnadshavare i sex av studierna (Aydin et al., 2016; Bellini et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Ha & Kim, 2013; Meiri et al., 2015; Moadad et al., 2015). En observatör utförde en bedömning av barnets smärta, även detta förekom i sex av studierna (Aydin et al., 2016; Canbulat et al., 2014; Cassidy, et al., 2002; Ha & Kim, 2013; Minute et al., 2012; Moadad et al., 2015). Litteraturstudiens syfte preciserar inte enligt vems skattning eller bedömning av smärta distraktionens effekt ska mätas emot. Enligt Manworren och Stinson (2016) föreligger det en skillnad mellan smärtskattning och smärtbedömning. Smärtskattning beskriver generellt kvantiteten av smärtintensiteten, medan smärtbedömning är ett bredare begrepp som inbegriper klinisk bedömning grundat på smärtans art, betydelse och sammanhang. Olsson (2010) menar att skillnaden mellan barn och vuxnas kognition gör att vuxna och barn upplever smärta olika. Rajasagaram, McD Taylor, Braitberg, Pearsell och Capp, (2009) jämförde pediatrisk smärtnivå, skattat av barnen, deras vårdnadshavare och triagerande sjuksköterska. Resultatet visade att barnen skattade högre smärta än både vårdnadshavarna och sjuksköterskans bedömning. Ett liknande resultat kan ses i studien av Meiri och medarbetare (2015) där den föräldrabedömda smärtan var lägre än barnens självskattade smärta. Författarna till litteraturstudien anser att skillnaden mellan upplevd smärtintensitet och smärtbedömning försvårar möjligheten att utläsa effekten av distraktion på smärta hos barn som genomgår någon form av hudpunktion. Litteraturstudien granskade artiklar som presenterade studier med olika former av distraktionsmetoder. Sadeghi och medarbetare (2013) beskriver att distraktionsmetoder kan anta olika modeller enligt två huvudprinciper, aktiv eller passiv distraktion. Aktiv distraktion bygger på barnets aktiva deltagande medan den passiva distraktionen innebär att barnet distraheras genom att observera något utan att aktivt deltaga. Enligt Eriksson är leken en naturlig del av all barnvård och barnsjukvård (Eriksson, 2000a). Sjuksköterskan ska i sin profession arbeta utifrån personcentrerad vård, ett begrepp som förknippas med god och 13
humanistisk omvårdnad (Svensk sjuksköterskförening, 2014). En aspekt som lyfts fram i samband med personcentrerad vård är att vården ska vara mottaglig för patientens individuella preferenser och behov (Morgan & Yoder, 2012). Författarna till litteraturstudien identifierade inga skillnader i resultatet mellan studier som använt sig av aktiv- respektive passiv distraktionsmetod. För att kunna uttala sig om distraktion som ett generellt begrepp, behöver flera olika distraktionsmetoder ingå i undersökningen. Litteraturstudiens resultat kan ha påverkats av vissa inkluderade studiers breda åldersspann, två till 13 år. En specifik distraktionsmetod kan tänkas ha olika effekt på barn i varierande åldrar. Smärta är en vanlig orsak till lidande, men genom att reducera smärtan kan lidandet lindras (Eriksson, 1994). Ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden är att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Distraktion är den vanligaste metoden för smärt- och ångesthantering hos barn som genomgår venpunktion (Vetri Buratti et al., 2015). En annan metod för att lindra procedursmärta vid hudpunktion är genom lokalanestetika. EMLA-kräm är en lokalbedövande salva som används för hudbedövning. Applikationstiden för att få effekt av EMLA-salvan är mellan en och fyra timmar innan hudpunktion. Ju längre tid krämen får verka inom angivet tidsspann, desto djupare ned i huden når bedövningen (Nilsson, 2015). I två av litteraturstudiens inkluderade artiklar användes EMLA-kräm. Minute och medarbetare (2012) undersökte effekten av tv-spel som distraktion. Både deltagarna i interventionsgruppen och kontrollgruppen fick EMLA applicerat inför hudpunktionen. Meiri och medarbetare (2015) jämförde clowndistraktion med EMLA-salva som smärtlindringsmetoder hos barn som genomgick venpunktion. Författarna till denna litteraturstudie undersökte endast distraktionens effekt, och bortsåg därför från effekten av EMLA. Litteraturstudien kan inte konstatera ett resultat som beskriver att distraktion har en smärtlindrande effekt hos barn som genomgår hudpunktion, men inte heller identifieras centrala fynd av totalt utebliven effekt. Eriksson beskriver att ansa är att vårda eller behandla (Eriksson, 2000a), vilket kan ses som en handling sjuksköterskan ofta utför i sitt dagliga arbete. Enligt Piva och medarbetare (2011) har barn så unga som fem år förmågan att avläsa hur sjukvårdspersonal interagerar med dem. Vårdgivarens förhållningssätt är en viktig aspekt för att minska procedurrelaterad ångest hos barn. Sjuksköterskan har vanligen den tätaste kontakten med barnet vid olika behandlingar och/eller provtagningar där huden punkteras, därför spelar sjuksköterskan en central roll för barnets upplevelse av ångest och smärta. Enligt Eriksson (2000a) är människor i varierande grad vid olika tillfällen beroende av andra och sin omgivning för att upprätthålla de primära livsfunktionerna (Eriksson, 2000a). När ett barn är i behov av vård ställs både barnet och 14
barnets vårdnadshavare i en beroendeställning gentemot vårdgivaren. Vårdgivaren har därmed makten över den vård barnet erhåller (Hallström, 2015). Många sjuksköterskor har otillräckliga kunskaper om smärta hos barn och känner en otrygghet i mötet med dessa patienter (Enskär & Golsäter, 2009). Litteraturstudiens resultat kan ha en viss klinisk användbarhet då ingen ökning av smärtan, i relation till distraktionen identifierades. Eriksson menar att ansa, leka och lära har en hälsobefrämjande funktion (Eriksson 2000a). Alla tre begreppen ansa, leka och lära kan knytas till handlingar och upplevelser som äger rum i samband med hudpunktioner hos barn. Ansningen kan direkt knytas till sjuksköterskans fysiska omvårdnad som att tröstande hålla barnets hand, eller att efter hudpunktionen plåstra om insticksstället. Eriksson identifierar olika grunduppfattningar av lek som är användbara ur vårdsynpunkt (Eriksson, 2000a). Distraktion används ofta som smärt- och ångesthantering när barn genomgår hudpunktion, och grundar sig i många fall på lekandet. Lärandet kan ses genom att barnets upplevelser i samband med hudpunktionen bidrar till barnets framtida tankar och känslor inför hudpunktioner. Eriksson menar att smärta är en vanlig orsak till lidande och genom att reducera smärtan kan lidandet lindras (Eriksson, 1994). Litteraturstudiens resultat identifierar inte en totalt utebliven effekt av distraktion som smärtlindring. Författarna till litteraturstudien anser att presenterade delar i Erikssons teori, går att återspegla i litteraturstudiens resultat. Endast i vissa av de inkluderade studierna undersöktes distraktionens effekt på både smärta och ångest hos barn som genomgår hudpunktion (Aydin et al., 2016; Canbulat et al., 2014; Hartling et al., 2013; Meiri et al., 2015; Vagnoli et al., 2015). Ångest och smärta påverkar varandra, ångesten har en tendens att öka smärtupplevelsen, smärtrelaterade procedurer kan omvänt skapa förväntansångest (Noel et al., 2012). Otillräcklig information framkom från de inkluderade studierna, gällande deltagarnas tidigare erfarenheter av hudpunktion. Författarna till denna litteraturstudie kunde inte identifiera tillräckligt rättvisa förutsättningar mellan inkluderade studier för att jämföra resultaten av smärtskattningarna och smärtbedömningarna med varandra. Deltagare med hög grad av ångest kan ha skattat högre smärta och därmed påverkat litteraturstudiens resultat. En människa som lider av nålfobi kan driven av denna fobi välja bort medicinska behandlingar och vaccinationer (Wright et al., 2009). Rutinmässig vaccination är ett viktigt verktyg för att upprätthålla hälsa hos allmänheten (Taddio et al., 2012). För att uppnå flockimmunitet mot vaccinerbara sjukdomar krävs att de flesta i en population vaccinerar sig 15
(Folkhälsomyndigheten, 2013). En nålfobi kan uppstå ur smärtsamma och obehagliga upplevelser i samband med hudpunktion i barndomen (Noel et al., 2017). Förmågan att upprätthålla flockimmunitet mot vaccinerbara sjukdomar är fördelaktig för alla individer i ett samhälle. Litteraturstudiens resultat kan inte stödja distraktion generellt, som en smärtlindrande metod hos barn som genomgår hudpunktion. Även ett resultat som ej kan påvisa en definitiv effekt, är dock ett resultat. Förhoppningsvis kan litteraturstudien bidra till att belysa behovet av mer forskning för att fastställa distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår hudpunktion. Metoddiskussion Styrkor Klinisk forskning är en färskvara eftersom verksamheter förändras och forskningsresultat snabbt blir inaktuella (Forsberg & Wengström, 2016). En av litteraturstudiens styrkor sätts därför till att 11 av de 14 granskade artiklarna publicerats de senaste fem åren. Artikelsökningen genomfördes i tre olika databaser, PubMed, Cinahl och Cochrane, för att maximera utbudet av relevanta artiklar. Kvalitetsbedömningen av artiklarna genomfördes med hjälp av Forsberg och Wengströms (2016) checklista för kvantitativa artiklar, randomiserade kontrollerade studier. Alla förutom en artikel uppnådde enligt bedömning hög kvalitet, den sista artikeln uppnådde medelkvalitet (Meiri et al., 2015). Ingen artikel behövde således uteslutas på grund av låg kvalitet. Litteraturstudien inkluderade artiklar som presenterade studier där olika distraktionsmetoder använts, vilket kan ses som både en fördel och en nackdel. Fördelen är att granskandet av flera olika distraktionsmetoder gör det möjligt att kunna uttala sig om distraktion som ett generellt begrepp. Svagheter Problemet med att undersöka olika distraktionsmetoder bestod i att de inte kunde jämföras. Effekten av respektive metod kan tänkas variera beroende på ett flertal faktorer, så som deltagarnas intresse och ålder. En annan av litteraturstudiens svagheter var att tre av de 14 inkluderade artiklarna publicerades för minst åtta år sedan. Artiklar från hela världen accepterades i litteraturstudien, vilket innebär att de granskade studierna utfördes i länder med 16
varierande sjukvårdskvalitet och sjukvårdssystem. Litteraturstudiens resultat kan därför inte generaliseras till liknande populationer i alla länder. Litteraturstudiens inklusionskriterium gällande studiedeltagarnas ålder var från noll till 18 år. Åldrarna på deltagarna i de studerade artiklarna varierade från två till 13 år. Författarna till litteraturstudien anser att det breda åldersspannet försvårade tolkningen av distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår hudpunktion. De olika distraktionsmetoderna kan tänkas ha olika effekt på barn i olika åldrar. Litteraturstudien inkluderade endast artiklar med kvantitativ ansats. Den kvantitativa ansatsen passar det litteraturstudien hade för avsikt att undersöka. Forsberg och Wengström (2016) beskriver att syftet med den kvantitativa ansatsen är att undersöka ett på förhand definierat fenomen och dess egenskaper, samt hur det fördelar sig i en viss situation eller hos en viss population. Inklusionskriteriet gällande den kvantitativa ansatsen ledde till att barnets upplevelse av distraktionens effekt på smärta i samband med hudpunktion inte togs i beaktande. Forsberg och Wengström (2016) menar att forskaren med en kvalitativ ansats strävar efter en helhetsförståelse av en situation och en människas subjektiva upplevelse. I de inkluderade artiklarna fick deltagarna själva skatta sin smärta i samband med hudpunktionen, vilket resulterade i en siffra för smärtintensitet. Litteraturstudien kan beskriva distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår hudpunktion genom att jämföra kvantiteten för smärtintensiteten. Perspektivet av barnets helhetsupplevelse av distraktionens effekt på smärtan under hudpunktion undersöktes däremot inte. Litteraturstudien kunde inte konstatera ett resultat som beskriver att distraktion har en smärtlindrande effekt hos barn som genomgår hudpunktion, men kunde inte heller identifiera utebliven eller smärthöjande effekt. Av de 14 inkluderade artiklarna visade åtta artiklar en signifikant lägre smärta i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (Bellieni et al., 2006; Canbulat et al., 2014; Hartling et al., 2013; Ha & Kim, 2013; Karakaya & Gözen, 2016; Moadad et al., 2015; Oliveira et al., 2017; Tüfekci et al., 2009). Ytterligare två artiklar (Aydin et al., 2016; Meiri et al., 2015) identifierade en lägre smärtnivå i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, dock kunde ingen signifikant skillnad påvisas. Författarna till litteraturstudien anser utifrån presenterad information att ytterligare forskning om distraktionens effekt på smärta hos barn som genomgår behandling och/eller provtagning där huden punkteras, är önskvärd. 17
Forskningsetiska överväganden Ett av litteraturstudiens inklusionskriterier var att vårdnadshavare och/eller deltagaren i studien skulle ha lämnat ett medgivande till medverkan. Samtliga inkluderade artiklar redovisade tydligt att medgivande lämnats. För att litteraturstudien inte skulle påverkas av författarnas egna åsikter och tolkningar, bedömdes endast de resultat som visade signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventionsoch kontrollgrupp, som styrkande av distraktionens smärtlindrande effekt. Litteraturstudiens författare identifierade skillnader i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp i tio av 14 artiklar, se tabell 2. Endast åtta av 14 artiklar påvisade en signifikant skillnad i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupp. För att undvika eventuella feltolkningar i samband med textöversättning från engelska till svenska användes ett digitalt lexikon (Tyda, 2017). Ytterligare en åtgärd för att undvika feltolkning vidtogs när författarna till litteraturstudien översatte texten som redovisas i granskningstabellen, se bilaga 1, separat och jämförde översättningarna med varandra. Slutsats Slutsatsen gällande distraktionens smärtlindrande effekt baseras endast på de signifikanta skillnaderna i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupperna. Litteraturstudiens författare anser att risken för feltolkning därmed minimeras. Baserat på fynden av signifikanta skillnader i smärtnivå mellan interventions- och kontrollgrupperna, kan litteraturstudiens författare inte dra slutsatsen att distraktion har en smärtlindrande effekt hos barn som genomgår hudpunktion. Omständigheter så som barns tidigare upplevelser av hudpunktioner, behöver beaktas som en faktor som potentiellt påverkar smärtskattningen eller smärtbedömningen. Det är möjligt att olika distraktionsmetoder har varierande effekt på smärta hos barn, beroende på barnets ålder och intressen. Författarna till litteraturstudien anser att kvalitativ forskning för att fånga barns upplevelse av distraktionens effekt på smärtan vid hudpunktion, är önskvärd. 18
REFERENSER *) Artiklar som ingår i resultatet. Armstrong, T.S.H. & Aitken, H.L. (2001). The developing role of play preparation in paediatric anaesthesia. Pediatric Anesthesia, 10(1), 1 4, DOI: 10.1046/j.1460-9592.2000.00406.x *Aydin, D., Şahiner, N.C. & Çiftçi, E.K. (2016). Comparison of the effectiveness of three different methods in decreasing pain during venipuncture in children: ball squeezing, balloon inflating and distraction cards. Journal of Clinical Nursing, 25(15-16), 2328-2335. DOI: 10.1111/jocn.13321 *Bellieni, C.V., Cordelli, D.M., Raffaelli, M., Ricci, B., Morgese, G. & Buonocore, G. (2006). Analgesic effect of watching TV during venipuncture. Archives of Disease in Childhood, 91(12), 1015-1017. DOI: 10.1136/adc.2006.097246 *Canbulat, N., Inal, S.& Sönmezer, H. (2014). Efficacy of distraction methods on procedural pain and anxiety by applying distraction cards and kaleidoscope in children. Asian Nursing Research, 8(1), 23-28. DOI: 10.1016/j.anr.2013.12.001 *Cassidy, K.L., Reid, G.J., McGrath, P.J., Finley, G.A., Smith, D.J., Morley, C.,..Morton, B. (2002). Watch needle, watch TV: audiovisual distraction in preschool immunization. Pain Medicine, 3(2), 108-118. DOI:10.1046/j.1526-4637.2002.02027.x Caverius, U. (2012). Smärta hos barn. I C. Moëll & J, Gustafsson (Red.). Pediatrik (s. 76-85). Stockholm: Liber Crellin, D., Sullivan, T.P., Babl, F.E., O'Sullivan, R. & Hutchinson, A. (2007). Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Pediatric Anesthesia, 17(8), 720 733, DOI: 10.1111/j.1460-9592.2007.02218.x *Crevatin, F., Cozzi, G., Braido, E., Bertossa, G., Rizzitelli, P., Lionetti, D, Barbi, E. (2016). Hand-held computers can help to distract children undergoing painful venipuncture procedures. Acta Paediatrica, 105(8), 930-934. DOI: 10.1111/apa.13454 Enskär, K. & Golsäter, M. (2009). Från barndom till ungdom den växande människans omvårdnadsbehov. I F. Friberg, J. Öhlén & A. Edberg (Red.). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. (1. uppl., s. 109-144) Lund: Studentlitteratur. 19
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber Eriksson. K. (2000a). Vårdandets idé. Stockholm: Liber Eriksson. K. (2000b). Hälsans idé. (2. Uppl.) Stockholm: Liber Fitzpatrick, J. J. (1998). Encyclopedia of Nursing Research. New York: Springer Publishing Company, Inc. FN. (1989). Convention on the Rights of the Child. New York: United Nations. Hämtad 11 september, 2017, från https://documents-ddsny.un.org/doc/resolution/gen/nr0/547/84/img/nr054784.pdf?openelement Folkhälsomyndigheten. (2013). Hur fungerar vacciner? Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Hämtad 12 september, 2017, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskyddberedskap/vaccinationer/fragor-och-svar/hur-fungerar-vacciner/ Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Gates, A., Shave, K., Featherstone, R., Buckreus, K., Ali, S., Scott, S. & Hartling, L. (2017). Parent experiences and information needs relating to procedural pain in children: a systematic review protocol. Systematic Reviews, 6(1),109. DOI: 10.1186/s13643-017-0499-2. Hallström, I. (2015). Barn i hälso- och sjukvården. I I. Hallström & T. Lindberg (Red.). Pediatrisk omvårdnad (2 uppl., s. 24-30). Stockholm: Liber. *Hartling, L., Newton, A.S., Liang, Y., Jou, H., Hewson, K., Klassen, T.P. & Curtis, S. (2013). Music to reduce pain and distress in the pediatric emergency department: a randomized clinical trial. JAMA Pediatrics, 167(9), 826-835. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2013.200 *Ha, Y.O. & Kim, H.S. (2013). The effects of audiovisual distraction on children's pain during laceration repair. International Journal of Nursing Practice, 19(3), 20-27. DOI: 10.1111/ijn.12165 Inal, S. & Kelleci, M. (2012). Distracting children during blood draw: Looking through distraction cards is effective in pain relief of children during blood draw. International Journal of Nursing Practice, 18(2), 210 219. DOI: 10.1111/j.1440-172X.2012.02016.x 20