Finns det en ökad risk för utveckling av förmaksflimmer hos elitidrottare?

Finns det en ökad risk för utveckling av förmaksflimmer hos elitidrottare? Jostein Brose Versland Handledare Johanna Törmä 1

Sammanfattning Fysisk aktivitet är en av den bästa och billigaste förebyggande behandlingen för kardiovaskulära sjukdomar, bättring av lipidprofil och blodtryckssänkande. Det förebygger diabetes och övervikt. Motion är trendigt, i tiden, och deltagandet i uthållighetstävlingar som maraton och andra långlopp har ökad de senaste decennierna. Man har de senaste åren misstänkt en ökad risk för förmaksflimmer (FF) hos elitidrottare. I denna litteraturöversikt undersökas det om det finns en ökad risk för FF hos elitidrottare jämfört med befolkningen. En litteratursökning i databasen PubMed har gjorts och tre meta-analyser blev granskade. Den första meta-analysen tittade på risk för FF i tre olika undergrupper; intensiv FA jämfört med bakgrundsbefolkning, om ökat antal timmar FA var associerad med FF, och risk för FF för elitidrottare eller personer som har en historia inom idrott. I de två förstnämnda såg man ingen ökad risk (RR 1.00 (0.82-1.22), RR 0.95 (0.72-1.26)), men däremot i den sista undergruppen med elitidrottare visade en ökad risk för FF(RR 1.98 (1.00-3.94)). Den andra meta-analysen jämförde de som tränade mycket jämfört med lite och såg ingen ökad risk (OR 1.08 (0.97-1.21)). Den sista meta-analysen jämförde elitidrottare med en jämngammal kontrollgrupp och visade en ökad risk för FF (OR 5.29 (3.57-7.85)). Slutsatsen utifrån denna litteraturstudie är att det finns en möjlig risk för FF hos elitidrottare. Var gränsen mellan elitidrottare och motionär på hög nivå går är oklart, något som försvårar bedömning i förhållande till risk för FF. Vinsterna vid fysisk aktivitet är dock så stora att man inte behöver avråda motionärer att träna. 2

Inledning Fysisk aktivitet (FA) är en av den bästa och billigaste behandlingen för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar. Träning är associerat med bättre lipidprofil och blodtryckssänkning, samtidigt som det förebygger diabetes och övervikt 1. Det förebygger dessutom depression, demens och vissa neoplastiska sjukdomar 1. I en undersökning från USA har man jämfört en kohort från 1988 till 2010 som visade att stillasittande i populationen har ökat från 19% till 51.7% hos kvinnor och från 11.4% till 43.5% hos män. Deltagandet i maraton ökat med 140% sedan 1990 och antalet 24- timmars ultramaraton har ökat 9. Man har utöver detta sett en kraftig ökning i deltagande i tävlingar inom uthållighetsidrotter 3 som triathlon och långlopp i längdskidåkning. Förmaksflimmer (FF) är definierat som en supraventrikulär takykardi med snabb oregelbunden aktivering av förmaken där kontraktiliteten av förmaken är upphävd 12. FF uppstår när det blir en ökad automatisering i ett eller flera automatiserad foci eller reentry i multipla impulskretsar i förmaket 12. FF är den vanligaste arytmin i befolkningen och patienter med FF har en 5 gånger ökad risk för cerebrovaskulär händelse och 2 gånger ökad risk för generell mortalitet 1. En undersökning i Sverige 2010 visade att prevalensen av FF i den svenska befolkningen var på 2.9% hos vuxna >20 år. Prevalensen ökar med åldern och ökar kraftigt från 4.2% vid 60-69 år till 13.4% vid 80-89 år i 2010 10. Om man har FF måste man utvärdera om personen ska ha antikoagulationsbehandling. Genom att använda CHA2DS2-VASc (The Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 years, Diabetes mellitus, Stroke, Vasculare dieseas, Age 65-75 years, Sex category) kan man bedöma om patienten har gagn av behandling eller ej. Uthållighetsträning av låg till måttlig intensitet är associerad till lägre risk för FF 2-3, och man har sett att debutåldern där man får FF stiger. Denna typ av träning reducerar möjligen också FF-relaterade symptom, samt mortalitet och morbiditet 2. Att mäta intensitet på ett fysiskt arbete är invecklat. Genom att använda ett skattningssystem som kallas MET (metabolic equivalent) kan man värdera hur hög intensitet en viss aktivitet har. En MET representerar en individs energiförbrukning när man sitter still och vilar, vilket motsvarar ((4.184 kj) kg - 1 h - 1). Låg intensitet är <3 MET, moderat 3-6 MET och hög > 6 MET. Man kan utifrån detta använda MET som en indikator för intensiteten på en given aktivitet 11 (tabell 1). 3

Tabell 1: översikt över olika aktiviteter och MET Man har de senaste åren haft en misstanke om att personer inom elitidrott (framförallt uthållighetsidrotter) har en ökad risk för FF. en ökad risk för FF hos personer som är på elitnivå inom idrott, framförallt i uthållighetsidrotter 2. På sikt kan detta göra att förekomsten av FF i befolkning kommer öka om utvecklingen med ökat deltagande i maraton och mycket uthållighetsträning fortsätter. Detta kan resultera i ökade utgifter för sjukvården och även risken för samsjuklighet och komplikationer. Syfte/frågeställning Syftet med denna litteraturstudie är; att undersöka om risken för FF är större för elitidrottare jämfört med generell befolkning. Metod Detta arbete har blivit utfört som en litteraturöversikt. Sökningen av artiklar utfördes under september 2017 via databasen PubMed. Vid sökning på PubMed användes sökorden atrial, fibrillation, athletes med avgränsningarna; senaste 10 åren, endast engelska och systematiska översikter. 4

Detta gav totalt 156 artiklar. Efter att ha filtrerat genom att endast inkludera engelskspråkiga och publikationer från de senaste 10 åren exkluderades 48 artiklar. Vid exkludering av artiklar som inte var meta-analyser blev ytterligare 102 artiklar exkluderade. Slutligen var det 6 artiklar kvar. Artiklarna blev bedömda utifrån titel och abstract om de var relevanta för att besvara frågeställningen. Detta resulterade i totalt 3 artiklar, senaste daterad december 2014 (figur 1). Samtliga inkluderade artiklar som bedömdes relevanta genomlästes i sin helhet och kvalitetsbedömdes enligt SBUs granskningsmallar 4. Figur 1: Flödesschema med inkluderade och exkluderade artiklar. Resultat Sammanfattningsvis hittades totalt 3 artiklar som bedömdes relevanta i databassökningen. Samtliga var systematiska översikter. Sammanställning av de inkluderade artiklarna redovisas i tabell 2. 5

Tabell 2: Sammanställning av de inkluderade artiklarna. Författare, land, år Kwok CS et. al. 2014, UK Studiekaraktär Jämförelse Resultat Slutsats Kvalitet Antal studier: totalt 19 Antal deltagare: 511 503 Studiedesign: två kliniska randomiserande studier, tio kohortstudier, sju fall-kontroll studier. Risk för FF vid intensiv FA jämfört med bakgrundsbefolkning. Risk för FF vid ökat antal timmar FA. Risk för FF vid olika idrotter på elitnivå. RR 1.00 (0.82-1.22) vid intensiv FA. RR 0.95 (0.72-1.26) för FF associerad med ökat antal timmar FA RR 1.98 (1.00-3.94) risk för FF för elitidrottare i olika idrotter. Ingen signifikant ökning vid FA, men hos elitidrottare liten ökad risk. Hög Ofman P et. al. 2013, USA Abdulla J et. al. 2009, Danmark Antal studier: totalt 4 Antal deltagare: 43 673 Studiedesign: kohortstudier Antal studier: 6 Antal deltagare: 655 elitidrottare och 895 i kontrollgruppen Studiedesign: fall-kontroll studier Jämförelse mellan de som tränade mycket jämfört med lite. Jämförelse mellan elitidrottare och en jämngammal kontrollgrupp. OR 1.08 (0.97-1.21) OR 5.29 (3.57-7.85) Ingen ökad risk för FF vid FA Ökad risk för FF hos elitidrottare jämfört med bakgrunds befolkning. Medel hög Hög 6

Kwok CS et. al. inkluderar totalt nitton studier med olika studiedesign (se tabell 2). Studierna blev uppdelade i undergrupper där man tittade på; 1: En grupp där man undersökte personer som utövade intensiv fysisk aktivitet (FA) och jämförde med bakgrundsbefolkning (totalt 8 studier). Det var ingen signifikant ökning av FF i denna grupp (RR=1.00, (95% CI 0.82-1.22)). 2: Analyserades studier där man undersökte om ökat antal timmar FA var associerad med FF. I denna grupp bortsåg man från intensiteten på FA. Man såg ingen ökad risk för FF i dessa studier (totalt 4 studier). RR=0.95 (95% CI 0.72-1.26) I 2 =84%. En studie blev bedömd separerat i denna grupp. Här använde man behandling av flekainid, som är ett antiarytmiskt läkemedel, som en markör för FF. Här konkluderade man att det var en signifikant ökad risk för FF hos de som utför intermediär (HR=1.36 95%CI 1.05-1.77) och intensiv fysisk aktivitet (HR=3.14 95% CI 2.17-4.54) 3: I denna grupp jämförde man om elitidrottare eller personer som tidigare har utövat idrott har en ökad risk för FF. Denna grupp inkluderade totalt nio studier. Alla studier bedömdes innehålla moderat till hög risk för bias. I sex av studierna såg man en signifikant ökning, RR 1.98 (95% CI 1.00-3.94, I 2 =59%). Heterogenitetstest visar att det var en heterogenitet mellan de inkluderade studierna. Två fall-kontroll studier i denna grupp såg på antal timmar och förekomsten av FF. En studie visade ökad risk för FF vid >2000 timmar (OR 4.25 (95%CI 11.34)), den andra visade ingen signifikant ökning. En studie i denna grupp såg på patienter som genomgått ablation på grund av förmaksfladder. Det visades en ökad förekomst av FF hos personer som tidigare hade varit aktiva inom uthållighetsidrott (RR 1.81 (95% CI 1.10-2.98)) men inte bland de som fortfarande var aktiva med uthållighetsidrott efter ablationen RR 1.68 (95% CI 0.92-3.06). Ofman P et. al är en meta-analys som ser på totalt fyra longitudinella prospektiva kohortstudier med en uppföljningstid på 5.7, 14.4, 12 och 12 år. De inkluderade studierna jämförde personer som var mest aktiva fysiskt aktiva med de som var minst fysisk aktiva. OR mellan dessa grupper var 1.08 (95% CI 0.97-1.21; P=0.17). Det var ingen evidens för heterogenitet mellan studierna (I 2 =0%). Det visar att resultaten i en individuell artikel är jämförbara med de andra artiklarna i denna systematiska översikt. I en subgruppsanalys där man exkluderar alla icke-amerikanska studierna visade OR vid jämförelse av de mest aktiva med de minst aktiva 1.05 (95% CI 0.88-1.26; P=0.6) Abdulla J et. al inkluderar totalt sex fall-kontroll studier i sin meta-analys. De har inkluderat både FF och förmaksfladder då de bedömer att förmaksfladder ofta förekommer tillsammans med FF. Alla studier jämförde elitidrottare med en kontrollgrupp som var åldersmatchade. Tre av studierna var longitudinella prospektiva studier med en uppföljningsperiod på 6.4, 10 och 28 år. En studie inkluderade patienter som sökt på akuten med FF. I en annan studie inkluderade man patienter som var inneliggande med FF. I den sista inkluderade man patienter som genomgått ablation på grund av förmaksfladder. Totalt inkluderades 655 elitidrottare och 895 personer i 7

kontrollgruppen i de sex studierna. Elitidrottarna var generellt yngre än kontrollgruppen, dock var det bara signifikant i en av studierna. Risken för FF var högre i gruppen med elitidrottarna jämfört med kontrollgruppen (OR = 5.29 (95% CI 3.57-7.85 P=0.0001)). I 2 =0% var inte signifikant som är ett mått på homogenitet dvs studierna är kompatibla med varandra. Genom att systematiskt läsa igenom artiklarna och använda SBUs granskningsmall bedömdes Kwok et. al och Abdulla et. al hålla en hög kvalitet. I dessa artiklar har man redovisat hur meta-analysen blev utförd och man har också tagit ställning till de ingående studiers kvalitet. Ofman et. al bedömdes hålla en medelhög kvalitet. Framförallt grundat på hur den vetenskapliga kvaliteten i de ingående studierna inte hade utvärderats och dokumenterats. Man hade heller inte tagit hänsyn till detta vid formulering av slutsatserna. Diskussion Utifrån resultaten i artiklarna tyder det på att elitidrottare har en ökad risk för att utveckla FF jämfört med bakgrundsbefolkningen. Abdulla et. al 5 visar att det är en fem gånger ökad risk för FF hos elitidrottare jämfört med bakgrundsbefolkningen i sin metaanalys. Kwok et. al 6 visar att elitidrottare har en fördubblad risk för att utveckla FF. Kwok poängterar dock att det i studierna som visar ökad risk finns hög förekomst av bias. Ofman et. al 7 visar ingen ökad risk för FF i sin meta-analys. I denna meta-analys har man inte tittat specifikt på elitidrottare, men jämfört personer som tränar mest med de som tränar minst. I några av studierna som inkluderades är det inte specifikt uttryckt vilken idrott man undersöker. I Abdulla et. al har man i översikten skrivit vilken idrott det är, men i en studie står det bara sportsmen. Mycket tyder på att det är i uthållighetsidrotter man ser en misstänkt ökad risk för FF. Kwok et. al och Ofman et al. specificerar inte vilka idrottar eller FA de inkluderade personerna utfört. Det är därför svårt att överföra resultaten till vilken typ av träning det rör sig om. En annan svaghet i studierna är att det är svårt att bedöma hur hög intensiteten är vid de olika aktiviteterna och hur stor träningsmängden är. I några av de inkluderade studierna med generell FA har man med MET (tabell 1) som ett mått på olika intensitet på FA. Detta är ett något ospecifikt mått som man kan använda på generell FA, men möjligen lite ospecifikt när man ser på elitidrottare och motionärer som tränar på relativt hög nivå. Träningsmängden är ofta självrapporterad. Vissa har inkluderats för att de har presterad på hög nivå. Detta blir något ospecifikt och definitionen på elitidrottare något oklar. Det verkar som deltagande i vissa tävlingar är ett mått på elitidrottare. När man ser på träningsmängd är detta ett något oklart mått och det säger inget om kvaliteten på träningen. Kwok et. al har inkluderat en studie med personer som har över 2000 timmar FA. Vilken typ av FA detta är framgår inte, heller inte vilken intensitet och kvalitet det är på den. Var gränsen går mellan elitidrottare och motionär är svårt att dra i de olika artiklarna. I några studier är det specificerat vilken idrott det gäller, och de har räknat med att de representerar elitidrottare. 8

Elitidrottare lever längre jämfört med stillasittande/bakgrundsbefolkningen visar undersökningar 1. Om detta beror på deras livsstil, deras stora träningsmängd eller om det är genetiskt är oklart. Detta är också något man får ta med i beaktandet om man ska se på eventuell rådgivning till elitidrottare. Hälsovinsterna med FA är stor och detta bidrar till ökad livslängd. Studierna säger inget om hur långtidskomplikationerna är hos elitidrottare som är drabbad av FF. De säger heller inte något om tidigare elitidrottare har bättre eller sämre överlevnad än andra i befolkningen som är drabbade av FF. Som tidigare nämnts har personer som utövar FA en reduktion av FF-relaterade symptom samt mortalitet och morbiditet. De senaste åren har flera utövare i uthållighetsidrotter såsom cykling, längdskidåkning och löpning blivit tagna för doping. Läkemedel som anabola steroider, EPO mm är läkemedel som står på World Anti-doping Agencys (WADA) lista över förbjudna ämnen. Dessa läkemedels påverkan på prestation är väl känd och höjer utövarens prestationsförmåga. Det finns rapporterade fall där man ser en ökad risk för FF hos unga utövare som använt anabola steroider 8. Alla undersökningar som visar ökad risk för FF är i idrotter som är uthållighetsidrotter så som längdskidåkning, löpning och cykling. I idrotter som utövas med hög intensitet såsom boxning och brottning har man enligt Turagam et. al. 8 inte sett någon ökad risk för FF. Detta kan tyda på att det är själva uthållighetsträningen i idrotter så som längdskidåkning, cykel, löpning mm som är en bidragande faktor för att öka risken för FF. Ur allmänläkarens perspektiv är det enligt dessa meta-analyser indikationer för en ökad risk för FF hos elitidrottare. Denna patientgrupp är ganska begränsad i den kliniska vardagen om man inte arbetar på särskilda kliniker eller mottagningar. Personer som tränar mycket har inte ökad risk för FF, men man kan se en tendens till ökad risk vid högre intensitet och ökade träningstimmar. Var gränser går mellan elitidrottare och elitmotionär är en definition som inte framkommer i artiklarna. Om man är professionell elitidrottare eller tävlar på hög internationell nivå kan man se en ökad förekomst av FF enligt Abdulla et. al. Om man som motionär tränar mycket uthållighet och tävlar inom detta, är det dock oklart om man har en ökad risk jämfört med befolkningen. Var denna gräns går får bedömas på individnivå om patienten har en ökad risk för FF. Vinsterna av fysisk aktivitet är som nämnts tidigare stor. Troligen är dessa vinster större än risken för FF. I den kliniska vardagen bör man därför inte avråda folk som tränar mycket att sluta eller dra ned på sin träning i fruktan för FF. Personer som är relativt unga och söker med hjärtklappningar och tävlar eller tränar på elitnivå kan eventuellt ha en ökad risk för FF, vilket är något man kan ta höjd för i kliniken om dessa personer söker vård. Om man upptäcker FF hos en person som tränar, båda elitidrottare eller motionär, ska man använda CHA2DS2-VASc för att bedöma om patienten ska antikoagulationsbehandling. Oftast är personer på denna nivå relativt friska samt låg ålder, något som gör att man mest sannolikt inte ska starta denna typ av behandling. Behandling med beta-blockare är heller inte fördelaktigt för en person som tävlar eller tränar på hög nivå. Ett annat perspektiv är att man som elitidrottare alltid måste hålla koll på WADAs lista över godkände läkemedel så man inte blir tagen för dopning. 9

Metoddiskussion Det finns alltid en möjlighet att inte alla artiklar kommer med vid en litteratursökning. Risken kan också vara att relevanta artiklar inte kommer med då sökorden inte passar. I sökningsprocessen blev bara artiklar från en databas inkluderade i denna litteratursökning. Begränsningen meta-analys exkluderar många artiklar, och möjligheten för att relevanta översikter (reviews) blev exkluderad på grund av detta är därmed stor. Inga sökningar gjordes i så kallad grålitteratur. Slutsats Elitidrottare misstänkts har en större risk att utveckla FF än bakgrundsbefolkningen. Det är svårt att dra en gräns mellan vad som är en elitidrottare och motionär. Detta gör det svårt att bedöma om en patient har en ökad risk för FF på individnivå. Som beskrivit ovan borde man inte avråda patienter att sluta att träna då vinsterna är så stora. I den kliniska vardagen kan resultaten i dessa studier tyda på att man ska vara uppmärksam på elitidrottande patienter, eller tidigare elitidrottare, som söker med takykardi. Referenser 1. Merghani A, Malhotra A, Sharma S. The U-shaped relationship between exercise and cardiac morbidity. Trends Cardiovasc Med. 2016;26(3):232 40. 2. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C, Lippi G, Cervellin G, Leischik R, Löllgen H, m.fl. Atrial fibrillation in highly trained endurance athletes - Description of a syndrome. Int J Cardiol. 2017;226:11 20. 3. Flannery MD, Kalman JM, Sanders P, La Gerche A. State of the Art Review: Atrial Fibrillation in Athletes. Heart Lung Circ. 2017;26(9):983 9. 4. SBU:s metod [Internet]. [citerad 23 oktober 2017]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/sv/var-metod/ 5. Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace. 2009;11(9):1156 9. 6. Kwok CS, Anderson SG, Myint PK, Mamas MA, Loke YK. Physical activity and incidence of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;177(2):467 76. 7. Ofman P, Khawaja O, Rahilly-Tierney CR, Peralta A, Hoffmeister P, Reynolds MR, m.fl. Regular physical activity and risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6(2):252 6. 8. Turagam MK, Flaker GC, Velagapudi P, Vadali S, Alpert MA. Atrial Fibrillation In Athletes: Pathophysiology, Clinical Presentation, Evaluation and Management. J Atr Fibrillation. 2015;8(4):1309. 9. Bosomworth NJ. Atrial fibrillation and physical activity: Should we exercise caution? Can Fam Physician. december 2015;61(12):1061 70. 10. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. 2013;274(5):461 8. 11. Haskell WL, Lee I-M, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, m.fl. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1423 34. 10

12. Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE. Medicinsk Kompendium. 15. utgave. København: Nyt nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. 11