Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 090901-091031 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats 7 st.(obs. att en rapport kan innehålla flera incidenter,vilket påvisas med siffran inom parentes.) Trollhättans stad / 1 Dals Eds kommun / 1 Tar inte till sig aktuell info via KLARA Lilla Edets kommun / 2 Bristande kommunikation mellan kommun och LSV Melleruds kommun / 1 Felaktigt personnummer på A-blanketten Uddevalla kommun / 1 Kommunen har inte hört av sig ang hemgång Strömstads kommun / 1 Onödigt lång vårdtid pga att kommunen inte hör av sig. Avvikelser som har skett i Primärvården,är till antalet 3 st. Carema Orust VC/ 1 Marie Alberts VC Thn/ 1 Skogslyckans VC U-a/ 1 Nedanstående avvikelser har skett på sjukhusen,och är till antalet 60 st. 1
NÄL / 31 Medicinkliniken/NÄL/ 24 Avd 42 / 6 Inskrivn.meddelande och utebliven utskrivning saknas Problem med kommunikationen till Dals Ed via KLARA Läkarepikris saknas ff efter 11 dagar Informationen skickad till fel VC (2) Meddelande utskrivningsklar saknas Avd 43-44/ 9 Utskrivningsmeddelande samt prel läkarepikris saknas (2) Fel hantering i KLARA. Ej skickat info vid utskrivning Information skickad till fel VC. Vidaresändning fungerar ej. Informationen skickad till fel VC samt prel.läkarepikris saknas Läkarepikris saknas Ssk saknas på vpl Avd 51 / 3 Informationen skickad till fel VC (2) Avd 53 / 3 Bristande läkemedelsinfo och dåligt bemötande Pat ej fått mat innan hemgång. Bristande info i omv.epikrisen MAVA / 3 Bristande läkemedelsinfo. Läkemedel saknas Utskrivningsmeddelande samt omv.epikris saknas Kir.klin/NÄL/ 3 Avd 63/ 3 Olika uppfattning hos kommun och LSV om pat.s tillstånd. Mkt sen ankomst hem Inskrivn.meddelande och utebliven utskrivning saknas 2
Prel. läkarepikris samt läkemedelsordinationer saknas AVC med /NÄL / 1 Vårdbegäran ej mottagen. Pat hem utan info. ÖNH-klin/NÄL/ 2 Avd 61 / Prel.läkarepikris saknas Ingen info till kommunen via KLARA Psyk.klin/NÄL/1 Avd 57 / 1 Meddelande inskr, vplunderlag, vårdplan, meddelande utskrivningsklar, info vid utskrivning samt prel läkarepikris saknas Uddevalla Sjukhus /29 Med.klin / 11 Avd 14 / 2 Meddelande om utebliven utskr saknas Bristande info i omv.epikris. Meddelande utskrivning saknas Avd 16 / 1 Meddelande vårdplanering, vårdplan, meddelande om utskrivningsklar, info vid utskrivning, omv epikris samt rehabepikris saknas MÄVA 1 / 4 Meddelande utskrivning saknas Underlag för vpl samt meddelande om utskrivningsklar saknas. KLARA ej använt Vissa läkemedel saknas vid hemgång KLARA-problem med kvittering MÄVA 2 / 4 Meddelande utskrivningsklar samt info vid utskrivning saknas Ärende låst i KLARA. Vårdcentralen har inte åtkomst. Bristande info från avd om patientens vårdbehov. Ingen kontakt från avd när pat åker hem Kommunen efterfrågar en vårdplanering som ej görs Rehabkliniken / 9 3
GOA / 2 Meddelande inskrivning, meddelande vårdplanering, vårdplaneringsunderlag, vårdplan samt prel läkarepikris saknas Avd 9 / 2 Meddelande utskrivning saknas (2) Avd 12 / 5 Prel läkarepikris saknas Allvarlig felhantering av insulinpenna. Använd kanyl satt kvar. Stickrisk! Vårdplaneringsrutinen inte alls följd Utebliven utskrivning samt läkarepikris saknas saknas Felhantering i KLARA. Inga meddelanden gått till bistånd. Kir.klin./ 2 Avd 3 / 2 Info vid utskrivning samt prel läkarepikris saknas Palliativa enheten / 1 Avd 14 / 1 Medicinska hjälpmedel saknas Ortopedklin/ 5 Ortoped avd 5 / 4 LSV och kommunen ej överens om patientens vårdbehov (2) Meddelande inskrivning, kallelse och underlag för vårdplanering, vårdplan, meddelande utskrivning saknas Meddelande skickade till fel VC Akutmott ortopedi U-a / 1 Pat för dålig att åka hem enl kommunen Psyk.klin. U-a/ 1 Avd 70/ 1 Meddelande inskrivning samt kallelse och underlag för vårdplanering skickade till fel VC NÄL 091111 Ingela Svensson 4
5