Landstinget i Kalmar län

www.pwc.se Revisionsrapport Jean Odgaard Cert. Kommunal revisor Kerstin Sikander Cert. Kommunal revisor Carl-Magnus Stenehav Cert. kommunal revisor Granskning av den interna kontrollen vid region-, utomläns-, och utlandssjukvård Landstinget i Kalmar län

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Övergripande revisionsfråga... 3 2.3. Revisionskriterier... 3 2.4. Delfrågor... 3 2.5. Avgränsning... 4 2.6. Metod... 4 3. Iakttagelser... 5 3.1. Avtal... 5 3.2. Remisshantering... 6 3.3. Fakturakontroll... 9 3.4. Fakturering såld vård... 10 3.5. Ekonomistyrning... 11 4. Revisionell bedömning... 13 4.1. Remisshantering... 13 4.2. Fakturakontroll... 14 4.3. Fakturering såld vård... 14 4.4. Ekonomistyrning... 15 Landstinget I Kalmar län

1. Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Kalmar län har granskat om den interna kontrollen är tillräcklig avseende region-, utomläns- och utlandssjukvård. Granskningens övergripande revisionsfråga har varit: Är den interna kontrollen tillräcklig vid region-, utomläns- och utlandssjukvård? Vi bedömer att den interna kontrollen inte i alla avseenden är tillräcklig. Vi redovisar här våra bedömningar utifrån revisorernas delfrågor: Vi bedömer att remissrutinerna för utomlänsvård i huvudsak är ändamålsenliga, dock speglar de inte helt verkligheten. Medicinklinikerna har enligt uppgifter fått dispens att delegera ansvaret avseende remisshanteringen till samtliga överläkare. Ökat delegerat ansvar samt otydlig budget- och uppföljningsansvar bedömer vi kan påverka den interna kontrollen och ekonomistyrningen negativt. Inom onkologisk vård har det tydliggjorts vilka typer av behandlingar som ska utföras inom Landstinget och vilka som ska remitteras. Inom övriga områden har arbetet inte kommit lika långt. Det är av vikt att motsvarande arbete fortsätter inom väsentliga områden. Utifrån intervjuer och enkätsvar bedömer vi att samverkan mellan sjukhusen i länet till viss del är begränsad. Vi bedömer att detta kan medföra att Landstingets totala styrning avseende regionvården blir ineffektiv avseende vilka typer av behandlingar som ska skickas eller hanteras internt inom Landstinget. Genom att i högre utsträckning samverka och kommunicera vilka typer av specialister som är anställda inom Landstinget och vilka behandlingar som kan utföras finns det totalt sett ökade förutsättningar till lägre kostnader. Vi konstaterar att rutin för fakturakontroll finns. Vi bedömer att fakturakontrollen inte sker i tillräcklig utsträckning och således inte är helt ändamålsenlig. För fakturerade vårdtillfällen från Universitetssjukhuset Linköping (rörlig del, ca 70 mnkr) sker endast en kontroll av administrativ tjänsteman att epikris är skriven samt att patienten är folkbokförd i länet. Vi kan konstatera att riktlinjer för såld vård och EU-vård är upprättade. Vi bedömer att kostnaderna för köpt vård särskiljs i Landstingets redovisning. Vi bedömer att ansvaret avseende budget och uppföljning är otydligt och riskerar ge brister avseende intern kontroll och styrning. Vi bedömer att dagens budgetmodell kan innebära ett ökat incitament att hålla nere klini- Landstinget i Kalmar län 1 av 16

kernas kostnader och istället skicka remisser till Universitetssjukhuset med tanke på att dessa kostnader bokförs centralt på respektive sjukhus. Vi bedömer att upprättat avtal med US i huvudsak är känd i verksamheten. Kännedomen om avtalskonstruktionen, rörlig respektive fast del bedömer vi inte vara lika känd. Enligt enkätsvaren beskriver endast 55 % att de har kännedom om avtalskonstruktionen, rörlig respektive fast del. En avstämning av avtalet för perioden 2011-2013 beräknas först ske i april 2014. För perioden 2011-2012 finns ett saldo på 39 mnkr, vilket indikerar på skillnader mellan betald vård (DRG-pris) och faktisk kostnad för utförd vård (KPP). Landstinget i Kalmar län 2 av 16

2. Inledning 2.1. Bakgrund Enligt Kommunallagen 9 kap 9 ska revisorerna pröva om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig. Enligt Kommunallagen 6 kap 7 beskrivs intern kontroll enligt nedan: Nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Enligt Kommunallagen 6 kap 1 ska landstingstyrelsen leda och samordna förvaltningen av Landstingets angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensamma nämnders verksamhet. Landstingsstyrelsen ska också ha uppsikt över verksamhet som bedrivs i sådana företag som avses i 3 kap. 17 och 18. Antalet skickade remisser har ökat med ca 460 remisser mellan åren 2011 och 2012, även antalet enskilda patienter har ökat med ca 300. Kostnaderna för riks- och regionvården uppgick 2011 till ca 200 mnkr och för 2012 till ca 172 mnkr, dvs. en minsking med 14 procent. Kostnaderna för 2013 beräknas dock överstiga 2012 års nivå. Revisorerna har i sin analys av väsentlighet och risk identifierat behov av en fördjupad granskning av den interna kontrollen avseende region-, utomläns- och utlandssjukvård. 2.2. Övergripande revisionsfråga Granskningen ska besvara följande övergripande revisionsfråga: Är den interna kontrollen tillräcklig vid region-, utomläns-, och utlandssjukvård? 2.3. Revisionskriterier Revisionskriterierna för denna granskning har hämtats ur följande: Landstingets ekonomistyrningsregler. Fastställda rutiner inom området. Landstingets budget. Regionavtal 2014 2.4. Delfrågor Övergripande revisionsfråga ska besvaras utifrån revisorernas delfrågor: Landstinget i Kalmar län 3 av 16

Har Landstinget styrande dokument på området med regler och anvisningar för t.ex. remisser, fakturakontroll och när utomlänsvård ska användas? Finns ändamålsenliga kontrollrutiner som säkerställer att Landstinget bara betalar för vård som Landstinget enligt lag och avtal ska betala för? Kontrolleras faktura för köpt vård mot remiss, inkl. egenremiss och epikris? Är remissrutinerna för utomlänsvård ändamålsenliga? Är avtalskonstruktionen med Universitetssjukhuset i Linköping (US) känd hos remitterande läkare? Ligger budgetansvaret för den köpta vården på lämplig nivå? Särskiljs kostnader för köpt vård på ett tydligt sätt i Landstingets redovisning och budget? Finns rutiner för att på korrekt sätt fakturera såld vård avseende utomlänspatienter? Övrigt som krävs för att besvara den övergripande frågan. 2.5. Avgränsning Granskningen har genomförts inom specialiserad vård. 2.6. Metod Granskningen har inriktats mot att kartlägga och bedöma generella rutiner samt att genom urval/stickprov kontrollera följsamhet mot regelverk. Intervjuer har genomförts med följande tjänstemän: Controller, Planeringsenheten Ekonomidirektör Ekonomichef, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ekonomichef, Länssjukhuset Kalmar Handläggare, Planeringsenheten Planeringschef, Planeringsenheten Utredare, Planeringsenheten Verksamhetschef, Kirurgkliniken, Länssjukhuset Kalmar/Oskarshamns sjukhus Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset Kalmar Verksamhetschef, Ortopedkliniken, Länssjukhuset Kalmar Verksamhetschef, Medicinkliniken, Västerviks sjukhus Verksamhetschef, Kirurgkliniken. Västerviks sjukhus Funktionsansvarig överläkare, Medicinkliniken; Oskarshamns sjukhus Enkät har skickats ut till samtliga verksamhetschefer och överläkare vid sjukhusen, totalt till 264. Svarsfrekvensen uppgick till 46 %. Påminnelse har skickats ut vid två tillfällen. Flertal beskriver att de ej är involverade i regionvårdsremittering, varför de ej svarat. Vidare har granskning av styrdokument och rutinbeskrivningar genomförts. Stickprovsgranskning av köpt vård (remisser/leverantörsfakturor 10 st) och såld vård (utomlänsvårdade behandlade patienter, fakturor 10 st) har genomförts. Revisionsrapporten har sakavstämts med berörda tjänstemän. Landstinget i Kalmar län 4 av 16

3. Iakttagelser 3.1. Avtal Det förekommer flera former av utomlänsvård som regleras av Socialstyrelsen alternativt via överenskommelser/avtal landstingen emellan. Högspecialiserad vård avser specialiserad vård som utförs i huvudsak på universitetssjukhusen samt regional specialistvård som är vård som inte utförs inom Kalmar län. Regionsjukvårdsavtal finns med Östergötlands och Jönköpings län samt mellanlänsavtal med Kronobergs och Blekinge län. Regionsjukvårdsavtal och mellanlänsavtal ska tillämpas i första hand och Riksavtalet träder in då dessa inte är möjliga att tillämpa ex. mot andra landsting än grannlandstingen. Landstinget i Östergötland, Landstinget i Jönköpings län och Landstinget i Kalmar län har träffat överenskommelse i syfte att vidmakthålla och stärka Sydöstra sjukvårdsregionens ställning som samverkansområde för hälso- och sjukvården. För handhavande av samverkan inom regionsjukvården finns för de samverkande landstingen en gemensam nämnd, Regionsjukvårdsnämnden i Sydöstra sjukvårdsregionen. Parterna förbinder sig genom avtalet att: gemensamt verka för att stärka Sydöstra Sjukvårdsregionen som samverkansområde tillgodose regioninvånarnas behov av högkvalitativ vård främja och bidra till hälsa i regionen främja och bidra till utveckling av hälso- och sjukvård i regionen utveckla samverkan i regionen för att etablera en gemensam kunskapsbas och solidariskt hjälpa varandra att utvecklas Parterna har genom regionala centrumråd, som ansvarar för vilka regiongemensamma uppgifter som skall utföras, full insyn i produktionsenheternas ekonomi-, produktions- och kvalitetsdata. Enligt avtalet utgör kostnaden för den köpta vården till Universitetssjukhuset Linköping (US) en fast och en rörlig del. Fördelningen är 65 % fast och 35 % rörligt i samband med faktureringen. Den fasta delen betalas enligt principen 1/12 varje månad utifrån de belopp som har fastslagits i avtalet för innevarande år. Därutöver har patienter möjlighet till fritt vårdsökande (utan specialistremiss) i Landstinget Blekinge, Landstinget Kronoberg och Landstinget Östergötland. Avtal har tecknats med berörda landsting och avser inte högspecialiserad vård. Kostnaderna för fritt vårdsökande särskiljs i den ekonomiska redovisningen. Det förekommer även att personer som tillfälligt befinner sig i annat landsting blir akut sjuka eller råkar ut för olycksfall och då får vård på platsen. Dessa typer av vård ersätts enligt regionala avtal alternativt riksavtalet om landstinget inte har av- Landstinget i Kalmar län 5 av 16

tal med behandlande landsting. Rikssjukvård, innebär vård enligt av Socialstyrelsen fastställd precisering som endast utförs på vissa sjukhus i landet. EU:s patientrörlighetsdirektiv infördes i svensk lag den 1 oktober 2013. Det huvudsakliga syftet är att främja fri rörlighet för vårdtjänster och på så sätt utveckla den inre marknaden. För patienter innebär det att det blir möjligt att få ersättning för vård i ett annat EU/EES-land eller Schweiz samt Turkiet. Rätt till ersättning har patienten om: Patienten är folkbokförd i länet, Vården skulle ha bekostats av det allmänna om den utförts i Sverige, Vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal och den behandlingsmetod som används är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, Utförandet av vården inte strider mot svensk lag. Det är Försäkringskassan som hanterar, administrerar och prövar vårdtagarens förfrågan. Förfrågningarna avser både akut och planerad verksamhet. Förfrågan från Försäkringskassan avseende akut vård inkommer alltid i efterhand till Landstinget. När det gäller planerad vård finns det två alternativ för en patient att söka ersättning. Antingen söker man ett förhandsbesked via Försäkringskassan alternativt att patienten får sin vård utförd utomlands och ansöker om ersättning för uppkomna kostnader i efterhand. I de fall Försäkringskassan beviljat den enskilde rätt till vård enligt direktivet fakturerar Försäkringskassan respektive landsting för utförd vård. I samband med prövningen beskriver tjänsteman vid Landstingets Planeringsenhet att en kontakt mellan Försäkringskassan och Landstinget ska ske för att Landstinget ska kunna yttra sig om patientens behandling. Landstinget har tagit fram rutiner vid yttrande till Försäkringskassan i ärenden enligt den nya ersättningslagen. Rutinen avser framtagandet av patientutredning bl.a. ifall patienten är folkbokförd i Kalmar län, eventuella kostnader för aktuell behandling i länet, medicinsk prövning etc. Slutligen ska Planeringsenheten sammanställa ett svar som skickas till Försäkringskassan för slutlig prövning av ärendet. Landstinget ska registrera samtliga ärenden i ett särskilt register för vidare avstämning av bl.a. kostnader. Samtliga förfrågningar diarieförs. Något aktuellt fall har i samband med granskningstillfället ej granskats. Tjänsteman beskriver att Landstinget haft 25 patientfall. Enligt uppgifter från Planeringsenheten ska en nationell avstämning ske efter fem år efter det att lagen införts gällande bl.a. kostnader och volymer. 3.2. Remisshantering Landstinget har tagit fram Riktlinjer för remisser till andra landsting som anger att sektionsansvarig överläkare i samråd med verksamhetschef får skriva remiss för högspecialiserad vård/regionvård. Primärvårdsläkare får inte skriva remiss/betalningsförbindelse för högspecialiserad vård/regionvård. Landstinget i Kalmar län 6 av 16

I riktlinjerna beskrivs att avtal är upprättat med Sydöstra sjukvårdsregionen och att i första hand ska US tjänster nyttjas. Kan inte US utföra behandlingen har de möjlighet att vidareremittera patienten till annat specialistsjukhus och Landstinget Kalmar får stå för kostnaden. Det ska dock tas en kontakt med hemlandstinget innan vidareremittering sker. Har inte US möjlighet (platsbrist) att ta emot Landstingets patienter enligt avtal så har Landstinget rätt att vidarefakturera US. Ifall detta sker ska ekonomiservice informeras genom notering i dataprogramet RUS (remisser) eller kontakta utsedd tjänsteman. Enligt 10 % av enkätsvaren, förekommer det att US vidareremitterar patient till annan huvudman utan att informera remittenten. Enligt intervjuerna med verksamhetscheferna framgår att de i huvudsak är medvetna och informerade om samverkansavtalet och dess konstruktion med rörlig respektive fast del. Även enkätsvaren visar på god kännedom om tecknat avtal (97 %), däremot känner inte 45 % till avtalskonstruktionen, fast- respektive rörligdel. Samtliga intervjuade verksamhetschefer/funktionsansvarig överläkare beskriver att patientansvarig läkare bedömer om patienten har behov av specialistkompetens som inte kan erbjudas inom Landstinget och skriver en remiss. Samtliga intervjuade verksamhetschefer förutom verksamhetschef vid medicinkliniken vid Länssjukhuset i Kalmar beskriver att respektive verksamhetschef får remissen för bedömning och godkänner betalningsförbindelsen innan den skickas. Vid Medicinkliniken, Länssjukhuset i Kalmar skriver respektive överläkare remisser utan samråd med verksamhetschefen. Enligt uppgifter från Landstingets planeringschef finns en överenskommelse om att verksamhetscheferna vid samtliga medicinkliniker inom landstinget kan delegera remissansvaret till överläkare. Anledningen sägs vara omfattningen på antalet remisser. Vid akutremisser ex vid olycksfall godkänner verksamhetscheferna remissen i efterhand. Enligt gällande rutin får inte primärvårdsläkare skriva remiss för högspecialiserad vård. Specialistvårdsremisserna skrivs via ett webbformulär, denna applikation är inte installerad inom primärvården. Detta innebär att några remisser inte kan skickas från primärvårdsläkare. Enligt intervjuerna med verksamhetscheferna har det framkomit att det i de flesta fall är tydligt och självklart när en patient ska remitteras eftersom kompetens inte finns/ska finnas inom Landstinget. Inom onkologisk vård har ett arbete med hemtagning av vissa patientgrupper skett, vilket inneburit en tydlighet om vad som ska utföras i Landstingets regi och vad som ska remitteras. Arbetet har skett i två steg med start 2010. Steg ett genomfördes 2010-2011 och steg två under 2012-2013. I övrigt har någon övergripande dokumentation om vilka behandlingar som ska utföras inom Landstinget och vad som ska köpas in ej redovisats. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har beslutat att ingen remiss skall gå till region eller utomlänsvård om det finns förutsättningar att behandla patienten på annat sjukhus i länet. I de fall kompetens eller tidsresurs inte finns tillgänglig skickas remissen utanför Landstinget. Uppföljning sker via upprättade månadsrapporter, Landstinget i Kalmar län 7 av 16

verksamhetsdialoger mellan sjukhuschef och verksamhetschef samt på Kraftsamling. Enligt Planeringsenheten beskrivs att följsamheten inte är helt optimal inom några specialiteter. Beskrivs bero på närhetsprinciper mellan Västerviks sjukhus och Universitetssjukhuset i Linköping. Enligt enkätsvaren beskriver 25 % att avtalet med US tillämpas för vård som skulle kunna utföras i Landstingets regi bl.a. för patientens önskemål om second opinion. Exempel på behandling som alltid remitteras är bl.a. följande: Ortopedi: handkirurgi, plastikkirurgi, neurokirurgi och avancerad barnkirurgi samt olika cancertumörer. Medicin: strålbehandlingar, olika typer av transplantationer, hjärt- och kärlkirurgi samt neurokirurgi. Kirurgi: Robotkirurgi och sarkomkirurgi Utifrån intervjuerna och enkäterna beskrivs att samverkan mellan sjukhusen i länet till viss del är begränsad. Det beskrivs i regel att en kontakt tas med övriga sjukhus i länet innan remiss skrivs. Enligt enkätsvaren beskriver 30 % att det inte sker en kontakt med kollegor internt inom Landstinget innan remiss skrivs. Enligt intervjuerna är verksamhetscheferna välinformerade om vilka typer av behandlingar som US kan utföra och vilka behandlingar de inte har kompetens att utföra. I enkätsvaren beskriver 74 % att det finns undantag när avtalet med US inte tillämpas och då annan huvudman istället används för remiss. Anledningen relateras till vissa diagnoser/patientgrupper och att kompetens saknas vid US. Enligt intervjuerna med verksamhetscheferna anses inte verksamhetsstängningar i samband med semestrar påverka antalet skickade remisser. Det har förekommit att verksamheten skriver regionvårdsremisser för ex turister som inte är folkbokförda i Kalmar län. Enligt uppgifter från verksamheten har det i något fall blivit diskussion om vem som ska betala för behandlingen. Sker ingen kontakt med hemmalandstinget beskrivs att Landstinget Kalmar får stå för kostnaden. Enligt uppgifter från Planeringsenheten har det IT-stöd som använd för specialistvårdsremisser kontrollfunktioner som talar om att patienten inte är folkbokförd i länet och styr hur man ska agera för att kommunicera med patientens hemlandsting. Verksamhetcheferna beskriver att den egna verksamheten i de flesta fall inte tar över rehabiliteringsinsatsen/efterbehandlingen förrän rehabiliteringen sker rutinmässigt. Verksamhetscheferna anser inte att patienterna extravårdas på bekostnad av Landstinget Kalmar. Landstinget i Kalmar län 8 av 16

3.3. Fakturakontroll Planeringsenheten har tagit fram rutiner för fakturakontroll Dokumentation köpt vård LKL. Processen skiljer sig åt om fakturan kommer från US eller om fakturan kommer från annan huvudman. I båda fallen kontrollerar tjänsteman vid Planeringsenheten att fakturerad patient är folkbokförd i länet och att det finns en giltig remiss som gäller för det fakturerade vårdtillfället samt att fakturering skett inom 6 månader från skriven remiss. Till sin hjälp finns IT-programmet RUS, ett program där samtliga skrivna remisser finns registrerade. Nedan beskrivs kontrollerna: Huvudman Fakturor, US Linköping Genomförda kontroller Enligt samverkansavtalet faktureras den fasta delen (65 %) enligt principen 1/12 varje månad. Den rörliga delen som avser den patientspecifika delen (35 %) av den faktiska kostnaden för varje vårdtillfälle faktureras genom månadsvisa samlingsfakturor. Fakturaspecifikation per patient redovisas med uppgifter om bl.a. remittent, utförande klinik, patientens hemkommun, diagnos, DRG kod och kostnad. Ersättningen är i de flesta fall DRG baserad. Det förekommer att en 100 % rörlig ersättning debiteras vid fåtal och dyra behandlingar. Ett antal behandlingar namnges i avtalet, där debitering sker 100 % rörligt. Någon kontroll mot epikris eller journalanteckningar sker inte. Fakturor, övriga landsting Verksamheten medverkar inte i fakturakontrollen. I de fall vårdtillfället överstiger 30 tkr (tidigare 100 tkr) skickas fakturan/underlag till respektive verksamhetschef för godkännande innan betalning sker. Enligt verksamhetscheferna kontrollerar de fakturan mot journalanteckningar/epikris. I vissa fall är det svårt att kontrollera priset och särskilt i de fall, huvudmannen fakturerar patientspecifika kostnader. Verksamhetcheferna beskriver att de gör en rimlighetskontroll av fakturerat pris. Verksamheten medverkar i fakturakontrollen. Verksamheten beskriver att det har förekommit felaktigheter avseende fakturorna. Vi har i samband med granskningen genomfört 10 stickprov avseende remiss och faktura (augusti respektive november månad 2013). Vi har även granskat samtliga fakturerade patienter från US för augusti och november 2013 (kirurgi, ortopedi och medicin) avseende om ifall fakturerad kostnad överensstämmer med DRG viktningen. Inga avvikelser har noterats. Landstinget i Kalmar län 9 av 16

3.4. Fakturering såld vård Sjukvårdsledningen har (2013-09-13) beslutat om riktlinjer för såld vård och EUvård. Syftet är att säkerställa rutiner kring den sålda vården i Landstinget. Landstinget säljer vård till andra landsting och till följd av nya EU lagen (patientrörlighet i EU) som trädde i kraft 2013-10-01, har landstingsövergripande riktlinjer/ rutiner utarbetats. Omfattningen på såld vård uppgick för 2012 till 177 mnkr och 2013 till 189 mnkr. Enligt tjänsteman på Planeringsenheten har kontrollerna avseende såld vård intensifierats under 2013. Enligt riktlinjen ska respektive klinik/enhet utse en kontaktperson avseende frågor rörande såld vård. Kontaktpersonen ska samarbeta med klinikekonom, Landstingsservice och Planeringsenheten för att säkerställa rätt indata och registreringar i Cosmic, samt säkra en bra uppföljningskvalité och rätt faktureringsunderlag av patienter från andra landsting eller utlandet. Grunden till rätt debitering är att patientens diagnos kodas rätt. Socialstyrelsen ansvarar för att författa aktuella klassifikationer av diagnoser som ska gälla för patientregistrering. Enligt uppgift beskrivs att läkarsekreterare kontinuerligt erbjuds utbildningsinsatser avseende kodning och att det finns en länskodargrupp från respektive sjukhus som tillsammans med tjänsteman på Planeringsenheten arbetar med frågorna. Enligt gällande riktlinje för såld vård till andra landsting är det viktigt att rätt uppgifter i patientkortet fylls i bl.a. patientens namn, personnummer och adress. I patientsystemet ska även avtal väljas, så att rätt landsting faktureras. Månadsvis ska respektive kontaktperson i samarbete med ekonom göra uppföljningar för att säkerställa kvalitén. Några synpunkter på att detta inte fungerar har inte framförts i samband med granskningen. Vi har i samband med granskningen genomfört 10 stickprov avseende att fakturor har genererats i samband med vårdtillfälle. Stickproven avser juli och december månad och avser samtliga sjukhus. Inga avvikelser noterade. Vi har också genomfört en kontroll avseende ej DRG registrerade utomlänspatienter vid de största klinikerna vid de tre sjukhusen. Granskningen visar på att sju utomlänspatienter inte blivit DRG grupperade. Tre fall har ej blivit grupperade trots att det gått mellan 210-272 dagar sedan behandlingarna avslutades (ögonblicksbild 2014-02-06). Regel säger att patienter ska faktureras inom 6 månader efter det att patienten är utskriven för att Landstinget ska ha rätt till ersättning. Någon medborgare från EU har enligt uppgift ej behandlats. Riktlinjer avseende gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt ny EU lag har tagits fram. Riktlinjen beskriver vikten av särskild kontaktperson per klinik/enhet och ett samarbete med Landstingsservice och Planeringsenheten. Vid planerad vård ska först ett ställningstagande ske om kliniken har möjlighet att sälja vård, som patienten önskar utifrån en medicinsk bedömning. Därefter sker en beräkning av pris (DRG-gruppen) som skickas till patienten för en bekräftelse. Tackar patienten ja, registreras patienten i vårdsystemet. Kallelse och faktura (14 dagars betalning) skickas till patienten. Vår- Landstinget i Kalmar län 10 av 16

denheten ska kontakta Landstingsservice för att få besked om att fakturan är betald. I de fall tilläggsdebitering behövs, kontaktas Landstingsservice för tilläggsfaktura. 3.5. Ekonomistyrning Budgetansvaret avseende regionvårdskostnader har under de senaste åren varierat. Under 2012 kostnadsfördes både den fasta och den rörliga delen med US centralt på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Kostnaderna avseende övriga landsting bokfördes på respektive sjukhus och klinik. Under 2013 skedde en förändring, den rörliga delen avseende US kostnadsfördes istället centralt på respektive sjukhus. I övrigt gäller samma hantering som tidigare, ingen förändring har skett för 2014. Tjänsteman vid Planeringsenheten tar kontinuerligt fram diverse underlag per klinik, där möjlighet ges till verksamhetschefer att granska bl.a. kostnader, DRG, vårdtider. Enligt verksamheten beskrivs underlagen och samarbetet i huvudsak fungera väl. Enligt intervjuerna har det framkommit att uppföljningen borde kompletteras med uppgifter avseende hur väl landstinget utnyttjar US i förhållande till avtalet avseende bl.a. vårdplatser, vårdtillfällen. Gällande regionvårdsavtal bygger på att Landstinget betalar ett DRG-pris. I avtalet är det reglerat att avstämning årligen ska ske avseende antalet DRG-poäng kontra KPP (kostnad per patient). En avräkning sker för regelbundna tre-års-intervaller (2011-2013, 2014-2016 etc.). Förekommer överskott alternativt underskott sker en reglering med 1/3 på nästkommande ram d.v.s. år 2014. Metodiken innebär en konsekvens i avstämning mot avtalsram. Planeringsenheten beskriver att modellen fungerar väl och är nöjda med att avstämningen görs mot KPP och därmed att en justering/reglering kan ske. För perioden 2011-2012 finns ett saldo på 39 mnkr. Data för 2013, beräknas först finnas framme under april 2014. Enligt uppgifter följs flödet för onkologisk vård upp mellan sjukhusen i länet och US. Uppföljningen avser volymer och remissflöde för att se att arbetet med hemtagning sker enligt den beslutade planen. Arbetet beskrivs ske enligt plan för hemtagning. Vid Länssjukhuset i Kalmar beskrivs att ett uppföljningsarbete genomförts tillbaka i tiden, om patienter i högre utsträckning remitterats till andra sjukhus än US. Någon dokumenterad rapport har ej kunnat presenteras. Verksamhetscheferna beskriver att någon formell redogörelse/analys och rapportering till sjukhusledning eller förvaltningsledning avseende antalet skickade remisser och regionvårdskostnader inte sker. Verksamhetscheferna beskriver att de har mest insyn och därmed är mest lämpade för denna typ av analys. Nedan redovisas kostnadsutveckling fördelat på sjukhus och totalt för Landstinget samt på vilken huvudman som utfört behandlingarna. Total budget uppgår enligt uppgifter för 2013 till ca 380 mnkr, vilket ger ett budgetunderskott på ca 49 mnkr. Kostnaderna mot övriga landsting har ökat jämfört med föregående år med ca 23 % och relateras i huvudsak till Länssjukhuset i Kalmar avseende barnkliniken och me- Landstinget i Kalmar län 11 av 16

dicinkliniken. Förklaringen beskrivs bero på att Landstinget har haft fler svårt sjuka patienter med komplicerade behandlingar och därmed högre kostnader. Det finns också en variation mellan åren. Kostnadsbärarare Motpart 2011 2012 2013 Budget 2013 Länssjukhuset i Kalmar Övriga landsting 76,3 63,1 92,0 Länssjukhuset i Kalmar US 0,0 30,7 37,7 Västerviks sjukhus Övriga landsting 45,2 43,3 42,9 Västerviks sjukhus US 0,0 27,2 30,3 Oskarshamns sjukhus Övriga landsting 2,4 3,6 3,6 Oskarshamns sjukhus US 0,0 7,3 7,7 Hälsosjukvårdsförvaltningen Övriga landsting 0,0 3,1 1,1 Hälsosjukvårdsförvaltningen US 273,7 200,5 213,5 Summa Övriga landsting 123,8 113,1 139,6 108,0 Summa US 273,7 265,8 289,3 272,0 Total summa 397,5 378,8 428,9 380,0 Även antalet skrivna remisser och antalet patienter har jämfört med 2012 ökat (se nedan tabell). Antal remisser Antal patienter År 2012 2013 2012 2013 Länssjukhuset Kalmar 3 123 3 360 2 276 2 438 Oskarshamns sjukhus 586 647 426 469 Västerviks sjukhus 2 448 2 419 1 804 1 781 Totalt 6 157 6 426 4 506 4 688 I Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Verksamhetsberättelse för 2013 beskrivs att regionsjukvården avseende US redovisar ett underskott på ca 17 mnkr och förklaras av att fler kostnadsytterfall, d.v.s. att behandlingen blivit så dyr att prissättningen för ett normalt DRG inte räckt till. Enligt Regionavtalet har US rätt till denna debitering för vissa typer av behandlingar. Vidare beskrivs att Landstingets företrädare kommer ta upp denna utveckling under kommande regionförhandlingar med Östergötland. Landstinget i Kalmar län 12 av 16

4. Revisionell bedömning Övergripande revisionsfråga för granskningen är: Är den interna kontrollen tillräcklig vid region-, utomläns-, och utlandssjukvård? Övergripande revisionsfråga ska besvaras utifrån revisorernas delfrågor, enligt nedan: Har Landstinget styrande dokument på området med regler och anvisningar för t.ex. remisser, fakturakontroll och när utomlänsvård ska användas? Finns ändamålsenliga kontrollrutiner som säkerställer att Landstinget bara betalar för vård som Landstinget enligt lag och avtal ska betala för? Kontrolleras faktura för köpt vård mot remiss, inkl. egenremiss och epikris? Är remissrutinerna för utomlänsvård ändamålsenliga? Är avtalskonstruktionen med Universitetssjukhuset i Linköping (US) känd hos remitterande läkare? Ligger budgetansvaret för den köpta vården på lämplig nivå? Särskiljs kostnader för köpt vård på ett tydligt sätt i Landstingets redovisning och budget? Finns rutiner för att på korrekt sätt fakturera såld vård avseende utomlänspatienter? Övrigt som krävs för att besvara den övergripande frågan. Vi bedömer att den interna kontrollen inte i alla avseenden är tillräcklig. Utförligare kommentarer till granskningens delfrågor lämnas nedan: 4.1. Remisshantering Remissrutiner för utomlänsvård är upprättade och vi bedömer att de i huvudsak är ändamålsenliga. Vi har dock noterat att rutinen för remisshantering för regionvård inte helt speglar verkligheten. Medicinklinikerna har enligt uppgifter fått dispens att delegera ansvaret avseende remisshanteringen till samtliga överläkare. Ökat delegerat ansvar samt otydlig budget- och uppföljningsansvar bedömer vi kan påverka den interna kontrollen och ekonomistyrningen negativt. Verksamheten beskriver att det tydliggjorts vilka behandlingar/vård som inte ska utföras inom Landstinget Kalmar och som ska preciseras som regional specialistvård. Inom onkologisk vård har det tydliggjorts vilka typer av behandlingar som ska utföras inom Landstinget och vilka som ska remitteras. Inom övriga områden har arbetet inte kommit lika långt. Det är av vikt att motsvarande arbete fortsätter inom väsentliga områden. Landstinget i Kalmar län 13 av 16

Det är vidare väsentligt att säkerställa vilka typer av behandlingar som US inte kan utföra och som istället ska remitteras till andra huvudmän. Utifrån intervjuer och enkätsvar bedömer vi att samverkan mellan sjukhusen i länet till viss del är begränsad. Vi bedömer att detta kan medföra att Landstingets totala styrning avseende regionvården blir ineffektiv avseende kostnader samt vilka typer av behandlingar som ska skickas eller hanteras internt inom Landstinget. Genom att i högre utsträckning samverka och kommunicera vilka typer av specialister som är anställda inom Landstinget och vilka behandlingar som kan utföras finns det totalt sett ökade förutsättningar till lägre kostnader. Patientens önskemål om en second opinion beskrivs vara en anledning till att US används även för vård som skulle kunna utföras i Landstingets regi. Vi bedömer att detta skäl kan relateras för besök och kompletterande utredningar. Används det för behandlingar anser vi detta som felaktigt. Gällande EU:s patientrörlighetsdirektiv bedömer vi att rutin vid yttrande till Försäkringskassan i ärenden enligt den nya ersättningslagen har tagits fram. Enligt rutinen ska samtliga förfrågningar från Försäkringskassan och svar till Försäkringskassan diarieföras. 4.2. Fakturakontroll Vi konstaterar att rutin för fakturakontroll finns. Vi bedömer att fakturakontrollen inte sker i tillräcklig utsträckning och således inte är helt ändamålsenlig. För fakturerade vårdtillfällen från US Linköping (rörlig del, ca 70 mnkr) sker endast en kontroll av administrativ tjänsteman att epikris är skriven samt att patienten är folkbokförd i länet. Diverse uppföljning och statistik finns tillgängligt för verksamhetscheferna. Vi anser inte detta som tillräckligt, verksamhetscheferna/verksamheterna bör i högre utsträckning delta i fakturakontrollen av utförd behandling. Det är endast de som enligt vår mening kan uppskatta att utförd behandling är rätt och att rätt DRG kodats och därigenom att fakturerat pris är korrekt. Det finns stödsystem som RUS som medför förutsättningar för en god intern kontroll avseende om epikris är skriven eller inte. Utifrån genomförd stickprovsgranskning bedömer vi att remiss finns för fakturerade patienter. 4.3. Fakturering såld vård Vi kan konstatera att riktlinjer för såld vård och EU-vård är upprättade. Då lagen om EU-vård är ny och det förekommer en viss otydlighet från Försäkringskassan rekommenderar vi att ansvariga håller sig informerade och säkerställer aktuella riktlinjer. Vi ser positivt på att riktlinjer och kontroller avseende såld vård intensifierats. Vi anser att det förekommer riskområden som kan påverka intäkterna, såld vård: Risk att felkodningen sker utifrån ställd diagnos. Enligt uppgifter beskrivs utbildningsinsatser ske inom området och det finns en länskodargrupp, vilket vi ser positivt på. Ett sätt att utveckla området ytterligare är Landstinget i Kalmar län 14 av 16

att genomföra benchmark/kontrollera varandra för att ytterligare säkerställa att rätt kodning sker. Risk att DRG gruppering inte sker i rätt tid. Utifrån granskningen kan vi konstatera tre fall där utomlänspatienter (för 210-272 dagar) var färdigbehandlade men inte grupperats och därmed möjliga för fakturering. Oklart ifall Landstinget får betalt för utförd behandling. Då granskningen inte omfattat samtliga kliniker och granskningen skedde vid en specifik dag kan avvikelsen vara än större. Vi rekommenderar att uppföljningen stärks. 4.4. Ekonomistyrning Vi bedömer att kostnaderna för köpt vård särskiljs i Landstingets redovisning. Vi bedömer att ansvaret avseende budget och uppföljning är otydlig och riskerar ge brister avseende intern kontroll och styrning. Tjänsteman vid planeringsenheten tar månadsvis fram diverse statistik och kostnadsuppföljning som redovisas till verksamhetscheferna. Något krav på att verksamhetscheferna ska kommentera och analysera underlaget finns inte. Idag bokförs kostnader på tre olika nivåer; kliniknivå, sjukhusnivå och Hälso- sjukvårdsförvaltningsnivå. Vi bedömer att budget och uppföljningsansvaret avseende regionvården i större utsträckning ska integreras i verksamhetens ansvar för att uppnå en bättre och tydligare ekonomistyrning avseende regionvården men också säkerställa att specialistvård remitteras och inte vård som kan utföras inom länet. Vi bedömer att dagens budgetmodell kan innebära ett ökat incitament att hålla nere klinikernas kostnader och istället skicka remisser till US med tanke på att dessa kostnader bokförs centralt på respektive sjukhus. Genom att införa liknande styrning som införts för onkologisk vård inom andra områden, bedömer vi att styrningen avseende både ekonomi och kvalitet kan utvecklas. Detta genom vilka typer av behandlingar som ska vara föremål för regionvårdsremisser och vilka som ska behandlas internt inom Landstinget samt tillhörande uppföljning. Vi bedömer att upprättat avtal med US i huvudsak är känd i verksamheten. Kännedomen om avtalskonstruktionen, rörlig respektive fast del bedömer vi inte vara lika känd. Enligt enkätsvaren beskriver endast 55 % att de har kännedom om avtalskonstruktionen, rörlig respektive fast del. Vidare beskriver 25 % att avtalet med US tilllämpas för vård som skulle kunna utföras i Landstingets regi. För perioden 2011-2012 finns ett saldo på 39 mnkr, vilket indikerar på skillnader mellan betald vård (DRG-pris) och faktisk kostnad för utförd vård (KPP). Data för 2013, beräknas först finnas framme under april 2014. Först därefter bedömer vi att en samlad bild av periodens totala utfall och avvikelse mot avtalet kan ske. Vi bedömer att införandet av EU:s patientrörlighetsdirektiv kan innebära en risk att externa vårdkostnader för Landstinget ökar. En nationell avstämning ska efter fem år ske, vi rekommenderar att Landstingstyrelsen säkerställer uppföljning avseende kostnader, vilka typer av behandlingar och antalet behandlingar. Vidare bedömer vi att införandet kan innebära en viss eftersläpning avseende fakturering då först För- Landstinget i Kalmar län 15 av 16

säkringskassan debiteras och som i sin tur fakturerar vidare till respektive landsting. Kerstin Sikander Projektledare Landstinget i Kalmar län 16 av 16