Manlig infertilitet SFOG-kurs i Reproduktionsendokrinologi och infertilitet på Krusenbergs Herrgård 25 april 2018 Göran Westlander Verksamhetschef/överläkare Livio Fertilitetscentrum Göteborg
Infertilitet i Sverige 10-15 % av alla par 30-40% manlig orsak 7-8% azoospermi 1% av manlig population
Boken till mannen!!! Infertilitet Självkänsla Manlighet Sexualitet Potens
Tubuli seminiferi: 300 miljoner spermier per dygn 74 dagar spermatogoniespermatozoo Sertoli celler/fsh Fysiologi Testikelparenkym Interstitiellt kompartment: Leydig celler/lh Testosteron
Spermatogenes
Manlig behandlingsutredning: 1. Spermaprov (preparationstest) 2. Klinisk undersökning 3. Laboratorieanalyser Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför landsting / patienten
Conventional semen analysis: Continues to be the only routine test in male infertility work-up even though such descriptive assessments cannot discriminate between the spermatozoa of fertile and infertile men. (Guzick et al 2001).
Konventionellt spermaprov Nedsatta spermaprov idiopatiska i 75% av fallen Normala spermaprov är i 15 % av fallen associerade med infertilitet Overlap mellan infertila/fertila män (Nallella et al 2006, Lewis et al, 2008)
Provinlämning Ejakulatfraktion Tid till omhändertagande Reactive oxygen species (ROS) Free radical antioxidants
Spermaprovsgradering (WHO 2010): Normal värde Onormalt värde Terminologi Volym (ml) 1,5 <1,5 Hypospermi Totalt spermieantal (milj) 39 <39 Koncentration. (milj/ml) 15 <15 Oligozoospermi Rörlighet 40% PR+NP <40% PR+NP Astenozoospermi 32% PR <32% PR Morfologi 4% normala former <4% normala former Teratozoospermi Vitalitet (%) 58% levande <58% levande Frånvaro av spermier i ejakulat Azoospermi Inget ejakulat Aspermi
Morfologi Andel normala: WHO 1980: 60% WHO 1992: 30% WHO 1999: 15%(?) Tygerberg 1986: 4% cutoff och 15% cutoff Vad är egentligen normalt?
Asthenozoospermi Oxidativ stress - ROS i serum (vita blkr, makrofager) Kartagener s syndrom (Immotile cilia syndrome)
PureSperm Gradient
Gradient centrifugering (PureSperm ) Selektion av funktionella spermier pga bättre motilitet och högre densitet Hjälp inför assisterad befruktning
2. Klinisk undersökning Maskulint habitus? - Behåring, gynekomasti, röstläge Genitalia - Retentio testis, varicocele, testikelpalpation, prostatapalpation? Ultraljud testis?
3. Laboratorieanalyser: LH,FSH Testosteron Prolaktin? - Singh et al 2011 Genetisk screening - EAU guidelines on male infertility, 2012
Genetisk screening Kromosomanalys - Vid azoospermi (NOA) - Låg koncentration (totalantal < 10 miljoner spermier) CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c) - Validitet? Mosaicism? Prediktion? Beslutspåverkan? (Kramer 2001) Spermie DNA fragmentering?
Y kromosom deletioner 7% av infertila män (Simoni et al 1999) Risk för vertikal transmission Mosaisism?
Sperm DNA fragmentation Sperm chromatin structure assay (SCSA): - flödescytometri - DNA fragmentation index (DFI) - oberoende prediktor inför AIH behandling - Cut-off tröskelvärden 20-25-30%
Orsaker till DNA fragmentering Genetisk skada (naturlig process) Hög ålder Luftförorening / rökning Cancerterapi Stress, värme, feber Spermiepreparationer?
Androferti L Carnitine Coenzyme Q 10 Zinc Folsyra Selen Vit B12 Vit C Vit E 750mg 10mg 5mg 100 mikrogr 25 mikrogr 0,5 mikrogr 30mg 5mg
AAS missbruk (anabola androgena steroider) Hormonparametrar (T, SHBG,LH,FSH) Pregnyl/Aromatashämmare Blandmissbruk Periodicitet
Fysiska tecken / biverkningar: Snabb viktökning / oproportionerlig muskelutveckling Ödem / Acne Striae / Hirsutism / Gynekomasti Förändrat libido / Potensproblem Hjärtproblem / Störning lipidmönstret Leverpåverkan / Prostataförstoring Infertilitet Testikelatrofi Psykiska biverkningar
Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Palermo et al 1992 Indikation för ICSI: Lågt spermieantal (< 1 miljon sp e prep) Låg befruktning efter rutin IVF Nedsatt spermierörlighet
Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Palermo et al 1992 Indikation för ICSI (fortsättning): Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar Hög DNA fragmentering
Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan Minska risken för injektion av spermier med skadat DNA
Sperm as seen through DC-128 Microscope at 400 power.
MSOME (x6000) (motile sperm organelle morphology examination)
Twelve years of MSOME (Setti review 2013) Åtta av 10 studier visar samband vacuoleraneuploidi / akrosomdeffekt / DNA skada Lägre vakuolisering efter preparation Ökad vakuolisering hos äldre män (>41 åå) Ökad vakuolisering vid kryopreservation Vakuolens storlek mest viktig parameter Tränad personal!
ESHRE conference, Geneve 2017 Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection in male factor ICSI patients - a prospective randomized controlled study Westlander et al, 2017 Summary answer No difference in number of good quality blastocysts on day 5/6 was found between IMSI and ICSI.
Azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulat) Hormonbrist Nedsatt spermiebildning Avflödeshinder Ejakulationsstörning CNS skada (ryggmärgsskada)
Aspermi / Azoospermi Pre-testikulär azoospermi Testikulär azoospermi (non-obstruktiv azoospermi ) Post-testikulär azoospermi Hypogonadotrop hypogonadism kryptorkism malign sjukdom - kirurgi - kemoterapi - strålbehandling lokalt trauma orkit Avvikande kromosomodling s Okänd genes Kongenital Obstruktiv azoospermi CF/CBAVD Förvärvad epididymit lokalt trauma bäckenkirurgi sterilisering okänd genes Dysfunktionell aspermi / azoospermi Erektil dysfunktion Anejakulation Retrograd ejakulation spinal lesion perifer neuropati Westlander G, (2001) Thesis: Strategies for infertility treatment in men with azoospermia. P 16, ISBN 91-628-4790-2
Non-obstructive azoospermia (NOA) 1% of male population 10 % of infertile men
Spermieutvinningsmetoder: TESA (testicular sperm aspiration)
Spermieutvinningsmetoder: Perkutan testikelbiopsi (BioPince)
Spermieutvinningsmetoder: Konventionell TESE (testicular sperm extraction)
Spermieutvinningsmetoder: MikroTESE (ad modum Schlegel)
Atrofisk testikel MikroTESE fynd:
MikroTESE fynd: Varierande tubulitjocklek
MikroTESE fynd: Varierande tubulitjocklek
MDTESE Tekniskt mer krävande / upplärningskurva Höga kostnader Minimalt invasiv / mer skonsam Höga sperm recovery rates Första icke blinda tekniken!
Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-april 2018 Antal ingrepp 120 st Hittat spermier /ICSI utfört 64 (53 %) Cykler som lett till ET 53 (83 %) Gravida /ET 24/48 (50%) On going/födda barn/et 16/48 (33%) Kumulativt /TESE 7 ytterligare påg. graviditeter ( 3 med frysta TESE sp / 4 FET)
Tack för uppmärksamheten!