Carina Westerelve Datum 2014-06-09 Processledare Mobil: 0737-73 14 09 carina.vesterelve@ale.se Samverkan, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå Inledning I regeringens överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, läggs stor vikt vid att minska inskrivningar av äldre på sjukhus, när vården istället kan ges i öppna former. SIMBA har i planen för Den Nära Vården bland annat lyft fram att genom en sammanhållen och samordnad vårdkedja ska vi ge god och säker vård oavsett vårdgivare. God tillgänglighet ska säkerställas och en upplevelse av trygghet skapas för patienterna/invånarna. Potentialen för bättre kvalitet och högre effektivitet kan ökas genom samordning. Vidare belyses i planen att det ökade vårdbehovet ställer krav på god tillgänglighet, rätt bedömning och behandling inom all hälso- och sjukvård. För att tillgodose detta krävs att resurser utnyttjas optimalt och att behandling ges på rätt vårdnivå. Ett av delmålen SIMBA har för att följa upp om vi förflyttar oss i rätt riktning är att mäta väntetiderna på akutmottagningen. Om endast de patienter som är i behov av sjukhusets specifika kompetens besöker akutmottagningen kommer väntetiden att minska. Flera av de patienter som i dag besöker akutmottagningen skulle kunna omhändertas inom primärvården och den kommunala vården och omsorgen. Ärende En dialog har först mellan vårdgivarna inom SIMBA och uppfattningarna är olika i vilken utsträckningen primärvården är kontaktad och har genomfört hembesök innan patienter inskrivna i hemsjukvården besöker Kungälvs sjukhus. Enligt krav och kvalitetsboken ska patienter erbjudas hembesök av behandlande läkare när behov föreligger och planerat besök minst en gång per år. För att ha fakta att utgå från i dialogen har SIMBAs samordningsgrupp enats om att under begränsade perioder om två veckor mäta i vilken utsträckning hemsjukvårdssjuksköterskan kontaktat primärvården före sjukhusbesöket och i vilken utsträckning primärvården genomfört hembesök före sjukhusbesöket. Mätning och analys Mätning har genomförts vid tre tillfällen hittills, v.35-v.36 2013 v.52-v.01 och v.14-15 2014. Sjuksköterskorna inom hemsjukvården har ansvarat för registreringen. Som komplettering till sjuksköterskornas registrering har även en journalgranskning genomförts på Kungälvs sjukhus. Fokus i granskningen var - om patienterna blev inlagda på sjukhuset,
2(8) - orsakerna till detta - vilka åtgärder som genomfördes på akutmottagingen En mindre analys har genomförts av det registrerade materialet. Analysen omfattade - omhändertagande på rätt nivå - om patienterna var i behov av sjukhusets specifika kompetens eller om patienterna hade kunnat omhändertas inom primärvården och/eller den kommunala hälso- och sjukvården. Efter att ha analyserat tre mätperioder och journalgranskat ärendena vid Kungälvs sjukhus kan vissa trender skönjas. Analysgruppen har bestått av: Christina Wikman-Lundbom, verksamhetschef, Geriatriken, Kungälvs sjukhus Ellinor Seth, verksamhetschef, kommunal hälso- och sjukvård, Ale kommun Noomi Holmberg, Chef Vård och Äldreomsorg, Stenungsunds kommun Torbjörn Erneholm, primärområdeschef, Närhälsan Stenungsund/Tjörn Statistik
3(8) Trender Vårdplan Bedömingen är att flera av patienterna hade kunnat vårdats hemma av primärvården och hemsjukvården i samverkan om en långsiktig proaktiv plan funnits. Detta gäller företrädesvis patienter i livets slutskede och patienter med demenssjukdomar/symtom. Av stor vikt är att uppdaterade vårdplaner är kända för både personal och anhöriga. Utbildning/fortbildning/information Antalet besök på akutmottagningen och inskrivningar på sjukhuset hade troligtvis kunnat reducerats med utbildning av hemsjukvårdens personal i palliativ vård och omhändetagande av patienter med demenssjukdomar. Likaså tät dialog med och information till anhöriga med närstående som är dementa eller vårdas i livets slutskede. Analysen tyder bland annat på att mer kunskap behövs kring ångest- och smärtlindring samt övrig symtom som knytas till palliativ vård. Analysen tyder också på att det är av vikt att läkarna på sjukhuset informerar om och/eller erbjuder primärvårdsläkarna utbildning när nya behandlingsmetoder införs som väl lämpar sig inom primärvården tex subcutan dehydrering. Systemet och incitament(fel?) Flertalet patienter som varit i behov av en röntgen, företrädesvis med frakturmisstanke, har remitterats till akutmotttagningen av primärvårdsläkaren istället för
4(8) röntgenavdelningen direkt. Trolig orsak till detta är att remiss till akutmottagningen inte medför någon extra kostnad för vårdcentralen, vilket remiss till röntgenavdelningen gör. Vårdvalet bedöms också medföra att läkartillgången på våra demensboende inte är tillräcklig, då detta inte är en lönsam del av verksamheten. Hade flera hembesök på demensboendena genomförts hade troligtvis många besök på akutmottagningen kunnat undvikas och i paritet till detta inskrivningar på sjukhuset. Analys av resultat på ärendenivå Ale v.35-v.36 Analysgruppens bedömning är att hemsjukvårdens sjuksköterska hanterat ärende ett korrekt. Gruppen reflekterar dock över om inte sjukhusbesök hade kunnat undvikas om det funnits en långsiktig proaktiv vårdplan med åtgärdspaket för det förändrade hälsotillståndet. Patienten i ärende två skulle troligtvis kunnat vårdas i hemmet med stöd i en långsiktig proaktiv vårdplan framtagen av hemsjukvården och primärvården. I ärende tre borde kontakt tagits med primärvården för läkarbesök och undersökning på vårdcentralen alternativt hembesök av primärvårdsläkaren. Ärende fyra bedömer analysgruppen hanterats på ett optimalt sätt. Patienten i ärende fem behövde troligtvis slutenvårdens specifika kompetens. Eventuellt kunde sjukhusbesök undvikits om det funnits en långsiktig proaktiv vårdplan. Patienten i ärende sex behövde slutensvårdens specifika kompetens. Ärende sju troligtvis korrekt hanterat, men analysgruppen reflekterar över om en dialog förts med patienten om hen själv vill åka till sjukhuset för vård och utredning? Patienten i ärende åtta behövde slutensvårdens specifika kompetens. v.52-v.1 Analysgruppen undrar om hemsjukvården varit i kontakt med primärvården tidigare i ärende 1 då tillståndet pågått i 14 dagar. Hembesök tidigare i sjukdomsförloppet och ökad mängd diuretika skulle troligtvis kunnat förebygga ett besök på akutmottagningen och inskrivning. Ärende två är svårtbedömt. En proaktiv långsiktig plan skulle eventuellt kunnat förhindra ett besök på akutmottagningen. Patienten i ärende tre var känd påsjukhuset och blev inlagd på Östra sjukhuset via akutmottagningen. Ärende fyra är troligtvis korrekt handlagt. Inläggningen i ärende fem bedöms vara undvikbar. Dialog med anhöriga borde förts i tidigare skede kring patientens situation. Kunde kanske fått morfin och ångestdämpande för sin oro.
5(8) v.14-v.15 Ärende ett är troligtvis korrekt handlagt. En proaktiv långsiktigt plan som involverade anhöriga skulle eventuellt kunnat förbygga sjukhusbesöket. Anhörig ville att patienten skulle till sjukhuset för bedömning. Ärende två är troligtvis korrekt handlagt. Skulle eventuellt kunnat behandlas på vårdcentralen. Patienten i ärende tre behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fyra behövde slutensvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fem behövde slutensvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sex behövde slutensvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sju behövde slutensvårdens specifika kompetens. Remiss direkt till röntgen av primärvårdsläkaren vore önskvärt. Personalen på boendet i ärende åtta borde kontaktat sjuksköterskan i hemsjukvården. Patienten i ärende nio borde hänvisats till jourcentralen. Remiss direkt till röntgen av primärvårdsläkaren vore önskvärt. Kungälv v.35-v.36 v.52-v.1 Analysgruppens bedömningar är att patienterna i ärende ett och två behövde slutenvårdens specifika kompetens. I ärende tre bedömer man att sjukhusbesök eventuellt kunde undvikits om en långsiktig proaktiv plan funnits för eventuella komplikationer samt att primärvårdsläkaren tagit kontakt med Kungälvs sjukhus för rådgörande handläggning. Patienten i ärende fyra borde kunnat vårdas i hemmet och ärendet handlagts av primärvårdsläkaren. Ärende fem bedömer analysgruppen hanterats på ett optimalt sätt. Patienten i ärende sex behövde slutenvårdens specifika kompetens. I ärende sju borde personalen kontaktat hemsjukvårdens sjuksköterska istället för att skicka in patienten till sjukhuset. Patienten i ärende åtta skulle troligtvis kunnats vårdas på det särskilda boendet om primärvårdsläkaren tagit kontakt med Kungälvs sjukhus för rådgörande handläggning. Patienten i ärende nio borde kunnat hanteras med stöd i en långsiktig proaktiv vårdplan framtagen av hemsjukvården och primärvården. I ärende tio borde kontakt tagits med primärvården. Patienten hade troligtvis kunnat hanterats inom den kommunala hemsjukvården och primärvården. Patienten i ärende elva borde kunnat hanteras inom den kommunala hemsjukvården och primärvården. Analysgruppen bedömer det som korrekt att patienterna i ärende tolv och tretton transporterades in till sjukhuset.
6(8) Ärende ett korrekt hanterat. Remiss direkt till röntgen istället för akutmottagningen hade varit önskvärt. Stabilisering hemma hade varit önskvärt i ärende två. Patienten i ärende tre behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fyra behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fem behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sex behövde slutenvårdens specifika kompetens. Ärende sju troligtvis korrekt handlagt. Hade en proaktiv långsiktig plan funnits hade patienten kanske kunnat få somna in hemma. Plan för smärtlindring hade eventuellt kunnat förebygga ett besök på akutmottagningen i ärende åtta. Plan för smärtlindring hade eventuellt kunnat förebygga ett besök på akutmottagningen i ärende nio. Hade en proaktiv långsiktig plan funnits hade patienten kanske kunnat få somna in hemma. Patienten i ärende nio borde kunnat vårdas i hemmet. Primärvårdsläakren var ej nåbar men en proaktiv långsiktig plan hade eventuellt kunnat förebygga ett besök på akutmottagningen. Ärende elva är troligtvis korrekt handlagt. v.14-v.15 En proaktiv långsiktig vårdplan borde kunnat förebygga ett sjukhusbesök i ärende ett. Patienten i ärende två hade troligtvis kunnat hanterats inom den kommunala hemsjukvården och primärvården. Patienten i ärende tre åkte själv in till sjukhuset. Patienten i ärende fyra behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fem behövde slutenvårdens specifika kompetens. Remiss direkt till röntgen istället för akutmottagningen hade varit önskvärt. Patienten i ärende sex behövde slutenvårdens specifika kompetens. Ett hembesök av primärvårdsläkaren skulle eventuellt kunnat förebyggt ett sjukhusbesöki ärende sju. Patienten i ärende åtta borde kunnat få behandling via primärvården. Ärende nio verkar korrekt hanterat.patienten remitterades direkt till Sahlgrenska sjukhuset. En proaktiv långsiktig vårdplan borde kunnat förebygga ett sjukhusbesök i ärende tio. Patienten i ärende elva hade troligtvis kunnat hanterats inom den kommunala hemsjukvården och primärvården om primärvårdsläkaren kontaktat Kungälv för rådgörande handläggning. En proaktiv långsiktig vårdplan borde kunnat förebygga ett sjukhusbesök i ärende tolv. Ärende tretton är troligtvis korrekt hanterat. Personalen på boendet i ärende fjorton borde kontaktat sjuksköterskan i hemsjukvården. En proaktiv långsiktig vårdplan borde kunnat förebygga ett sjukhusbesök.
7(8) Patienten i ärende femrton behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sexton behövde slutenvårdens specifika kompetens. Ärende sjuton är troligtvis korrekt hanterat. Patienten i ärende arton borde kunnat hanterats inom primärvården. Ärende nitton är troligtvis korrekt hanterat. Patienten i ärende tjugo behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende tjugoett behövde slutenvårdens specifika kompetens. Remiss direkt till röntgen istället för akutmottagningen hade varit önskvärt. Ärende tjuotvå är optimalt hanterat. Direktinläggning av primärvårdsläkaren. Stenungsund v.35-v.36 Analysgruppens bedömning är att det var korrekt att patienten i ärende ett transporterades vidare från vårdcentralen till Kungälvs sjukhus. Patienten i ärende två skulle troligtvis kunnat vårdas i hemmet med stöd i en långsiktig proaktiv vårdplan framtagen av hemsjukvården och primärvården. Sjukhusbesök hade eventuellt kunnat undvikas om hembesök genomförts i ärende tre. Patienten i ärende fyra kontaktade själv Kungälvs sjukhus. Patienten i ärende fem hade eventuellt kunnat stannat kvar på det särskilda boendet om hembesök hade genomförts. Har det brustit i kommunikationen mellan sjukhuset och primärvården? Ärende sex bedömer analysgruppen hanterats på ett optimalt sätt. Ärende sju skulle troligtvis kunnat hanteras inom den kommunala vård- och omsorgen och primärvården Analysgruppen bedömer att det var korrekt att patienten i ärende åtta skickades in till Kungälvs sjukhus. Patienten i ärende nio kontaktade själv Kungälvs sjukhus. v.52-v.1 v.14-v.15 En proaktiv långsiktig plan och information till anhöriga i ärende ett kunde eventuellt ha förebyggt ett sjukhusbesök Patienten i ärende två behövde slutenvårdens specifika kompetens. Paitenten i ärende tre borde ej skjutsats till sjukhuset. En proaktiv långsiktig plan och information till anhöriga hade troligtvis förebyggt ett sjukhusbesök. Patienten i ärende fyra behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende fem behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sex behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende sju åkte till Sahlgrenska sjukhuset. Data saknades i det inrapporterade materialet som möjliggjorde en analys.
8(8) Tjörn v.35-v.36 Analysgruppens bedömningar är att patienten i ärende ett behövde slutenvårdens specifika kompetens. Personalen borde tagit kontakt med vårdcentralen för bedömning och omhändertagande inom primärvården. Ärende tre bedömer analysgruppen hanterats på ett optimalt sätt. Patienten i ärende fyra och fem behövde slutenvårdens specifika kompetens. Även ärende sex har hanterats på ett optimalt sätt. Patienten i ärende sju och åtta behövde slutenvårdens specifika kompetens. I ärende nio borde personalen kontaktat primärvården. Troligtvis hade patienten kunnats vårdats hemma om det funnits en långsiktig proaktiv vårdplan. I ärende tio borde personalen kontaktat primärvården. Patienten skulle eventuellt kunnat stannat kvar på korttidsboendet om en primärvårdsläkaren kunnat genomföra ett hembesök och tagit kontakt med Kungälvs sjukhus för rådgörande handläggning. Eventuellt borde även Kungälvs sjukhus gett tydligare instruktioner i samband med första hemgången. Patienten i ärende elva behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende tolv skulle eventuellt kunnat stannat kvar på det särskilda boendet för vård om det funnits en långsiktigt proaktiv vårdplan. Patienten i ärende 13 behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende 14 blev inte omhändertagen på ett optimalt sätt på Kungälvs sjukhus. Handläggningstiden borde varit kortare. Personalen inom den kommunala hemsjukvården borde kontakta primärvårdsläkaren. Om primärvårdsläkaren då i sin tur hade kontaktat sjukhuset för rådgörande handläggning och avtalat tid om inläggning av ny PEG hade eventuellt inskrivning kunnat undvikas. Patienten i ärende 15 behövde slutenvårdens specifika kompetens. v.52-v.1 Patienten i ärende ett behövde slutenvårdens specifika kompetens. Patienten i ärende två borde kunnat stannat kvar på boendet och ärendet handlagts av primärvårdsläkaren. Patienten i ärende tre behövde slutenvårdens specifika kompetens. v.14-v.15 Primärvårdsbesök i ett tidigare skede hade troligtvis kunnat förebygga ett sjukhusbesök i ärende ett. Ärende två borde kunnat handlagts av primärvården. Hemsjukvården borde kontaktat primärvårdsläkaren för remiss till röntgenavdelningen i ärende tre. Hemsjukvården borde kontaktat primärvårdsläkaren för remiss till röntgenavdelningen i ärende fyra.