www.pwc.se Revisionsrapport Christer Marklund, Revisionskonsult Jonas Wallin, Revisionskonsult pwc
r Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inlediting... 3 1.1. Bakgrund... 3 1.2. Syfte och Revisionsfräga... 3 1.3. Revisionskriterier... 4 i.4. Kontrollmäl... 4 i.5. Metod och avgränsning... 4 2. Föreskrifter och allmänna råd... 5 3. Iakttagelser och bedömningar... 6 3.i. Innehäll och tillämpning... 6 3.2. Processer och mäl... 10 3.3. Uppföljningsmetoder... 13 3.4. Ansvarsfördelning och roller... 16 3.5. Ägarskap... 17 3.6. Implementering av föreskrifter... 18 4. Bedömningar... 19 4.1. Bedömningar mot kontrollmäl..... 19 4.2. Revisionen bedömning... 19 Bilaga t Cbecklista... 20 Bilaga 2 Granskade dokument... 23 2017-02-14 Marie Lindblad Certifierad kommunal revisor Uppdrags ledare /i Christer Marklund Revisionskonsult Projektledare ----- 1av23
Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i har genomfört en granskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom landstingsstyrelsen verksamhetsområde. Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt socialstyrelsens föreskrift 2011:9 inom organisationen. Vår sammanfattande revisionella bedömning är att landstingsstyrelsen i begränsad utsträckning säkerställt att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 inom organisationen. Inte I begränsad utsträckning Till övervägande del Ja Bedömningarna av kontrollmålen som ligger till grund för svaret på revisionsfrågan framgår av avsnitt 4. Februari 201 7 2 av 23
1. Inledning Vi inleder denna granskning med följande förtydligande information: Riksdagen röstade i oktober 2016 igenom regeringens förslag att skriva in Norrbotten i den lag som reglerar det regionala utvecklingsansvaret. bytte den i januari namn till Region Norrbotten. Detta innebär att från den i januari 2017 betecknas landstingsfullmäktige och landstingsstyrelsen i stället regionfullmäktige och regionstyrelsen. Denna granskning genomfördes dock inom ramen för 2016 års revision, innan ovan beskrivet lagrum trätt i kraft. Med anledning av detta används benämningen landstinget, och inte region, i denna revisionsrapport. 1.1. Bakgrund År 2012 trädde socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i kraft. Föreskrifterna fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Här anges att det är vårdgivaren som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Den fastslagna systematiken för de nya föreskrifterna ska användas för att utveckla och säkra samtliga krav och mål som gäller för respektive verksamhet. Ledningssystemet ska inventera och utveckla processer och rutiner inom respektive verksamhet. Systemet ska även beskriva olika former för samverkan, hantering av avvikelser, riskanalyser, egenkontroller, klagomål m.m. Dessa ska också vara dokumenterade. har antagit en strategisk plan för sin verksamhet där olika perspektiv framgår. Inom perspektivet verksamhet har mål om en effektiv verksamhet med god kvalitet identifierats och där en framgångsfaktor är "En kunskapsstyrd och säker verksamhet". Det finns en risk att landstingets övergripande intentioner i ett ledningssystem som detta får svårigheter att implementeras i hela organisationen för hälso- och sjukvård och tandvård. Det kan uppkomma svårigheter att få ett sammanhållet ledningssystem med "röda trådar" från de övergripande dokumenten ner till verksamhetsnivå. Detta utifrån att det inte finns någon samlad bild över hur många enheter som arbetar utifrån dessa styrdokument och checklistor, vilket kan tolkas som en brist på den interna kontrollen i detta sammanhang. 1.2. Syfte och Revisionsfråga Granskningen syftar till bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att det finns ett ledningssystemfor systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011 :9 inom organisationen. 3 av 23
1.3. Revisionskriterier Kommunallagen 6 kap. 1 och 7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Landstingsstyrelsens reglemente Landstingsstyrelsens plan 2016-2018 1.4. Kontrollmål Det finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom organisationen. Ledningssystemet innehåller tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet. Det finns tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av ledningssystemet och åtgärder för att nå måluppfyllelse. Ansvarsfördelning och roller för ledningssystemet är fastställt. Det finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer inom organisationen. Det finns ändamålsenliga rutiner för implementering av Socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga ledningssystemet. 1.5. Metod och avgränsning Granskningsobjekt i denna granskning har varit landstingsstyrelsen i Norrbottens läns landsting. Metoder i granskningen har varit intervjuer och dokumentstudier. Intervjuer har genomförts med landstingsråd, biträdande landstingsdirektör, patientsäkerhetssamordnare, verksamhetsdirektör, företrädare för ekonomi- och planeringsavdelningen, divisionschefer från Närsjukvården, Folktandvården samt länssjukvården, chef för verksamhetsutvecklingsenheten Länssjukvård, chef verksamhet och utveckling Närsjukvård. Intervjuade personer har haft möjlighet att faktakontrollerna rapporten. I granskningen har vi även utgått ifrån Sveriges Kommuner och Landstings "GAP-analys ledningssystem enligt SOSFS 2011:9". Resultaten från GAP-analysen finns bifogad i bilaga 1. Resultaten från GAP-analysen återfinns även uppdelat under respektive kontrollmål. GAP-analysen har, tillsammans med intervjuer och övriga dokumentstudier, legat till grund för den revisionella bedömningen. I bilaga 2 redovisas de dokument som omfattas av våra dokumentstudier. 4 av 23
2. Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Socialstyrelsen beslutade under år 2011 om nya, gemensamma föreskrifter och allmänna räd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa trädde i kraft i januari 2012 och omfattar hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Därmed upphävdes de tidigare föreskrifterna SOSFS 2005:12 om kvalitetssystem för HSL-insatser samt SOSFS 2006:11 om kvalitetssystem enligt SoL1, LVU 2, LVM3 och LSS4. Föreskrifter är tvingande medan allmänna råd är rekommendationer. De nya föreskrifterna och allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren (landstingsstyrelsen) eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystem för kvalitet är ett system för att fastställa principerna för ledning av verksamheten. En viktig förändring som tillkommit i SOSFS 2011:9 är att en definition av kvalitet har införts. Den som bedriver verksamhet skall säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andraföreskrifter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS samt beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Ovanstående definition av kvalitet är grunden för hur ledningssystemet ska vara uppbyggt och hur det ska användas. Detta ställer krav på att den som bedriver verksamheten har kunskap om de för verksamheten relevanta kraven och målen i lagarna och andra föreskrifter. Den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål eller följa krav i olika standarder. Det är möjligt förutsatt att sådana krav eller mål inte står i strid med gällande författningar. Vidare ställer föreskrifterna och allmänna råden bl.a. krav på att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS systematiskt och fortlöpande utvecklar och säkrar kvaliteten i verksamheten. I detta arbete måste ansvarig för ledningssystemet klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt göra en kartläggning av vilka mål som gäller för respektive verksamhet. Vidare ska den som bedriver verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som verksamheten behöver fastställa för att uppfylla dessa krav och mål. Därefter ska den som bedriver verksamhet se till att arbetet bedrivs utifrån fastställda processer och rutiner. 1 Socialtjänstlag (2001 :453) 2 Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga 3 Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 4 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade 5 av 23
3. Iakttagelser och bedömningar I följande avsnitt presenteras resultatet från genomförd granskning. Varje avsnitt inleds med en kortare redogörelse kring de krav som ställs på ett ändamålsenligt kvalitetsledningssystem. Därefter följer väsentliga resultat från dokumentstudier och intervjuer. Respektive avsnitt avslutas med en revisionen bedömning av de iakttagelser som gjorts. 3.1. Innehåll och tillämpning Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren ansvara för att det.finns ett ledningssystemför verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Med stöd i ledningssystemet ska vårdgivaren planera, leda, kontrollera,jölja upp, utvärdera ochjörbättra verksamheten. Uppgifterna som ingår i arbetet ska anges. Ledningssystemet ska vidare anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. 3.1.1. I akttagelse1 Beslut på politisk nivå Socialstyrelsens föreskrift (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete innebär att landstinget i egenskap av vårdgivare är ansvarig för att det finns ett ledningssystem för verksamheterna. Av kommunallagen 6 kap.framgår att det är fullmäktiges tillsatta styrelser och nämnder som har ansvaret för att fullgöra landstingets uppgifter. Sveriges kommuner och landsting skriver i sin vägledning "Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete" att ledningssystemet ska ge politikerna den mest säkra och effektiva vägen till målet med så små risker som möjligt. I (NLL) är landstingsstyrelsen ansvarig vårdgivare. Styrelsen ansvarar även för att verksamheterna bedrivs enligt de mål och ramar som fullmäktige har fastställt, samt de lagar och förordningar som gäller för dem enligt kommunallagen 6 kap. 7. Granskning av protokoll från 2011 till oktober 2016 visar att landstingsstyrelsen i maj 2012 ( 119) beslutade att socialstyrelsens föreskrift (2011:9) för systematiskt kvalitetsarbete ska följas. Beslutet reglerar inte ansvar för införande, när i tid beslutet ska vara verkställt, eller vilken uppföljning som ska ske av implementeringen. Av protokollen framgår inte om landstingsstyrelsen fått någon uppföljning avseende framtagandet av kvalitetsledningssystemet eller implementering av detsamma. Intervjuer bekräftar att landstingsstyrelsen inte har fattat några beslut med bärighet på kvalitetsledningssystemet efter år 2012. Februari 201 7 6 av 23
r Innehåll Det ledningssystem som finns för systematiskt kvalitetsarbete inom Norrbottens läns landsting är publicerat på NLL+s under rubriken "För vårdgivare inom hälso- och sjukvård -Patientsäkerhet". Kvalitetsledningssystemet är uppdelat i tre delar; en övergripande del där grunderna, ansvaret och landstingets målområden beskrivs, en del som är indelad i olika områden, samt en del där lagar och förordningar finns samlade. Inom varje område beskrivs målet med området. Nedan noteras vilka områden som ingår i systemet, samt vad det innehåller. Bemötande: omfattar en beskrivning av landstingets värdegrund för hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Chefer och ledares ansvar kopplat till värdegrunden lyfts fram, då de har ett särskilt ansvar för att den tillämpas. Vidare innehåller området generella riktlinjer för klagomålshantering. Det framgår att dessa är på en övergripande nivå och ska anpassas till varje specifik verksamhet. Det framgår även att verksamheten ska arbeta systematiskt med att utveckla bemötandet. Det ska bl. a. finnas rutiner för att involvera patienter och närstående i vården. Metoder: omfattar vad som bör ske innan en metod börjar tillämpas exempelvis utifrån nya kunskap eller ny behandlingsmetod. Området innehåller inga specifika rutiner för implementering av Socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga ledningssystemet, vilket behandlas i avsnitt 3.6. Kompetens: innehåller en beskrivning av ansvarsfördelningen inom området. Ansvarsfördelning mellan personal, enhetschef, verksamhetschefen beskrivs avseende säkerställande av att rätt kompetens finns för att utföra arbetsuppgifter enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare innehåller området länkar till landstingsövergripande styrdokument kopplat till chefs- och medarbetarskap, sekretess samt utbildning i patientsäkerhet. Samverkan och samarbete: innehåller länk till riktlinjer för SIP (samordnad individuell plan), samt landstingsövergripande rutin för fast vårdkontakt och hur denna ska dokumenteras. Riskhantering: innehåller länkar till övergripande styrdokument för riskanalys samt dess tillämpning. Omfattar även en beskrivning av riskanalyser, ansvarsfördelningen från landstingsdirektör, verksamhetschef till hälso- och sjukvårdspersonal i arbetet med riskanalyser. Avvikelsehantering: innehåller länkar till övergripande styrdokument för; avvikelsehantering, Lex Maria och händelseanalys. Avseende tillämpning redogörs för att Lex Mariaprocessen ska tillämpas samt ansvaret kopplat till avvikelsehanteringen. Det framgår bl. a. att verksamhetschefen ansvarar för att anpassa de generella riktlinjerna för avvikelsehanteringsprocessen till lokala rutiner. Försörjning av tjänster, produkter, teknik: innehåller generell information om vad som gäller kring upphandling av varor och tjänster inklusive ansvarsfördelning. Spårbarhet: innehåller länkar till riktlinjer och rutiner för informationssäkerhet och hälsoinformatik samt ansvarsfördelning inom området. Egenkontroll, uppföljning, erfarenhetsåterf"oring: innehåller länkar till resultat och uppföljningar, patientsäkerhetsberättelse och olika mätningar, exempelvis VRI (vårdrelaterade infektioner och följsamhet till hygienpolicy). Vidare beskrivs hur detta ska tillämpas, exempelvis ska nyckeltal tas fram för varje division och verksamhetsområde, och att det åligger verksamhetsledaren att säkerställa rutiner för att medarbetare informeras om verksamhetens resultat. Patientsäkerhetsberättelse: innehåller en beskrivning av vad patientsäkerhetsberättelsen är för något, hur den ska arbetas fram och vad den ska innehålla. 5 https://nllplus.se - är en websida publicerad för vårdgivare, företag, samarbetspartners och förtroendevalda 7 av 23
Genomlort och pågående arbete på verksamhetsnivå Kvalitetsledningssystemet är antaget av biträdande landstingsdirektör i januari 2012. Av sammanträdesprotokoll framgår alltså inte att systemet är antaget av vårdgivaren, d.v.s. landstingsstyrelsen. Omfattningen på systemet är avgränsat till landstingsövergripande nivå. Det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet ger ingen information om hur systemet - i praktiken - anpassats till divisions- och verksamhetsnivå. Av intervjuer framgår dock att systemet är tänkt att även omfatta de olika divisionerna och verksamheterna i framtiden. Av intervjuer framkommer också att landstingsdirektören uppdragit till ekonomi- och planeringsavdelningen att tydliggöra det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet. Arbetet är påbörjat under år 2016 och syftar till att skapa en ram för hur ett sammanhållet system ska se ut för NLL. Av information på NLL+ framgår att nuvarande kvalitetsledningssystem bygger på den tidigareföreskriften inom området (SOSFS 2005:12). Den föreskriften var snävare till sin utformning och tog framförallt sikte på vårdgivarens patientsäkerhetsarbete. Föreskriften (2005:12) "God vård - ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården" beskrev sex avgränsade kvalitetsområden som ledningssystemet skulle omfattas av. Den nya föreskriften (SOSFS 2011:9) ställer även krav på att vårdgivaren ska göra "en ordentlig kartläggning av samtliga krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, sociart;jänst, och stöd och service till viss funktionshindrade och beslut som meddelats av sådana föreskrifter". Detta innebär att kraven i den nu gällande föreskriften är mer omfattande än i den tidigare. Att nuvarande system bygger på SOSFS 2005: 12, och inte nu gällande föreskrift - SOSFS 2011:9 - bekräftas av intervjuer. Av intervjuer framkommer också att det inom NLL inte upplevs som tydligt vad det är för skillnad mellan ett kvalitetsledningssystem och ett ledningssystem. Av kvalitetsledningssystemet framgår inte att kvalitetsbegreppet har definierats inom organisationen. Föreskriften SOSFS 2011:9 stipulerar att kvalitet definieras som "att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten", enligt exempelvis lag och föreskrift. En generell iakttagelse är att det i systemet på NLL+ hänvisas till riktlinjer och rutiner för det systematiska kvalitetsarbetet som ska finnas, men dessa är inte publicerade på hemsidan. Granskningen visar även att systemet inte omfattar rutiner för hur revidering av systemet ska gå till i syfte att hålla det aktuellt. Dokumentationsskyldigheten inom ramarna för det systematiska förbättringsarbetet är inte heller tydliggjort. Enligt SOSFS 2011:9 omfattar dokurnentationsskyldigheten "alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, så väl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättring sarbetet". Personalens medverkan i det systematiska kvalitetsarbetet är till viss del tydliggjort i kvalitetsledningssystemet. Av systemet framgår att personalen ska ha vetskap om sina skyldigheter och befogenheter, samt att det är respektive verksamhetschef som ansvarar 8 av 23
för att så är fallet. Av intervjuer framkommer att en ansatts skett för att kommunicera ut kvalitetsledningssystemets innehåll i samband med landstingets omorganisation år 2014. Uppdraget tilldelades patientsäkerhetssamordnaren med ambitionen att göra systemet mer pedagogiskt, vilket framförallt innebar att visualiseringen av systemet på NLL+ förändrades. Det kan i övrigt inte styrkas att det genomförts några ansatser för att göra systemet känt i verksamheten. Vi noterar att det finns dokumenterade styrande- och stödjande dokument på divisionsoch verksamhetsnivå, men att det är ett pågående arbete att samla all dokumentation på ett och samma ställe och göra den sökbar. Ambitionen är att samla dokumentationen i verksamhetssystemet (VIS). Det framkommer att det exempelvis saknas en dokumentmapp för länssjukvården, vilket skulle underlätta för medarbetarna i divisionen. En annal del i arbetet med dokumentinsamlingen är att definiera vad som är en process, aktivitet, rutin, checklista m.m. - detta är inte definierat idag. Flera kvalitetsledningssystem inom organisationen Av granskningen framkommer att respektive division och verksamhet har egna kvalitetsledningssystem som innehåller delar av vad som ska finnas enligt socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd. Som framgår ovan beskriver det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet på NLL+ inte dessa system. D.v.s. det saknas generellt sett en tydlig röd tråd mellan det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet och respektive system på divisions- och verksamhetsnivå. Som exempel på ett systematiskt kvalitetsarbete på divisionsnivå där det ändå finns en röd tråd till den landstingsövergripande nivån är folktandvårdens arbete med självgranskning av folktandvårdens ledningssystem. Vi noterar att den checklista som finns publicerad på NLL+ har anpassats till divisionens verksamhet. Ett nätverk med patientssäkerhetssamordnare ska inrättas inom organisationen. Detta nätverk ska ledas av den övergripande patientsäkerhetssäkerhetssamordnaren på NLL. Inom nätverket ska goda exempel på systematiskt kvalitetsarbete mellan divisionerna delges. Satsningen på divisionsvisa patientsäkerhetssamordnare kommer enligt intervjuer att omfatta samtliga divisioner fr.o.m. år 2017. Ett annat område där det delges goda exempel på systematiskt kvalitetsarbetet mellan divisionerna är när- och länssjukvårdens arbete med processkartläggningar. 3.1.2. Bedömning Vår bedömning är att det i begränsad utsträckning finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom organisationen. Bedömningen baseras på att nuvarande landtingsövergripande kvalitetsledningssystem bygger den tidigare föreskriften inom området, inte den nu gällande. Detta innebär att systemet inte innehåller alla delar som anges i gällande föreskrift. Hur de delar som ändå finns i systemet ska tillämpas bör också tydliggöras. Samtidigt bör betonas att delar som ett kvalitetsledningssystem ska innehålla återfinns inom landstingsstyrelsens ansvarsområde, framförallt avseende patientsäkerhetsarbetet. 9 av 23
Bedömningen baseras även på att landstingsstyrelsen inte har fastställt ledningssystemets innehåll. Vi noterar dock att ett arbete pågår med att tydliggöra det landstingsövergripande systemet. Processer och mål Enligt SOSFS 2011 :9 ska vårdgivaren identifiera och beskriva processer och aktiviteter, och för aktiviteterna ska nödvändiga rutiner inklusive ansvarsfördelning tas fram. Områden där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada ska identifieras, samt på vilket sätt samverkan ska ske. Arbetet med att systematiskt fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras. 3 21. Iakttagelser Mål på politisk nivå I landstingsstyrelsens plan 2016-2018 finns inom perspektivet Verksamhet ett mål om en effektiv verksamhet med god kvalitet där ett delmål är "En kunskapsstyrd och säker verksamhet", "God samverkan internt och externt". Inom perspektivet Kunskap och förnyelse finns ett mål om långsiktigt förnyelse där ett delmål är "Tydlig styrning av förnyelseinitiativ". Framgångsfaktorer är identifierade, bl.a.: Verksamheterna har identifierade och dokumenterade huvudprocesser Avvikelser och händelser ska fångas och används strukturerat för att upptäcka, analysera och förebygga risker samt åtgärda brister i verksamheten Patientsäkerhetsarbetet präglas av ett riskförebyggande förhållningssätt Strategiska allianser och samverkansgrupperingar bidrar till att utveckla kompetens, god kvalite och effektiva verksamheter Kunskap och ledning för att åstadkomma förändringar hos individer, team, organisationen och samhälle - förändringsledning. Välfungerande struktur för bedömning och införande av ny kunskap och nya metoder. Mål på verksamhetsnivå I det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet finns målsättningar avseende vilka rutiner m.m. som ska tas fram för systemets olika områden. Som framgår av avsnitt 3.1 kan det inte styrkas att alla rutiner har tagits fram, samt att systemet bygger på den tidigare, inte nuvarande, föreskriften inom området. Av granskningen framkommer att: Det saknas riktlinjer och rutiner för hur inventering av lag och föreskrift ska gå till i syfte att identifiera de krav och mål som gäller för verksamheten, samt rutiner för hur detta ska dokumenteras och revideras. Kvalitetsledningssystemet innehåller därför inte någon samlad dokumentation över vilka identifierade krav och mål som finns för verksamheterna. Det är även osäkert bland de intervjuade i vilken utsträckning det genomförts inventeringar utifrån lag och föreskrift i syfte att identifiera krav och mål för verksamheten. Här ska dock noteras att 10 av 23
det på divisions- och verksamhetsnivå förekommer att det görs inventeringar av krav och mål för verksamheten, men att detta inte dokumenteras i något kvalitetsledningssystem. Exempelvis har division närsjukvård ett kunskapsstyrningssystem med fokus på framtagande av rutiner m.m. som svarar mot lag och förskrift för verksamheten. Processer Av det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet framgår inte att det finns några identifierade, kartlagda och dokumenterade processer för hur verksamhetens kvalitet ska säkras. Systemet innehåller inga rutiner m.m. för hur arbetet med att identifiera, kartlägga eller dokumentera processer ska bedrivas. Som framgår av avsnitt 3.1 pågår ett arbete på divisions- och verksamhetsnivå med att identifiera, kartlägga och dokumentera processer. På division länssjukvård har processledare ( verksamhetschefer) utbildats i syfte att i framtiden ansvara för beslutade processer. Av intervjuer framkommer att processledarens uppgift är att identifiera processen och säkerställa att den är uppdaterad enligt krav och mål som gäller för verksamheten. Av intervjuer framgår att division länssjukvård har identifierat de vårdprocesser som finns för verksamheten. Arbetet med att identifiera processerna har utgått ifrån värdekompassen, en modell för att identifiera mångdimensionella mål och mått för vård processer. Inom division folktandvård pågår ett arbete med att identifiera processer, vilket leds av en processutvecklare. Processutvecklingen uppges vara en integrerad del i folktandvårdens verksamhet. Ekonomi- och planeringsavdelningen har arbetat med att kartlägga processerna analys, planering, beställning och uppföljning. Enligt intervjuer utgör dessa processer delprocesser i ledningsprocessen. Fokus för processkartläggningarna har legat på att synliggöra hur avdelningen arbetar idag. Vi noterar att det arbete som sker gällande handläggningsöverenskommelser, så kallade HÖK:ar, ibland kan leda till att en processbeskrivning utarbetas. En HÖK är en "överenskommelse inom NLL samt mellan en eller flera enheter inom NLL och andra aktörer som kommun, skola polismyndighet och liknande". Sammanfattningsvis pågår ett visst arbete med att kartlägga verksamheternas processer, vilket är i linje med de politiska målen inom området. Av intervjuer framkommer att: Det idag inte finns någon bestämd processmodell inom organisationen. Arbetet med att identifiera processer har generellt sett inte kommit så långt att frågan om en standardiserad processmodell aktualiserats. Det finns ett behov av att utveckla metoderna för processkartläggning och dokumentation. Idag är det framförallt divisionernas verksamhetsutvecklare som arbetar med detta. Vi noterar att det på divisionsnivå finns önskemål om att få mer stöd i detta arbete från stabsnivå. 11 av 23
I Det är inte är definierat vad det innebär att äga en process och hur ansvarsfördelningen för processerna ska se ut inom organisationen. Samverkan Det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet innehåller en riktlinje - "Samordnad individuell plan", vilken är godkänd av landstingsdirektören och socialnämnden i respektive kommun i Norrbottens län. I kvalitetsledningssystemet finns även rutiner för fast vårdkontakt för divisionerna länssjukvård och närsjukvård, samt rutiner för asylsökande som även är i behov av kommunala insatser. Inom området saknas det identifierade, kartlagda och dokumenterade processer för övergripande samverkan, samt hur samverkan ska bedrivas på divisions- och verksamhetsnivå. I intervjuer beskrivs olika forum för samverkan med andra huvudmän samt samverkan inom och mellan divisionerna, t.ex. inom ramarna för avvikelsehanteringen. 3.2.2. Bedömning Vår bedömning är att kvalitetsledningssystemet i begränsad utsträckning innehåller tydliga processer och mål för det systematiska kvalitetsarbetet. Bedömningen baseras på att det bara i begränsad utsträckning identifierats och beskrivits processer och aktiviteter. För aktiviteterna har nödvändiga rutiner inklusive ansvarsfördelning endast i begränsad utsträckning tagits fram och dokumenterats. Bedömningen baseras även på att det i begränsad utsträckning framgår av systemet hur arbetet med att systematiskt fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras. Vi noterar att divisioner och verksamheter inom organisationen har genomfört vissa kartläggningar och grundarbeten. Vi noterar också att landstingsstyrelsen fastställt mål med bärighet på det systematiska kvalitetsarbetet, samt att områden där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada omfattas av kvalitetsledningssystemet. 12 av 23
3.3. Uppföljningsmetoder Enligt SOSFS 2011:9 ska det fortlöpande göras bedömningar huruvida det.föreligger risker, en så kallad riskanalys. Även egenkontroller ska genomföras. Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Vidare ska rapporter, klagomål och synpunkter tas emot, sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Utifrån resultaten ska.förbättrande åtgärder i verksamheterna vidtas. Iakttagelse1 Uppföljning på politisk nivå Av intervjuer framkommer att den uppföljning som sker till landstingsstyrelsen sker i form av delärsrapportering och årsrapport. Av intervjuer framkommer också att det inte har genomförts någon uppföljning eller utvärdering av kvalitetsledningssystemets ändamålsenlighet på politiskt nivå. Av landstingsstyrelsen strategiska plan 2016-2018 framgår att indikatorer, nuläge och mått för måluppfyllelse är definierade för framgångsfaktorerna som nämns i avsnitt 3.2. Exempelvis: 'Verksamheterna har identifierade och dokumenterade huvudprocesser" - Indikator " Antal dokumenterade processer samt målsatta enligt värdekompassen". Av avsnitt 3.2 framgår att ett kartläggningsarbete pågår och att måtten för måluppfyllelse är att antalet ska öka. Vi noterar att det inte framgår från vilken nivå antalet kartläggningar ska öka. "Avvikelser och händelser ska fångas och användas strukturerat för att upptäcka, analysera och förebygga risker samt åtgärda brister i verksamheten". Indikator - "Andel läkemedelsberättelser för patienter 75 +per tertial". Nuläge och mått för måluppfyllelse beskrivs i kvantitativa termer. "Patientsäkerhetsarbetet präglas av ett riskförebyggande förhållningssätt" - Indikator "Andel undvikbara vårdskador. Nuläge och mätt för måluppfyllelse beskrivs i kvantitativa termer. "Strategiska allianser och samverkansgrupperingar bidrar till att utveckla kompetens, god kvalite och effektiva verksamheter. Indikator ett - Samverkansgrupperingar J / N. Vi noterar att en inventering ska göras. Indikator två - Oplanerade återinskrivningar i slutenvård inom 30 dagar. Det saknas en nulägesbeskrivning, men det ska en minskning med 10 procentjämfört med år 2013. Kunskap och ledning för att åstadkomma förändringar hos individer, team, organisationen och samhälle - förändringsledning. Välfungerande struktur för bedömning och införande av ny kunskap och nya metoder. Indikator - Struktur för bedömning och införande. Vi noterar att detta område är under uppbyggnad. Februari 201 7 13 av 23
I I delårsrapport per augusti 2016 framgår att landstingsstyrelsen fått följande uppföljning avseende det beslutade perspektivet Verksamhet, och de ovan noterade framgångsfaktorerna. Utfallet redovisas i form av matris där måluppfyllelsen per augusti beräknas enligt följande: Identifiering och dokumentering av processer - delvis uppnås. Bedömning omfattar närsjukvården och länssjukvården, ej folktandvården. Avvikelser och händelser- målet har inte uppnåtts. Redovisas uppdelat på kvinnor och män. Patientsäkerhetsarbetet präglas av ett riskförebyggande förhållningssätt - målet har inte uppnåtts. Samverkan Samverkansgrupperingar J / N - delvis uppnått. Oplanerade återskrivningar - målet har inte uppnåtts. Kunskap och ledning - bedöms vara uppnått. I uppföljningen beskrivs vilka åtgärder som vidtagits. Det sker dock ingen analys av utfallet. För perspektivet Verksamhet redogörs för vissa av de aktiviteter som genomförts, exempelvis arbetet med att kartlägga processer. Det noteras att arbetet med processkartläggningar har intensifierats, samt att processledare har utbildats för division närsjukvård. Vidare framgår att delårsrapporten omfattar vilka standardiserade vårdförlopp som är införda för 2015, 2016 samt vilka som påbörjats. Landstingsstyrelsens internkontrollplan 2016 innehåller inga särskilda kontrollmoment kopplat till uppföljning av implementering av föreskriften SOSFS 2011:9 eller dess tillämpning. Uppföljning på verksamhetsnivå Av intervjuer framkommer att divisionernas återapportering till landstingsdirektören framförallt sker genom månads-, delårs- och årsrapporter. Det sker inte någon uppföljning av själva kvalitetsledningssystemet på divisions- eller verksamhetsnivå. Delar av systemet följs dock upp inom ramarna för den ordinarie uppföljning som sker. På verksamhetsnivå upprättas en patientsäkerhetsberättelse. Enligt intervjuer antas patientsäkerhetsberättelsen inte av landstingsstyrelsen. Det framgår inte heller av styrelsens sammanträdesprotokoll att patientsäkerhetsberättelsen behandlats. Av granskningen kan därför inte styrkas hur landstingsstyrelsen har agerat på information i patientsäkerhetsberättelsen. Av patientsäkerhetsberättelsen framgår att: Patientsäkerhetsstrategin och föreskriften för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utgör grunden för patientsäkerhetsarbetet "Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete ska utvecklas och användas för att planera, leda och följa upp verksamheten". Fokus i patientsäkerhetsarbetet ligger på 14 av 23
att minska antalet vårdskador. Landstingsstyrelsen ansvarar för att uppföljning sker utifrån de mål som fullmäktige har fastställt. Den dokumentation som sker av det systematiska kvalitetsarbetet återfinns i patientsäkerhetsberättelsen. D.v.s. uppföljningen av det systematiska kvalitetsarbetet är avgränsad till patientsäkerhetsarbetet, vilket följer av att kvalitetsledningssystemet bygger på den tidigare - inte nuvarande - föreskriften inom området. Metoder i systemet Det framgår av det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet att det finns en riktlinje för arbetet med riskanalys. I riktlinjerna för riskanalysen ges exempel på när en riskanalys på verksamhetsnivå kan genomföras samt hur ansvaret för arbetet med analysen kan fördelas. Vidare finns en processbeskrivning som kan användas som stöd i arbetet med riskanalyserna där det bl. a. framgår att riskernas storlek ska bedömas. Av systemet framgår att det ska finnas rutiner för arbetet med egenkontroll. På NLL:s hemsida, under rubriken "Egenkontroll, uppföljning, erfarenhetsåterforing" finns dock inga rutiner publicerade. Under rubriken återfinns de uppföljningar som genomförts, exempelvis patientsäkerhetsberättelsen. På startsidan för "Ledningssystemfor systematiskt kvalitetsarbete'', samt under rubriken "Grunderna for systematiskt kvalitetsarbete" finns en checklista för självgranskning som är tänkt att användas på verksamhetens arbetsplatsträffar. Checklistan beskriver vilka områden som ska följas upp. Dock saknas det i systemet på hemsidan i övrigt processer och rutiner för hur detta ska gå till inom verksamheterna. Av checklistan för självgranskning framgår att denna bör genomföras fyra gånger under året. I övrigt framgår inte vilken egenkontroll som ska genomföras samt frekvensen av denna. Det saknas även system för uppföljning av utförare i ledningssystemet. Riktlinjer för avvikelser finns framarbetade och omfattar en övergripande nivå. Rutiner för arbetet med avvikelser på verksamhetsnivå framgår inte av det övergripande ledningssystemet. Det finns framarbetade riktlinjer för arbetet med klagomål och synpunkter. Dock saknas rutiner på verksamhetsnivå i det övergripande ledningssystemet. Gällande system för rapportering och utredning av händelser finns landstingsövergripande rutiner framarbetade för: Rapportering och utredning av Lex Maria Generell avvikelsehanteringsprocess, där det framgår att den ska anpassas för varje specifik verksamhet Medicintekniska produkter (rutin för rapportering och utredning när dessa produkter är involverade) Avvikelsehantering för AT-läkare 15 av 23
Av intervjuer framgår att upptäckten av awikelser från upprättade processer och rutiner ska ske genom egenkontroll och tanken är att varje division ska genomföra två kontroller årligen. 3.3.2. Bedömning Det finns i begränsad utsträckning tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av kvalitetsledningssystemet och åtgärder för att nå måluppfyllelse. Bedömningen baseras på att det i landstingsstyrelsens uppföljning och utvärdering saknas en sammantagen bild av kvalitetsledningssystemets ändamålsenlighet, det systematiska kvalitetsarbetet och åtgärder för att nål måluppfyllelse (i förhållande till lag och föreskrift). Vi noterar ett behov av att skapa en tydligare struktur för uppföljning inom verksamheten, och till landstingsstyrelsen, avseende implementering av kvalitetsledningssystemet. Ansvarsfördelning och roller Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt ochfortlöpande utveckla och säkra kvaliteteten är fördelade i verksamheten. 3.4.1. l akttagelser Av landstingsstyrelsens delegationsordning framgår att landstingsdirektören delegerats rätten att utfärda tillämpningsföreskrifter till av landstingsstyrelsen utfärdade regler och riktlinjer. Av delegationsordningen framgår i övrigt inte att någon beslutanderätt delegerats inom området. Av landstingsstyrelsens strategiska plan 2016-2018 framgår att landstingsdirektören företräder vårdgivaren, landstingsstyrelsen, och ansvarar för landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Av intervjuer framkommer att det inte är tydligt vad som avses med ansvarar i detta sammanhang. Som framgår av avsnitt 3.1 är det enligt kommunallagen styrelser och nämnder som är ansvariga för verksamheten (KL 6 kap 7 ). Landstinget är som myndighet vårdgivare enligt bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Hälsooch sjukvårdslagen förtydligar detta i sin 10 där det framgår att ledningen av hälso- och sjukvården ska utövas av en eller flera nämnder. Både socialstyrelsen och SKL är tydliga med att ett ledningssystem enligt föreskrifterna är ett politiskt verktyg för styrning, uppföljning och kontroll. Ansvaret för att i praktiken arbeta med det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet har legat på patientsäkerhetssamordnaren, framförallt de delar som avser patientsäkerhetsarbetet. Av intervjuer framkommer dock att det inte är tydligt vilka skyldigheter och befogenheter som detta innebär för patientsäkerhetssamordnaren. Av granskningen framkommer att ansvarsfördelning och roller för det övergripande systemet är fastställt i den mening att det är dokumenterat hur ansvarsfördelningen ser ut frän vårdgivare, divisionschef, verksamhetschef till medarbetare. Ansvarsfördelningen är godkänd av biträdande landstingsdirektör år 2011. Av intervjuer framkommer dock att den roll- och ansvarsfördelning som beskrivs där inte uppfattas som tydlig. Februari 201 7 16 av 23
Av intervjuerna framkommer också att varje division- och verksamhet uppfattar att de ansvarar för sitt kvalitetsledningssystem. Av granskningen kan dock inte styrkas att rolloch ansvarsfördelningen på divisions- och verksamhetsnivå är dokumenterad. Enhetschefernas ansvar för genomförandet av de uppgifter som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, uppfattas av de intervjuade som otydligt. Av intervjuer framkommer också att enhetschefernas skyldigheter och befogenheter inom området inte är fullt ut förenliga. 3.4.2. Bedömning Vår bedömning är att ansvarsfördelning och roller till övervägande del är fastställt för det landstingsövergripande kvalitetsledningssystemet. Vår bedömning är dock att roll- och ansvarsfördelningen i nuläget är oklar i vissa avseenden och ansvarsfrågan behöver tydliggöras. En otydlighet riskerar bl.a. att bidra till att organisationens resurser för utvecklingsarbete användas på ett felaktigt sätt. Vi gör bedömningen att ett tydligare uppdrag och befogenheter måste ges för att driva utvecklingsarbetet avseende det systematiska kvalitetsarbetet. Vi noterar att det ser olika ut mellan de olika divisionerna gällande ansvarsfördelning i kvalitetsledningssystemet. Ägarskap Iakttagelser Av intervjuerna framkommer att det är otydligt vem som är ägare av kvalitetsledningssystemet. Innebörden av att vara ägare av systemet på olika nivåer inom organisationen är inte definierat. I avsnitt 3.1 har noterats att vårdgivaren Oandstingsstyrelsen) inte har fastställt systemet, utan detta har fastställts av biträdande landstingsdirektör. I granskningen har även noterats att landstingsdirektören ansvarar för systemet, men att det är otydligt vad som avses med ansvar i sammanhanget. "Ägarskapet" i systemet tilldelas utifrån olika principer inom de olika divisionerna. Under intervjuerna framkommer även olika uppfattningar kring ändamålsenligheten i fördelningen av "ägarskap" mellan divisionschefer och verksamhetschefer. 3.5.2. Bedömning Vår bedömning är att det inte finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av kvalitetsledningssystemet på olika nivåer inom organisationen. Bedömningen baseras på att begreppet ägarskap inte är definierat, samt att det saknas tydliga principer för tilldelning av "ägarskap" inom organisationen. 17 av 23
3.6. Implementering av föreskrifter Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enligt med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 3.6.1. Iakttagelser I landstingsstyrelsens strategiska plan 2016-2018 finns avsnittet "Hälso- och sjukvård inklusive tandvård - kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård". Av planen framgår att: Socialstyrelsens nationella riktlinjer har en central plats i landstingets arbete med kunskapsstyrning Landstingets expertgrupp är mottagare av nya nationella riktlinjer samt kompletteringar eller uppdateringar av äldre riktlinjer. Expertgruppernas uppdrag 6 är dokumenterat, d.v.s. förse landstinget med expertunderlag, sammanställa en landstingsgemensam värdprocess för respektive område, kontinuerligt bevaka och följa upp området samt ta fram lämpliga uppföljningsmått. Av granskningen framkommer dock att kvalitetsledningssystemet inte omfattar rutiner för implementering av socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd. Av intervjuer framkommer också att implementering av socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd sker på olika sätt, med olika grad av standardisering och systematik, inom de olika divisionerna och verksamheterna. De intervjuade upplever att det inte finns ett samlat grepp kring hur implementeringen av socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd ska gå till. Detta medför - enligt de intervjuade - en risk för dubbelarbete inom organisationen. 3.6.2. Bedömning Vår bedömning är att det inte finns ändamålsenliga rutiner för implementering av socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga kvalitetsledningssystemet. Bedömningen baseras på att det i systemet saknas rutiner för hur implementering av föreskrifter och allmänna råd ska gå till. Vi noterar dock att området är prioriterat i landstingsstyrelsens strategiska plan 2016-2018, men inte en integrerad del av kvalitetsledningssystemet. Vi noterar också att socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd implanteras med varierande grad av standardisering och systematik på divisions- och verksamhetsnivå. 6 Astma/KOL, Demens, Missbruk och beroende, Rörelseorganens sjukdomar, Sjukdomsförebyggande metoder, Stroke, Cancer, Hjärtsjukdom - ej bildad ännu 18 av 23
4. Bedömningar 4.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Det finns en tydlig definition av innehåll och tillämpning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom organisationen Ledningssystemet innehåller tydliga processer för och mål för det systematiska kvalitetsarbetet Det finns tydliga och ändamålsenliga uppföljningsmetoder av ledningssystemet och åtgärder för att nå måluppfyllelse Ansvarsfördelning och roller för ledningssystemet är fastställt Det finns en tillräcklig struktur avseende ägarskap av ledningssystemet på olika nivåer inom organisationen Det finns ändamålsenliga rutiner för implementering av Socialstyrelsens övriga föreskrifter och allmänna råd i det befintliga ledningssystemet Kommentar I begränsad utsträckning I begränsad utsträckning I begränsad utsträckning Till övervägande del Inte Inte Revisionell bedömning Vår sammanfattande revisionella bedömning är att landstingsstyrelsen i begränsad utsträckning säkerställt att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 inom organisationen. 19 av 23
Bilaga 1 Checklista Delar i ledningssystemet Dagens status Behov av utveckling 1 En ram för ledningssystemet finns 2 Lagar är inventerade 3 Kvalitet är definierat 4 Mål är tydliggjorda 5 Ledningssystemet är anpassat för verksamheten 6 Ansvar är tydliggjort 7 Processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet är identifierade 8 Processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet är kartlagda 9 I processen är de aktiviteter som ingår identifierade 10 I processen är aktiviteternas inbördes ordning bestämda 11 För varje aktivitet är rutiner utarbetade och fastställda för att säkra kvalitet 12 För varje process är ansvaret tydligt 13 För varje process är tillvägagångssättet beskrivet 14 Processer för samverkan är identifierade 15 Det framgår av processerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten 16 Det framgår genom processerna och rutinerna hur samverkan med andra verksamheter/myndigheter/föreningar ska ske 17 Systematiskt förbättringsarbete är tydliggjort 18 Riskanalys är utarbetad Finns publicerat på NLL.se Ej inventerade Ej definierat Finns mål för systematiska kvalitetsarbetet Nej, finns till övervägande del på övergripande nivå övergripande ansvar av ledningssystemet från vårdgivaren, divisionschef, verksamhetschef/länschef ned till medarbetare är tydliggjort Inte i det övergripande på NLL.se Finna inga processer publicerade i ledningssystemet Inga identifierade aktiviteter identifierade Ingen ordning är bestämd Inga rutiner utarbetade kopplat till aktiviteter Saknar processer att koppla ansvar till Finns inga identifierade processer beskrivna Finns gemensam rutin för SIP Finns inga sådana processer dokumenterade i ledningssystemet övergripande rutiner för fast vårdkontakt och SIP Principerna är tydliggjorda, dock inga rutiner finns framarbetade och publicerade på NLL.se Finns riktlinjer för riskanalys. Det saknas rutiner för verksamhetsnivå Omfattar inte verksamheternas ledningssystem utan endast på övergripande nivå Rutiner för inventering, dokumentering och revidering saknas Definiera kvalitet på alla nivåer Divisionernas ledningssystem behöver inkorporeras Inkorporera divisionernas ledningssystem samt säkerställa att dessa är tillräckliga Inventering av lagstiftning för att identifiera processer Utifrån de identifierade processerna identifiera aktiviteter Säkerställa aktiviteternas inbördes ordning Utarbeta rutiner för att säkra kvalitet Säkerställa ansvar vid framarbetande av processer 20 av 23
19 Det är tydligt var, när och vem som är ansvarig för att riskanalys ska genomföras 20 I riskanalysen uppskattas sannolikhet och konsekvens 21 Egenkontroll är utarbetad 22 Vad som ingår i egenkontrollen är tydliggjort 23 Frekvens och omfattning för egenkontroll är tydlig 24 System för uppföljning av utförare finns 25 System för awikelser är utarbetat 26 System för synpunkter och klagomål finns 27 System för rapportering och utredning av händelser finns 28 Sammanställning sker av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter 29 Analys sker av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att se mönster och trender 30 Sammanställningen och analysen är kopplade till åtgärder i verksamheten 31 Sammanställningen och analysen är kopplade till åtgärder av processer och rutiner 32 Personalens medverkan är tydliggjord Av riskanalysen framgår exempel på vem som kan vara ansvarig för genomförandet Av processbeskrivning framgår att riskernas storlek ska bedömas Finns en utarbetad checklista för självgranskning Finns definierat vad egenkontrollen ska bestå av (saknas dock processer och rutiner för detta) Det framgår inte hur frekvent och endast till viss del omfattningen Saknas Finns riktlinjer för awikelsehanteringsprocessen, finns särskilda riktlinjer för awikelsehanteringen under sommaren. Riktlinjerna är på övergripande nivå Finns generella riktlinjer för klagomål Rutiner finns för rapportering och utredning av Lex Maria, att riskanalys ska genomföras, medicintekniska produkter är involverade finns det rutin för hur det ska rapporteras, finns en generell awikelsehanteringsprocess, awikelse hantering för ATläkare finns Det finns ingen rutin som visar att awikelser ska sammanställas i patientsäkerhetsberättelser. Av riktlinje (Awikelsehanteringsprocessen) framgår dock att enhet, verksamhet och division kontinuerligt och systematiskt ska sammanställa utifrån processen. Sammanställs i patientsäkerhetsberättelsen Analyser finns med i patientsäkerhetsberättelsen Vi kan inte se att det finns åtgärder kopplade till patientsäkerhetsberättelsen Framgår inte Framgår att de ska ha kunskap om sitt ansvar och att det är verksamhetschef som har ansvaret för detta. Checklistan är inte länkad under rubriken egenkontroll Frekvensen behöver tydliggöras samt vad egenkontrollen ska bestå av och vad som ska följas upp, exempelvis vilka nyckeltal som ska följas upp och mot vilka kvalitetsregister, öppna jämförelser, m.m. som är aktuella Behöver arbetas fram Behöver arbetas fram rutiner för awikelsehantering på verksamhetsnivå Behöver anpassas till varje specifik enhet Saknas verksamhetsanpassade awikelsehanteringsprocesser 21 av 23
33 Arbetet med att säkra kvaliteten dokumenteras 34 Dokumentationsskyldigheten är tydliggjord 35 En patientsäkerhetsberättelse finns utarbetad 36 Ledningssystemet är antaget 37 Ledningssystemet är implementerat och känt i organisationen 38 Rutiner finns för att uppdatera och hälla systemet levande Patientsäkerhetsberättelse Vissa rutiner och processer pä övergripande nivå är dokumenterade, dock inte pä divisions eller verksamhetsnivä. Ja Endast av biträdande landstingsdirektör Nej Saknar rutiner för detta Behöver implementeras och att divisionernas ledningssystem inkorporeras i det övergripande lednin~stemet 22 av 23