Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna presentation handlar om bensår med infektion. I texten finns hänvisningar till Regional Medicinsk Riktlinje för svårläkta sår länk (kommer inom kort) och SÅRWEBBEN www.vgregion.se/skassarwebben där utförligare information finns. 1
Eivor kommer på ett sjuksköterskebesök till vårdcentralen för omläggning av ett bensår. Anamnes enligt ovan. Alternativt skulle hon kunna få besök i hemmet av en sjuksköterska i hemsjukvården. Ett tredje scenario är att hon dessutom är dement och bor på ett SÄBO. 2
Låt deltagarna svara på frågan. Det är lätt hänt att koncentrera sig på de nytillkomna symtomen, men ALLA sår måste ha en diagnos! 3
UTREDNING Anamnes: Diabetes? Hjärt-kärlsjukdom? Tidigare tromboser? Andra sjukdomar? Smärta? Rökning? Läkemedel? Allmänt status och lokalstatus ben inklusive sårstatus Lab: Hb, HbA1c, kreatinin, B-glukos Doppler: Blodtryck och ankel/arm index Film finns på SÅRWEBBEN 4
5
I den nya RMR svårläkta sår rekommenderas att vi i primärvården även ska göra: Venös kärlundersökning med doppler: Film finns på SÅRWEBBEN. Vid svårtolkade fynd kan man remittera till Klin fys för Duplex, som är en utvidgad venös undersökning. Eventuell mätning av tåtryck sker på Klinisk fysiologi efter remiss från sjukhusspecialist. 6
Om pat har en ytlig venös insufficiens kan åderbråcksoperation vara indicerad, Om enbart djup krävs livslång kompression och patienten behöver inte remitteras till kärlkirurg. Kombinerad ytlig och djup kan motivera operation av åderbråck om såren inte läker eller recidiverar. I Eivors fall visade det sig att hon hade en väsentligen normal arteriell cirkulation. Däremot finns tecken på djup venös insufficiens. Båda benen har måttliga ödem. 7
När man kommit fram till en sårdiagnos måste orsaken till såret behandlas! I Eivors fall är det kompression. Kompressionsbindor är förstahandsval. Kompressionsstrumpor rekommenderas ej som behandling vid öppna bensår. Först när såret varit läkt 4-6 veckor utprovas dessa för att undvika recidiv. Eivor har alltså genomgått utredning diagnos venös insufficiens. Eftersom hon har svullna ben är kompressionen inte optimal. Vad gör du? 8
Det viktiga i detta läge är att intensifiera lokalbehandlingen och optimera kompressionsbehandlingen. 9
Det här såret ser ju inte infekterat ut, men om ni odlar vad växer det? Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade av bakterier, som i de allra flesta fall inte förhindrar sårläkning. Sårinfektion är en klinisk diagnos och inte resultat av en sårodling! 10
De klassiska tecknen på en lokal bensårsinfektion. Men är det alltid så att rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion betyder infektion? Nej, det behöver inte vara så! Det finns andra orsaker:
Det finns andra orsaker till att det är rodnat runt ett sår. Vad kan den här rodnaden bero på? Klicka stegvis låt deltagarna svara. Man ser att det är en fyrkantig avgränsning distalt format efter förbandet. Läckage av sårvätska.
Patienter är afebril och opåverkad. Här behövs utredning med lapp-test.
Här behövs lokal kortisonbehandling och kompression.
Här är orsaken till rodnaden ett inflammatoriskt ödem vid venös insufficiens. Kompressionsbehandling behövs.
Här är det rodnat pga småkärlssjukdom.
Rodnaden beror på en inflammatorisk reaktion.
Nu återvänder vi till Eivor som har ett venöst bensår pga djup venös insufficiens och otillräcklig kompression. Hon har en LOKAL bensårsinfektion. Då behandlar vi primärt med LOKAL behandling. 18
För Eivor är intensivare lokalbehandling och adekvat kompression det avgörande.
Andra bra tips. Vilken är den kliniska bilden vid en pseudomonaskolonisation? Låt deltagarna svara. Illaluktande grönsvart beläggning/sekretion. Vid fynd av pseudomonas krävs mycket sällan systemisk behandling utan lokalbehandling med ättiksyrelösning är en effektiv behandling. Lufta såren och öka omläggningsfrekvensen. 20
I REK-listan finns en förteckning över kompressionsförband och sårläkningsartiklar. 21
Eivor får tätare omläggningar och då kan man följa vad som händer. Utvärdera efter 14 dagar. Om det inte har blivit bättre: Överväg sårodling och peroral antibiotika. Om såret kraftigt försämras under de två veckorna, får man givetvis ta ställning till sårodling och antibiotika tidigare. Observera att fotsår hos patient med diabetes kräver en annan handläggning. Särskild uppmärksamhet behövs då försämringar kan ske mycket snabbt. LÄNK Regionalt vårdprogram diabetesfoten Om sår inte förbättras på en vecka eller inte förväntas läka på 6 veckor remiss till diabetesfotteam! Om snabb försämring eller alarmsymtom och feber akut kontakt med diabetesfotteam/infektion/akutmottagning. 22
Om man kommer fram till att det föreligger indikation för antibiotika i enlighet med föregående bilder: Kom ihåg att man behandlar en komplikation. Behandlingstid 7 dagar enligt REK-listan VGR.
25
Sårsmart är en webb-utbildning som SKL och Strama har tagit fram. 26
Strama Västra Götaland anordnar regelbundet utbildning riktad mot läkare och sköterskor i primärvård och kommunal vård och omsorg. Information om när nästa tillfälle äger rum finns på hemsidan: www.vgregion.se/strama 27
28