Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Överenskommelse om fördelning av ansvar för

Version nr Diarie nr År/löp nr 1 Sidan 1 av 20 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Överenskommelse om fördelning av ansvar för 2012-01-10 Psykiatrin och Primärvården, Örebro läns vård och behandling mellan Psykiatrin och landsting Ska revideras Primärvården 2013-01-31 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Yvonne Danielsson, Erik Sjöberg från Psykiatrin Sven Röstlund och Ann-Christin Ledstam, Primärvården Psykiatridirektör Birgitta Johansson Huuva Primärvårdsdirektör Karl G. Bartoll Sign 2012-01-16 (Dokumentet ersätter Riktlinjer för psykiatrisk vård och behandling, upprättat 1996-05-20) Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården

Sidan 2 av 20 Innehållsförteckning Förord... 4 Diagnoslista... 5 Uppdrag... 6 Syfte... 6 Avvikelse från överenskommelse... 6 Revidering... 7 Remisser... 8 Remisser till Psykiatrin från Primärvården... 8 Remiss från Psykiatrin till Primärvården... 8 Somatiska problem... 8 Vårdplanering... 9 Enskilda diagnoser... 10 Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar... 10 Konfusioner... 10 Demenser... 10 Minnesstörningar och övriga kognitiva störningar... 10 Demenspatienter med aggressivt beteende... 10 Missbruksbehandling... 11 Kriterier för remittering till Beroendecentrum... 11 Kriterier för remittering till Beroendecentrum för avgiftning... 11 Patienter som avgiftats följs upp enligt följande:... 12 Kriterier för remittering av patient från Beroendecentrum till Primärvården... 12 Körkortsintyg till Länsstyrelsen... 12 LVM... 12 Schizofreni och andra psykotiska syndrom... 13 Schizofreni (ICD-10: F20 - F21.9)... 13 Vanföreställningssyndrom (F22, F24)... 13 Schizoaffektiva syndrom (F25)... 13 Icke organiska psykotiska störningar (F28 - F29)... 13 Remiss från Psykiatrin till Primärvården... 13 Förstämningssyndrom... 14 Allmänt... 14 Bipolära syndrom inkl. manisk episod (ICD-10 F30, F31)... 14 Depressiva episoder (F32, F33)... 14 Dystymi (F34.1)... 15 Cyklotymi (F34.0)... 15 Förstämningssyndrom UNS... 15 Ångestsyndrom... 16 Paniksyndrom med eller utan agorafobi (F40.01, F41.0) Specifik fobi (F40.2)... 16 Social fobi (F40.1)... 16 Tvångssyndrom (F42.8)... 16 Posttraumatiskt stressyndrom, (PTSD F43.1)... 16 Generaliserad ångestsyndrom, (GAD F41.1)... 16 Remiss... 16 Ätstörningar... 16 ADHD... 17

Sidan 3 av 20 Asperger/Autism... 17 Personlighetsstörningar... 17 Kort om förhållningssätt och behandling... 18 Psykoterapi... 18 Fysioterapi... 19 Uppdrag för sjukgymnaster inom Psykiatrin (=Fysioterapin)... 19 Uppdrag för sjukgymnaster inom Primärvården... 19 Tvångsvård... 19 LPT... 19 LRV... 20 Bilaga 1... 20 Bilaga 2... 20

Sidan 4 av 20 FÖRORD Primärvården och Psykiatrin har många gemensamma patienter, och flödet av patienter mellan verksamheterna är relativt stort. I flera omgångar har verksamheterna genomfört förbättringar och förtydliganden av de gemensamma riktlinjerna för hur arbetet ska fördelas. Första versionen, som bara avsåg Örebro, skrevs 1996 av Jan Kolasa och Rolf Hagström. Under 2006 uppdaterades dokumentet av en arbetsgrupp bestående av Sven Röstlund, Görgen Göstas och Anders Mårtensson. Den gjordes då länsövergripande. Denna nya version innebär en väsentlig uppgradering av tidigare överenskommelse. En genomgripande översyn av hela dokumentet har genomförts och ledningsgrupperna i Primärvården och Psykiatrin har tillstyrkt innehållet. Överenskommelsen omfattar i första hand samverkan kring vuxna individer men ambitionen är att den redan vid nästa revision (om ett år) även ska inkludera barn och unga. Fram till dess kommer man att förbereda denna utvidgning av överenskommelsen i Barn och unga gruppen, SAMBUL och i den särskilda beredningsgrupp som etablerats vid framtagandet av detta dokument. I arbetsgruppen har ingått Sven Röstlund och Ann-Kristin Ledstam från Primärvården samt Yvonne Danielsson, Erik Sjöberg, Jan Blomqvist och Tommy Strandberg från Psykiatrin. Birgitta Johansson Huuva, psykiatridirektör Karl G. Bartoll. primärvårdsdirektör

Sidan 5 av 20 DIAGNOSLISTA Diagnos Behandling i Primärvården Remiss till Psykiatrin Återremiss ADHD Screening med ASRS. Remiss till psykiatri för utredning om screening talar för diagnos. Förstämningssyndrom UNS F32 Bipolära syndrom F30 Cyklotymi F34 Cykloida psykoser F23 Paniksyndrom Agorafobi F40-41 Specifik fobif 40.2 Social fobi F40.1 Tvångssyndrom F42.8 Posttraumatiskt stressyndrom F43.1 Generaliserat ångestsyndrom F41.1 Somatoforma syndrom F45 Anorexia nervosa Bulemia nervosa F50 Sömnstörningar F51, G47 Personlighetsstörningar F60 Autism/Asperger Vid lätta eller medelsvåra symtom ev. anti-depressiv medicinering, ev. sömn och eller ångestdämpande medicinering, KBT Rådgivning samt information ev. v.b. medikamentell symtomlindring Andidepressiv medicinering, KBT Enklare former kan skötas av Primärvård. Antidepressiv medicinering i första hand Initial krisbearbetning via distriktsläkare eller kurator. Ev. antidepressiv medicinering, ev. ångestdämpande och ev. sömnmedicinering Enklare patienter med lätta symtom/besvär Somatisk undersökning/utredning. Pat. med lättare symtom kan skötas av Primärvård Utredning, bedömning via distriktsläkare. Råd, information, ev. lättare medicinering Behandling/terapi utifrån symtom. Behandling utifrån symtom. Ev remiss initialt för utredning. Vid oklar diagnos.vid suicidrisk. Remitteras alltid till psykiater Vid misstanke alltid remiss till psykiater Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom. Patienter med svåra och handikappande symtom ska remitteras till Psykiatrin Vid besvärande symtom som kvarstår efter 6 månader. Vid försämring under pågående behandling. Använd gärna screening-instrument innan remiss Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom med behov av bedömning och ställningstagande till vidare behandling Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom med behov av bedömning och ställningstagande till vidare behandling Remiss till Psykteam eller Anorexiteam vid medel till svåra symtom Remiss till Psykiatrin vid sömnstörning i samband med annan psykiatrisk störning. Vid invalidiserande symtom där medicinering inte hjälpt Vid svårare symtom remiss till Psykiatrin Allvarligare fall kall utredas inom Psykiatrin I stabilt läge, om patienten inte står på preparat innehållande centralstimulantia typ Concerta. När behov av specialistvård inte längre finns När behov av specialistvård inte längre finns (i de fall patienten inte behandlas med Lithium) Efter längre tids stabil situation där inte längre behov finns för specialistvård När behov av specialistvård inte längre finns Förbättring så att behov för specialistvård inte finns. Vid stabil förbättring, eller behandlingsrefraktärt När behov av specialistvård inte längre finns När behov av specialistvård inte längre finns När behov av specialistvård inte längre finns När behov av specialistvård inte längre finns När behov av specialistvård inte längre finns I stabilt läge

Sidan 6 av 20 UPPDRAG Både Primärvården och Psykiatrin får sina uppdrag från landstingets politiker. Primärvården ansvarar för första linjens psykiatri. Psykiatrin ansvarar för specialiserad psykiatrisk vård, även om Psykiatrin inte har remisstvång. Patienten kan följaktligen själv höra av sig till Psykiatrin. Det innebär dock inte att patienten automatiskt får hjälp via Psykiatrin, utan kriteriet är fortfarande att det skall vara problem som faller inom specialistpsykiatrins ram. Som en brygga till Primärvården finns även konsultverksamhet mot de flesta vårdcentraler i form av specialistläkare och psykologer. När det gäller konsultverksamhetens uppdrag och bemanning hänvisas till dokumentet Psykiatriskt konsultteam i primärvården. Se bilaga nr 5. Primärvården har ett länsuppdrag och är i de flesta fall länsinnevånarnas första kontakt med vården. En del av vårdcentralerna drivs numera privat, och sorterar under Hälsovalsenheten. Uppdraget för dessa skall dock vara detsamma som för den landstingsdrivna vården. Även Psykiatrin har ett länsuppdrag och är organiserad utifrån olika vårdnivåer. Intensiv vård Slutenvård Tät öppenvård Psykiatrisk öppenvård Primärvårdsinsatser representeras av Allmänpsykiatrins högspecialiserade vård representeras av Allmänpsykiatrins heldygnsvård, Beroendecentrum, BUP och Rättspsykiatrin utförs i huvudsak av Närpsykiatrins rehabenheter bedrivs av Närpsykiatrin, Beroendecentrum, BUP och Rättspsykiatrin Gräns för specialistnivå SYFTE Överenskommelse syftar till att ge vägledning i frågan om vem som gör vad kring patienter med psykisk ohälsa/sjukdom. Den ska dessutom tjäna som allmänna riktlinjer för respektive förvaltning. AVVIKELSE FRÅN ÖVERENSKOMMELSE I de fall som man inte är överens med samarbetspartnern om tolkningen av denna överenskommelse ska man i första hand försöka att lösa problemet tillsammans med samarbetspartnern. I de fall man inte kommer överens delger man problemet till närmaste chef (chefslinjen).

Sidan 7 av 20 Avvikelser från denna överenskommelse rapporteras på sedvanligt sätt. REVIDERING Dokumentet revideras en gång om året. Ansvarig för detta är verksamhetschef Yvonne Danielsson, Psykiatrin och samordnande distriktöverläkare Sven Röstlund från Primärvården.

Sidan 8 av 20 REMISSER REMISSER TILL PSYKIATRIN FRÅN PRIMÄRVÅRDEN Remisser till Psykiatrin ska innehålla följande data Anamnes psykiatrisk och somatisk Aktuella symtom samt prövad och aktuell medicinering Resultat av utredningar Historik kring sjukskrivning för aktuell sjukperiod Frågeställning Remisser till Psykiatrin för vuxna skickas till respektive Närpsykiatriatrisk öppenvårdsmottagning i länet och för barn och ungdomar till BUP. Rör ärendet mer komplicerat missbruk med psykisk ohälsa skickas remissen till Beroendecentrums remissgrupp Slottsgatan 10, 701 85 Örebro. Observera att övertagande måste bekräftas innan remittentens ansvar avslutas. Närpsykiatrins mottagningar i länet har öppet kontorstider, och skall kontaktas i första hand, även vid mer akuta ärenden. Om frågan inte kan lösas där, så hänvisas i akuta lägen i andra hand till Psykiatrins jourmottagning i Örebro som har öppet dygnet runt. REMISS FRÅN PSYKIATRIN TILL PRIMÄRVÅRDEN Remisser till Primärvården ska innehålla följande data Anamnes, status och diagnos Vårdförlopp Resultat av gjorda utredningar (inkl. differentialdiagnostik) Behov av uppföljning Behov av medicinering, nertrappning och eventuell utsättning Vad göra om patienten försämras? SOMATISKA PROBLEM Psykiatriska patienter med somatiska besvär behandlas naturligtvis som övriga personer med motsvarande besvär. Grundansvaret för den somatiska vården ligger i Primärvården. Vid svårare psykiska besvär finns alltid ett behov av en god samverkan mellan Psykiatrin och Primärvården för att de olika behandlingarna ska fungera. Det skall finnas en fortlöpande kontakt i både psykiatri och primärvård samt klargörande hur man får kontakt. Det är viktigt att inse att man har ett gemensamt ansvar för patienten och att man kommunicerar när saker inte verkar fungera, samt hjälper varandra att ge akt på både psykiska och somatiska symtom. Det är viktigt med smidiga kontaktvägar. I första hand hänvisas till respektive mottagningsreception i båda riktningarna.

Sidan 9 av 20 VÅRDPLANERING Vårdplanering är ett verktyg som ska säkerställa att patienten får det den behöver. Detta ska också ske i öppenvård när så är nödvändigt. Vid komplexa problem är det en självklarhet. Samma verktyg som i slutenvården skall användas, det vill säga Meddix.

Sidan 10 av 20 ENSKILDA DIAGNOSER KONFUSIONER, DEMENSER SAMT MINNESSTÖRNINGAR OCH ÖVRIGA KOGNITIVA STÖRNINGAR Konfusion är en reversibel och tidsbegränsad förändring av medvetandet (grumlat medvetande) med minskad förmåga att bibehålla uppmärksamheten på yttre och inre stimuli och ett fragmenterat tänkande. Konfusionen förväxlas ofta med demens. Medan demens är en mer stadigvarande nedsättning av kognitiva förmågor kan symtomen vid konfusion debutera plötsligt, växla i intensitet under dygnet och mellan olika dagar. (ur Läkemedelsboken 2005/2006) Konfusioner Orsaken till konfusion kan vara många, tex: Somatisk orsak såsom infektion, urinstämma, förstoppning, cerebral sjukdom (stroke, TC, neurodegenerativa sjukdomar mm), metabol orsak (hyper/hypoglykemi, hyperkalcemi, mm), kardiopulmonell orsak (hypoxi, hypotension mm), smärta. Farmaka och även abstinens från medicin. Alkohol Demens Psykiatrisk sjukdom såsom ångest, depression. Miljöfaktorer såsom miljöombyte, minskad sensorisk stimulans (ensamhet, mörker, tystnad) Behandling mot konfusion riktas i första hand mot dess orsak. Om man kan och misstänka en psykiatrisk orsak till konfusionen (och somatisk orsak uteslutits) kan psykiatrisk bedömning bli aktuell. Demenser Angående demenser och demensutredning hänvisas till demensutredningsriktlinjer (SPUNK). Se bilaga 2. Minnesstörningar och övriga kognitiva störningar Lindrigare störningar som kan vara tecken på begynnande demens men även andra sjukdomar enligt ovan. Demenspatienter med aggressivt beteende Primärvården försöker i idag i första hand att vårda patienten på geriatrisk klinik med stöd av Psykiatrin. Enda kravet för LPT-vård är att det sker i landstingslokaler. Se bilaga 1.

Sidan 11 av 20 MISSBRUKSBEHANDLING Kommunen har det grundläggande ansvaret för missbrukarvården inklusive tillnyktring. Landstinget sköter dock på entreprenad den organiserade tillnyktringen via TNE-enheten. Landstinget ansvarar för också för abstinensbehandling (kallades tidigare avgiftning) samt specifika medicinska behandlingar (ex. Subutex, Metadon, vid beroende av kortverkande opiater) samt sedvanlig allmänpsykiatrisk behandling. De två senare sammanfaller ibland i det som tidigare kallades dubbeldiagnoser, men där man idag mer pratar om personer med komplex problematik. Kriterier för remittering till Beroendecentrum 1. Patienter med beroende av alkohol och/eller tabletter, där misstanke om allvarligare psykiatrisk störning/sjukdom finns. Tillfälliga sömnproblem eller lättare nedstämdhet räknas ej som sådana). 2. Patienter med dopningsmissbruk 3. Patienter med narkotikaberoende hänvisas i första hand till Beroendecentrum. Remiss ställs till Beroendecentrums Länsmottagning Slottsgatan 10, 701 85 Örebro. Fördelning inom Beroendecentrum sker där. Observera: spelberoende, sockerberoende, med mera ingår ej i Beroendecentrums åtaganden. Överföring sker via sedvanlig remiss. Ansvaret för patienten kvarstår hos remittenten till dess mottagande instans bekräftat övertagandet. Övertagandet måste bekräftas av mottagande enhet. Först därefter kan remittenten avsluta ärendet. Tillnyktringsenhet (TNE) drivs på entreprenad för länets kommuner med sex platser och har lokaler i anslutning till den psykiatriska jourmottagningen i Örebro. Ansvarig för verksamheten är Beroendecentrum. Beroendecentrum är deltagare i Örebro län för en drogfri trafik som startat under 2006. Gripna för alkohol/drogpåverkan i trafiken samt ringa narkotikabrott förs till Beroendecentrum USÖ i för ändamålet särskilda lokaler för en första undersökning och motiverande samtal. Kriterier för remittering till Beroendecentrum för avgiftning Patienter med missbruksperiod där det finns behov av sluten specialistvård alternativt kvalificerad öppenvård för att klara avgiftning. Det gäller speciellt patienter med: Grav beroendeproblematik, som tidigare haft medicinska komplikationer i abstinensfasen (gäller främst alkoholavgiftningar med epilepsi och/eller delirium), samt sådana personer där medicinska komplikationer kan befaras med tanke på missbruksperiodens längd och/eller allmäntillståndet. Avgiftningsbehov med komplicerade andra psykiatriska eller kroppsliga sjukdomar som gör att avgiftning i öppen vård inte går att genomföra.

Sidan 12 av 20 Avgiftning från narkotika medför sällan medicinskt allvarliga komplikationer. Innan inläggning vill Beroendecentrum att det finns en planering från socialtjänsten, vad som ska ske efter utskrivning. Några dagars avgiftning och sedan direkt ut på gatan medför sällan några vinster. Vad gäller heroinister kan det till och med vara farligt, då toleransen minskar snabbt under en vecka och risk för överdos finnes om narkomanen doserar på samma sätt som tidigare. Undantag kan göras för gravida, ungdomar under 20 år samt vid allvarlig somatisk eller psykisk sjukdom Frågeställning om dopningsmissbruk. Patienter som avgiftats följs upp enligt följande: Patienter med beroendesyndrom samt psykiatrisk diagnos följs upp av Beroendecentrum Patienter med beroendesyndrom utan psykiatrisk diagnos remitteras till socialtjänsten. Patienter med beroendesyndrom i behov av medicinsk kontroll och/eller aversionsbehandling remitteras till Primärvården. Patienter som ej har alkoholberoendesyndrom men är högkonsumenter och har behov av och är motiverade till sekundär preventionsbehandling remitteras till Primärvården. Kriterier för remittering av patient från Beroendecentrum till Primärvården Överföring sker via sedvanlig remiss. Patient med tablettmissbruk där nedtrappning har uppnått en viss nivå, men där man för närvarande inte anser sig kunna komma längre ner i dos. Den fortsatta medicineringen blir då en kontinuerlig tilldelning av medicin som kan skötas på vårdcentral. Överremittering sker efter att nedtrappningen lett till stabil nivå som varat i två månader. Okomplicerade behandlingar med Antabus eller Campral/Revia, när patienten är i stabilt tillstånd. Körkortsintyg till Länsstyrelsen Narkotika: Sköts av Beroendecentrum. Missbruk av alkohol med komplicerande psykiska faktorer/sjukdom/ohälsa sköts i huvudsak av Beroendecentrum Läkemedelsmissbruk: Normalt bruk och lätt beroende sköts av Primärvården. Svårare beroende sköts av Beroendecentrum Övriga ärenden sköts av Primärvården alternativt privata vårdgivare inom primärvårdsområdet. LVM LVM-intyg sköts i första hand av Primärvården. Psykiatrin sköter LVM på patienter som är aktuella inom Psykiatrin. Ibland uppstår tolkningsproblem. Om en person t.ex. varit inlagd för avgiftning för 1 månad sedan på Beroendecentrum, och inte önskat någon fortsatt kontakt, betraktas inte patienten som aktuell inom Psykiatrin. Vid de tillfällen som primärvårdsjouren ska åka ut och göra en LVM-bedömning finns en lokal och sjuksköterska (för provtagning) att disponera för detta ändamål på Beroendecentrum, USÖ.

Sidan 13 av 20 SCHIZOFRENI OCH ANDRA PSYKOTISKA SYNDROM Schizofreni (ICD-10: F20 - F21.9) Vanföreställningssyndrom (F22, F24) Schizoaffektiva syndrom (F25) Icke organiska psykotiska störningar (F28 - F29) Psykossjukdomar är ett av Psykiatrins kärnområden. Personer med dessa diagnoser har ofta både somatiska och psykiatriska vårdbehov. Inom Närpsykiatrin finns i varje länsdel rehabiliteringsenheter som huvudsakligen arbetar med denna målgrupp. Samarbetet mellan Psykiatrin och Primärvården behöver utvecklas vidare med avseende på de ofta förekommande somatiska vårdbehoven. Sedan början av året (2011) finns det Nationella Riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreniliknande tillstånd. Remiss till Psykiatrin från Primärvården Generellt kan man säga att misstänkta psykossymtom skall bedömas av Psykiatrin. Vid ickeakuta situationer skickas remiss till närmaste allmänpsykiatriska mottagning, om det inte är väldigt tydligt drogrelaterat, då remiss kan skickas till Beroendecentrum. Vid tveksamhet skickas remiss till allmänpsykiatrin för sortering och bedömning. När det gäller nya psykospatienter är tendensen på senare år att det sällan rör sig om akuta insjuknanden, utan ofta en mer smygande debut som kan vara svår att fånga upp. Vid tveksamma fall inom Primärvården rekommenderas diskussion med Psykiatrin, tex via konsultläkare. Vid mer akuta insjuknanden i misstänkt psykossjukdom bör kontakt tas med den lokala Närpsykiatrimottagningen under dagtid respektive Psykiatrins jourmottagning på jourtid. Därifrån kan sedan planeras för vidare insatser. Remiss från Psykiatrin till Primärvården Denna grupp har inte sällan även somatiska komplikationer som bör behandlas i Primärvården: Hjärt- och kärlproblem, övervikt med mera. Vid stabila förhållanden i flera år, och särskilt när patienten har somatiska sjukdomar som kräver kontakt med vårdcentral kan en remiss för övertagande, till vårdcentralen diskuteras. Psykiatrin måste snabbt kunna ta tillbaka patienten om tillståndet förändras. Ett observandum är att ett fåtal psykospatienter går på vårdcentral för att få depåneuroleptika. Om patienten uteblir ska distriktssköterska meddela behandlande läkare eller vårdkoordinator inom Psykiatrin, då detta kan vara ett första tecken på försämring. Information om förutsättningarna för behandlingen ska finnas i den gemensamma vårdplanen och distriktsköterskan ska vara väl informerad om detta.

Sidan 14 av 20 FÖRSTÄMNINGSSYNDROM Allmänt Lindrig till medelsvår depression ryms inom Primärvårdens ansvarsområde. Sjukskrivningsriktlinjerna rekommenderar remiss till Psykiatrin vid problem som krävt längre sjukskrivningar. De specialistbedömningar som här krävs ska i första hand skötas av psykiaterkonsult på VC, i andra hand via muntlig diskussion med specialist inom Psykiatrin och i tredje hand som remiss för second opinion. Om inte speciella skäl framkommit vid nämnda konsultationer kvarstår ansvaret i Primärvården. Socialstyrelsen rekommenderar KBT som ett förstahandsval vid mild till måttlig depression. Om KBT-resurser på en vårdcentral saknas är det i sig inte skäl för att remittera till Psykiatrin. Internetbaserad KBT för lätt och medelsvår depression kommer att kunna erbjudas i Psykiatrin och Primärvården under 2012. Behandlingen ges till patienter med lindrig och medelsvår depression samt vid ångestsyndrom. Bipolära syndrom inkl. manisk episod (ICD-10 F30, F31) Remiss till Psykiatrin: Alla manier, förstagångsinsjuknande såväl som återinsjuknande även vid lättare symtom Om patient maniskt sjuk och vägrar hjälp, ställningstagande till LPT. Vid bipolär sjukdom ska patient remitteras till Psykiatrin för diagnos, bedömning och ställningstagande till medicinering. Dessa patienter sköts företrädesvis av Psykiatrin. Depressiva episoder (F32, F33) Lindrig och medelsvår depression sköts företrädesvis i primärvård. Viktigt med bedömning av suicidrisk och snar uppföljning. I första hand erbjuds KBT. När läkemedel används gäller adekvat dosering av farmaka eventuellt byte av preparat vid utebliven effekt. Medicinering: se rekommenderade läkemedel. Sedan 2010 finns både Nationella Riktlinjer och ett lokalt framtaget programarbete för vård vid depression och ångestsyndrom. Här preciseras Primärvårdens och Psykiatrins insatser ytterligare. Remiss till Psykiatrin från Primärvården vid dramatiskt snabbt initialförlopp vid psykotiska depressionssymtom vid invalidisering p.g.a. grav hämning vid suicidrisk vid utebliven medicineffekt trots adekvat dosering och byte av preparat (efter kontakt med psykiaterkonsult) vid rytmiskt recidiverande form.

Sidan 15 av 20 specialfall (måttlig-svår graviditets/postpartum depression, komplicerande missbruk, schizofrena syndrom eller allvarlig personlighetsstörning). Remiss till Primärvården från Psykiatrin patient med tidigare recidiverande eller svåra depressioner som stabiliserats sen ett par år. patienter som efter bedömning/behandling ej bedömts ha egentlig depression där man från Psykiatrin inte kan tillföra något ytterligare d v s patienten är i sitt habitualtillstånd. Remissvar från Primärvården rörande patienter som remitterats från psykjouren ska sändas till den lokala Närpsykiatrimottagningen. Dystymi (F34.1) Ett kroniskt förstämningstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet. Men ej så svårt att det motiverar diagnos svår-medelsvår eller recidiverande depression. Kan dock periodvis gå in i reell depression. Dessa patienter sköts företrädesvis i Primärvården. Behandling: Antidepressiva i första hand. Ev. icke-beroendeframkallande sömnmedicin vb. Ev. ångestdämpande farmaka av beroendeutvecklande typ bör undvikas. Remiss till Psykiatrin från Primärvården (oftast för bedömning, ej övertagning) Invalidiserande symtom suicidrisk Remiss till Primärvården från Psykiatrin Se Depressiva episoder. Cyklotymi (F34.0) Varaktigt instabilt stämningsläge med åtskilliga episoder av depression och hypomani, inga av dem dock så svåra eller långvariga att diagnos bipolär sjukdom eller recidiverande depression kan ställas. Störningen vanligt förekommande hos anhöriga till patienter med bipolär sjukdom. Några patienter utvecklar bipolär sjukdom Patienter sköts i Primärvården med information och rådgivning. Ev. medicinering vid behov av symtomlindring. Förstämningssyndrom UNS Diagnos som bör undvikas. Remiss till Psykiatrin vid: oklar diagnos suicidrisk

Sidan 16 av 20 ÅNGESTSYNDROM Paniksyndrom med eller utan agorafobi (F40.01, F41.0) Specifik fobi (F40.2) Social fobi (F40.1) Tvångssyndrom (F42.8) Posttraumatiskt stressyndrom, (PTSD F43.1) Generaliserad ångestsyndrom, (GAD F41.1) I Sverige har flera hundratusen personer så svår ångest att de har problem med sitt dagliga liv. Ångestsjukdomarna, eller syndromen, som några av dem kallas, är så vanliga att de med rätta kan kallas folksjukdomar Remiss När det gäller bedömning måste man se till både art och grad. När det gäller ångestsyndrom (art) så är det i sig ingen anledning till remiss till Psykiatrin. Avgörande är grad av symtom och funktionsnedsättning. Svåra och/eller handikappande symtom kan remitteras till den lokala Närpsykiatrimottagningen. ÄTSTÖRNINGAR Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Ätstörning UNS. Se riktlinjer från Primärvården.

Sidan 17 av 20 NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND Generellt har frågeställningar kring eventuella neuropsykiatriska problem ökat markant de senaste åren. Under de senaste fem åren har antalet patienter med dessa tillstånd ökat med 300%. Alla med sociala svårigheter har dock inte ADHD eller Asperger. Exempelvis kan utvecklingsstörning, lågbegåvning, ångest, missbruk och trauman ge likartade symtomatologi. Långt ifrån alla remisser idag resulterar i en neuropsykiatrisk diagnos. Remisserna ställer dock mycket stora krav på utredningar och behandling i Psykiatrin. Det är viktigt att dessa remisser blir så träffsäkra som möjligt. Primärvården rekommenderas använda ASRS som screeninginstrument vid misstänkt neuropsykiatri. Primärvården bör försöka fånga upp vad som är patientens faktiska problem. Problem i vardagen, arbete, med mera? Är det sociala eller specialpedagogiska insatser som behövs? Går det att lösa på annat vis? Konsultpsykiater och konsultpsykolog kan i dessa fall vara behjälpliga. Om det i slutändan finns skäl för en fördjupad utredning skall remiss skickas till Psykiatrin. ADHD Bilden domineras ofta av impulskontrollproblem, som ofta skapat stora sociala problem för personen. Farmakologisk behandling har relativt ofta effekt i det korta perspektivet. Man vet väldigt lite om långtidseffekter av behandling. I nuläget kan bara specialist i psykiatri eller neurologi skriva ut metylfenidat, vilket gör att patienten måste behålla kontakten med Psykiatrin även i stabilt läge, vilket skapar problem. Ett alternativ är Strattera som inte har dessa restriktioner. Psykiatrin erbjuder idag även psykopedagogiska insatser, minnesträning, familjeinterventioner med mera för denna grupp. Asperger/Autism Bilden domineras oftast av svårigheter i den sociala interaktionen, ofta parat med stor otrygghet och en hög ångestnivå. Av och till finns en utvecklingsstörning med, men många har en normal begåvning. Av och till finns missbruk med, ofta sekundärt till den höga ångestnivån. Farmakologiska behandlingar har ofta mycket blygsam effekt. Patienten har oftast störst hjälp av pedagogiska insatser i sin vardag med en tydlig struktur på boende och ev. sysselsättning. Har man en fastlagd diagnos har man rätt till hjälp enligt LSS. Det vardagliga stödet sköts av kommun. Habiliteringen har en samordnande roll, men står inte för några aktiva behandlingsinsatser. Vid konstaterade behov av utredning skickas remiss till Psykiatrin. Vid fastställd diagnos skickar, om patienten så önskar, Psykiatrin en remiss till habiliteringen för samordnande insatser. Vid rimligt stabil situation kan patienten återremitteras till Primärvården. Personlighetsstörningar Personlighetsstörning är ett begrepp som skapar en del osäkerhet. I grunden handlar det om en person som har så pass mycket personlighetsmässiga svårigheter att det får en klinisk relevans (se ICD-10). Vissa kan sjukvården hjälpa med en aktiv behandling. För andra handlar mer om att hjälpa personen att hitta fungerande copingstrategier. Ofta söker inte personen för sin personlighetsstörning, utan man har specifika somatiska eller psykiatriska symtom och ofta är det de som skall behandlas. Att en person har en misstänkt personlighetsstörning är i sig inget skäl till remiss till Psykiatrin. Finns det ett subjektivt lidande, med tydliga symtom och

Sidan 18 av 20 handikapp kan det vara aktuellt. Lättare ångest, och depressiva besvär kan fortfarande skötas på primärvårdsnivå, likaså somatiska problem. Diagnostik kan vara svår, och en möjlighet är att ta hjälp av konsultpsykiater och konsultpsykolog. Kort om förhållningssätt och behandling Bland denna grupp personer är komorbiditeten påfallande. Det är snarare ovanligt att man inte har någon annan psykisk problematik. Det vanligaste är ångest- depresssions- och missbruksbesvär. I fråga om personlighetsstörningar måste man extra noga hålla isär krisintervention, alltså akut omhändertagande, och långtidsbehandling. Det senare hör till Psykiatrins åliggande, men kräver förståelse för att krisintervention ofta blir nödvändig utanför Psykiatrin också om patienten är under psykiatrisk behandling. Det här blir särskilt tydligt när vi har att göra med (emotionellt) instabil personlighetsstörning (borderlinetyp), narcissistisk personlighetsstörning eller antisocial personlighetsstörning. T.ex. borderlinepatienten som utmärker sig genom att söka akut kanske trots pågående psykiatriska behandlingsinsatser och som presenterar en brokig symtomflora: depressiva symtom, panikattacker, självmordstankar, självskadebeteende (ex v handledsskärningar) m.m. Patienten får med lätthet den undersökande läkaren att känna sig okunnig och hjälplös. Det mest adekvata torde vara att strikt fokusera på situationen: Varför söker patienten just nu? Vad har hänt? Alkohol? Droger? Handläggningen eller behandlingen måste också den styras av det aktuella, och den får bli en åtgärd för stunden, men knappast någon bot. Den kan dock rädda liv. Många unga kvinnor med allvarlig borderlineproblematik mår relativt bra efter 30 års ålder, så det finns det stort värde i att hjälpa patienten att hålla sig vid liv i unga år, även om det kan kännas uppgivet och svårbehandlat av och till. Psykoterapi Medicinsk behandling har mycket begränsad effekt som långsiktig behandling. Istället har olika former av psykoterapeutiska behandlingar utvecklats tillsammans med andra psykosociala insatser. På senare år har man på många håll jobbat med dialektisk beteendeterapi, DBT, framför allt för patienter med borderline-diagnos. Det innebär oftast en kombination av gruppbehandling och individualterapi. Det finns en länsövergripande DBTenhet i Örebro. De lokala mottagningarna arbetar också med behandling av denna problematik. Att fundera på innan remiss skickas: Är patienten motiverad för en längre samtalskontakt? Klarar han att passa tider, uthållighet över tid? Har patienten ett fungerande språk, då psykoterapi oftast är en relativt verbal behandlingsform? Ett behov i sig är inte tillräckligt, utan patienten måste också kunna ta till sig behandlingen. Bra att tänka på: finns behov, motivation och kapacitet? Vid remiss skall den alltid ställas till den lokala Närpsykiatrimottagningen.

Sidan 19 av 20 FYSIOTERAPI Uppdrag för sjukgymnaster inom Psykiatrin (=Fysioterapin) Sjukgymnasterna på Fysioterapin arbetar med psykiatrisk sjukgymnastik. Behandlingarna sker i huvudsak i grupp men det finns också möjlighet till individuella kontakter. Behandlingarna kan bestå av Basal kroppskännedom, avspänning, träning mm. Sjukgymnasterna på Fysioterapin utför inte undersökning/behandling av rörelse- och stödjeorganens sjukdomar/skador, neurologiska sjukdomar/skador, hembesök eller hjälpmedelsutprovningar mm. I dessa fall hänvisas patienten till Primärvården. Sjukgymnasterna på Fysioterapin hjälper ofta patienten med den kontakten genom att ringa kollegorna i Primärvården och rapportera över. Uppdrag för sjukgymnaster inom Primärvården Primärvårdens sjukgymnaster arbetar med många diagnos- och funktionsområden. Ett område är patienter med psykosomatiska besvär till exempel stress- och utmattningstillstånd. I Primärvården förekommer det att man även träffar patienter med psykiska besvär/diagnoser som blir för komplexa och svåra och där man inte har tillräcklig kompetens att erbjuda bra vård. Exempel på sådana patienter är kris- och traumapatienter. Det är då viktigt att man tar kontakt med läkare på VC för att få en samlad bedömning om vilka vidare åtgärder som behöver göras. Det kan handla om behov av bedömning från Psykiatrin eller kanske att problematiken är så svår att ärendet behöver tas över av Psykiatrin. Inom Psykiatrin utgör sällan eller aldrig fysioterapi den enda behandlingen mycket beroende på en ökad komplexitet hos patientgruppen inom Psykiatrin. Inom Primärvården kan det förekomma i mycket större omfattning. TVÅNGSVÅRD LPT Grundregeln för vårdintygsskrivande är att Primärvården ansvarar för patienter som ej är aktuella inom Psykiatrin. Psykiatrin ansvarar för sina aktuella patienter. Undantag är jourtid, där det kan bli fråga om att kalla in bakjour inom Primärvården om primärjour inom Psykiatrin är AT-läkare och ej har rätt att skriva vårdintyg. Detta kan undantagsvis bli aktuellt vid så kallad konvertering, dvs. om en patient på avdelning försämras och blir farlig för sig själv eller andra. Allt fler patienter vårdas med tvång i öppenvård, dvs. man bor hemma, men med föreskrifter omkring t.ex. medicinering. Dessa patienter kan bli aktuella inom Primärvården för t.ex. somatiska problem, och skall då få vård som alla andra patienter. Se bilaga 2. Överenskommelse mellan Primärvården och Psykiatrin angående vårdintyg.

Sidan 20 av 20 LRV LRV blir aktuellt när patienten döms för brott, och där domstolen kommer fram till att allvarliga psykiska problem påverkat situationen. Den psykiatriska vården sköts av Psykiatrin. Patienten kan dock ha somatiska vårdbehov, och kan bli aktuell inom Primärvården av det skälet. Ett ökat antal patienter har även LRV i öppen vård, dvs. man bor hemma, i gruppboende etc. men med föreskrifter om t.ex. depåmedicinering. Dessa patienter kan bli aktuella inom Primärvården för t.ex. somatiska problem, och skall då få vård som alla andra patienter. BILAGOR BILAGA 1 Primärvårdsprogram för basal handläggning av kognitiva symtom. Bilaga2_SPUNK.pdf BILAGA 2 Överenskommelse mellan Primärvården och Psykiatrin angående vårdintygsskrivande Vårdintyg-ÖK primv-psyk 2012