SLUTRAPPORT Projekttitel Uppkomst av nackbesvär inom tandläkaryrket, en longitudinell studie av arbetsställningens betydelse för besvärsutveckling Dnr 120336 Projektledare Fredrik Hellström Innehåll: 1. Projektets syfte och bakgrund Vid tidpunkten för projektet formulering utgjorde sjukdomar i muskuloskeletala systemet fortfarande den enskilt största andelen av nyanmälda sjukdomsfall med mer än 90-dagas sjukskrivning, aktivitets- eller sjukersättning. Arbetsmiljöverket rapporterade att den nedåtgående trenden i anmälningar av arbetsrelaterade besvär på grund av arbetet har bytts mot en uppåtgående trend. Data från Arbetsmiljöverket visade tex att 4,4% av yrkesaktiva personer rapporterar muskuloskeletala nackbesvär så svåra att de försämrat arbetsförmågan. Kartläggningar av fysiska arbetsmiljöfaktorer som har samband med nackbesvär har visat att exponeringar för repetitivt arbete, arbete över axelhöjd och låsta arbetsställningar är av betydelse och ofta i kombination med varandra och/eller med krav på precision. Statens beredning för medicinsk utredning (SBU) konstaterade dock i en systematisk litteraturöversikt att det vetenskapliga underlaget inte är tillräckligt för att fastställa orsakssamband mellan exponeringar för olika fysiska och psykiska belastningar och utvecklande av besvär i rörelseorganen. SBU efterlyste studier där personer följs över tid och där objektiva metoder används för mätning av exponering och utfall. En sådan studie skulle kunna vara att följa en grupp besvärsfria individer i tidig karriär i ett yrke med hög prevalens av nackbesvär och med en väl definierad och homogen exponering för relevanta riskfaktorer. Detta projekt avsåg att genomför en sådan studie. Tandläkare är en yrkesgrupp med en ett-årsprevalens av nackbesvär om 26-73%, och deras arbete innehåller upprepade rörelser, låsta arbetsställningar och arbete utan armstöd [8]. Arbetet ställer även höga krav på handprecision och syn vilket medför arbetsställningar med framåtböjt huvud (nackflektion). En brist i studier av orsakssamband mellan exponeringsfaktorer och nackbesvär är att objektiva utfallsmått saknas. Det finns en omfattande forskning som visat att personer med långvarig nacksmärta har nedsatta rörelsefunktioner i nacken, vilka kan mätas med väl etablerade och objektiva metoder. Idag vet vi dock inte om dessa funktionsnedsättningar är en konsekvens av besvären eller om de är faktorer som bidrar till besvärens uppkomst. Om vi med longitudinella studier finner att nedsatt rörelsefunktion i nacken är konsekvenser av besvären, vilket förefaller mest troligt, så skulle mätningar av dessa funktioner kunna användas som objektiva utfallsmått i framtida studier och därmed bidra till att höja kvalitén på framtida forskning. Projektets syften är att: 1. undersöka betydelsen av exponering för fysiska belastningsfaktorer med avseende på uppkomst av nackbesvär. 2. undersöka om mätning av nackens rörelsefunktioner kan användas som objektiva utfallsmått i studier av nackbesvär.
Specifika frågeställningar: Syfte 1: Har nivå, frekvens och duration av arbetsställningar och arbetsrörelser i armar och nacken ett prospektivt samband med uppkomst av nackbesvär? Syfte 2: Är nedsatta rörelsefunktioner i nacken, såsom minskat rörelseomfång och nedsatt rörelsehastighet, en konsekvens av utveckling av självupplevda nackbesvär? 2. Projektets genomförande Studien genomförs som en kohortstudie där besvärsfria tandläkar/tandhygieniststudenter (studiegrupp) och universitetsstudenter på teoretiska program (kontrollgrupp), följs under 1,5 år på utbildningen. För att uppnå ett tillräckligt stort sampel rekryterades studenter från tre på varandra följande årskurser ( dvs totalt tre omgångar), Figur 1. Tandläkar/tandhygieniststudenter rekryterades terminen innan den huvudsakliga kliniska utbildningen påbörjas och endast studenter utan besvärs i nack-skuldra inkluderades i studien. Baslinje Omgång 1 aug-14 Omgång 2 aug-15 Omgång 3 aug-16 Klinisk praktik 1,5 år Exponeringsmätningar Utvärdering nackbesvär varje månad Uppföljning Omgång 1 dec-15 Omgång 2 dec-16 Omgång 3 dec-17 Figur 1. Översikt av projektets. Vid baslinje genomförs även kontroll av inklusion/exklusionskriterier. Totalt har sammanlagt 527 studenter informerats om studien och 106 studenter har gått igenom eller går per 2017-01-01 igenom studien (Figur 2).
Informerade : T527 (S235/K272) Ej anmält intresse: T287 (S84/K141) Anmält intresse: T282 (S151/K131) Tackat nej/ej svarat på inbjudan: T114 (S50/K64) Inklusions/exklusion undersökning 168 (S101/K67) Exkluderade (S31,K21) Inkluderade 116 (S70/K46) Avbrutit: 10 (S7/K3) Deltagare T106 (S63, K43) Figur 2. Flödesschema rekrytering forskningspersoner. T=totalt antal, S= antal i studiegrupp (tandläkarstudenter/tandhygieniststudenter), K=kontrollgrupp (studenter på andra teoretiska program). Antal deltagare per 2017-01-01. Mätning av nackbesvär För att undersöka om forskningspersoner utvecklar nackbesvär användes en beslutsalgoritm med två nivåer. På den första nivån besvarar forskningspersonen först en fråga kring självupplevda nackbesvär under den senaste månaden. Om nackbesvär upplevts mer än 3 dagar frågas även om smärtans intensitet under den senaste veckan och den senaste månaden. Om forskningspersonen skattar sin smärta senaste veckan till 2 eller högre på en skala från 0 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara smärta) så klassificeras personen som ett case nivå 1 (case 1) och går dessutom vidare till undersökning på nivå 2. På nivå två görs en närmare undersökning av en fysioterapeut med avseende på kriteriediagnoser (MEBA) som Tension neck syndrome, cervikalgi, trapezius myalgi, cervikalt syndrom. Forskningspersonen gör även nackfunktionstester och fyller i samma enkäter som användes vid baslinjen med ett tillägga av Neck disability indiex (NDI) och Tampa Score of Kinesiophobia (TSK). Uppfyller forskningspersonen kriterierna för en kriteriediagnos klassificeras forskningsperson som ett case nivå 2 (case 2). För att case 2 ska användas som primär utfallsvariabel krävs att minst 23 % av samplet från studiegruppen (tandläkar/tandhygieniststudenter) utvecklat nackbesvär enligt nivå 2. Nackfunktionsmätningar Nackfunktion har utvärderat med fokus på rörelsefunktioner (primärt) och styrke och uthållighetstester (sekundärt). Samtliga forskningspersoner som är kvar i studien har genomfört nackfunktionsmätningar vid baslinje och till och med 2017-01-01, även vid undersökning för case nivå 2 och avslutningsundersökningen. Forskningspersoner i omgång 3 genom för avslutningsmätningen i november/december 2017.
De primära rörelsefunktioner som har mätt är nackens rörelseomfång samt rörelsehastighet vid snabba huvudrörelser. Analyser av dessa utfall pågår för insamlat data men den slutgiltiga analysen kan inte genomföras innan allt data är insamlat. Uthållighet och styrka vid kranio-cervikal flexion, och styrka vid cervikal flexionextension och skulderelevation har också mätts vid samma tidpunkter som rörelsefunktionerna. Dessa tester innefattar dynamometermätningar och är väl beprövade inom forskning på individer med nacksmärta. Vidare har ett cervikalt lyfttest använts, C- PILE. C-PILE innebär att forskningspersonerna lyfter ett ökande antal vikter i en låda från midje- till axelhöjd. Utfallsvariabel är den maximala lyftkapaciteten i förhållande till den egna vikten. Test är väl beprövade inom forskning och klinik på individer med nacksmärta. Samtliga C-PILE-tester till och med 2017-01-01 är analyserade. Exponering för olika arbetsställningar Exponering för olika arbetsställningar undersöktes genom att nacke och armvinklar mätes med inklinometrar placerade på standardiserade positioner på överarmar, rygg och huvud. Data samlades upp till 5 gånger för studiegruppen (2 ggr första och andra terminen och 1 gång sista terminen) och en gång/termin för kontrollgruppen. Vid varje tillfälle samlades data in under arbetet med en patient, dock max 2 timmar. Varje datainsamlingstillfälle videofilmades från en fixerad position i förhållande till undersökningsstolen för att kunna avgöra arbetsuppgifter. I ett pågående analysarbete kategoriseras arbetsuppgifterna i patientarbete (sittande/stående), datorarbete, väntan, okänt (forskningsperson befinner sig utanför bild eller arbetsuppgiften kan inte kategoriseras). För kontrollgruppen också data in under tre föreläsningar eller gruppaktivitet utspridda över 1,5 år. Vid baslinje, caseundersökningar och uppföljning samlades även data in kring fysisk aktivet (Frågor från Liv2000), Stress, ångest och depression (HADS), smärttrösklar (PPT), sömn (Insomnia Sleep Index), andra symtom på belastningsbesvär än smärta (ProFitMap), upplevd muskelspänning (PMT) samt generell hälsa (SF-36). 3. Uppnådda resultat En styrande faktor för projektet är att rekrytering av forskningspersoner måste ske i fas med tandläkarutbildningen och då alltid på hösten. Datainsamlingen påbörjades hösten 2015 och förväntas vara avslutad 2017-12-31. I forskningsplanen definierades hur många forskningspersoner som behövdes för att forskningsfrågorna skulle kunna besvaras. För att nå tillräckligt antal behövdes tre datainsamlingsomgångar. Detta gör att huvudresultaten från projektet inte är publicerade än och nedan presenteras däremot preliminära resultat utifrån det material som är insamlat och bearbetat per 2017-01-01. Nackbesvär En analys av förekomst av nackbesvär både avseende den enklare självskattade definitionen av besvär (case 1) och definitionen som baserar sig på kriteriediagnoser (case 2) är gjord. Den kumulativa incidensen för besvär enligt case 1 definitionen i studiegruppen är hittills 41,3% och i kontrollgruppen 30,2%. Det föreligger inget statistiskt samband (p=0.307, Chi-Square ). Vad gäller nackbesvär definierade enligt case 2 var incidensen för studiegruppen 19,0 % och för kontrollgruppen 4,7%. Här är det ett statistik samband (p=0.041 Fisher s Exact test) men sambandet får anses vara svagt (Phi = 0,209). I de följande preliminära analyserna ändvänds case 1 som utfallsvariabel eftersom case 2 inte når upp de i förväg bestämda utfallet på 23% i studiegruppen Samband mellan baslinjevariabler och utvecklande av nackbesvär Det är gjorts en preliminär analys av om ett funktionellt test av nackmuskelstyrka kan predicera uppkomst av nackbesvär. Det nackfunktionstest som analyserats är ett lyfttest, C-Pile (Cervical Progressive Isoinertial lifting evaluation test). Den oberoende variabeln i
analysen var den maximala lyftkapaciteten som forskningspersonen orkade lyfta relaterat till sin kroppsvikt. Beroendevariabeln var besvär/icke besvär utifrån case 1. En logistisk regressionsmodell visade inte på något signifikant samband. I enskilda korrelationsanalyser mot nackbesvär (case 1) visade ett flertal variabler (Ångest, Depression, Stress, Mentalt komponent av generell hälsa, PPT och PMT) på en signifikant korrelation (p<0,05) med en korrelationskofficent på > 0,25. Dessa variabler är potentiella ko-variater i framtida analyser av samband mellan arbetsställningar och nackbesvär. En preliminär principal component analys (PCA) visar att HADS, stress och SF-36 MCS (Mentala komponenter) kunde reduceras till en gemensam variabel (PCA1) som förklarade 73% av variansen i de underliggande variablerna. PMT och PPT kunde inte inkluderas och eller kombineras. Gruppskillnader vid baslinje Tidigare analyser avseende gruppskillnader vid baslinje mellan kontroll och studiegrupp har kompletterats med data från samtliga forskningspersoner (116 st). Det föreligger ingen statistik skillnad avseende SF-36, upplevd muskelspänning (PMT), sömns, fysisk aktivitet, HADS eller stress mellan grupperna. Däremot hittades en signifikant skillnad (p=0,011) i PPT över höger (p=0,027 one-way ANOVA ) och vänster (p=0,001 one-way ANOVA) trapezius muskeln där kontrollgruppen hade en lägre smärttröskel. 4. Genomförda insatser för att resultaten ska komma till praktisk användning Projektet har kontinuerlig kontakt med utbildningsansvariga för tandläkar och tandhygienistprogrammen för att integrera resultat från projektet i utbildningen. 5. Publikationer, presentationer och annan spridning inom projektets ram Presentationer vid internationella konferenser: Borg T., Björklund M., Hellström F. Perceived muscular tension in healthy subjects: a cross-sectional study. 9th International Scientific Conference on Prevention of Work- Related Musculoskeletal Disorders; June 20-23 Toronto, Canada (2016)