TryggVE Multisjuka äldre, samverkansprojekt inom REKO TryggVE-team 2010-09-29 1
Bakgrund Projektet startade 2007 på uppdrag av Reko`s chefsgrupp. Omvårdnadschef Sonja Nilsson är projektledare på SÄS REKO är ett samverkansorgan för kommun, primärvård och sjukhus Syftet är att förbättra och effektivisera vården av gruppen multisjuka äldre Målet är att öka tryggheten, minska antalet inläggningar och förbättra omhändertagandet av patienten Identifierade förbättringsområden är: Trygghet Psykisk hälsa Läkemedel Nutrition Rehabilitering Prevention Den modell som togs fram (TryggVE-modellen) används och implementeras inom SÄS, kommunen samt primärvården
Samverkan inom projektet Det finns ett nätverk som arbetar med att implementera TryggVE modellen inom berörda förvaltningar Primärvården har äldresjuksköterskor med samordnande funktion för TryggVE patienter de vidarebefordrar information till berörda professioner och gör hembesök
Identifiering av TryggVE-patient Identifieringen av patienterna utförs i första hand på AVC eller 1. via databasutsökning 2. vårdavdelningar 3. vårdplaneringsenheten Inklusionskriterier: >75 år Tre eller fler diagnoser Tre oplanerade vårdkontakter under senaste 12 månaderna
TryggVE-teamet Består av: -Sjuksköterska -Sjukgymnast -Arbetsterapeut -Apotekare Har ett nära samarbete med Äldre psykiatriska teamet samt dietist Ansvar Arbetar med implementering i befintlig verksamhet och utveckling av modellen på SÄS förutom psykiatrin Fokusområde NÄVA (H64), R65 och R66, under hösten 2010
TryggVE mallen i Melior
Sjuksköterska Identifierar TryggVE patienter Följer upp tidigare TryggVE patienter Utför screeningar enligt TryggVE-modellen Dokumenterar utförda screeningar och bedömningsinstrument i TryggVE mallen Ansvarar för att TryggVE journalen överförs till mottagande vårdgivare
Screening och bedömningsinstrument (sjuksköterskor) Psykisk hälsa Nutrition Prevention HAD självskattningstest för ångest och depression AUDIT alkoholvanor MMT/Klocktest används vid minnesstörning/kognitiva nedsättningar MNA screening för undernäring RBT riskbedömning för trycksår
Fallriskbedömning i preventivt syfte Risken att falla ökar när man blir äldre Orsakar mycket lidande Kostar tid och pengar
Fallprevention Hur minskar vi antalet fall hos äldre? Tidig mobilisering under sjukhusvistelse Uppmuntra till fysisk aktivitet såsom promenader, trädgårdsarbete etc Anpassa boende och yttre miljö Individuellt anpassade hjälpmedel Optimera läkemedelsbehandlingen
Sjukgymnast Gör en sjukgymnastisk bedömning Undersöker hur patienten klarar sig allmänt samt vid förflyttning Fallriskbedömning enligt Manual för att förebygga fall och fallskador på SÄS Genomför TUG och Bergs Balansskala Dokumenterar resultat och bedömning av ovanstående i TryggVE journalen
Timed Get Up and Go Test (TUG) Bedömning av en persons gångförmåga (utifrån hur snabbt och stabilt man kan genomföra testet) Utgångsposition sittande
Bergs Balans Skala (BBS) Mått på balansförmåga (5 gradig skattningsskala) I stående I sittande Vid förflyttning Rörlighet Yrsel
Trappgång Funktionell, okulär bedömning av Muskelstyrka, -asymmetri Koordination Rörlighet
Syfte arbetsterapeutisk bedömning Ökad trygghet för patienten inför hemgång Säkerställa att boendemiljön anpassas utifrån individens behov
Arbetsterapeut TryggVE-teamet Arbete enligt TryggVE-modellen Gör en arbetsterapeutisk bedömning utifrån Aktivitetsanamnes - utifrån historisk aktivitetsförmåga och boende miljö Om aktivitetsförmågan har förändrats görs en ADL-bedömning Dokumenterar resultat av ovanstående i TryggVE journalen
Sunnaas ADL-index Skattning av hur personen utför olika aktiviteter Genom observation eller intervju Validitets- reliabilitetstestat Enkelt att använda och förstå
Sunnaas 12 aktiviteter - 8 genomförs på sjukhuset Äta Toalettbesök Kontinens Förflyttning inne Överflyttning Av/påklädning Daglig hygien Matlagning Bad/dusch Hushållsarbete Förflyttning ute Kommunikation
Apotekare Utför en läkemedelsgenomgång utifrån: Överdosering/underdosering Interaktioner Biverkningar Administrerings- & hanteringsproblematik Dokumenterar i egen Apotekare kommentar som knyts till TryggVEjournalen
Apotekare Identifiering av TryggVE-pat TryggVE-teamet Arbete enligt TryggVE-modellen Omvårdnadsplanering Apotekarkommentar i Melior har följande fasta rubriker: Antikolinergt läkemedel Benzodiazepin NSAID Opioider Protonpumpshämmare Lm-ekonomi Övriga kommentarer
Äldrepsykiatrisk konsult På remiss gör äldrepsykiatriska teamet en bedömning samt vid behov uppföljande behandling även efter utskrivning Prioriterad patientgrupp är patienter i behov av specialistpsykiatri Kommer under hösten att arbeta fram riktlinjer för hur TryggVE patienter med psykisk ohälsa skall omhändertas.
Dietist konsult Broschyr med åtgärder finns för normalfallen På remiss gör dietist en fördjupad enskild bedömning samt ger förslag till individualiserad nutritionsbehandling Prioriterad patientgrupp är patienter med särskilda nutritionsbehov
Vårdplanering Arbete enligt TryggVE-modellen - Vid vårdplaneringen lyfts patientens behov utifrån den samlade bild som framkommit genom TryggVE aktiviteten/aktiviteterna Målet är en överenskommelse om den fortsatta vården hos nästa vårdgivare
Utskrivning från sjukhus Arbete enligt TryggVE-modellen - TryggVE journalen faxas/skickas alltid med till kommun och primärvård Det primära kommunikationsverktyget är KLARA-SVPL I KLARA skall det framgå att patienten är TryggVE screenad oaktat vilken huvudman som gjort identifieringen.
KLARA-SVPL Arbete enligt TryggVE-modellen - Är det primära kommunikationsverktyget mellan sjukhus, primärvård och kommun I kallelsen skall det framgå att patienten är TryggVE screenad I utskrivningsmeddelandet skall det framgå att TryggVE journal är medskickad Om patienten söker vård är det önskvärt att meddela om personen är en TryggVE patient.
Fortsatt arbete Projektet avslutas 11-??-?? Uppföljning av patientens upplevelse av projektet utförs och redovisas av FOU Sjuhärad Välfärd Under 2011 fortsätter implementeringen av TryggVE modellen på SÄS vårdavdelningar
TryggVE- teamet SÄS