Patientsäkerhetsberättelse för verksamhet Tomtebogården

Patientsäkerhetsberättelse för verksamhet Tomtebogården År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-21 Margaretha Lars-Jos Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE, UD 2012-12

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning När kunderna flyttar in på Tomtebogården har sjuksköterskan en viktig roll genom att göra sin riskbedömning enligt inflyttningsprocessen. I detta ligger även att man gör en läkemedelsrevision. Bedömningen sätts i relation till hur kunden mår. Vi träffar den boende innan inflyttning och har ett kort samtal med ssk eller anhöriga (enligt en egen checklista). Vi har egenkontroll två gånger per år och utifrån de resultat och den rapport som Vardagas MAS ger vid kvalitetskontrollen jobbar vi med varje enskild punkt som uppkommit med förbättringar. Vårdskador identifieras genom kommunikation mellan undersköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och PAL. Därutöver använder vi Vardagas kvalitetssystem som kallas Qualimax eller Q-maxit som introducerades sent hösten 2013. Detta arbete kan föranleda nya handlingsplaner samt översyn av våra rutiner. All personal på Tomtebogården är noggranna med att rapportera avvikelser och vi har diskussioner på vårt kvalitetsråd när vi får avvikelser som visar på risker, tillbud och negativa händelser. Allmänt kan sägas att vid varje tillbud som sker föranleder det en diskussion som kan ge en förbättring/förändring för den boende och eftersom vi har boende i centrum sker detta dagligen. Vi tar oss tid och lyssnar på boende och närståendes synpunkter samt tar upp det till diskussion och ger snabb återkoppling till berörda parter. Vi har närståenderåd fyra gånger om året där vi tar upp händelser och de har möjlighet att ta upp detta även med oss. Vårt närståenderåd känns levande och många saker har diskuterats och ändrats tack vare deras synpunkter. Det som vi ville uppnå under 2013 var att närstående (kan uttrycka) och boende (alla kan inte uttrycka) känner att de trivs här. Alla våra kunder har fått en läkemedelsrevision till följd av vårt arbetssätt i samråd med PAL. Våra boende har en låg medicinförbrukning och detta ger en högre livskvalitet med bättre mående och mindre risk för t ex fall och undernäring. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax eller Q-maxit (senare del av 2013) är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3

Vardaga ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Tomtebogårdens mål är enkelt formulerat så här: Vi ska ge våra boende den högsta självupplevda livskvalitet på dygnets alla timmar. Vår strategi är att vi har god dialog till boende, närstående samt mellan de olika personalkategorierna. Inarbetade rutiner hos varje personalkategori som alla känner till. Vi ska vara flexibla i vårt förhållningssätt till våra boende och närstående. Våra boende ska uppleva guldkant i tillvaron. Följer vi Qualimax/Q-maxit och våra förbättringsåtgärder har vi goda förutsättningar för att klara detta. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. 4

Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Sjuksköterskan registrerar i Senior Alert och Palliativa registret. Redan under 2012 var samtliga boende på Tomtebogården registrerade och all data görs i samråd med kontaktmännen. Kontaktmännen tar kontakt med närstående för vårdplaneringar och där deltar omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller den som är i tjänst just den dagen för att det kanske passar närstående bäst så. Kontaktmännen gör genomförandeplanerna minst 2 ggr/år och då följer vi upp målen som gjorts för varje individ. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens roll blir konsult till varje individ Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Tomtebogården (Särskilt boende för äldre) har vi kvalitetsråd 10 ggr/år. Alla på Tomtebogården skriver avvikelser och när det skrivs avvikelse kontaktar undersköterska, om det är HSL, sjuksköterska och därefter har de en diskussion om händelseförloppet och ev handlingsplan. Därefter lämnas alla avvikelser till verksamhetschefen som lägger in det i Qualimax/Q-maxit. Alla HSL går tillbaka till sjuksköterskan för fortsatt uppföljning och resterande till verksamhetschef samt gruppchef för uppföljning. Några av avvikelserna som är av allmän karaktär och där alla avdelningar är berörda tas på kvalitetsrådet för att kunna för- 5

bättra kvaliteten på Tomtebogården övriga tas på resp avdelnings Boendemöten. Alla avvikelser avslutas av verksamhetschefen. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2013 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2013 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Legitimerad personal har fortsatt sitt arbete i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. Under 2013 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. All ny personal har under 2013 gjort den Webbaserade Basala hygienrutiner. Vår enhet har under 2013 fått in samtliga kunder (som vill) i Senior Alert och likaså skriver vi i Palliativa registret när kunderna avlider hos oss och det är väntat dödsfall (övriga ska inte dokumenteras). På Tomtebogården har vi kontinuerlig läkemedelsrevision utifrån varje individ och det har gett en låg förbrukning av läkemedel samt att undersköterskorna (all vårdpersonal är undersköterskor) får fortlöpande utbildningar i läkemedel. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2013, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardagas IT-stöd för ledningssystemet Qualimax/Q-maxit. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt 6

förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Tomtebogården fick vi godkänt resultat på vår egenkontroll oktober 2012 (ingen kontroll har gjorts under 2013). Alla förbättringar som vi behöver åtgärda skrivs in i förbättringsloggen i vårt kvalitetssystem Qualimax/Q-maxit. Egenkontrollen görs tillsammans med gruppchef, sjuksköterska och arbetsterapeut samt de olika råden. Vi har uppföljningarna i ledningsgruppen samt i kvalitetsråd och på våra arbetsplatsträffar (APT). Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Tomtebogården följer vi avtalet som Mora kommun har tecknat med Landstinget Dalarna. Vi har besök av distriktsläkare en gång/vecka då har vi s k rond. Sjuksköterskan faxar dagen innan till läkaren vilka boende som är aktuella vid ronden. Sjuksköterskan skriver in i SafeDoc. Blir det akuta händelser utöver ronden har sjuksköterskan möjlighet att ringa direkt till patientansvarig läkare (PAL). PAL deltar vid vissa vårdplaneringar när och om vi bedömer att det är en medicinskt omfattande eller att kund/närstående vill ha det så. PAL är alltid involverad vid det palliativa skedet meddelar kund/närstående tillsammans med sjuksköterska. Under sista kvartalet av 2013 slutade vår PAL och det har varit mest stafettläkare som kommit. Detta har föranlett diskussion i Mora kommun hur man ska förhålla sig till Landstingets avtal med kommunen. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under 2012 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar 7

återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit.. På Tomtebogården har vi samverkan med MAS och kommunens sjuksköterska vi är inbjudna när de har sina träffar varje månad men tyvärr ligger det på samma dag som vi har rond. Därutöver har regionchef, verksamhetschef, äldreomsorgschef samt MAS träffar 4 ggr/år (ej så under 2013, endast 2 möten). Vi har också tät kontakt med boendesamordnaren i kommunen samt vid varje inflyttning hälsar vi på kunden som oftast bor på kommunens korttidsboenden. Vi lämnar avvikelsesammanställningar till MAS 2 ggr/år och hon vill ha det enligt kommunens redovisning och ej enligt Qualimax/Q-maxit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Tomtebogården träffas sjuksköterska och personal dagligen då vi har sjuksköterska varje dag även helger. Alla förändringar sker i samråd med boende/närstående, arbetsterapeut, sjukgymnast och undersköterskor. När det är aktuellt med individuell läkemedelsrevision jobbar vi enligt följande: konsekvensbeskrivning observation kommunikation samla information från alla runt omkring kunden samt kunden själv katalogisera vilket läkemedel ger denna biverkning kontinuitet gör endast en sak åt gången gör en tidsordning kontrollera utvärdera. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Tomtebogården har vi skapat goda rutiner kring de boende. Den tryggaste delen är kontinuitet med alla personalgrupper, samma PAL fram till hösten 2013 (därefter stafettläkare ), sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut samt att vi använder vårt behovsbaserade önskeschema så att så få personer som möjligt finns runt omkring varje boende. Vi har låg personalomsättning. Däremot har vi under 2013 har en sjuksköterska, arbetsterapeut slutat och vår PAL flyttat så det har blivit lite annorlunda i slutet av 2013. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med 8

MAS/kvalitetsutvecklare. På Tomtebogården följer vi ovanstående. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Tomtebogården tar vi emot synpunkter och klagomål och dessa för vi in i avvikelserapporteringen. Våra klagomål, om det rör sig om närstående, har vi vid specifika fall rapporterat vidare till regionchef och de som bevakar media. Vi har vid alla klagomål haft återkoppling till dem som haft synpunkter och försökt få till ett samförstånd. Några ärenden har vi fått från kommunen och där har vi haft ett samarbete. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2013 byttes Qualimax till Q-maxit. När det gäller klagomål tas de alltid upp i kvalitetsrådet och diskuteras där och några av ärenden tas vidare till arbetsplatsträffen för att all personal ska kunna få inblick i vad vi gör och vilka brister vi har. Det har gett resultat med tanke på hur det har varit på Tomtebogården för t ex 6-7 år sedan. Sakta men säkert återfår vi förtroendet på liten ort är det ryktet som ger förtroende! Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Vardaga arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Tomtebogården har vi närståenderåd då vi bl a informerar om lagar, etiska dilemmor, vård i livets slut, vårt läkemedelskoncept samt ger 9

stort utrymme för de anhöriga att utbyta erfarenhet och diskutera med varandra. Utöver detta har vi alltid när våra boende flyttar in ingående samtal med närstående där vi beskriver hur vi vill följa upp de individuella önskemålen utifrån vårt mål. Detta kan dock innebära att vi behöver informera och stötta både boende och närstående när det blir känslomässigt svårt. Ett exempel är t ex vård vid livets slut då vi försöker visa på att vi har kunskapen och tar ansvar hela vägen. Vi har de sedvanliga vårdplaneringarna och då deltar den boende (om det är möjligt) och närstående tillsammans med kontaktman, sjuksköterska, arbetsterapeut (om behov finns) och vill boende eller närstående att läkare ska delta sker också detta. En del av vårt sätt att arbeta med förebyggande vårdskador är att vi har kontinuerlig läkemedelsöversyn tillsammans med PAL det är vårt signum, se samverkan mellan yrkesgrupper runt patient : Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Kommenterad [FL1]: Beskriv i nedanstående mall vilka resultat som har uppnåtts utifrån Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Vårdhygien, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. 10

Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. ------------ Antal medarbetare ---------------- Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten ----------- Totalt antal patienter (vid mättillfället) ------------ ------------ Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- Antal dokumenterade nutritionsproblem Totalt antal avlidna patienter år 2013 ---------------- ----------------- Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem Antal registrerade patienter 2013 Antal registrerade patienter 2013 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 11

Antal avvikelser tagna från Q-maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 12