Nytt VPP för Osteoporos i Östergötland 13.00 13.05 Inledning» Ulf Rosenqvist/Göran Toss 13.05 13.20 Patofysiologi/Bakomliggande faktorer» Marta Vergara/Anna Spångeus 13.20 13.45 Diagnostik/DXA/FRAX/Frakturrisk» Marta Vergara/Anna Spångeus 13.45 13.50 Icke-farmakologiska åtgärder» Anna Spångeus/Marta Vergara 13.50 14.30 Läkemedelsbehandling» Ulf Rosenqvist 14.30 15.00 Fikapaus 15.00 16.00 Nationella riktlinjer/vpp Östergötland» Göran Toss 16-00 16.30 Östgötaorganisationen/Vem gör vad?» Göran Toss/Ulf Rosenqvist/Alla
Riskfaktormottagningen osteoporos i Motala Läkemedelsbehandling ulf.rosenqvist@lio.se Medicinska Specialist Kliniken Lasarettet i Motala
Önskvärda egenskaper på det ideala osteoporosläkemedlet Frakturskyddande effekter på ffa kota, höft samt icke vertebrala ställen Hög säkerhetsmarginal skelettalt o ickeskelettalt Behandlingssätt som leder till hög patient compliance Låg interaktionsrisk med andra läkemedel Acceptabel kostnad
Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger Forsteo och Preotact
Osteoporos-behandling Eliminera riskfaktorer! Rökfrihet Alkoholkontroll Fysiskt aktivitet och utomhusvistelse Kalk och vitamin D-intag Fallprofylax Höftbyxa Pris 0 kr/år
Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger Forsteo och Preotact
Osteoporos-behandling Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger
Osteoporos behandling PTH-analoger Specialistpreparat. Vid svår osteoporos, med progredierande symtom trots annan terapi eller där denna ej tolereras Forsteo och Preotact Extremt dyrt, ca 35.000/år!! Östrogen Enbart till kvinnor som pga tidig menopaus behöver östrogen pga bristsymtom Billigt, ca 300 kr/år
Osteoporos behandling SERM /Raloxifen Evista Strontium ranelat Protelos
Osteoporos behandling SERM /Raloxifen Evista
SERM (Selektiv Estrogen Receptor Modulator) Binder till östrogenreceptorer Agonistisk effekt på ben och kolesterolmetabolismen Ingen stimulerande effekt på uterus och bröstkörtelvävnad Minskad risk för bröstcancer? Förhöjd risk för tromboembolism Dyrt, ca 3500 kr/år Tredjehandspreparat vid osteoporos de första 15 åren efter menopaus
Osteoporos-behandling Strontium-ranelat -Protelos
Strontium-ranelat (Protelos ) 2 g pulver i vatten var kväll Hämmar osteoklaster, o. stimulerar osteoblaster BMD ökar dels av ökad benmassa, dels av strontiuminlagring i ben. Fortsatt bentäthetsmätning utan värde. Minskar kotfrakturincidensen med 40% i subgruppsanalys även 40% minskning av höftfrakturer Få biverkningar, ffa gastrointestinala Pris ca 4500 kr/år Tredjehandsval för kvinnor över 73 år
Strontium-ranelat
Osteoporos-behandling Kalk/vitamin D Kalcipos D Grundbehandling till alla Enda behandling till äldreäldre Ganska billigt ca 750 1100 kr/år
Vitamin D och calcium Vitamin D3 800 IE/d = 20 g Ut i solljuset! Calcium 500-1000 mg/d
Osteoporos-behandling Bisfosfonat Peroralt - Alendronate/Fosamax Intravenöst - Aclasta Denosumab - Prolia
Bisfosfonater Alendronate (Fosamax, Fosavance, Alendronat) 70 mg veckodos po Risedronate (Optinate) 35 mg veckodos po Zoledronate (Aclasta) 5 mg årlig dos iv Billigt dyrt, ca 200 4200 kr/år Patentutgång juni 2013 förlängt 6 mån pga barnstudie, pga barnonkologisk studie - molekylen Förstahandsval till alla
Bisfosfonat binds till benytan, absorberas av osteoklaster som därav går i apoptos OPG RANKL Osteocyt Bisfosfonat TGF Osteoklast Ben-stromacell m RANKL Osteoprotegerin Osteoblaster Kortison - - Sclerostin + IGF-1 PgE 2 NO Mekanisk belastning Enzymet Farnesylpyrofasfat (FPP)
Alendronat reducerar frakturincidensen % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kliniska frakturer Nya morfometr fx Multipla morfometr fx Black DM et al. Lancet 1996, 348, 1535 Alendronat Placebo n=2027 Kvinnor 71+/-5 3 års beh
10 mg 1x1 70 mg x I
7800 pat följda 3 år. Bentäthet, markörer och ARR 7 resp 1%
Zoledronat reducerar frakturincidensen Aclasta 5 mg årlig iv inf 3 år % 14 12 10 8 6 4 2 0 RR 0,30 P<0,001 Kotfx RR 0,23 P<0,001 Klinisk kotfx RR 0,59 P<0,002 Höftfx RR 0,67 P<0,001 Alla fx n=7836 kv 73 +/-5 år Black DM et al. NEJM 2007, 356, 1809-22 HORIZON Zol Placebo
6 Years of ZOL Treatment Maintains Increases in FN BMD Core Study Population 1 Subset of Core Study Population Change From Baseline in FN BMD (%) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 1.0 2.0 n=3522 Placebo n=3549 n=3522 n=3548 n=3234 n=3254 Z3 3.0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 5.0 n=3067 4.0 3.0 2.0 5.06%* 1.0 0.0 1.0 n=3083 2.0 3.0 0-0.12% NS (-0.60, 0.36) Z6 0.19% NS (-0.38, 0.77) -0.06% NS (-0.57, 0.45) 0.47% NS (-0.15, 1.10) Z3P3 Start of extension trial 0.75% (0.02, 1.48) P=0.0444 1.4% (0.58, 2.15) P < 0.0007** +4.5% +3.1% 1 2 3 4 5 6 Z3 n= 3851 PBO n= 3845 Core study Core + Extension study Time (Years From Core Study Baseline) Z6 n= 589 609 608 600 524 450 Z3P3 n= 599 613 606 602 540 467 *P < 0.0001, P value computed from 3-way ANOVA with treatment, stratum and region as explanatory variables **P value computed from 2-way ANOVA with treatment and region as explanatory variables. MITT = modified intention to treat 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 1822. 30
Continuous ZOL Treatment Resulted in Significantly Fewer New Morphometric Vertebral Fractures in Years 3-6 Than Discontinuation of Treatment (ITT) 15 PBO ZOL Core Study (Yr 0-3) Z3P3 Z6 10.9% (310/2853) 70% (62, 76) % Patients 10 5 3.3% (92/2822) 6.2% (30/486) 52%* (10, 74) 3.0% (14/469) 0 Core study 1 Extension study Morphometric Vertebral Fractures Core study: P < 0.001 relative risk reduction vs placebo (PBO) *P = 0.0348, relative risk reduction vs Z3P3; n = the number of patients in the analysis population with X-rays at Year 3 and Year 6 ITT = intention to treat, Z3P3 = ZOL for 3 years and placebo for 3 years, Z6 = ZOL for 6 years 31 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 1822.
2100 pat. med tidigare höftfraktur, följda ca 2 år. ARR Fraktur 5% Död 4%
Bisfosfonat biverkningar Akutfasreaktion frossa, tempstegring, muskelvärk vanligt 1-3 dygn efter första dos lindras med paracetamol och NSAID mindre besvär vid kommande behandlingar
Osteoporos-behandling Denosumab - Prolia Pris ca 4500 kr/år
Osteoprotegerin Human monoklonal IgG2 antikropp producerad i en celllinje från däggdjur (CHO) med rekombinant DNA teknik.
7800 patienter följda 3 år. ARR 5, 0.5 resp 1.5%
DECIDE 1200 patienter följda 1 år, ökad BMD, lägre benmarkörer
STAND 504 postmenopausala kvinnor, följda 1 år. BMD, benmarkörer
Önskvärda egenskaper på det ideala osteoporosläkemedlet Frakturskyddande effekter på ffa kota, höft samt icke vertebrala ställen Hög säkerhetsmarginal skelettalt o ickeskelettalt Behandlingssätt som leder till hög patient compliance Låg interaktionsrisk med andra läkemedel Acceptabel kostnad
Osteoporos-behandling Behandla bakomliggande sjukdomar Coeliaci, myelom, hypogonadism, hyperpara, vid D-brist, tänk läkemedel! Eliminera riskfaktorer! Kalk/vitamin D Kalcipos D Bisfosfonat Peroralt Alendronate/Fosamax Intravenöst Zoledronate/Aclasta (Denosumab - Prolia ) Strontium-ranelat - Protelos SERM /Raloxifen Evista Östrogen PTH-analoger
Hur skall vi göra i Östergötland? 1. Fraktur diagnostik ortoped Remiss VC 2. VC osteoporosbedömning, inkluderande FRAX Remiss för en bentäthetsmätning 3. Ny FRAXbedömning Behandling 1. Kalcipos D forte 1x1 + 2. Alendronat 70 mg 1x1 3. Uppföljning efter 1-2 månader compliance? 4. Vid kontraindikationer eller biverkningar Remiss osteoprosenheten US för ställningstagande till Aclasta, 5. eller mer sällan Prolia 6. Uppföljning via FoU-enheten