Sjuksköterskors uppfattning om dokumentation och dess påverkan på omvårdnadsarbetet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Sjuksköterskors uppfattning om dokumentation och dess påverkan på omvårdnadsarbetet Författare: Anastasia Konovalova Linnéa Lissel Handledare: Berit Thoudal Examinator: Ewa Billing Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2013

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med detta arbete var att undersöka sjuksköterskors uppfattning om omvårdnadsdokumentation och dess påverkan på omvårdnadsarbetet. Metod: Kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Bekvämlighetsurval med fem sjuksköterskor från olika avdelningar på ett Universitetssjukhus i Mellansverige. Resultat: Sjuksköterskor i denna studie uppfattade att dokumentationen tar tid, det är mycket som ska dokumenteras och att kvalitén varierade. De uppfattade också att information kunde gå förlorad på grund av att många skrev på flera olika ställen. Dokumentationen upplevdes ibland som inkonsekvent eftersom sjuksköterskorna inte dokumenterade exakt lika. De belyste också att systemet var rörigt och ologiskt. Dokumentationen upplevdes ge vägledning. Det är viktigt att samarbeta mellan olika professioner samt att dokumentationen följs upp av den som tar efter. Sjuksköterskorna prioriterade det medicinska framför omvårdnaden och arbetsbördan gjorde det svårt att hinna dokumentera. Dokumentationen synliggjorde omvårdnaden samt att den kunde användas för att utvärdera vården. Slutsats: Sjuksköterskor uppfattade dokumentation som problematisk och tidsödande. Samtidigt tyckte de att det fanns vinster med dokumentation då det gav patientsäkerhet och kunde användas för att utvärdera vården. Mer arbete behövs för att nå konsensus i hur dokumentation på avdelning skall se ut. Det behövs mer forskning kring hur dokumentation påverkar omvårdnadsarbetet. Nyckelord: omvårdnadsdokumentation, omvårdnadsplan, omvårdnadsprocess, uppfattning

ABSTRACT Aim: The aim of this study was to investigate nurses perception of nursing documentation and its impact on nursing. Method: Qualitative interview study with content analysis according to Lundman and Hällgren Graneheim (2008). Convenience sample of five nurses from different wards of a University hospital in central Sweden. Result: Nurses in this study perceived the documentation as time consuming, there is a lot to be documented and that the quality varied. They also observed that the information could be lost due to many writing in several different places. The documentation is sometimes perceived as inconsistent because nurses did not document exactly alike. They also highlighted that the system was messy and illogical. Documentation was perceived as giving guidance. It is important to cooperate between different professions and that the documentation is followed up by the next person. The nurses prioritized the medical instead of nursing care and workload made it difficult to find time to document. Documentation made nursing care visible and it could be used to evaluate healthcare. Conclusion: Nurses perceived documentation as problematic and time consuming. They also thought there were gains of documentation when it gave patient safety and could be used to evaluate care. More work is needed to reach consensus in the documentation should be carried out. More research is required on how documentation affects nursing. Keyword: nursing documentation, nursing care plan, nursing process, perception

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 6 Dokumentation... 6 Omvårdnadsplan... 7 Standardiserad och effektiv vård... 9 Brister i dokumentation... 11 Överdokumentation... 12 Underdokumentation... 13 Problemformulering... 14 Syfte... 14 METOD... 14 Design... 14 Urval... 14 Datainsamlingsmetod... 14 Procedur... 15 Bearbetning och analys... 15 Etiska överväganden... 16 RESULTAT... 17 Krav... 17 Mängden... 17 Kvalitet... 18 Tid... 19 Konsekvenser... 19 Bortfall... 19 Inkonsekvens... 20 Systemet... 20 Kommunikation... 21 Vägledning... 21 Samarbete... 22 Omvårdnad... 23 Prioritering... 23 Synliggörande... 23 Temat... 23 DISKUSSION... 24 Sammanfattning... 24 Resultatdiskussion... 24 Metoddiskussion... 29

Slutsats... 30 REFERENSER... 31 BILAGA 1... 34 BILAGA 2... 35 BILAGA 3... 36

INTRODUKTION Dokumentation Dokumentation av omvårdnadsprocessen är en viktig del av sjuksköterskans arbete som har avgörande betydelse för omvårdnadens kvalitet och för patientsäkerheten. Dokumentationen i patientjournaler skall ge en tydlig bild av det som sker med patienten under vårdförloppet. Med en bra dokumentation kan hela vårdepisoden följas under vårdtiden. God kvalité på dokumentation är även ett mått för utvärdering av omvårdnadens kvalitet (Ehnfors & Thorell- Ekstrand, 1992; Dahl, Heggdal & Standal, 2005; Andersson, 1997). Dokumentation av hela vårdförloppet är även ett sätt att kommunicera och överföra information mellan olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård. Omvårdnadsdokumentation utgör en stor del av dokumentationen i patientjournaler (Törnvall & Wilhelmsson, 2008). Dokumentation regleras framförallt av patientdatalagen och socialstyrelsens föreskrift om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, som anger en skyldighet att dokumentera det som är väsentligt för vården och att gemensamma termer och begrepp skall användas. Där står även att det är vårdgivarens ansvar att det finns rutiner för hur dokumentationen ska utformas (SFS, 2008:355; SOSFS, 2008:14). Socialstyrelsen ger även ut sjuksköterskans kompetensbeskrivning som säger att sjuksköterskor ska använda dokumentation som stöd i omvårdnadsarbetet samt dokumentera förändringar i patientens hälsotillstånd. Dokumentation skall utföras enligt rådande författningar och den enskilda sjuksköterskan ska granska sin egen dokumentation med avseende på innehåll, objektivitet, språk och struktur. En kompetensbeskrivning är en rekommendation från socialstyrelsen över hur professionen ska se ut (Socialstyrelsen, 2005). I USA är det ungefär 19 % av sjuksköterskans arbetstid som går åt till att slutföra dokumentation (Yee, Needleman, Pearson, Parkerton, Parkerton & Wolstein, 2012). Ungefär samma siffror visar Socialstyrelsens rapport Omfattningen av administration i vården från år 2000 där sjuksköterskor som arbetar på sjukhus använde i medeltal 7,2 timmar i veckan till dokumentation (Socialstyrelsen, 2000). Törnvall (2008) skriver i sin avhandling om SOSFS 1993:17 att omvårdnadsdokumentation bör skrivas enligt en omvårdnadsprocess. I och med att SOSFS 2008:14 trädde i kraft upphävdes SOSFS 1993:17 Omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS, 2008:14) och den nya föreskriften har inget skrivet specifikt om omvårdnadsdokumentation. 6

En metastudie (Jefferies, Johnson & Griffiths, 2010) samlade all relevant information om omvårdnadsdokumentation för att finna det essentiella i god omvårdnadsdokumentation. Sju teman hittades och presenterades i följande ordning: omvårdnadsdokumentation bör vara patientcentrerad, innehålla faktiskt sjuksköterskearbete inklusive utbildning och psykosocialt stöd, vara skriven för att spegla sjuksköterskans objektiva kliniska bedömningar, presenteras på ett logiskt och kontinuerligt sätt, skrivas allt eftersom händelser inträffar, notera avvikelser i vården samt uppfylla lagstadgade krav. Omvårdnadsplan Omvårdnadsplan inkluderar i sig omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål och planerade omvårdnadsåtgärder (Björvell, 2011). Omvårdnadsdiagnoser styr omvårdnaden (Paans, Nieweg, van der Schans & Sermeus, 2011). Omvårdnadsdiagnostik består av analys av den insamlade patientinformationen och kräver koncentration, eftertanke och reflektion av sjuksköterskan. De är till skillnad från medicinska diagnoser en beskrivning av patientens funktionsnedsättningar vanligtvis på grund av en sjukdom eller dess behandling. Diagnosen identifierar inte alltid ett problem utan också till exempel en resurs hos patienten som skall förstärkas och stödjas med hjälp av omvårdnadsåtgärderna. Omvårdnadsdiagnoser kan vara av tre typer: problem-, risk- och resursdiagnoser. Problemdiagnos innebär lösning eller lindring av problem hos patienten med hjälp av omvårdnadsåtgärder. Riskdiagnos fastställs när det finns ett potentiellt problem hos patienten där åtgärderna skall sträva efter problemförebyggande. Resursdiagnos innehåller patientens förmåga att hantera sin sjukdom på ett bättre sätt och åtgärderna där skall förstärka och stödja förmågan (Björvell, 2011). Användandet av omvårdnadsdiagnoser kan förbättra bedömningen av omvårdnadsproblem samt kvalitén på omvårdnadsdokumentationen. Studier som har undersökt antalet omvårdnadsdiagnoser visar att de ofta dokumenteras dock varierar frekvensen mellan olika platser och olika vårdavdelningar. När det gäller kvalitén på diagnoserna visar en studie att enbart ett fåtal diagnoser är av en god kvalitet (Paans et al., 2011). Vid intervju av sjuksköterskor framgår att användandet av omvårdnadsdiagnoser kan syngliggöra patientens individuella behov och göra det enklare för sjuksköterskor att besluta om omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsdiagnoser anses också kunna öka reflektionen kring omvårdnad vilket kan ge en förbättrad utveckling av den professionella kunskapen (Axelsson, Björvell, Mattiasson & Randers, 2005). Försök att förbättra kvaliteten på dokumentation av omvårdnadsdiagnoser visade att ett effektivt sätt är så kallad guidad klinisk resonering, vilket är en metod för att förstärka 7

sjuksköterskors förmåga till kritiskt tänkande och diagnostiska kompetens. Resultatet i en studie visade signifikant bättre resultat för interventionsgruppen och ingen förändring i kvalitet hos kontrollgruppen. Guidad klinisk resonering stöttade sjuksköterskornas förmåga att ställa korrekta omvårdnadsdiagnoser, välja effektiva omvårdnadsåtgärder och att nå och dokumentera gynnsamma resultat (Müller-Staub, Lavin, Odenbreit, Needham & van Achterberg, 2008). I en systematisk litteraturstudie av Paans et al. (2011) identifierades fyra domäner som påverkar sjuksköterskans dokumentation av omvårdnadsdiagnoser. Dessa var (1) sjuksköterskan som diagnostiker, (2) resurser och utbildning i diagnostik, (3) komplexiteten i patientens situation samt (4) miljö och riktlinjer på sjukhus. Omvårdnadsmål formuleras av sjuksköterskan tillsammans med patienten och anses vara det förväntade resultatet av omvårdnadsåtgärderna. Målet ska vara realistiskt, mätbart och tidsangivet. Detta betyder att omvårdnadsmål skall vara rimligt för patienten att uppnå under den aktuella vårdtiden och resultatet skall kunna utvärderas vid den angivna tidpunkten (Björvell, 2011). Omvårdnadsåtgärder som styrs av omvårdnadsdiagnoser och mål är ett medel i omvårdnadsplanen för att uppnå resultatet, till exempel genom behandling eller aktivitet. Åtgärderna som sjuksköterskan är ansvarig för kan vara patientnära och administrativa. Patientnära åtgärder utförs i närhet av patienten till skillnad mot de administrativa, till exempel telefonkontakt med andra instanser (Björvell, 2011).Ett omvårdnadsresultat kan vara en effekt av utförda omvårdnadsåtgärder, eventuell medicinsk behandling eller kroppens egen förmåga att uppnå förbättrat tillstånd var för sig eller en kombination av dessa. Det skall dokumenteras som ett nytt status, alltså det tillstånd som patienten nu befinner sig i efter utförda åtgärder. Resultat kan vara något abstrakt eller konkret som är viktigt att dokumentera för att kunna utvärdera (Björvell, 2011). Utvärdering innebär bedömning av effekten av åtgärderna. Detta sker genom jämförelse mellan omvårdnadsmål och omvårdnadsresultat (Björvell, 2011). 8

Standardiserad och effektiv vård På internationell nivå finns ett stort antal olika klassificeringssystem för omvårdnadsdiagnoser, mål och åtgärder. På svenska finns enbart en av dem mest kända vilket är senaste versionen av NANDA-I North American Nursing Diagnosis Association International. I NANDA-I är omvårdnadsdiagnoserna klart definierade och innehåller också den bedömning som behövs för att fastställa diagnosen (Björvell, 2011). Att använda standardiserade omvårdnadsdiagnoser kan leda till bättre dokumentering men bättre dokumentering ger inte nödvändigtvis bättre omvårdnadsresultat (Müller-Staub, Lavin, Needham & van Achterberg, 2006). Att använda sig av standardvårdplaner är ett sätt att försöka effektivisera, förenkla och kvalitetsförbättra vården. I en standardvårdplan finns på förhand bestämda omvårdnadsdiagnoser och vanligt förekommande risker och problem som anses viktiga för den specifika målgruppen. Den fungerar som ett redskap för sjuksköterskor för att förbättra vårdplanering och dokumentering. Kritiken mot en standardvårdplan har varit att den kan bidra till en opersonlig omvårdnad (Forsberg & Edlund, 2003). Forsberg och Edlund (2003) poängterar att standardvårdplaner ger en kvalitetsnivå samt att mycket av arbetet inom sjukvård bygger på rutiner, riktlinjer och föreskrifter. En kvantitativ studie av Fogelberg Dahm och Wadensten (2008) visade att sjuksköterskor ansåg att standardvårdplaner ökade deras förmåga att förbättra omvårdnadskvaliteten och att ge samma basala omvårdnad till alla patienter. Standardvårdplaner sågs också som ett sätt att öka deras möjlighet att arbeta med evidensbaserade metoder (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Brister i användandet av standardvårdplaner beskriver många sjuksköterskor som att inte alla vet hur de ska användas eller att viss information missas då den inte är korrekt dokumenterad eller de inte vet hur de ska hitta den. Standardvårdplaner utvärderas sällan och även om det finns behov av att upprätta individuella vårdplaner så görs det inte ofta. Det är däremot nödvändigt att göra individuella vårdplaner utöver standardvårdplanerna och något som förbättrar kvaliteten på omvårdnaden (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). En studie av en standardvårdplan för patienter med bensår med kontrollgrupp och interventionsgrupp visade att de gav en mer fullständig bild av patientens situation och behandlingen av patientens sår. Distriktssköterskorna i studien uppfattade att dokumentationen blev mer informativ och omfattande. Däremot uppfattades den som mer tidskrävande (Törnvall, Wahren & Wilhelmsson, 2009). 9

De flesta sjukhus har gått över till elektroniska patientjournaler även om en del dokumentation på papper fortfarande sker jämsides. En fördel med elektroniska patientjournaler är att kunna ta fram data för studier eller för att kunna beräkna vårdtyngd genom statistik över vilka omvårdnadsdiagnoser som är de vanligaste på en avdelning. Det förutsätter att informationen i systemet finns på rätt plats vilket det ofta inte gör (Björvell, 2011). Användandet av elektroniska journaler kan ge problem med att inte veta var informationen skall finnas. Framförallt verkar det inte finnas någon samstämmighet kring olika avdelningar, och även inom en och samma avdelning, för var olika typer av information skall dokumenteras. Det elektroniska journalsystemets uppbyggnad kunde också föranleda försvårande av journalföring och ta mycket tid i anspråk eller att det inte journalfördes på rätt plats eftersom det krävde flera åtgärder för varje form av information. Användningen av elektroniskt journalsystem gav också svårigheter att få en överblick av patienten eller att finna informationen (Stevenson & Nilsson, 2011). En litteraturstudie av Kelley, Brandon och Docherty (2011) undersökte elektroniska journalers påverkan på omvårdnadens kvalitet. Där framkommer att det inte finns mycket skrivet om dokumentationens effekt på omvårdnaden. Däremot gav studierna information om sjuksköterskornas attityd till elektroniska journaler och deras uppfattning om användningen av dem. Flera studier visade att sjuksköterskorna fokuserade på själva systemet, till exempel att komma ihåg sitt lösenord eller att vänta på slöa datorer. I en av studierna berättade sjuksköterskor att de upplevde att dokumentation gick snabbare med elektroniska journaler än pappersjournaler. En annan studie visade att sjuksköterskorna oroade sig för att tiden med patienterna skulle bli mindre med elektroniska journaler. Studier av detta hade varierande resultat där tiden kunde öka med 14 minuter eller minska med 20 minuter. Andra studier hittade inga större skillnader mellan elektroniska journaler och pappersjournaler. Däremot menar författarna att flera studier visade en tendens att dokumentationstiden var beroende av avdelning och patientens tillstånd. Andra studier visade att sjuksköterskor litade mindre till sitt eget minne när de använde elektroniska journaler. Vissa sjuksköterskor upplevde att deras minne hjälptes av att det fanns flera alternativ av omvårdnadsval i den elektroniska patientjournalen eller att det hjälpte dem att komma ihåg olika aspekter av patientproblem. Andra menade att flera alternativ ökade risken till att sjuksköterskor inte reflekterade kring omvårdnadsprocessen. Vidare ansågs att formatet på den elektroniska journalen kunde begränsa beskrivningen av patientens hälsostatus. Upplevelsen var också att de inte fick den information de behövde (Kelley et al., 2011). En enkätundersökning (Moody, Slocumb, Berg & Jackson, 2004) som ingick i litteraturstudien (Kelley et al., 2011) visade att majoriteten av sjuksköterskor (81 %) hade en positiv attityd till 10

elektroniska patientjournaler och tyckte att det fanns mera fördelar än nackdelar i användandet av dessa. En stor andel av deltagarna (75 %) ansåg att elektroniska patientjournaler ledde till en förbättring av dokumentation, 76 % ansåg att användandet av dessa skulle ha en positiv effekt på patientvården. Majoriteten av sjuksköterskor (64 %) tyckte inte att användandet av elektroniska patientjournaler minskade arbetsbelastningen samt 54 % ansåg att det gav säkrare sekretess än pappersjournaler gör. Nästan alla deltagare (96 %) var säkra i att använda elektroniska patientjournaler, 99 % ansåg att det fanns hjälp tillgänglig om det skulle behövas. En stor andel av sjuksköterskor (85 %) ansåg att de arbetade i en användarvänlig miljö, 81 % tyckte att det fanns tillgång till datorer. Endast 44 % av deltagarna ansåg elektroniska patientjournaler som optimala system samt 61 % upplevde en viss frustration på grund av att det fanns flera elektroniska system för dokumentation samt att det uppstod elektroniska problem i systemet. Mer än hälften (54 %) av deltagarna upplevde problem med elektroniska fel som gav avbrott mitt i dokumentationen. Samma andel av sjuksköterskor rapporterade dubbeldokumentation: först dokumenterade de på papper i patientens närhet, och sedan överförde de informationen till elektroniska patientjournaler (Moody et al., 2004). Problemet menar författarna av litteraturstudien var att denna studie inte frågade hur elektroniska journaler hjälpte sjuksköterskor med omvårdnaden och den utvärderade heller inte några omvårdnadsresultat (Kelley et al., 2011). Brister i dokumentation Enligt Björvell (2011) har dokumentation av omvårdnadsprocessen under senaste tiden fått kritik av flera yrkeskategorier inom vården. Bland dessa även sjuksköterskor som är ansvariga för denna bit av journalföring. Dokumentation anses tidskrävande och mängden av den anses stor. Det finns också brister i dokumentationen och dessa kan bero på otillräcklig kunskap samt bristande utbildning inom journalföring. Andra anledningar till detta är störande arbetsmiljö och tidsbrist. Ofta blir sjuksköterskor avbrutna mitt i journalföring på grund av ett stort ansvarsområde med många uppgifter som kräver deras delaktighet. Dessutom är omvårdnadsdokumentation inte schemalagd (Björvell, 2011). Kritiken mot att administration överlag tagit för mycket tid från direkt patientarbete gjorde att Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att göra en analys av omfattningen av det administrativa arbetet inom vården. De skulle också lämna förslag på åtgärder i samråd med landstingsförbundet och kommunförbundet. Några av dessa förslag var "Detaljerade regler om patientdokumentation tas bort och ersätts med krav på att verksamhetschefen ansvarar för detta. ", "Patientdokumentationen bör i ökad omfattning följa patienten genom vårdprocessen." och 11

"Kvalitetsföreskriften måste kunna uppfattas som ett stödjande och realistiskt instrument för hälso- och sjukvården. " (Socialstyrelsen, 2000). I en undersökning av distriktssköterskors dokumentation visade att inga undersökta journaler innehöll korrekt dokumenterad omvårdnadsprocess. Däremot fanns en tendens att distriktssköterskorna med specialistutbildning innan 1986 hade mer korrekt dokumentation. Distriktssköterskorna använde ett professionellt språk som ibland var för kortfattat för att förstå och dokumentationen innehöll en beskrivning av deras arbete mer än patientens situation. Medicinska fakta som givna läkemedel var noggrant dokumenterade och det upptog störst plats i omvårdnadsjournalen. Omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål var det som användes minst. I ett frågeformulär berättar sjuksköterskorna att det inte finns någon tid att samlas och utveckla dokumentation. Det framgår även att de anser att omvårdnadsdokumentation förtydligade utförda åtgärder, ökade kvalitén på vårdinformationen och ökade patientsäkerheten däremot hade de ingen ostörd miljö för dokumentation. Yngre distriktssköterskor värderade sin kunskap om omvårdnadsprocessen som högre än vad äldre distriktssköterskor gjorde. (Törnvall, Wilhelmsson & Wahren, 2004). En stor andel av allmänläkarna (85 %) använde samma patientjournal som sjuksköterskorna. Mer än hälften (58 %) av läkarna påstod att de alltid eller ofta läste omvårdnadsdokumentationen, 33 % läste den endast ibland och 9 % sällan eller aldrig. En stor andel av deltagarna (80 %) påstod att de oftast läste uppföljning av behandlingar och mer sällan (31 %) anteckningar av patientens erfarenhet av sjukdom. Åttiotre procent av allmänläkarna påstod att de fann den information de sökte i sjuksköterskornas dokumentation. Hälften (50 %) av vårdenheterna i studien hade tillgång till introduktionsprogrammet i omvårdnadsdokumentation och 64 % av avdelningscheferna påstod att en utbildning i omvårdnadsdokumentation erbjöds på vårdenheterna. De flesta avdelningschefer (75 %) använde omvårdnadsdokumentation i resursutvärdering och 51 % i vårdutvärdering (Törnvall & Wilhelmsson, 2008). Överdokumentation Organisatoriska problem skapar överdokumentation då till exempel samma information skrivs av olika yrkesgrupper på olika ställen och vid olika tidpunkter. Ofta antecknar sjuksköterskor bland annat även läkarens, sjukgymnastens och arbetsterapeutens ordinationer och bedömningar. Detta kan förklaras med att sjuksköterskan ofta är den enda yrkeskategorin som är närvarande till patienten dygnet runt och vid skiftbyte skall all information om patienten 12

rapporteras från ena sjuksköterskan till den andra. Det vore däremot bättre för säkerheten om dokumentation av ordinationer och bedömningar från andra yrkeskategorier skedde av dem som var ansvariga för innehållet (Björvell, 2011). Lagen säger att den som ansvarar för uppgiften är den som ska signera den om det inte finns något särskilt hinder (SFS, 2008:355). Det sker ofta en fördröjning av utskrivningen från läkares diktat som kan vara en annan orsak till att sjuksköterskor dokumenterar en del av läkarnas journalinformation samt att det sker en dokumentation från ronden om det som läkare beslutat om. Sjuksköterskor överdokumenterar när samma information om patienten upprepas flera gånger trots att dennes tillstånd inte har förändrats. Dubbeldokumentation kan ske av en och samma vårdpersonal på grund av att det inte finns tydliga riktlinjer var specifik patientinformation skall dokumenteras. Överdokumentation av omvårdnadsprocessen kan också förklaras med att vårdpersonal genom detta försäkrar sig i att det har utförts (Björvell, 2011). Underdokumentation Den information som saknas, eller så kallad underdokumentation, består oftast av fördjupad status, omvårdnadsdiagnoser, mål och åtgärder. Det är inte alltid att oberoende åtgärder, alltså självständiga, som sjuksköterskan är helt ansvarig för och beroende åtgärder som läkaren är ansvarig för skiljs åt och därför upplevs det som förvirrande för sjuksköterskor och bristen på dess dokumentation kan ske. Det är inte heller ovanligt att information dokumenteras på fel ställe, till exempel omvårdnadsåtgärd i stället för omvårdnadsmål (Björvell, 2011). En studie av två vårdcentraler visade att en sjuksköterska som chef ökade distriktssköterskors positiva uppfattning av omvårdnadsdokumentation men påverkade inte utförandet. Utförandet var inte bättre med annan profession som chef. Studien visade att det saknades omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål samt en helhets bild av patienten i patientjournalerna. Distriktssköterskorna använde rubrikerna omvårdnadsstatus (82 respektive 64 %) och utförande av omvårdnadsåtgärder (80 respektive 77 %) oftare än omvårdnadsdiagnos (42 respektive 36 %) och omvårdnadsmål (39 respektive 28 %) i patientjournaler. I sin helhet var sjuksköterskorna ändå nöjda med dokumentationen (Törnvall, Wahren & Wilhelmsson, 2007). Det har också visats att det finns svaga samband mellan symtomen och omvårdnadsdiagnoserna (Müller-Staub et al., 2006). En undersökning av 341 journaler visade att 38 % inte var strukturerade enligt omvårdnadsprocessens delar, 34 % var mer eller mindre strukturerade enligt dessa och 28 % innehöll omvårdnadsprocessens alla delar. Den visade också att fördjupad status samt omvårdnadsåtgärderna inte alltid var korrekt skrivna medan själva inskrivningen oftast var korrekt dokumenterat (Paans, Sermeus, Nieweg & van der 13

Schans, 2010). En studie av Pokorski, Moraes, Chiarelli, Costanzi & Rabelo (2009) visade att omvårdnadsdokumentation utförs i praktiken enligt litteraturen, dock missas omvårdnadsdiagnoser i patientjournaler (302 stycken) helt inom första 48 timmar efter ankomsten till kirurg-, medicin- och IVA-avdelningar (Pokorski et al., 2009). Problemformulering Omvårdnadsdokumentation beskrivs som viktigt för synliggörandet av omvårdnadsarbetet. Dock har den brister med över- och underdokumentation och med kvaliteten på innehållet samt tar mycket tid från själva omvårdnaden (Björvell, 2011). Syfte Syftet med detta arbete var att undersöka sjuksköterskors uppfattning om omvårdnadsdokumentation och dess påverkan på omvårdnadsarbetet. METOD Design Kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Urval Bekvämlighetsurval som bestod av fem sjuksköterskor från olika vårdavdelningar. Valet av skilda avdelningar var för att få större variation på svaren då uppfattningar om omvårdnadsdokumentation skulle kunna vara av samma karaktär och spegla varandra inom en och samma avdelning. Sjuksköterskorna som deltog kom från Intensivvård, Kirurg, Neuro, Geriatrik och Medicin. Deltagarna var kvinnor, två av dem hade specialistexamen, den ena inom psykiatrisk vård och den andra inom kirurgisk vård. Deltagarna var 29, 31, 46, 50 och 52 år gamla. Arbetserfarenheten varierade mellan 5 och 19 år. Fyra av deltagarna nämnde intern utbildning i användandet av den elektroniska patientjournalen. En hade utbildning i att ta fram standardvårdplaner. Två deltagare hade dokumentationsansvar på sina avdelningar. Inklusionskriterier: sjuksköterskor på vårdavdelningar på Universitetssjukhus i Mellansverige. Datainsamlingsmetod Semistrukturerad intervju med öppna frågor som berörde omvårdnadsdokumentation och dess 14

påverkan på omvårdnaden valdes som datainsamlingsmetod. Vid intervjuerna användes en intervjuguide (Bilaga 1) som innehöll frågor till intervjun och data över kön, ålder, yrkeslängd, specialistutbildning och eventuell kurs i omvårdnadsdokumentation efter grundutbildning. Frågorna till studien var sju till antalet och utformades av författarna. De handlade om sjuksköterskornas uppfattningar av för- och nackdelar med omvårdnadsdokumentation, om den är tillräcklig eller inte och om den kan förbättra omvårdnadsarbetet. Procedur Kontakt med avdelningschefer på Universitetssjukhus i Mellansverige togs för att finna vårdavdelningar som kunde tänka sig delta i undersökningen. För rekrytering utgick författarna från platser som de hade anknytning till från verksamhetsförlagda studier. Därefter tillfrågades avdelningar inom andra verksamheter. Sökningsprocessen pågick framtill att fem avdelningar uppnåtts. Rekryteringen gjordes med besök på avdelningarna och då fick avdelningschefen muntlig information om den tänkta studien. Informationsbrevet (Bilaga 2) delades också ut vid detta tillfälle och tillstånd söktes hos avdelningschef eller gruppchef. På tre avdelningar ordnade avdelningschefen tid för intervju med sjuksköterskorna. För de andra två avdelningar fick författarna själva kontakta sjuksköterskorna för bokning av tid, ena via mailkontakt och den andra vid första mötet med avdelningschef på avdelning. Intervjuerna pågick under två veckor och skedde på sjuksköterskornas avdelningar för deras bekvämlighets skull och trygghet så att intervjun skulle kunna bli så avslappnad som möjligt. Båda författarna närvarade och genomförde intervjuerna för att ge varandra stöd samt kunna komplettera varandra med frågor. Vid mötet fick sjuksköterskorna återigen muntlig och skriftlig information samt underteckna informationsbrevet att samtycke fanns. Intervjuernas tid var 25-50 minuter och spelades in med två mobiltelefoner. Efter varje intervju gick författarna igenom denna och diskuterade om frågorna varit relevanta och fungerat för studiens syfte. Bearbetning och analys Intervjuerna transkriberades sedan av författarna. Transkriptionerna lästes i flera omgångar för att skapa en förståelse för materialet och därefter gjordes en innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Detta innebär att beskriva variationer genom skillnader och likheter utifrån en text, en analysenhet. Variationerna beskrivs därefter i kategorier och teman. Analysprocessen består i att ur analysenheten identifiera meningsenheter dessa beskrivs som en meningsbärande del av texten (Lundman & Hällgren 15

Graneheim, 2008). Dessa kondenseras därefter för att bli lättare att hantera, vilket innebär att texten kortas utan att det essentiella i meningen går förlorad. Den kondenserade texten abstraheras och ges en kod. Koderna får inte frångå kontexten som meningsenheten befinner sig i. Med att abstrahera menar Lundman och Hällgren Graneheim (2008) att innehållet lyfts till en högre logisk nivå. Koder med liknande innehåll förs därefter samman till kategorier och teman. Kategorierna ska vara skiljda så att deras innehåll inte liknar innehållet i en annan kategori. Rubriken på en kategori ska svara på frågan Vad? och beskriva dess innehåll. En kategori kan ha underkategorier såväl som huvudkategorier. Ett tema ska följa en röd tråd i kategori efter kategori och svarar på frågan Hur?. Analysprocessen utfördes av båda författarna tillsammans från början till slut. Detta arbete hade fem analysenheter vars innehåll grovt indelades i två domäner dokumentera och tillämpa. Därefter identifierades 98 meningsbärande enheter relaterade till studiens syfte. Dessa meningsenheter blev sedan kondenserade och kodade. Författarna återgick kontinuerligt till ursprungsmaterialet under analysens gång för att vara säkra på att inte förlora kontextens innehåll. För kodandet och kategoriseringen skedde djupare diskussioner för att uppnå konsensus. En systematisk genomgång av koderna för att finna likheter och skillnader resulterade i 26 preliminära underkategorier. Ytterligare genomgång kortade ner dessa till tio. Dessa abstraherades till fyra kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). I Tabell 1 presenteras ett exempel på analysprocessen (Bilaga3). ETISKA ÖVERVÄGANDEN Informerat samtycke gavs enligt Codex (2012). I informationsbrevet (Bilaga 2) gavs information om studien och dess syfte samt att alla transkriptioner skulle vara anonyma. Deltagandet vara frivilligt och att de kunde avbryta när som helst under studiens gång. Där stod även att materialet endast skulle användas i forskningssyfte. Materialet skulle inte nås av obehöriga och att det förstörs efter att uppsatsen var färdig. Deltagarna gav sitt samtycke innan inspelningarna av intervjuer skedde. 16

RESULTAT Genom innehållsanalys av texterna identifierades fyra kategorier, tio underkategorier och ett tema. Dessa sammanfattas och presenteras i Tabell 2. Tabell 2. Presentation av domäner, underkategorier, kategorier och tema. Domän Underkategori Kategori Tema Dokumentera Mängden Krav Kvalitet Tillämpa Tid Bortfall Inkonsekvens Systemet Vägledning Samarbete Prioritering Synliggörande Konsekvenser Kommunikation Omvårdnad För att förenkla men försvårar Citat används för att belysa underkategorier och kategorier. Inom parenteserna anges nummer på den av informanterna som citeras. Krav Mängden De flesta sjuksköterskor upplevde att det var mycket att dokumentera och att dokumentationen utgjorde en alldeles för stor del av deras arbete. Det var inte enbart för att dokumentera de hade utbildat sig till sjuksköterskor utan önskan hade varit kontakt med människor. [ ] man pluggar inte till sköterska för att liksom sitta inne på expeditionen och dokumentera... utan man gjorde det för att man ville jobba med människor (1) Dessutom tyckte sjuksköterskor att det var många nya saker som lagts till samtidigt som inte det gamla tagits bort vilket hade ökat mängden av dokumentation. Till exempel hade kontakten mot kommunen och med anhöriga ökat som i sin tur ledde till mer dokumentation. Det tillkommer ju mer saker än vad som försvinner (2) 17

Det fanns också en osäkerhet kring hur mycket som behövde skrivas och frustration över att det inte finns en reglering i lagen om detta. Andra beskrev vikten av att dokumentera det väsentliga åtminstone. Andra upplevelser var att en för stor mängd text blev oöverskådlig, det kunde bli svårt att finna den information som behövdes när det var mycket att gå igenom. Det blev mycket text att scrolla igenom för att sortera ut information. Särskilt för patienter med en lång vårdtid kunde ha mycket text att gå igenom. En del dokumentation skrevs på flera ställen som orsakade dubbeldokumentation eller så skrevs det långa uppsatser i rapportbladet istället för i en vårdplan. Svårt också att avgöra hur mycket man behöver skriva om patienten. (2) Speciellt när patienterna legat länge för att man inte, man hinner inte läsa, man hittar inte för att det blir för mycket text (1) Kvalitet Dokumentationens kvalité upplevdes varierande hos andra och vissa uttryckte också att deras egen kunde förbättras. det kan nog variera det [Kvalitén på dokumentationen] Jag vet inte Nu menar jag generellt alltså om man läser andras dokumentation så kan det variera. (4) Omvårdnadsdokumentation kunde användas för att utvärdera. Men det fanns en upplevelse av att omvårdnadsbedömningar kunde bli bättre om sjuksköterskan var närvarande i omvårdnaden samt att omvårdnaden blev bättre om denna skrev generella vårdplaner. Det fanns också en upplevelse av svårigheter att uttrycka sig i skrift. Det är svårt att få ihop något och uttrycka sig på ett korrekt sätt och bra sätt. (2) Generellt var de flesta negativa till standardvårdplaner. Bristerna med standardvårdplaner ansågs vara att det inte fanns någon standard för patienterna och att alla sökord kanske inte behövdes samt att det inte lades till generella vårdplaner för behov utöver standardvårdplanen. 18

Tid Majoriteten upplevde att dokumentation tog tid både att läsa och skriva. Den upplevdes ta tid från omvårdnadsarbetet och att den tiden det skulle tagits att skriva omvårdnadsdiagnoser precis som det lärdes ut från utbildningen skulle tagit all tid från patienterna. Det tar längre tid att läsa och det tar ju längre tid och komma till sina patienter (3) Upplevelsen var också att arbetsbördan och omvårdnaden tog för mycket tid av sjuksköterskan för att hinna med dokumentation. Det tar mycket tid att prata med patienter och anhöriga och allt möjligt så att man inte får tid och dokumentera. (5) Det var svårt att få tid under dagen att dokumentera och ofta samlades all dokumentation till slutet av dagen och då fanns ingen energi kvar för att dokumentera. Trots detta uttrycktes det att sjuksköterskorna måste ta sig tid att skriva åtminstone det viktigaste. Det fanns också en upplevelse av att tiden som användes för dokumentation kunde ge resultat senare i vårdtiden samt att det gick snabbare att skriva standardvårdplaner. Konsekvenser Bortfall Information kunde förloras när den skrevs på flera ställen eller när det fanns flera ställen att dokumentera på exempelvis att något skrevs i pappersjournal och att något annat skrevs i elektronisk journal. Den kunde också gå förlorad om sjuksköterskan var ovan, om någon glömde eller om någon inte hann dokumentera. Om det är någon som inte är så bra på att dokumentera, om man inte hinner dokumentera, man kanske glömmer bort att dokumentera någonting... då går den information förlorad (3) Att dokumentera på flera ställen kunde också vara i syfte att vara säker på att informationen hittades. 19

Inkonsekvens Upplevelse av inkonsekvens var vanlig och handlade mest om att informationen skrevs på olika ställen, dels för att det inte fanns riktlinjer vad som skulle stå var, dels för att vårdpersonal ville gardera sig och skrev samma saker på olika ställen, dels för att många skrev saker var de ville. [ ] om då en del skriver i rapportbladet, en del i vårdplanen, en del i anamnes och status och då kan det vara svårt att veta var man ska leta efter informationen. (5) Det fanns också en upplevelse av att riktlinjer inte skulle komma att få sjuksköterskor att dokumentera exakt likadant eftersom människor är olika. Dessutom hade olika avdelningar olika rutiner angående dokumentation och det spelade en stor roll var de arbetade. Inkonsekvensen berodde också på bristande kunskap om VIPS-sökorden samt på otillräcklig inskolning i den elektroniska patientjournalen. Det finns många sökord som är för lika varandra, folk skriver på felställen. (1) Däremot upplevdes nyligen utbildade sjuksköterskor ha bättre kunskap i dokumentation som till exempel att skriva egen vårdplan. Systemet Användningen av dator fanns det motstridiga känslor kring. Positiva tankar var att det hade blivit lättare att läsa då det handskrivna inte alltid var så lätt att tyda och att det inte blev utsuddat. [ ] det största hjälpmedlet är egentligen datorn när man ser vad folk har skrivit Alla handstilar är inte så lätt och läsa (3) Nu gick det även att formulera om det dokumenterade om det inte lät bra genom att vänta med att signera och bara spara det skrivna. Att gå från muntliga rapporter till att läsa på dator hade även tagit bort personliga värderingar. Däremot upplevdes det som negativt att behöva klicka 20

sig fram och tillbaka, scrolla för att hitta information samt att vänta på att datorn skulle tänka klart. Nu är det mycket klickande och man ska vänta när datorn tänker. (2) Det elektroniska patientjournalsystemet som användes upplevdes också som rörigt och ologiskt. Kommunikation Vägledning Dokumentationen gjorde att sjuksköterskan visste vad som hade blivit gjort och vad som behövde göras, vad patienten kunde och inte kunde, det gav en samlad bild av patienten. Det är viktigt att dokumentera för att få en samlad bild. (4) Sjuksköterskorna upplevde också att dokumentationen hjälpte dem att se till att patienterna fick rätt vård och att ingenting missades. Det ska vara för patientens skull man gör det, det är för att de ska få rätt vård, det inte ska missas saker. (1) Dokumentationen gav också information om patientens skötsel och patienten behövdes då inte tillfrågas om detta. Något annat som nämndes var vikten av att enbart skriva det sjuksköterskan själv hade gjort då det var lättare att komma ihåg. Övergången från att ha muntliga rapporter till att enbart ha tysta rapporter hade ökat kravet på dokumentationen och att informationen fanns där. Dokumentationen fungerade även som en checklista där det gick att se vad som hade gjorts. När det inte dokumenterades, inte rapporterades muntligt eller att patienten kunde återberätta så gick det inte att veta vad som hade gjorts. Fanns ingen dokumentation påverkades omvårdnaden ännu mera och det blev mer jobb för alla att göra. Det uttrycktes också att dokumentationen blev viktigare när det fanns brister i omvårdnaden. Har man brister i omvårdnaden då kan jag känna att då är dokumentationen viktigare för att verkligen veta vad har blivit gjort. (2) Dokumentationen gav också vägledning för nya sjuksköterskor. 21

[ ]speciellt när man är ny så är det bra att ha [dokumentation]... man får ju vägledning på... vad man ska göra [ ] (1) Samarbete Dokumentation ansågs viktig eftersom många var involverade i patientens vård och hade tillgång till journalen. Det var ett teamarbete och det var viktigt för allas skull att dokumentera så att den som tog efter kunde följa upp. Alla behövde få tillgång till lättförståelig information som behövdes och att sjuksköterskors dokumentation var lika viktig eftersom de var en del av teamet. En av sjuksköterskorna hade också erfarenhet av att läkare läst omvårdnadsjournal och utefter detta kunnat göra medicinändringar innan ronden började. Problemet var när det stod samma sak i olika yrkeskategoriers dokumentation eller att det riskerade att bli det om sjuksköterskorna skulle dokumentera mera. Kanske inte vi behöver [ ] dokumentera mer samtidigt så känner jag Det kan blir också risk att det blir dubbeldokumentation med eftersom vi är i varandras bitar hela tiden. (4) Försök hade gjorts till att få bort problemet med dubbeldokumentation efter rond. För att minska dubbeldokumenteringen skulle den innehålla den information som alla behövde. Men läkare skrev inte alltid ut all den information som sjuksköterskorna behövde. Dokumentationen var sjuksköterskornas sätt att kommunicera mellan arbetspass. Det var däremot svårt att få tid för att tillsammans uppnå någon konsensus kring hur denna skulle se ut så att den informationen snabbt kunde hittas. Det är så svårt att få tid att få prata ihop sig så att alla gör dokumentation på liknande sätt det ska liksom gå att hitta den informationen man vill ha snabbt. (5) Sjuksköterskor upplevde att undersköterskor borde kunna vara mer delaktiga och att inte allt dokumentationsansvar skulle vara på sjuksköterskan. De upplevde också att det är bättre för patientsäkerheten när den som utfört uppgiften är den som skriver den. Annars kunde det lätt 22

glömmas bort. Därför hade vissa delar av dokumentationen lämnats över till undersköterskorna. Omvårdnad Prioritering Sjuksköterskor upplevde att de prioriterade det medicinska framför omvårdnaden eftersom de inte hann utföra bägge delarna. Då delegerades omvårdnaden mer och mer till undersköterskorna. Det blev att omvårdnadstänket försvann från sjuksköterskan samt att sköterskeperspektivet försvann från omvårdnaden när de inte var deltagande i den. [ ] det kommer bli mer och mera medicinskt... blir det... då försvinner ju... alltså... det medicinska går ibland lite före... alltså det måste ju också prioriteras och då försvinner ju lite omvårdnadstänket från sköterskan också [ ] (1) Synliggörande Fördelen med omvårdnadsdokumentering var att det var viktigt att visa något annat än det medicinska, att det synliggjorde omvårdnaden. Fördelarna är väl att att det är just omvårdnaden, att det är just det kanske ofta basala, att det är viktigt å visa och inte bara blir medicinskt. (4) Samtidigt fanns upplevelsen av att det inte gjordes några omvårdnadsdiagnoser. Att de kanske fanns i bakhuvudet men aldrig dokumenterades som omvårdnadsdiagnoser. Sjuksköterskor var närmast patienten därför var det viktigt med dokumentation av omvårdnaden. Temat Med temat "För att förenkla men försvårar" menas att dokumentation är till för att underlätta omvårdnadsarbetet men att den i stället försvårar den. 23

DISKUSSION Sammanfattning Studien visar på olikheter i sjuksköterskans uppfattning om hur dokumentationen påverkade omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor som intervjuades i denna studie uppfattade att dokumentationen tar tid, det är mycket som ska dokumenteras och att kvalitén varierade. De uppfattade också att information kunde gå förlorad på grund av att många skrev på flera olika ställen. Den upplevdes ibland som inkonsekvent eftersom sjuksköterskorna inte dokumenterade exakt lika. De belyste också att systemet var rörigt och ologiskt. Dokumentation upplevdes ge vägledning då det gav en samlad bild av patientens problem. I intervjuerna framkom det att samarbete mellan olika professioner var viktigt samt att dokumentationen måste följas upp av den som tar efter. Det som också kom fram var att sjuksköterskorna prioriterade det medicinska framför omvårdnaden och att arbetsbördan gjorde det svårt att hinna dokumentera. Dokumentationens fördelar var att det synliggjorde omvårdnaden samt att den kunde användas för att utvärdera vården. Resultatdiskussion Björvell (2011) skriver att sjuksköterskor kritiserar dokumentationen för att vara för mycket vilket även sjuksköterskorna i denna intervjustudie gjorde. De diskuterade även att en för stor mängd text blev oöverskådlig. Det blev då svårt att hitta information. Detta gav också mycket att läsa och inte bara mycket att skriva. För att få bra kvalitet på omvårdnaden krävs en viss mängd text men samtidigt kan det vara svårt att gå igenom en allt för stor text. Detta kan kräva en balansgång som kanske blir lättare med erfarenheten. Omvårdnadsdiagnoser kan förbättra kvalitén på omvårdnadsdokumentation (Paans et al., 2011). Upplevelsen hos dessa sjuksköterskor var att kvalitén på dokumentationen varierade generellt och att dokumentationen kunde användas för att utvärdera vård. De verkade inte ha tydliga uppfattningar om de själva hade svårigheter att finna var de skulle skriva någonstans eller deras egen kvalitet på dokumentationen, däremot hade de någon uppfattning om svårigheter att utrycka sig i skrift. Det fanns även en uppfattning att omvårdnadsbedömningarna kunde bli bättre om sjuksköterskan var med i omvårdnaden. Den sjuksköterska som leder omvårdnadsarbetet borde kunna använda sina kunskaper om olika sjukdomar och informationen de får av undersköterskorna, för att kunna ställa omvårdnadsdiagnoser. 24

Standardvårdplaner beskrivs enligt Forsberg och Edlund (2003) som ett sätt att förbättra vården, dess effektivitet och kvalitet samt för att förenkla den. Däremot har den haft kritik som att den leder till en opersonlig omvårdnad. Sjuksköterskorna i denna studie var relativt negativa till standardvårdplaner. De menade att standardvårdplaner har en bristande kvalité eftersom det inte finns någon standard, att alla patienter är olika samt att alla sökord inte behövs i varje enskilt fall. Upplevelsen var också att det inte lades till generella vårdplaner när standardvårdplanerna inte räckte till. Detta visade sig också i Fogelberg Dahm och Wadenstens (2008) studie och de menar att dessa är nödvändiga för att förbättra kvalitén på vården. Detta verkar då tyda på okunskap hos sjuksköterskor om standardvårdplaner eftersom standardvårdplanen innehåller vanligt förekommande risker och alltså inte behöver vara exakt lika alla för patienter (Forsberg & Edlund, 2003). Björvell (2011) påpekar att sjuksköterskor kritiserar dokumentationen för att vara tidskrävande. Detta ansåg även sjuksköterskor i denna studie. Sjuksköterskorna upplevde att det tog tid både att läsa och skriva. Problemet belystes också i studien från USA (Yee et al., 2012) där resultatet visade att det var ungefär 19 % av sjuksköterskans arbetstid som gick åt till dokumentation. Ungefär samma siffror visade Socialstyrelsens rapport Omfattningen av administration i vården från år 2000 där sjuksköterskor inom slutenvården använde 7,2 timmar i veckan till dokumentation. Enligt Björvell (2011) är dokumentation inte schemalagt i arbetstiden därför måste sjuksköterskor själva planera in tid för dokumentation. Det som sjuksköterskorna sa i intervjuerna var att många lämnade dokumentationen till slutet av dagen. Endast en beskrev att hon dokumenterade direkt efter en händelse. Problemet med att lämna till slutet av dagen var att de hade haft så mycket att göra att de inte hade energi kvar till att skriva. Metastudien av Jefferies et al. (2010) visade risker med att lämna till slutet av dagen. Trotts detta var det en positiv ställning bland sjuksköterskorna att det tog tid eftersom det kunde ge resultat senare i vårdtiden. Dessutom tyckte sjuksköterskor att det tog mindre tid att skriva standardvårdplaner. I Stevenson och Nilssons studie från 2011 upplevde sjuksköterskorna att information var svår att finna i elektroniska journaler. I denna intervjustudie fanns en oro hos sjuksköterskor att information kunde gå förlorad när det fanns flera ställen att skriva på samt att de märkt att sjuksköterskor skriver information på flera ställen för att vara säker på att information inte ska missas. De oroade sig inte för egen del utan för att patientsäkerheten skulle riskeras om information försvann. Eftersom det finns en viss grad av oro för patientsäkerheten och 25

förlorad information visar det på att dokumentationen är betydelsefull för dessa sjuksköterskor. Det finns inga tydliga riktlinjer om var specifik patientinformation skall dokumenteras därför skapas det inkonsekvens och dubbeldokumentation (Björvell, 2011). Deltagarna upplevde dubbeldokumentation som ett sätt att gardera sig. Sjuksköterskorna i denna studie upplevde också inkonsekvens på grund av brist på tydliga riktlinjer om dokumentation. Enligt SFS 2008:355 ansvarar vårdgivaren för att det finns rutiner kring hur dokumentation skall skrivas. Av dessa sjuksköterskor framstod att vårdgivarna inte har tagit detta ansvar vilket de kan ha gjort dock att det inte var tydligt för dessa sjuksköterskor. En av sjuksköterskorna upplevde att tydliga riktlinjer inte skulle ge ett bra resultat eftersom alla inte kan dokumentera likadant då alla är olika. Däremot tänkte kanske inte denna sjuksköterska på att riktlinjer inte är absoluta krav på exakt likadan dokumentation. Det behöver egentligen bara handla om att alla skriver på samma ställen. Dessutom hade olika arbetsplatser olika rutiner och detta ledde också till inkonsekvens i dokumentation vilket Björvell (2011) också skriver om. Andra orsaker till inkonsekvensen var bristande kunskap om VIPS-sökorden samt otillräcklig inskolning i den elektroniska patientjournalen. Vid intervjuerna var det en som inte nämnde den interna utbildningen i den elektroniska patientjournalen och det framgick inte heller om denne överhuvudtaget gått den. Kanske inte alla sjuksköterskor har sett denna eller den kanske inte passar för varje avdelning. Björvell (2011) poängterar att brister i dokumentation kan bero på otillräcklig kunskap och bristande utbildning inom journalföring. Endast 64 % av vårdenheter i studien i Sverige (Törnvall & Wilhelmsson, 2008) erbjöd utbildning i omvårdnadsdokumentation samt endast hälften (50 %) av vårdenheterna hade tillgång till introduktionsprogrammet i omvårdnadsdokumentation. Om procentantalen är liknande för avdelningarna på detta Universitetssjukhus i Mellansverige kan det vara en förklaring till den kritik som sjuksköterskorna ger i denna studie. Däremot upplevde sjuksköterskorna att nyligen utbildade kollegor hade bättre kunskap i dokumentation som till exempel att skriva egen vårdplan. Detta skulle kunna bero på en utveckling i utbildningen eller att äldre kollegor använder sig mer av tyst kunskap eller att de prioriterar annorlunda. Precis som för litteraturstudien av Kelley et al. (2011) beskriver dessa sjuksköterskor mestadels vad som är positivt eller negativt med själva systemet vid intervjuerna. Förutom att personliga värderingar hade försvunnit i och med en övergång från muntliga rapporter till att 26