- en litteraturstudie

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 p Medicin C, Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2012 Datortomografi vid utredning av primärtumörer i njurar. - en litteraturstudie Författare: Omar Husein Handledare: Marianne Axman

Sammanfattning Bakgrund: Datortomografi (DT) och ultraljud ingår som basundersökning vid misstanke om njurtumörer. Njurcancer utgör 85 % av njurtumörer och benigna tumörer 5 %. Maligna tumörer kräver ofta radikal operation, vilket inte behöver vara fallet när det gäller benigna tumörer. För att undvika onödiga operationer är det viktigt att försöka skilja på benigna och maligna njurförändingar. Syfte: Syfte med den här litteraturstudien är att studera datortomografi som metod när det gäller att se skillnaden mellan benigna och maligna tumörer i njurarna. Metod: Vetenskapliga artiklar söktes via databasen Pubmed, där Renal cell carcinoma, CT, Contrast, kidney neoplasm, differentiation användes som sökord. Resultat: Artiklarna handlade om karakterisering och differentiering av benigna och maligna tumörer med kontrastmedelförstärkt datortomografi. Resultatet tyder på att artiklarna i studien är oeniga vid differentiering av solida njurtumörer. Under kortikomedullärfasen har kärlrika tumörer högre attenuerinsvärde än kärlfattiga tumörer. Kontrastmedel från tumörer i utsöndringsfasen är en metod som kan användas för att urskilja solida tumörer. Slutsats: Utifrån syftet och analys av artiklarna är kontrastmedelförstärkt datortomografi inte är en diagnostiskt säker metod för att skilja benigna från maligna tumörer preoperativt. Med undantag för angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett. Nykelord: Datortomografi, njurtumörer, differentiering.

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2. Bakgrund... 1 2.1 Njurar... 1 2.2 Njurtumörer... 1 2.3 Etiologi... 2 2.4 Symtom... 2 2.5 Datortomografi... 3 2.6. Diagnostik... 3 2.6.1 Bilddiagnostik... 3 2.6.2 Njurbiopsi... 4 3. Syfte... 5 4. Metod... 5 4.1 Datainsamling... 5 4.2 Databearbetning... 6 5. Resultat... 6 6. Diskussion... 14 6.1 Metoddiskussion... 14 6.2 Resultatdiskussion... 15 7. Slutsats... 18 8. Referenser... 19

1. Inledning Datortomografi (DT) och ultraljud ingår som basundersökning vid misstanke om njurtumörer. Datortomografi är en förstahandmetod vid direkt misstanke om njurtumörer. Metoden kan användas för stadieindelning av njurtumörer inför kirurgisk behandling. Den utvecklas ständigt och ger en detaljerad information om tumörer i njurarna. För att bedöma och skilja benigna från maligna tumörer i njurarna tas bilder med och utan intravenöst kontrast. Vissa tumörer är kärlrika medan andra är kärlfattiga och på så sätt kan olika tumörer ha olika kontrastuppladdning. Därmed tas bilderna vid undersökning av njurtumörer i olika faser för att bedöma kontrastuppladdning (1-3). Det är viktigt att som röntgensjuksköterska har kännedom om hur olika tumörtyper i njurarna laddar kontrast (attenueringsförmåga) i olika faser, vilket kan bidra till att skilja benigna tumörer från maligna tumörer inför operationen. 2. Bakgrund 2.1 Njurar Njurarna indelas i njurbarken (cortex) och njurmärgen (medulla). Hos en normal vuxen person väger en njure cirka150 gram. Njurartären, njurvenen, lymfkörtlar och urinledaren går genom njurhilus. Den minsta funktionella enheten i njuren kallas nefron. Förutom urinproduktionen har njurarna till uppgift att ta bort slaggprodukter. Andra funktioner är att balansera utsöndring av vätejoner och vätekarbonatjoner. De producerar erytropoietin, (ett hormon som bidrar till bildning av röda blodkropparna), samt utsöndrar renin. Ytterligare exempel på njurarnas funktion är bildandet av glukos från andra ämnen än kolhydrater, samt omvandling av den inaktiva formen av vitamin D till aktiv formen (4,5). 2.2 Njurtumörer Cancer är en malign tumör som har förmåga att självständigt växa och sprida sig i kroppen och som utan behandling leder till döden. En benign tumör är motsats till en malign tumör och den räknas inte som cancer (6). Maligna i njurarna utgör 2-3 procent av alla cancerformer hos vuxna människor. I Sverige upptäcks 1000 nya fall per år. Där av avlider cirka 600 personer (1). Maligna tumörer är vanligare hos män än kvinnor och drabbar framför allt äldre personer. Renal cell carcinoma 1

(RCC), är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet. Den utgör cirka 85 % av alla njurtumörer. Andra tumörformer är sakom, lymfoma, njurbäckencancer eller metastaser (10 procent), medan 5 procent utgörs av benigna tumörer. De vanligaste benigna tumörer är Oncocytoma och Angiomyolipoma, AML (3). Onkocytom utgör 3-4% av alla njurtumörer. Det är svårt att skilja den benigna tumören från maligna tumörer inför en kirurgisk behandling. Maligna tumörer indelas enligt Fuhrman i fem grupper: klarcellig njurcancer som är cirka 80 %, papillär njurcancer som omfattar 10 % och Kromofob njurcancer som cirka 5 % av alla njurcancerformer. Collecting duck carcinoma är mindre 1 % och Sarkomatös njurcancer är inte en typ i sig utan att den betraktas som indikation på tumörprogress (6-8). 2.3 Etiologi Orsaken till njurcancer är okänd. Kända riskfaktorer för njurcancer är bland annan cigarrettrökning, övervikt, yrkesmässig exponering av cancerframkallande ämne t.ex. absent, bensin och petroleumprodukter. Lösningsmedel och Kadmium utgör också riskfaktorer. Det starkaste sambandet förekommer hos manliga rökare. Risken att insjukna anses vara två gånger större än hos en man som inte röker. Även patienter med kronisk njursvikt löper ökadrisk för att insjukna njurcancer. Ärftligheten är en ytterligare riskfaktor framför allt hos individer med von Hippel- lundaus sjukdom som bidrar till starkt ökad risk att utveckla olika benigna och maligna tumörer (6, 7, 9). 2.4 Symtom När njurtumörer (benigna eller maligna) blir stora eller sprider sig till andra organen kan de ge upphov till symtom. De vanligaste symtomen hos patienter med njurtumörer är bland annat hematuri som förekommer hos över 50 % av patienter. Flanksmärtor och palpabel tumör är också vanliga symtom och förekommer hos cirka 30 % till 40 % av patienter. Mer ospecifika symtom och fynd är bland annan hypertoni, hyperkalcemi, feber, viktnedgång, trombocytos, polcytemi, hepatiska dysfunktion, Cushings syndrom och allmänt sjukdomskänsla (7). 2

2.5 Datortomografi Med datortomografi kan olika organs täthet mätas i förhållande vattens täthet. Konventionell röntgen summerar alla vävnaders täthet i den avbildade delen av kroppen. Datortomografitekniken utvecklas ständigt. Vid en datortomografiundersökning ligger patienten på undersökningsbordet, där röntgenröret och detektorer roteras ett helt varv (360) runt patienten. Därefter flyttas undersökningsbordet till nästa avbildningsområde och en ny avsökning görs. Under bildtagningen vid datortomografi thorax och buk är det viktigt att patienten håller andan. Om patienten andas under thorax-bukundersökningen blir bilderna oskarpa på grund av andningsrörelsen. Viktig information kan missas när vissa organ rör sig under bildtagningen. För att undvika en sådan artefakt ( bildstörning)krävs det en kort rotationstid det vill säga tid per varv. Fördelar med multidetektorer datortomografi (MDCT) är att rotationstiden tar cirka 0.3 sekunder, vilket ger kortare undersökningstid och kortare andningsuppehåll. Detta minskar risken för andningsartefakter vid undersökningar av DT-thorax/buk. Olika vävnader har olika dämpningsförmåga, det vill säga dämpar röntgenstrålning (attenuering). För att mäta attenuering används Hounsfield enheter (Hounsfield units, HU). Skalan består av två punkter; vatten och luft. På Hounsfields gråskala blir luft svart (-1000 HU) medan täta ben visas som vitt (upp till 2000 HU) (1). Datortomografi med och utan kontrasttillförsel är förstahandsval vid utredning av njurtumörer för stadieindelning och behandlingsplanering. (1). 2.6. Diagnostik 2.6.1 Bilddiagnostik Vid diagnostisering av njurförändring måste två viktiga frågor besvaras: är njurförändringen cysta eller solid? Är den benign eller malign? En cysta är en vätskefylld blåsa medan det inte finns någon vätska i en solid tumör. Undersökningen av njurtumörer med datortomografi omfattar olika faser. En nativ fas, en kortikomedullär fas, en nefrografiska fas (medullär fas) och en utsöndringsfas. Nativfasen innebär att ta bilder före intravenös kontrasttillförsel. Kortikomedullärfasen är när njurbarken(kortex) laddar kontrast innan kontrast når njurmärgen, där ses en tydlig gräns mellan njurbarken och njurmärgen (medullär). Bildtagningen sker ofta 20-40 sekunder under kortikomedullär fas efter intravenös kontrasttillförsel. I nefrografiska fasen laddar hela njurparenkymet kontrastmedlet det vill säga att kontrastmedlet är jämnfördelat i njurbarken och njurmärgen. Under nefrografiska fasen erhålls bilder cirka 80-100 sekunder 3

efter kontrast. Utsöndringsfasen kommer kontrastmedlet in i samlingssystemet och man ser jämn kontrastuppladdning i normaltjockt njurparenkym, differentieringen mellan barken och märgen har utjämnats i utsöndringsfasen. Under utsöndringsfas tas bilder 5-10 minuter. Numera begränsas bildtagning och de två sista kontrastserierna kombineras med en fas med samma kantrastinjektion så kallad splitt bolus genom att spruta en del av intravenöst kontrastmedlet, vänta på utsöndring cirka 8 minuter och sedan spruta resten av kontrastmedlet, och första samband därmed börjar bildtagning. Detta görs för att minska stråldosen till patienter. Under nativ fasen har maligna tumörer samma attenueringsvärd (isoattenuerande) med det normala njurparenkymet. Vissa maligna tumörer kan vara högattenuerande på grund av blödning eller förkalkning eller låg attenuerande på grund av nekros. Kärlrika tumörer (t.ex. klarcellig njurcancer och onkocytom) uppträder bäst under den kortikomedullära fasen. Kärlfattiga tumörer syns bäst under den nefrografiska fasen eftersom kärlrika tumörer laddar intravenöst kontrastmedlet när kontrastmedlet kommer in i kärlen. Det tar lite längre tid att kärlfattiga tumörer kontrastmedlet på grund av kärlbrist. En del av tumörer visar sig vara homogen, vilket innebär att kontrastmedlet är jämnfördelat i hela tumören. Andra tumörer verkar vara heterogen det vill säga att en del av tumören inte laddar kontrastmedlet på grund av t.ex. förkalkning, nekros eller ett ärr i tumören. För att skilja benign från malign används attenueringsmätning (HU) av wash-out det vill säga graden av ursköljning av kontrastmedlet från njurtumörer cirka 10 minuter efter intravenöst kontrastmedlet. För att planera partiell nefroektomi (nefrosparande kirurgi) är det viktigt att bedöma tumörens exakta läge, storlek och dess intilliggande kärl. Inför operation görs en stadieindelning av tumörer vilket omfattar storlek, överväxt på närliggande organ, lymfkörtekmetastasering och tumörtromb i njurven och vena cava inferior (1). 2.6.2 Njurbiopsi Vid misstanke om njurtumörer utföras biopsi för att avgöra om en njurtumör är malign eller benign. Andra indikationer är att fastställa dålig njurfunktion eller utvärdera hur väl en transplanterad njure fungerar. Njurbiopsin utförs av en radiologisk läkare med vägledning av ultraljud eller datortomografi. Vid provtagning tas biopsier perkutant med speciella nålar. En nål kan vara tunn eller grov. Den tunna nålen är vanligast och har 1.2 mm i yttre diameter medan den grövre nålen är 2 mm i diameter. En tunn nål kan ge en relativt liten mängd av njurvävnad 4

och en grov nål ger en stor mängd av njurvävnad. Nackdelen med en grov nål är risken för blödning. Nålen med en ledare och en kanyl riktas mot ena njurpolen och läggs mot njurbarken. Därefter skjuts ledaren in i njurvävnaden och kanylen skjuts över ledaren. Sedan dras nålen med vävnadsprovet ut. För att analysera skickas vävnadsprovet sedan till laboratoriet (8). 3. Syfte Syfte med den här litteraturstudien är att studera datortomografi som metod när det gäller att se skillnaden mellan benigna och maligna tumörer i njurarna. 4. Metod 4.1 Datainsamling De artiklarna som används i den här litteraturstudien har hämtades från databasen Pubmed. Renal cell carcinoma, CT, kontrast, cortico-medullar phas, kidney neoplasm används som sökord. En avgränsning som gjordes var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska samt vara utförda på människor. De skulle också vara publicerade under de senast 10 åren. Fyra olika sökningar gjordes. Urvalsprocessen gjordes på samma sätt vid alla fyra sökningarna. Dessa fyra sökningar gav 175, 59, 294 respektive 167 träffar. Sedan studerades titlar på de sökta artiklar vilka hamnade urval 1. Efter att ha studerat abstrakten valdes 29 artiklar ut som handlade om utredning av njurprimärtumör med datortomografi i urval 2. Efter ytterligare en sortering av samtliga artiklar i urval 2 valdes 10 artiklar att ingå i litteraturstudien. Dessa överensstämde med syftet i arbetet. Inklusionskriterier för studierna vara att artiklarna handlade om differentiering eller karakterisering av benigna och maligna tumörer i njurar. Exklusionkriterier var studier som handlade om njurcystor, metastaser, klassificering av subtyper av maligna tumörer samt reviewartiklar eller fallbeskrivningar. Som framgår i studierna är samtliga artiklarna godkända av etiska kommittéer. Artiklarna som söktes i databasen Pub med redovisas tabell 1. Se nedan. Förutom vetenskapliga artiklar gjordes en intervju med en radiologisk läkare på en röntgenklinik i Mellansverige. 5

Tabell 1. Utfallet av artiklar Datum Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 2012-03- 26 Pubmed Renal cell carcinoma, CT, Contrast 175 8 2 1 2012-03- 26 2012-03- 29 2012-04- 05 Pubmed Pubmed Pubmed Renal cell carcinoma, Cortikomedullary phas Kidney neoplasms, CT, contrast Kidney tumor, differentiation, CT 59 4 3 2 294 36 16 5 167 10 8 2 4.2 Databearbetning Författaren analyserade de utvalda tio artiklarna och läste dem gång på gång. Därefter satte författaren artiklarna i relation till varandra och organiserade. Med tanken var att strukturera upp och underlätta arbetet. Författaren skrev fakta om artiklarnas resultat utan att kommentera. För att få en överblick sammanfattade författaren artiklarna i tabell 2 (bilaga 1). Där i bilaga1 presenterades artiklarnas titel, författare, år, land syfte metod, deltagare, bortfall och slutsats. 5. Resultat Resultatet i den här uppsatsen baseras på 10 vetenskapliga artiklar. Artiklar handlar om karakteristiker av solida tumörer i njurar och differentiering mellan benigna och maligna tumörer vid datortomografi undersökningar. 6

Millet et al.2011. Characterization of small solid renal lesions: Can benign and malignant tumors be differentiated with CT? (11). Syftet var att utvärdera om en små solida tumör utan fett och med en diameter på 4 cm eller mindre kan bedömas som benigna eller maligna med hjälp av en DT-undersökning. Studien omfattar 96 patienter med kända solida tumörer. Metoden var att retrospektivt studera patienternas DT-undersökningar med tre faser, nativ, kortikomedullär (30-40 s efter kontrasttillförsel) och nefrografisk fas (120-150 s efter kontrasttillförsel). Patienterna hade fått 150 ml intravenöst kontrastmedel vid dos av 2 mg/kg per kroppsvikt med hastighet 2-3 ml/s. Bilderna granskades av två oberoende radiologer som var ovetande om det patologiska resultatet. För att utvärdera bilderna användes kvantitativa och kvalitativa kriterier. De kvalitativa kriterierna syftade till att bedöma tumörutseende (t.ex. om tumören är rund eller oval), homogenitet och heterogenitet, medan det kvantitativa kriteriet var att uppmäta attenueringsvärde. Det intressanta området (region of interest, ROI) var 0.2-2 cm 2 och det uppmättes under de tre faserna. Resultatet var att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan benigna och maligna tumörer i diameter, runt eller ovalt utseende, förekomst av ett centralt ärr, gränsytor och attenueringsvärde. Att se på kombinationen av kontrastförstärkning och homogenitet var inte heller ett säkert sätt att kunna skilja benigna från maligna tumörer. Slutsatsen var att DT-kriterierna för tumördiagnostik inte var till hjälp vid utvärdering av små solida tumörer utan fett för att skilja benigna från maligna tumörer. Remzi et al 2006. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting histopathological features: benign tumours are not necessarily small (12). Syftet var att jämföra histopatologiska fynd med radiologiska tumörers storlek, eftersom publicerade data tyder på att små njurtumörer är benigna och stora tumörer är maligna. Insamlade data från totalt 543 patienter med kända solida njurtumörer som hade genomgått kirurgisk behandling analyserades retrospektivt. Metoden var att Följande kliniska, DT och histopathologiska data insamlades: lokalisering och storlek av tumörer som bedömdes med DT inför operationen. Tumörens storlek som mättes med DT indelade i sju subgrupper med 1 cm intervall: 0-2, 2.1 3, 3.1 4, 4.1-5., 5.1-6, 6.1-7 och större än 7 cm. 7

Resultatet visade att 463 av totalt 543 tumörer var maligna tumörer medan 80 var benigna tumörer. 254 av de maligna tumörerna var större än 4 cm medan 209 var mindre än 4 cm. Benigna tumörer (4,7 cm) var generellt mindre än maligna tumörer (5,2 cm). Maligna tumörer hade ett signifikant samband med en tumördiameter på > 4 cm. Benigna tumörer hade inget signifikant samband med diameterstorleken. Hos 42 % av de som hade benigna tumörer gavs behandling med radikal nefrektomi. Slutsatsen var att ett betydande antal njurförändringar är benigna, oberoende av tumörstorlek. Radikal nefrektomi skulle ha kunnat undvikas hos 42 % av de patienter som hade benigna njurtumörer. Detta ger starka skäl för en mer grundlig utredning, huvudsakligen genom perkutan bildledd nålbiopsi. E.Y.Kim et al. 2010. Clinico-radio-pathologic features of solid renal mass at MDCT examination (13). Syftet var att utvärdera kliniska, radiologiska och patologiska fynd av solitära solida tumörer med multidetektor-dt. 466 patienter med känd solid tumör utan fett eller endast misstanke utvärderades med hjälp av multidetektorer-dt. Metoden var att patienterna fick dricka 700-1000 ml vatten 30 minuter innan undersökningen. 41 patienter genomgick DT-undersökningar inkluderade nativ fas och singel fas (60 sekunder efter kontrasttillförsel). 425 patienter undersöktes med två kontrastfaser, 40 s respektive 180 s efter kontrasttillförsel. DT-bilderna granskades av två radiologer. Resultatet var att det inte fanns någon signifikant skillnad i attenueringvärde mellan benigna och maligna tumörer på bildserier före kontrast och efter kontrast (P> 0,05). Attenueringskillnaden mellan bildserier utan kontrast och kontrastserier var inte heller signifikant för benigna och maligna tumörer. Slutsatsen var att en solitär massa som inte innehåller fett oftast betyder malign. Upptäckten av maligna tumörer på multidetektorer-dt är så exakt att de flesta maligna tumörer kan diagnosticeras preoperativt. Dessa maligna tumörer verkar förekomma utan symptom, vara i ett tidigt stadium och vara låggradiga. Därför skulle användning av multidetektorer DT kunna minska antalet onödiga biopsier och operativa ingrepp. 8

S. Choudhary et al.2008. Renal onkocytom: CT features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms (14). Syftet var att retrospektivt granska oncocytom och bedöma om DT-bilderna kan vara prediktiva för denna subtyp av benigna tumörer som verifierades med histopatologiska prover. I studien ingick 21 patienter med känd onkocytom. Metoden var att 18 patienter undersöktes med DT-thorax-buk för karakterisering och stadieindelning av tumörer som detekterades med ultraljud. Tre patienter diagnosticerades med tumör efter att ha undersökts med DT-buk med andra indikationer. Enbart tolv patienter undersöktes med DT utan kontrast för att identifiera förkalkning i njurar. Kontrastförstärkt DT-thorax och buk genomfördes i 26 s respektive 60 s efter intravenös kontrasttillförsel. Patienter fick 100 ml med koncentrationen300 mg/ml och med hastighet 3ml/s. Bilderna granskades av två radiologiska läkare. Varje tumör bedömdes enligt de följande kriterierna: lokalisering, sida, antal, förkalkning, närvaro av ett centralt stjärnformat ärr, kontrastuppladdning och regional lymfadenopati och fjärrmetastaser. Dessa kännetecken jämfördes med patologiska resultat av histologiska prover. Resultatet visade att 21 patienter hade 28 njurtumörer. Sju tumörer visade sig vara i höger njure och 21 i vänster njure. Tre patienter hade multipel tumörer, varav två hade multipel oncocytom medan en patient hade onkocytom och en malign tumör. 13 tumörer fanns i mitten av njuren, nio i övre delen och sex i nedre delen. 18 tumörer var isoattenuerande i förhållande till njurbarken. 10 lesioner var hypoattenuerande, vilket innebär att de hade lägre attenueringsvärde än njurbarken. Tre lesioner hade centrala stjärnformade ärr, varav en hade förkalkning i det centrala stjärnformat ärret. Inga patienter hade regional lymfadenopati eller fjärrmetastaser. Slutsatsen var att de nämnda karaktärsdragen på DT-bilder inte tillförlitliga kan användas för att skilja oncocytom från maligna tumörer. G. Gakis el al. 2011.Small renal Oncocytomas: Differentiation with multiphase CT (15). Syftet var att jämföra karakteristisk tumörattenuering mellan oncocytom och en malign tumör (klarcellig njurcancer) som är 5 cm vid DT med olika faser. Tjugo patienter med misstanke om oncocytom eller maligna tumörer deltog i studien. De tumörer som var större än 5 cm i diameter från studien. Metoden var att retrospektivt granska bilder från patienter som undersökts med DT i kortikomedullär fas (35-40 s efter kontrasttillförsel), nefrografisk fas (90 s) 9

och utsöndringsfas (7-9 minuter). Patienterna hade fått Imeron 400 eller Ultravist 370 (kontrastmedel) med en dos på 100-150 ml enligt patienternas vikt med hastighet 2,5-3 ml/s. Medelvärdet av attenuering uppmättes under de olika faserna med Hounsfield enheter (HU). Resultat visade att ingen signifikant attenueringsskillnad fanns mellan normal njurbark och tumör (antingen benign eller malign) under nativfasen och utsöndringsfasen (P= 0,30 respektive P= 0,22). Under kortikomedullär fas visade sig malign tumören ha högre attenuering (51.5 ± 5.0 HU;) än oncocytom (13.9 ± 4,3 HU; P= 0,003). Oncocytomen var isoattenuerande förhållande i njurbarken. Under nefrografiska fasen var attenueringsskillnaderna mellan njurbarken och tumörer högst (oncocytom: 48.1 ± 5.2 HU; malign tumören: 67.5 ± 12.1) men det fanns ingen statistiskt signifikant attenuering skillnad mellan dessa tumörer. Alla lesioner var homogena, utan nekrotiska områden. Slutsatsen var att maximal kontrast mellan tumör och njure fanns under den nefrografiska fasen. Denna fas var alltså mest pålitlig för att upptäcka njurförändringar mindre än 5 cm. För karakterisering av tumör var kortikomedullär fasen mest användbar för att skilja oncocytom från den maligna tumören. Denna identifiering är särskilt viktig för preoperativ planering vid partiell nefroktomi. Zhang et al.2007. Solid Renal Cortical Tumors: Differentiation with CT (16). Syftet var att retrospektivt fastställa om solida njurtumörer kan differentieras på DT-bilder med avseende på deras morfologiska egenskaper och kontrastuppladdning. I studien deltog 193 patienter med kända njurtumörer som hade genomgått partiell eller radikal nefrektomi (utan ureterektomi). Metoden var att granska attenueringsvärde och morfologiska egenskaper i de preoperativa DT-bilderna. Alla patienter fick oralt kontrastmedel 30 minuter innan DT med och utan kontrast. Därefter fick patienter 150 ml intravenöst kontrastmedel Omnipaque 300 med hastighet 2,5/s. Under nefrografiska faser erhölls bilderna efter 70-85 sekunder. Under utsöndringsfasen skedde bildtagning i 3 minuter efter intravenös kontrasttillförsel. Två radiologer studerade oberoende av varandra bland annat tumörens homogenitet/heterogenitet, kontrastsuppladdning, kontur, förekomst av vaskularitet och förkalkning. Den förändring som var störst i njuren granskades. Resultatet visade att heterogeniteten var prediktiv för maligna tumörer. Varken förkalkningsnärvaro eller läge var signifikant relaterade med maligna tumörer. Under nefrografisk fas hade 10

klarcellig njurcancer och oncocytom ett högt attenuringsvärde. Kromofoba och angiomyolipom hade ett måttligt attenueringsvärde, medan papillär hade lägre attenueringsvärde. Det fanns totalt 198 förändringar, varav 177 maligna och 21 benigna. De 21 benigna tumörer bestod av 14 oncocytoma, sex angiomyoliopoma och en leiomyom. Slutsatsen var att kontrastförstärkt DT kan vara till hjälp för att differentiera subtyper av tumörer i njurarna. El-Esawy et al. 2009. Characterization of Solid Renal Masses using 64-Slice Multidetector CT scanner (17). Syftet var att undersöka 64-slice MDCT och dess roll i att skilja på olika subtyper av njurförändringar. I studien inkluderades 96 patienter med känd tumör. Sjuttiosju patienter hade maligna tumörer, sju patienter oncocytom och 12 patienter angiomyolipom. Metoden var att retrospektivt granska DT-undersökningar utförda i nativ fas, kortikomedullär fas (25 s efter kontrasttillförsel) och nefrografisk fas (35 s). Patienter hade fått 120 ml Ultravist 300 mg/ml vid hastighet 5 ml/s. Attenueringsvärdena i njuren under kontrastfaserna justerades i förhållande till aortans attenuering, så att inverkande faktorer i attenueringsvärde skulle elimineras. Resultatet visade att endast angiomyolipom som innehöll synligt fett hade signifikant hypoattenuering (-40 HU) jämfört med andra solida tumörer i nativfasen. För övriga tumörer förelåg ingen signifikant attenueringsskillnad i nativfasen. Det fanns en signifikant attenueringsskillnad mellan en subtyp av malign tumör (klarcellig njurcancer) och andra typer av tumörer under kortikomedullärfasen. Slutsatsen var att Multidetektor-DT med kontrast kan möjliggöra diagnos av maligna tumörer. Angiomyolipom som innehåller fett kan lätt också identifieras på bildserier utan kontrastmedel. Shebel et al. 2011. Quantitative Enhancement Washout Analysis of Solid Cortical Renal Masses Using Multidetector Computer Tomography (18). Syftet var att vid kontrastförstärkt multidetektor-dt prospektivt bedöma nyttan av ett kvantitativt washout protokoll vid differentiering av solida benigna tumörer från olika subtyper av maligna tumörer i njurar. I studien ingick 97 patienter med solida tumörer som diagnostiserades med ultraljud. Metoden var att multidetektorer DT-bilder i nativfas, artärfas (25-30 se- 11

kunder), parenkymfas (80 sekunder) och utsöndringsfas (5 minuter) granskades. Patienter hade fått 120 ml Ultravist 300 med hastighet 4.0 ml/s. Medelstorlek av ROI var 13 mm i diameter. Följande egenskaper analyserades: washout (ursköljning av kontrasten), maximalt attenueringsvärde i varje fas och attenueringskillnader av tumören i varje fas. Resultatet visade att en malign (klarcellig njurcancer) hade medelvärde 156 HU och en malign tumör (kromofob njurcancer) medelvärde 112 HU högst kontrastuppladdning under artärfasen. En malign (papillär njurcancer) hade sämre kontrastuppladdning medelvärde 42 HU. Benigna tumörer visade lägre attenueringsvärde (medelvärde för oncocytoma 94 HU och för AML 79 HU) än vissa maligna tumörer (klarcellig njurcancer och kromofobe njurcancer), men högre attenueringvärde än en typ av maligna tumörer (pappillar njurcancer). Dessa skillnader var signifikanta. Under parenkymfasen minskade attenueringsvärdet på maligna tumörer signifikant, medan benigna tumörer inte visade någon signifikant minskning av attenueringsvärdet. Av 97 tumörer var 79 maligna tumörer och 18 benigna tumörer. Av 18 benigna tumörer var 14 oncocytom och 4 angiomyolipom med minimalt fett. Slutsatsen var att kontrastförstärkt multidetektorer DT med artär fas och kvantitativa washout metod kan vara till hjälp vid differentiering av olika typer av solida njurtumörer inför operationen. Davenport et al.2011. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds:Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging (19). Syftet var att retrospektivt fastställa det optimala tröskelvärdet av Hounsfield enhet (HU) och intressantområdets storlek (ROI) som behövs för att ställa korrekt diagnos av angiomyolipom och differentiera den från njurcancer. I studien ingick 254 patienter med maligna (RCC) eller benigna(angiomyolipom) tumörer Metoden var att radiologer granskade DT-undersökningar med två faser, nativ fas och en nefrografisk fas (80 s efter kontrasttillförsel). 150 ml intravenöst kontrastmedel med koncentration 300 mg jod/ml med hastighet 3ml/s användes. ROI uppmättes av tre radiologer som använde sig av tre olika storlekar vid mättning med ROI. Tre olika storlekar av ROI 8-13 mm 2,19-24 mm 2 och 30-35 mm 2 i diameter användes. Dessa ROI storlekar lades i det lägsta attenueringsområdet i varje tumör. Granskarna använde sig av en fyrgradig skala för att bedöma om tumören var homogen eller heterogen, enligt variationer i attenuering hos varje tumör. Skala 1 motsvarar homogen medan fyra motsvarade heterogena tumörer. Det gjordes också en granskning av närvaro av förkalkning och tumördiameter. 12

Resultatet visade att de flesta maligna tumörer var heterogena medan benigna tumörer visades som homogena. Ingen malign tumör hade attenueringsvärde -30 HU eller lägre, oberoende av tumörstorlek eller kontrastfas. De maligna tumörerna med attenueringsvärde 10 HU eller lägre var större än de andra maligna tumörerna (P< 0.01). Nativfasen hade högre sensitivitet jämfört med nefrografisk fas för diagnostisering av angiomyolipom vid alla attenueringströskelvärden och alla ROI-storlekar, men de hade litet lägre specificitet vid en ROI-diameter på 8-13 mm 2. Totalt 282 tumörer hade identifierats. Av 282 tumörer var, 217 maligna tumörer och resten, 65 var benigna tumörer, angiomyolipoma. Slutsatsen var att användning av mindre ROI storlek kan medföra en hög risk för missdiagnostisering av en malign tumör. För att ställa diagnos av AML med DT-undersökning med två faser rekommenderas ett attenueringströskelvärde på -10 HU och en ROI-diameter på åtminstone 19-24 mm 2 och med 5 mm snittjocklek. Kim et al. 2004. Angiomyolipoma with Minimal Fat: Differentiation from Renal Cell Carcinoma at Biphasic Helical CT (20). Syftet var att jämföra olika kännetecken av angiomyolipom med minimalt fett med matchande storlek av malign tumör vid datortomografi undersökningar. Studien omfattar 81 patienter som genomgick Spiral DT med olika faser nativfas, kortiko-medullär fas (30 s efter kontrasttillförsel) och tidig utsöndringsfas (120-150 s). Alla patienter fick 500-900 ml oral kontrastmedel (2 % Barium Sulfat) inför undersökningen. Sedan fick patienter maximum 160 ml (2ml/ kg/kroppsvikt), Iopamiro 300 mg/ml med hastighet 3ml/s. Metoden var att bilderna utvärderades av två granskare när det gällde tumörattenuering, kontrasthomogenitet, kontrastuppladdning, tumörens avgränsning, lokalisering och närvaro av förkalkning. Resultatet visade att angiomyolipom (AML) med minimalt fett hade högre attenueringsvärde jämfört med njurcancer på bildserier utan kontrast. 79 procent av Angiomyolipoma var homogen medan 95 procent av maligna tumörer visade sig vara heterogena, vilket visar en signifikant skillnad. Under kortiko-medullär fasen hade AML 36-141 HU och maligna tumörer hade 33-195 HU. Under utsöndringsfas AML visade attenueringsvärdet med 15-86 HU medan maligna tumörer hade 21-140 HU. Det visade att maligna tumörer har signifikant högre 13

attenueringsvärde i både kortikomedullär fasen och utsöndringsfasen jämfört med AML. Kontrastfördröjningen skiljer också dessa tumörer åt. 58 % av AML hade en förlängd washout, medan 85 % av maligna tumörer hade tidig washout (P < 0,001). Slutsatsen var att homogenitet och DT- washout protokoll är viktiga vid differentiering mellan AML med minimalt fett och maligna tumörer. 6. Diskussion 6.1 Metoddiskussion Den här litteraturstudien byggdes på 10 vetenskapliga artiklar som söktes i databasen Pubmed. För att få fram ett övergripbart antal relevanta artiklar till den här litteraturstudien användes olika sökord samt förkortningar av sökord. Till exempel CT istället för computer tomography, RCC istället för renal cell carcinoma. Begränsningar som gjordes var bland annat att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och vara publicerade under de senaste 10 åren. De artiklar som valts bort bestod av reviewartiklar eller fallbeskrivningar. De svarar inte mot syftet. Översiktsartiklar (reviewartiklar) är ju utvädringar av studier som redan har blivit publicerade, inte original artiklar. Därför kan de inte vara relevanta till denna litteraturstudie. Artiklar som handlade om cystor och klassificering av subtyper av maligna tumörer exkluderades också från studie för att de inte kändes relevanta till studien. De 10 utvalda artiklarna har ansetts motsvara syftet i den här uppsatsen. De handlade om karakterisering eller differentiering av benign och maligna tumörer i njurar. De flesta artiklar som inkluderar i min studie publicerades de senaste fyra åren. Det innebär att studien byggdes på nya vetenskapliga artiklar som kan vara mer aktuella att använda För att styrka artiklarnas resultat gjordes en intervju med en radiologisk läkare på en röntgenklinik i Mellansverige. Läkaren frågades bland annat om hur han bedömer om en solid tumör är benign eller malign, samt om multidektorer datortomografi är bättre än fyra detektorer DT vid differentiering av solida tumörer i njurarna. 14

6.2 Resultatdiskussion I denna litteraturstudie ville författaren studera om kontrastförstärkt datortomografi är säker metod för att skilja benigna tumörer från maligna tumörer. Millet et al, Remzi et al och E.Y.Kim et al. undersökte karakteriseringar av solida tumörer för att se skillnad mellan benigna och maligna tumörer(11, 12,13). I studie av Millet et al. undersöktes solida tumörer utan synliga fett med DT i tre faser. Slutsats som Millet et al drog var att det inte fanns statistisk signifikant skillnad mellan benign och malign (11). Ett liknande resultat visade sig i en retrospektiv studie av Ramzi et al som rapporterade att det inte heller fanns signifikant skillnad mellan benigna och maligna tumörer med avseende på tumörstorlek (12). Millet et al. och Remzi et al. anser att DT-kriterier inte vara tillräckliga för att särskilja tumörer preoperativt (11,12). Remzi el al. fokuserade enbart på läge och storleken av tumörer medan Millet et al. analyserade både kvantitativa och kvalitativa metoder för att utvärdera bland annan tumörs kontrastuppladdning, utseende och storlek. Millet et al. kan kanske vara tillförlitligare än Remzi et al för att en djupare analys verkar vara gjord av Millet et al eftersom den studien analyserade både kvalitativa och kvantitativa metoder. Samma resultat visade sig i en studie av E.Y.Kim et al. som undersökte 466 patienter med solida tumörer utan fett med DT med tre faser. Resultatet i denna studie visade precis som Millets studie att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan benigna och maligna med avseende på förekomsten av attenueringsvärdet och kontrastuppladdning. Problematiken med E.Y.Kim el al. är att studien påstår i sin slutsats att upptäckten av multidetektorer DT är så exakt att de flesta njurcancer kan diagnostiseras preoperativ. Därför skulle användning av DT minska antal onödiga biopsier och operativa ingrepp. Men E. Y. Kim et al påvisade inte detta i sitt resultat så att det motsäger sig själv (13). En analys av en tumörtyp onkocytom gjordes av S. Choudhary et al (14). Granskare utvärderade bland annan tumörs kontrastuppladdning, lokalisering, sida, antal förkalkning, närvaro av ett centralt stjärnformat ärr. Den slutsatsen som S. Choudhary et al. drog var att dess karakeriseringar kan inte vara till hjälp för att skilja Onkocytom from andra solida tumörer. Ett annorlunda resultat kom en studie av G. Gakis et al (15) fram till, vilket visade att 15

onkocytom kan skiljas från maligna tumörer med kortikomedullärfasen (onkocytom 13.9 HU respektive klarcellig njurcancer 51.5 HU). Det innebär att S.Choudhary och G. Gakis kom fram till olika resultat. Detta kan bero på att de använde olika analysmetoder. I en studie av Gakis el al undersökte specifika tumörtyper det vill säga skillnad mellan onkocytom och en typ av maligna tumörer (klarcellig njurcancer) och fokuserade på förekomsten av attenuerimgsvärden under tre kontrastfaser, medan S.Choudhary i sin studie skillnad analyserade mellan onkocytom och andra solida tumörer med avseende på ovan nämnda karaktärer med enbart två kontrastfaser under 60 sekunder. S.Choudhary et al kanske kunde ha haft en utsöndringsfas för att analysera ursköljning av kontrastmedel från tumörer. Vissa benigna tumörer utsöndrar kontrasten långsamt gemfört med maligna tumörer. Därmed verkar studien av S.Choudhary et el vara mindre trovärdig jämfört med studien av G.Gakis et al med avseende på bedömning av förekomsten av attenueringsvärde. Förutom kortikomedullär fasen fann G.Gakis studie ingen ytterligare signifikant skillnad mellan onkocytom och maligna tumörer under nativ fas, nefrografiska fas och utsöndringsfasen. I en studie av Zhang et al (16) observerades heller ingen signifikant skillnad mellan onkocytom och maligna tumörer under nativfasen, Parenkymfasen och utsöndringsfasen. De två studierna har olika tidsintervall för de olika kontrastserierna. Zhang et al. utförde ingen kortikumedullär fas, vilket de kärlrika tumörerna oftast uppträder (1). I den studien av Zhang et al genomfördes parenkymfasen 70-85 sekunder efter kontrasttillförsel som motsvarar nefrografisk fasen i studie av G.Gakis el al. El-Esawy et al och Shebel et al studerade kontraststrategi vid differentiering av benigna och maligna tumörer (17,18). En studie av El-Esawy et al (17) undersökte 96 patienter med multidetektorer datortomografi med tre faser. I studien kom forskarna fram till att korrigering av attenueringsvärdet under kortikomedullär fasen är en bra metod att använda för att differentiera maligna tumörer och onkocytom (benign). I en studie av Shebel el al (18) nåddes ett likvärdigt resultat. Under artärfasen hade maligna tumören högst attenueringsvärdet och kunde ha differentierats från benigna tumörer. De två studierna hade också liknande antal patienter. Men El-Esawy el al och Shebel el al använde sig av olika analysmetoder och gjorde undersökningarna på olika sätt. El-Esawy el al hade två kontrastserier med 10 sekunders mellanrum och deras kortikomullar fas motsvarar studien av Shebel el al artärfas. Förutom artärfasen genomfördes parenkymfasen och utsöndringsfasen i studien av Shebel el al för att analysera ursköljningen (washout) av 16

kontrast från tumörer, medan El-Esawy utförde sin sista kontrastserie 35 sekunder efter kontrasttillförsel, vilket inte gav ytterligare information utan att öka stråldosen till patienter. Det innebär att El-Esawy el al gjorde sina två kontrastserier under 40 sekunder istället för att förlänga sen serien. Dessutom granskade radiologer med minst åtta års erfarenhet bilderna i studien av Shebel el al. De två studierna har samma antal deltagare och det finns inte mycket bortfall i någon av studierna. Shebel el al rekommenderar att rutinmässigt bör använda en kombination av tre kontrastserier för att bäst skilja benigna från maligna tumörer (18). Davenport et al och Kim et al (19,20) studerade differentiering av angiomyolipma och maligna tumörer. En studie av Davenport et al (19) analyserade ROI strategi vid differentiering av angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett och maligna tumörer, medan en studie av Kim et al (20) jämfört olika karaktärsdrag av angiomyolipoma innehåller minimal fett med maligna tumörer. Den slutsatsen som Davenport el al drog var att ett attenuering tröskelvärde -10 HU ROI med åtminstone 19-24 mm2 bör använda rutinmässigt vid diagnostering av angiomyolipoma. I studien av Davenport betonar att ROI storlek 8-13 mm2 eller mindre inte bör använda för att identifiera angiomyolipom innehåller makroskopisk fett. Davenport et al anser att detta ökar risken för hög falsk positiva fynd och risken för missdiagnostisering av en malign tumör som angiomyolipoma (19). Davenport et al observerade att nativfasen (bildserien utan kontrast) är överlägsen nefrografiskfasen för diagnostisering av angiomyolipom. Ett liknande resultat rapporterades av El-Esway et el (17) som poängterar att angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett lätt kan identifieras under nativfasen. Studien av Davenport el al har inte genomfört kortikomedulär fas, vilket de flesta kärlrika maligna tumörer påvisas och kan skiljas från benigna tumörer (17,18). Resultat i en studie av Kim el al (20) tyder på att homogenitet/heterogenitet och ursköljning (wash out) av kontrast från tumörer i utsöndringsfasen kan vara prediktiva vid differentiering av angiomyolipom med minimal fett och maligna tumörer. Detta resultat är överensstämmande med Shebels et el (18) resultat som kom fram till att ursköljning av kontrastmedel från tumörer i utsöndringsfasen (wash out) är en bra metod att använda för att urskilja benigna från maligna tumörer. Flesta angiomyolipoma visade sig vara homogen medan njurcancer var he- 17

terogen. Ett likvärdigt resultat redovisade Davenport el al (19) i sitt resultat när det gällde kontrast homogenitet och heterogenitet. De två studierna använde sig också av samma ROI storlek. Men skillnad mellan Davenport el al och Kim el är att de har olika tumörtyper det vill säga att Davenport el al studerade skillnad mellan angiomyolipoma med makroskopiska fett och maligna tumörer medan Kim el al jämfört angiomyolipoma som innehåller minimal fett med maligna tumörer så att det blir svårt att jämföra dess studier eftersom de hade olika syfte. En radiologisk läkare på en röntgenklinik i Mellansverige poängterar att om man ser en tydlig mängd av fett i tumörer på DT eller MR då kan man utesluta malignitet. Det kan vara en benign tumör, (angiomyolipoma). Detta överensstämmer med studien av El-Esawy et al som redovisade i sitt resultat att angiomyolipom med en tydlig mängd av fett kan skiljas från andra solida tumörer (17). Enligt läkaren ska alla andra solida tumörer tas bort och då behövs det ingen ytterligare differentiering. Studien av Millet et al anser att solida tumörer utan fett inte kan differentieras med DT (11). Det beror på utbredning av tumörer i njuren t.ex. njurbäckenet eller tillväxt i kärlen om kirurgisk ingreppet blir partiell eller radikal nefroektomi. Radiologerna beskriver tumören och sedan diskuterar urologerna fram till och bestämmer sig för hur de utför operationen. För att se utbredning av tumörer görs alltid rekonstruktioner. För att kunna göra fina rekonstruktionerna behövs multidetektorer DT (16 kanaler och uppåt). Ju flera detektorer, desto bättre upplösning vilket ger finare rekonstruktionerna(21). 7. Slutsats Utifrån syftet och analys av artiklarna drar författaren slutsats i denna litteraturstudie att datortomografi inte är en diagnostiskt säker metod för att skilja benigna från maligna tumörer i njurarna, med undantag för angiomyolipoma med en tydlig mängd av fett. För att utveckla metoden så att skillnader kan ses när det gäller benigna och maligna tumörer i njurarna är det önskvärt med fortsatt forskning inom området 18

8. Referenser 1. Aspelin P. & Pettersson H. (red). Radiologi. Poland: Studentlitteratur; 2008. 2. Sandström P. & Ljungberg B. Njurcancer. Stockholm: Karolinsk universitetssjukhuset. Hämtad från internetmedicin; 2012[ 27 mars 2012]. Tillgänglig från: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1482 3. Damber J-E. & Peeker R. (red.). Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2006. 4. Lännergren J., Westerblad H., Ulfendahl M., & Lundberg T. Fysiologi. Poland: studentlitteratur; 2007. 5. Sand O, Sjaastad O.V, Haug E, & Bjälte J. G. Människokroppen: Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB; 2007. 6. Lindskog B.I. medicinisk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag;1997. 7. Ringborg U, Dalianis T & Henriksson R. Onkologi. Stockholm: Liber AB; 2008. 8. Jeppsson B, Naredi P, Nordenström J & Risberg (red). Kirurgi. Estonia: Studentlitteratur; 2010. 9. Aurell M.(red). Njurmedicin. Stockholm: Liber AB; 2004. 10. Wiklund L., Nordling M., Nilsson P., Welin S., Tomic Z. & Mikael Häggman M. von Hippel-Lindaus sjukdom. Akademiska sjukhuset Uppsala. Socialstyrelsen; 2005 (hämtad 2012-05-08). Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/vonhippellindaussjukdom. 11. Millet I, Doyon F.C, Hoa D, Thuret R, Merigeaud S, & Serre I et al. Characterization of Small Solid Renal Lesions: Can Benign and Malignant Tumors Be Differentiated With CT? AJR. 2011; 10(197): 887-896. 12. Remzi M, Katzenbeisser D, Waldert M, Klingler H-C, Susana M & Memarsadeghi M. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting histopathological features: benign tumours are not necessarily small. BJU International. 2006; 11(99): 1002-1006. 19

13. Kim E.Y., Park B. K., Kim C.K. & Lee H. M. et al. Clinico-radio-pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCT examination. Acta radiol. 2010: (10): 1144-1148. 14. Choudhary S, Rajesh A, Mayer N. J, Mulcahya K. A, Haroona A. Renal oncocytoma: CT features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms. Clinical Radiology. 2008; 12 (64):517-522. 15. Gakis G., Kramerb U., David Schilling D., Krucka S., Stenzla A. & Schlemmerb H-P. Small renal Oncocytomas: Differentiation with multiphase CT. European journal of radiology.2011:80:274-278. 16. Zhang J, Robert A. L, Ishill M. N, Wang L, Moskowitz C. S & Russo P et al. Solid Renal Cortical Tumors: Differentiation with CT. RSNA. 2007: 244(2): 494-504. 17. El-Esawy S. S, Mohamed E. A, Ghada M. G, & Saly A. Zahra A. S. et al. Characterization of Solid Renal Masses using 64-Slice Multidetector CT scanner. The Scientific World JOURNAL.2009: 65 (9): 441 448. 18. Shebel H. M., Elsayes K. M., Sheir K. Z., Abou El Atta H. M., El-Sherbiny A. F. & Ellis J. H. Quantitative Enhancement Washout Analysis of Solid Cortical Renal Masses Using Multidetector Computer Tomography.Comput Assist Tomogr. 2011: 35(3): 337-342. 19. Davenport M. S., Neville A. M., James H. Ellis J. H., Cohan R. H. & Chaudhry H. S. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds:Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging. 2010: 260 (1): 159-165. 20. Kim J. K, Park S-Y, Shon J-H & Cho. Angiomyolipoma with Minimal Fat: differentiation from Renal Cell Carcinoma at Biphasic Helical CT. Radiology. 2004:230(3): 677 684. 21. En kort intervju av en radiologisk läkare från USÖ. 2012-04-19. Bilaga:1 Tabell 2. Litteraturmatrisen nedan redovisar studier som handlar om diagnostisering av primärnjurtumörer med datortomografi. Här presenteras studiernas författare, år, titel, syfte, metod och slutsats. 20

Forfattare, År, land Titel Syftet Metod Deltagare Millet et al. 2011, France El-Esway et al. 2009, Egypt Zhang et al.2006, USA. Characterization of Small Solid Renal Lesion: Can Benign and Malignant Tumors be Differentiated With CT? Characterization Of Solid Renala Masses using 64-Slice Multidetector CT Scanner Solid Renal Cortical Tumors: Differentiation med CT Att utvärdera diagnostisk undersökning med CT för att bedöma om en liten solid tumör är benign eller malign. Att utvärdera MDCT:s roll för karakterisering av olika solid njurtumörer med användning av attenueringsvärde efter kontrasttillförsel. Att restrospektivt bedöma om solid njurcortex tumörer kan differentieras på CT-bilder med dessa morfologiska egenskaper och kontrastmedel. 96 patienter undersöktes med 8, 16 eller 64 MDCT med olika faser: Nativfas, Kortiko-medullär fas, och nefrogriska fas. Biopsier och patologiska resultat användes som standard referens. Alla patienter undersöktes med CT med olika fas: nativ fas, kortiko-medullär fas och nefrografisk fas. Biopsier eller kirurgiska fynd användes standard referens. Alla patienter fick oral kontrast 30 minuter inför CT-undersökning. Bilderna togs i olika faser: nativ fas, parenkym fas 70-85 s och utsöndringsfas 3 minuter efter kontrast. (bortfall) 99 (69) 193 (11) Slutsats CT-kriterier var inte hjälp till utvärdering av små solid tumör utan fat för att skilja benigna från maligna tumörer. 64 MDCT med användning av intravenös kontrast gjorde exakt diagnos av njurcancer. Angiomyolipoma med fett kunde också lätt ha identifierats på bilder utan kontrast. Bilder med bra kvalitet och graden av kontrastförstärkt kan vara till hjälp för att differentiera tumörer i njurcortex. S. Choudhary et al. 2008. UK Renal oncocytoma: CT features cannot reliably distinguish Att retrospektivt granska oncocytom tumörer och bedöma om CT-bilderna 18 patienter undersöktes med CT-thorax-buk för karakterisering och stadie- 21 (0) Oncocytoma tumörer har inga karakteristiska utseende på CT-bilder för att oncocytoma from kan vara prediktiva för indelning av tumörer som skilja från maligna tumö- other renal neoplasms. dessa benigna tumörer detekterades med ultra- rer. som upptäcktes vid ljud. 3 patienter genom- histopatologiska provar. gick CT-buk och 12 patienter undersöktes med CT utan kontrast. 21

Kim et at. 2004, Syd Korea Angiomyolipoma with Minimal Fat: Differentiation from Renal Cell Carcinoma at Att jämföra olika CTbilder av Aniomyolipoma med minimala fett med matchande storlek 81 patienter som hade genomgått Spiral CT med olika faser (nativa, kortiko-medullär och tidigare 81 (10) Spiral CT med två faser är värdefull och kan vara användbar för att skilja Angiomyolipoma med Biphasic Helical CT av njurcancer utsöndringsfas) utvärdera- minimal fett från njurcan- des av två granskare var cer. som blinda för tidigare diagnostiska resultat. E.Y. Kim et al. 2010, Korea. Clinico-radio pathologic features of a solitary solid renal mass at MDCT exam- Att utvärdera kliniska radiologiska och patologiska fyndar av solitär solid tumörer i njurar 466 patienter med 466 solida tumörer i njurar utan fett som skulle genomgå nefroektomi utvär- 466 (310) Solida tumörer utan fett är oftast njurcancer. MD- CT:s säkerhet för detektering av njurcancer är hög ination med CT-undersökning. derades med CT under- och de flesta njurcancer sökning. Bilderna togs kan diagnostiseras inför före och efter intravenöst operationen. kontrastmedel. Davenport et al. 2011, USA Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Att retrospektivt fastställa den optimala Hounsfield enheten tröskel och intressentområdets stor- CT-undersökningar utfördes med och utan intravenöst kontrast. under Nefrografisk fas togs bilder- 254 (2618) CT-bilder i nativ fasen var överlägsna bilder under nefrografisk fasen för diagnostisering av Angio- Size of Region of lek (ROI) som behövs na 80 s efter intravenös myolipoma. Ett attenue- Interest and för att korrekt diagnosti- kontrasttillförsel vid dos ringsvärde med -10 HU Nephrographic Phase sera Angiomyolipoma av 150 ml med 300mg/ml eller mindre med ROI med Imaging. och differentiera den från med hastighet 3 ml/s. åtminstone 19-24 mm2 är njurcancer. optimal för diagnostisering av Angiomyolipoma. Remzi et al. 2006, Renal tumour size Att jämföra histopatolo- 543 Många njur massor (renal Austria measured giska fynd med radiolo- I studien omfattar masses) tumörer är benig- radiologically before gisk tumörens storlek, 543 patienter med kända na, oberoende av tumör- surgery is an unrelia- eftersom publicerade solida njurtumörer som storlek. Resultat av denna ble variable for pre- data tyder på att små analyserades retrospektivt. retrospektiva analys visade dicting njurtumörer är benigna Följande kliniska, CT och att radikal nefroektomi histopathological och stora tumörer är histopathologiska data kunde ha undvikite i 42 % features: benign tu- njurcancer. insamlades från patienters av patienter med benigna mours are not necessarily small data: Operations datum; patientålder; lokalisering tumörer. och storlek av tumörer som bedömdes med CT inför operationen. 22