Hälsoekonomisk utvärdering som en del i studie Hälsoundersökningar för 55-åringar Hälsoekonom/PhD Inna Feldman Uppsala Universitet Dat 131122
Innehåll Hälsoekonomisk utvärdering som en del i studie Hälsoundersökningar för 55-åringar... 1 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Studiedesign... 3 Resultat... 3 Patientdata... 3 Hälsoekonomisk modell... 4 Modellskattningar... 5 Kostnadseffektivitet... 6 Sammanfattning och slutsats... 7
Bakgrund År 2011-2012 genomförde Landstinget Västmanland en studie Hälsoundersökningar för 55-åringar. Studiens syfte är att undersöka om hälsosamtal som intervention har positiv effekt på hälsoutveckling. Studiepopulation, metod och resultat beskrivs i en rapport Hälsoundersökningar för 55-åringar Syfte Syftet med hälsoekonomisk utvärdering är att undersöka potentiella samhällsbesparingar av interventionen. I analysen inkluderas förebyggande effekter i form av minskad risk för framtida sjuklighet i hjärtkärlsjukdom och diabetes. Studiedesign Studien är genomförd som en före och efter studie, där data vid projektets start jämförs med data vid uppföljning Patientdata består av medicinska värden. I studien inkluderas 172 patienter från både interventionoch kontrollgrupp som hade fullständiga data för skattningar av framtida sjuklighet vid start och uppföljning. För analyserna krävs ett antagande om hur länge projektets effekter kan förväntas bestå hos patienterna, Varaktigheten. Vi antog patienter behåller de uppmätta riskfaktorsnivåerna vid uppföljning i ytterligare ett år, dvs totalt 2 år, varefter effekterna avtar successivt under de följande två åren, så att de återfick ursprungsvärdena, dvs de uppmätta vid starten, under år 5. För att beräkna Den förebyggande effekten delas projektets patienter upp i två grupper: riskpatienter (intervention + kontroll) och icke-risk patienter (intervention + kontroll) för respektive män och kvinnor. Riskfaktorvärdena för patienter i varje grupp vid start och vid uppföljning, kombinerat med antagandet om varaktigheten, används därefter för att skatta den framtida sjukligheten och dess konsekvenser i en Markov-modell. Modellen använder tidigare Publicerade studier och Svenska registerdata för att skatta riskgruppernas framtida insjuknande och dödlighet i diabetes och hjärtkärlsjukdom inklusive stroke, genom Sjukdoms- och dödsrisker. Den skattade framtida sjukligheten påverkar Samhällskostnader och Livskvalitet. Modellen skattar samhällskostnaderna och livskvaliteteten mätt i QALYs vid start och vid uppföljning, och Skillnaderna antas utgöra Den förebyggande effekten av projektet. Analysen jämför därefter kostnaderna för projektet med skillnaderna i framtida samhällskostnader och vunna QALYs på grund av projektet. Resultat Patientdata I analysen inkluderas patienter som har fullständiga data vid start och uppföljning vad det gäller följande variabler: BMI (m/kg2), Fastande plasma glukos (FPG, (mmol/l), Total kolesterol (KOL, mmol/l), HDL-kolesterol (HDL, mmol/l) och systoliskt blodtryck (SBT, mm/hg). Dessa variabler används i simuleringsmodellen. Gruppen riskpatienter består av patienter från intervention- och kontrollgrupper som har minst två av tre faktorer:
BMI>30,FPG>6, SBT>130. Resten betraktas som icke-risk patienter. Patientdata som används i analysen för de två patientgrupperna presenteras i tabell 1. Tabell 1 Medelvärde för modellparameter, patientgrupper. Risk (minst två riakfaktorer: BMI>30, FPG>6, SBT >130), Icke- risk, int+kontr int+kontr Modellparameter Totalt män kvinnor Totalt män kvinnor Åldrar 55 55 55 55 55 Antal 128 58 70 44 27 17 BMI start 25,94 26,51 25,47 30,84 30,94 30,70 upp 25,88 26,60 25,29 30,33* 30,46 30,13 SBT start 126,34 129,55 123,69 145,00 146,93 141,94 upp 125,89 129,91 122,56 142,98 144,78 140,12 HDL start 1,45 1,26 1,61 1,24 1,08 1,48 upp 1,43 1,21 1,62 1,25 1,08 1,52 KOL start 6,09 5,77 6,35 5,82 5,36 6,55 upp 5,98 5,64 6,26 5,53 5,06 6,27 FPG start 5,73 5,95 5,56 6,61 6,84 6,23 upp 5,72 5,89 5,57 6,33* 6,50 6,05 * Markeras signifikanta skillnader Hälsoekonomisk modell Den förebyggande effekten är en skattning av hur de framtida kostnaderna och hälsoeffekterna förändras på grund av projektet. Denna skattning genomförs i en sk Markov-modell, se figur 1, som innehåller data om risker, kostnader och livskvalitet Riskfaktor Sjukdomsrisk Sjuklighet Levnadsår Livskvalitet Samhällskostnader Fig.1. Skattning av förebyggande effekt i Markov-modell. Markov-modellen inkluderar de vanligaste sjukdomarna till följd av förhöjda livstidsrisker; hjärtkärlsjukdom inklusive stroke och diabetes, se figur 2. Hjärtkärlsjukdom är uppdelad i akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt, andra ischemiska hjärtsjukdomar och plötslig död samt stroke. Endast diabetes typ 2 är inkluderad, inte typ 1. I modellen ingår även vanliga komplikationer från diabetes uppdelade på makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer. Makrovaskulära komplikationer inkluderar hjärtkärlsjukdom, stroke och perifera cirkulationsrubbningar, medan mikrovaskulära komplikationer inkluderar njursvikt, synnedsättning och bensår. Båda typerna av komplikationer samtidigt är också möjligt. Till varje hälsotillstånd är sjukdomsspecifika kostnader och hälsoeffekter (mätta i QALYs)
kopplade. Risken att drabbas av sjukdomarna beror på ett antal riskfaktorer som presenteras i tabell 1. Modellen beskrivs i detalj i en teknisk rapport i. Fig. 2. Markov-modellens struktur. I Monte Carlo-simuleringar skattar modellen utfallet för en individ åt gången, givet ålder, kön och riskfaktornivåer, som hämtas från gruppernas värden. Skattningarna pågår tills individen når 60 år eller dör, dvs under närmaste fem år. En simulering består av ett stort antal individuella skattningar, 10 000 i denna studie, genom stokastiskt urval för de specificerade individ-värdena. Utfallet i sjuklighet, dödlighet, sjukdomskostnader och QALYs för olika jämförs därefter utanför modellen. Skattningarna görs för patienter från respektive grupp med 3% diskontering. Modellskattningar I tabell 3 presenteras modellskattningar för olika patientgrupper. Hälso- och sjukvårdskostnader inkluderar läkemedelskostnader. Samhällskostnader inkluderar hälso-och sjukvårdskostnader, kommunala kostnader och kostnader för produktionsbortfall. Skattningarna visar att det inte förväntas ngn hälsovinst i QALY för varken den risk eller icke risk patientgrupper. Man kan inte heller se potentiella kostnadsbesparingar för män i den icke risk gruppen. Däremot kommer en genomsnittlig kvinna från icke risk gruppen minska hälso- och sjukvårdskostnaderna under kommande fem år med ca 1000 kronor. Genomsnittlig minskning bedöms som ca 600 kr/person Vad det gäller riskgruppen uppstår det hälsovinster i QALY, för både män och kvinnor, i genomsnitt med 0,01 QALY/patient. Skattningarna visar påtagliga kostnadsbesparingar under de kommande fem år, ca 9 500 kr/patient. Samafattning av hälsovinster/kostnadsbesparingar presenteras i tabell 4.
Tabell 3. Modellskattningar för olika patientgrupper. Patient grupp Män Kvinnor Total start upp diff. start upp diff. diff QALYs Antal Antal Icke risk (int+kontr) 58 3,76 3,76 0,000 70 3,66 3,67 0,0036 0,00 Risk (int+kontr), (minst två riakfaktorer: BMI>30, FPG>6, SBT>130) 27 3,75 3,76 0,01 17 3,66 3,66 0,002 0,01 Hälso- och sjukvårdskostnader (Kronor) Icke risk (int+kontr) 58 49178 49051-127 70 26874 25878-996 -602 Risk (int+kontr), (minst två riakfaktorer: BMI>30, FPG>6, SBT>130) 27 110367 104039-6328 17 78819 64212-14607 -9527 Samhällskostnader (Kronor) Icke risk (int+kontr) 58 69341 69162-179 70 37892 36488-1404 -849 Risk (int+kontr), (minst två riakfaktorer: BMI>30, FPG>6, SBT>130) 27 155617 146695-8922 17 111135 90539-20596 -13433 Tabell 4. Sammanfattning av 5 års hälsovinst/kostnadsbesparingar, 55 åringar uppdelat på olika patientgrupper. Grupp Vunna QALY Besparingar HSV (Kr.) Besparingar, samhälle (Kr.) Icke riskgrupp 0,00 620 849 Riskgrupp (minst två riskfaktorer: BMI>30, FPG>6, SBT>130) 0,01 9 527 13 433 Kostnadseffektivitet För att uppskatta kostnadseffektivitet av interventionen måste interventionskostnaderna uppskattas. Planerade kostnader per en person räknas som 1000 kr/hälsoundersökning + 200 kr/administrativa kostnader. I analysen utgör riskgruppen ca 25 % av den totala interventionsgruppen (44 av 177). Enligt en svensk epidemiologisk studier ii och utifrån skattningar från befolkningsundersökningen iii uppskattas andel personer med minst två av tre faktorer, förhöjd blodtryck, förhöjd sockernivå eller kraftig övervikt, som ca 35-45 procent av alla 55 åringar. I beräkningar används prevalensen 40 %.
Enligt SCB är antal 55-åringar i Västmanland lika med 3 141 person varav ca 1099 tillhör till riskgruppen. Om interventionen verkligen når de 1099 personer kan man uppskatta kostnadsbesparingar i ca 12 000 000 kronor (1099 x 9 600kr) för hälso- och sjukvård under de kommande fem år. Om projektkostnaderna är ca 1000 kr/pers och även administrationskostnader är ca 20 % kan de totala investeringskostnaderna uppskattas som 3 800 000 kronor. Ytterligare administrativa kostnader, oberoende om antal personer, kan uppstå. Vi antar att de inte överstiger 100 000 kronor. Det betyder att den totala vinsten under kommande fem år kan skattas som 12 000 000-100 000-3 800 000= 8 100 000 kronor. I tabell 5 presenteras olika varianter av kostnadseffektivitetsberäkningar beroende på hur stor andel av befolkningen man når. Tabell 5. Kostnadseffektivitet beroende på en del av befolkningen som får hälsoundersökningen. Antal 55- åringar Antal personer i riskgr. (40%) Adm. Kostnader (kr.) Kostnader för interventio nen.1200 kr/pers Besparingar (Kr.) 9 600kr/person i riskgruppen Vinst (Kr.) 100% av befolkningen 70% av befolkningen 50% av befolkningen 30% av befolkningen 3141 1256 100 000 kr 3 869 200 12 061 440 8 192 240 2199 879 100 000 kr 2 738 440 8 443 008 5 704 568 1571 628 100 000 kr 1 984 600 6 030 720 4 046 120 942 377 100 000 kr 1 230 760 3 618 432 2 387 672 Som framgår från tabell 5 får man för varje satsad krona ca tre kronor tillbaka under de kommande fem år. Sammanfattning och slutsats Hälsoekonomiska analys visar att interventionen kan leda till besparingar i hälso-och sjukvårdkostnader för 55 åringar med högre nivå av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes Besparingar beror på om man kan nå patienter från riskgruppen Kostnadseffektivitet beror på hur stor del av befolkningen tillhör till riskgruppen
i Feldman I., Johansson, P., Lund, C., Jeppsson K. A model for economic evaluations of metabolic syndrome interventions. Technical report (revised 2011). ii Liv och Hälsa HLV 2012, CDUT iii Hellénius et al, Atherosclerosis 2000;151:276